岡山簡易庭民事-GSEV,106,岡保險簡,1,20170523,2

臺灣橋頭地方法院民事簡易判決 106年度岡保險簡字第1號
原 告 靳淳棠
訴訟代理人 顏福松律師
被 告 台灣人壽保險股份有限公司
法定代理人 黃思國
訴訟代理人 蔡耀瑩
上列當事人間請求給付保險金事件，本院於民國106 年5 月9 日言詞辯論終結，判決如下：

主 文

被告應給付原告新台幣貳拾伍萬參仟柒佰伍拾元，及自民國一０五年十二月三十一日起至清償日止，按週年利率百分之五計算之利息。

訴訟費用新台幣貳仟柒佰陸拾元由被告負擔。

本判決得假執行。

但被告以新台幣貳拾伍萬參仟柒佰伍拾元為原告預供擔保，得免為假執行。

事實及理由

一、本件訴訟繫屬中，被告法定代理人由凌𣱣寶變更為黃思國，有經濟部函及公司變更登記表在卷可憑（見本院卷第151 至153 頁），被告新任法定代理人黃思國提出書狀聲明承受訴訟（見本院卷第150 頁），核與民事訴訟法第170條、第175條第1項及第176條之規定相符，應予准許。

又本件原告起訴請求被告給付新台幣（下同）192,500 元本息，於訴狀送達後，變更為請求被告給付253,750 元本息，核屬擴張應受判決事項之聲明，依民事訴訟法第255條第1項第3款規定，於法並無不合，應予准許。

二、原告主張：伊於民國103 年9 月19日以自己為被保險人向被告投保「台灣人壽健康加倍終身保險」附加「台灣人壽真勇健醫療健康保險附約A 型」（下稱系爭A 附約）及「台灣人壽新住院醫療健康保險附約（HS5-本人）」（下稱系爭HS5附約）。

依系爭A 附約約定，住院醫療保險金每日為4,500元，住院療養保險金每日2,250 元，依系爭HS5 附約約定，每日病房費用限額為500 元、住院醫療費用限額為45,000元、住院日額償金為500 元。

伊於103 年11月3 日前往國軍高雄總醫院岡山分院附設民眾診療服務處（下稱岡山醫院）就診，發現罹患躁鬱症，並依序於104 年5 月7 日至劉嘉修醫院住院治療，同年月10日出院，共住院4 日；

於104 年5 月11日至義大醫療財團法人義大醫院住院治療，同年月15日出院，共住院5 日；

於105 年1 月4 日至樂安醫院住院治療，同年月8 日出院，共住院5 日；

於105 年1 月20日至高雄市立凱旋醫院住院治療，同年2 月3 日出院，共住院14日，於105 年7 月5 日至樂安醫院住院治療，同年7 月12日出院，共住院7 日，以上共計35日，依據系爭A 附約及HS5 附約，被告應依約給付伊住院醫療保險金157,500 元、住院療養保險金78,750元、住院日額償金17,500元，合計共253,750 元。

詎被告表示伊未據實告知曾因失眠、焦慮及嚴重落髮就診之病史，而逕予解除上開保險契約。

惟伊前係因有落髮問題，於103 年9 月18日前往協和中醫診所詢問可否以針灸方式治療，且伊對被告業務人員之詢問皆據實回答，並無違反保險法第64條規定之情事，被告為達免予理賠之目的，竟指伊蓄意矇騙以詐領保險金，爰依保險契約請求被告加計法定遲延利息，給付上開保險金額253,750 元等情，並聲明：被告應給付原告253,750 元，及起訴狀繕本送達翌日起至清償日止，按週年利率百分之5 計算之利息。

三、被告則以：原告於訂約前因失眠、焦慮失眠、睡覺易驚醒及落髮嚴重，於103 年9 月18日前往協和中醫診所就診，經醫師診斷為「睡眠障礙」，接受酸棗仁、夜交藤、百合等中藥治療，卻於投保時就伊所為書面詢問隱瞞上開就醫事實，足以變更、減少伊對於危險之評估，伊於104 年1 月23日得悉上情後，業於104 年2 月11日寄發存證信函，依保險法第64條第2項規定對原告為解除契約之意思表示，業經被告於104年2 月16日收受，伊自無再理賠保險金與被告之義務。

又原告分別於103 年9 月18日、同年月26日、同年10月22日及同年11月3 日前往協和中醫診所及岡山醫院就醫或住院，其治療病症具演變關聯性及連續性，可知原告所罹患躁鬱症之最初發生時間，應在系爭保險契約生效日起30日等待期間屆滿前，不符合系爭保險契約第2條約款中所稱「疾病」之定義，依該約定及保險法第127條規定，原告當無請求給付保險金之權利等語，資為抗辯，並聲明：㈠原告之訴駁回。

㈡如受不利之判決，被告願供擔保請准宣告免為假執行。

四、經查：原告於103 年9 月19日以自己為被保險人向被告投保「台灣人壽健康加倍終身保險」附加「台灣人壽真勇健醫療健康保險附約A 型」即系爭A 附約及「台灣人壽新住院醫療健康保險附約（HS5-本人）」即系爭HS5 附約。

依系爭A 附約約定，住院醫療保險金每日為4,500 元，住院療養保險金每日2,250 元，依系爭HS5 附約約定，每日病房費用限額為500 元、住院醫療費用限額為45,000元、住院日額償金為500 元，而原告曾於103 年9 月18日前往協和中醫診所接受醫師診察，並於103 年9 月19日在台灣人壽傳統型人身保險要保書之包含「最近2 個月內是否曾因受傷或生病接受醫師治療、診斷或用藥？」欄位中，勾選「否」之欄位。

又被告於104 年2 月11日以違反據實說明義務為由，寄發台北中山郵局郵局第000208號存證信函，向原告解除上開保險契約，原告於104 年2 月16日收受上開存證信函。

其次，原告於103年11月3 日前往岡山醫院就診，發現罹患躁鬱症，並依序於104 年5 月7 日至劉嘉修醫院住院治療，同年月10日出院，共住院4 日；

於104 年5 月11日至義大醫療財團法人義大醫院住院治療，同年月15日出院，共住院5 日；

於105 年1 月4 日至樂安醫院住院治療，同年月8 日出院，共住院5 日；

於105 年1 月20日至高雄市立凱旋醫院住院治療，同年2 月3 日出院，共住院14日，於105 年7 月5 日至樂安醫院住院治療，同年7 月12日出院，共住院7 日，以上共計35日。

嗣原告據系爭系爭A 附約及HS5 附約向被告申請上開住院之保險金，迄未據被告理賠之事實，為兩造所不爭執，並有保險單、人身保險要保書、保險單條款、診斷證明書、存證信函及看診紀錄附卷可稽（見本院卷第6 至18、20至29、48、94至96頁），自堪信為真實。

五、本件之爭點為：㈠被告依保險法第64條第2項規定解除契約，於法是否有據？㈡倘非，原告依保險契約請求被告給付253,750 元，是否有理由？茲分別論述如下：

㈠⒈按訂立契約時，要保人對於保險人之書面詢問，應據實說明。

要保人故意隱匿，或因過失遺漏，或為不實之說明，足以變更或減少保險人對於危險之估計者，保險人得解除契約；

其危險發生後亦同。

但要保人證明危險之發生未基於其說明或未說明之事實時，不在此限，保險法第64條第1 、2 項定有明文。

經查，原告曾於103 年9 月18日前往協和中醫診所接受醫師診察，雖據上述，又卷附協和中醫診所看診紀錄固載明：「103.09.18 主訴：失眠、焦慮失眠、睡覺易驚醒、落髮嚴重。

治療：六味地黃丸、七寶美髯丸、酸棗仁、夜交籐、百合。

診斷：睡眠障礙。」

（見本院卷第28頁），而依被告所提出之網路資料亦記載：「酸棗仁：功效『養心益肝、安神、斂汗』、主治『用於心悸失眠』」，夜交籐：功效『養心、安神、通絡、祛風』、主治『失眠症』」及百合：功效『養陰潤肺止咳、清新安神』、主治『失眠多夢等』。

」（見本院卷第97至102 頁）被告依上抗辯原告於103 年9月18日係因「睡眠障礙」前往就醫，卻於書面詢問隱瞞該情，足以變更、減少被告對於危險之評估云云，然為原告所否認，稱：其係因落髮問題前往諮詢等語。

經查，協和中醫診所中醫師即證人陳武將證稱：「（提示本院卷第28頁〈看診紀錄〉上面是你寫？）是，上面主訴是患者描述其症狀我根據他的描述寫的。

（你開那些藥是針對何症狀？）顧頭髮。

（原告當時有主訴失眠等症狀，你上開的藥是否針對他的主訴來開藥？）有，但主要是顧頭髮，失眠是附帶。

（那些藥有無安神作用？）有，但是少量，因為他的主訴還是在頭髮。

因為中醫沒有落髮這項目，所以才會以睡眠障礙做代替。

因為頭髮也不能報健保。

當時原告是跟我說，我最近落髮比較嚴重，我說落髮有很多原因，你有什麼狀況，原告說他睡的比較不好，我會那樣寫，是我幫他加上去，這樣寫比較專業好看。

（103 年9 月26日之主訴為何沒有寫到落髮？）那天也是看落髮，可能是漏寫，而且落髮不能報健保，我要寫個病名才能申報健保，所以才會那樣寫。

（針灸是針對何症狀？）調理整個身體，主要是針對落髮問題。

主訴部分我是看他的症狀，覺得他看起來狀況比較差，所以才會那樣寫，原告沒有說他睡不好，他來看診是要看頭髮。

（你開的藥是要對症狀作治療？）主要是長頭髮，也有安神，但功用主要不是安神，是要調理整個身體狀況，可以把肝膽火去掉生水長頭髮。

（酸棗仁、夜交籐、百合主要功效？）讓腦部平衡比較好睡覺，但我只有開少量，並不是我的主要治療藥物，我主要藥物是六味地黃丸、七寶美髯丸，是調養肝腎的藥，肝腎調養好自然長頭髮，被告所述的藥劑量很少，主要是在輔助劑量較多的六味地黃丸、七寶美髯丸的功用。」

（見本院卷第144 至146 頁）參以卷附診斷證明書亦載明：「因落髮問題103.09.18 諮詢針灸，並非生病就診或治療以睡眠（障）礙主訴時有焦慮之症，本診所非精神科單位而是中醫一般科目…而且乃諮詢告之」等語（見本院卷第29頁），證人陳武將另證稱：「（提示本院卷第29頁是你開的？）是。

這次寫的比較接近事實。」

（見本院卷第145 、146 頁）是以原告雖於103 年9 月18日前往協和中醫就診，然其係為其落髮問題前往醫院向中醫師諮詢針灸，此由其103 年9 月26日確實前往協和中醫診所針灸尤明（見本院卷第28頁看診紀錄第4 點），縱然其於就診中提及睡不好，然其係經醫師詢問後，被告將最近可能落髮之情況告知醫師，醫師將之記載於看診紀錄，非其所能閱覽，自非可反認定其係因睡眠障礙「病況」前往協和中醫診所就診，原告自非因「受傷」或「生病」接受醫師治療、診斷或用藥，是原告於103 年9 月19日在台灣人壽傳統型人身保險要保書之包含「最近2 個月內是否曾因受傷或生病接受醫師治療、診斷或用藥？」欄位中，勾選「否」之欄位，並未違反據實說明或告知之義務，準此，被告本無依保險法第64條第2項規定，解除保險契約之餘地。

⒉次按保險契約為最大誠信契約，保險法第64條規定要保人之告知義務，主要為保險人有必要就其所擔負之危險，獲悉有關測定危險之必要資料，俾就各保險契約分別測定其危險率，作為核定是否接受要保及應適用何種保險費率承保之參考。

若保險事故與要保人所未告知或不實說明之事項並無關聯，則該事項已確定對保險事故之發生不具任何影響，保險人亦未因該未告知或不實說明之事項，而造成額外之負擔，「對價平衡」並未遭破壞，此時保險人即不得以此為由請求解除契約（最高法院98年度台上字第1745號、92年度台上字第1761號、88年度台上字第2212號判決意旨參照）。

縱認原告於投保之初，對於被告上開書面詢問事項並未據實說明，然依上情，可知原告主要係因落髮問題前往諮詢，縱使其就該問題前往診所向醫院諮詢未據實說明，被告亦未因原告未告知或未據實說明之事項，破壞對價平衡，影響其對危險之評估，揆諸前揭判決意旨說明，保險人即被告亦不得以此為由，解除保險契約。

㈡⒈卷附保險單條款第2條第4款固約定「本附約所稱『疾病』係指被保險人自本附約生效日起持續有效滿三十日後…所發生之疾病。」

此項保險契約等待期間（或稱觀察期間）之設置，乃因一般人一旦出現身體不適，當務之急必先求助醫師以尋求進一步之治療，而非聯繫保險業務員洽談保險事宜，故為防止帶病投保之僥倖心態，基於道德危險之考量，方設置等待期，藉此防範非善意投保者取得短期出險之理賠利益。

是依上開約定及保險法第127條規範意旨，除非保險人能證明被保險人在保險契約訂立時，已在疾病中，否則被保險人只須符合「等待期間屆滿」、「發生疾病」二要件，保險人即應負給付保險金之責。

本件原告係因發現罹患躁鬱症，於103 年11月3 日至岡山醫院就醫時，發現其有情緒不穩、情緒高亢、睡眠需求減少、活動量大、話多等症狀，而確診為躁鬱症，是原告係於103 年11月間方因罹患躁鬱症接受診療，已在103 年9 月19日上開附約生效日起持續有效滿30日後。

又疾病之病程發展，每因個人之體質而異，不可一概而論，被告認原告於等待期間屆滿前即罹患上開精神疾病，其不負給付保險金額之責任云云，乃屬主觀推測，並未舉證證明原告確於等待期間屆滿前已罹患精神疾病，此項辯詞，自難採信。

⒉健康保險人於被保險人疾病、分娩及其所致殘廢或死亡時，負給付保險金額之責。

保險法第125條定有明文。

本件原告罹患躁鬱症，符合系爭保險契約第2條所定之「疾病」，並因此先後5 次住院共35日，其持相關文件，向被告申請保險理賠，而上開保險契約既未經被告合法解除，原告亦非於等待期間屆滿前即罹患躁鬱症，被告並無可依此不負給付保險金額之責任，則被告自有依約給付保險金之義務，是原告請求被告給付保險金253,750 元本息，即有理由。

六、綜上所述，本件原告主張本件符合系爭A 附約及系爭HS5 附約所約定給付之要件，應可採信。

從而，原告主張本於保險契約之法律關係，請求被告給付其253,750 元，及起訴狀繕本送達翌日（即105 年12月31日）起至清償日止，按週年利率百分之5 計算之利息，為有理由，應予准許。

七、本件係就民事訴訟法第427條訴訟適用簡易程序所為被告敗訴之判決，依同法第389條第1項第3款規定，應依職權宣告假執行，另依民事訴訟法第392條第2項規定，依被告之聲請，酌定相當擔保金額而宣告被告為原告預供擔保後，得免為假執行。

八、訴訟費用負擔之依據：民事訴訟法第78條。

中 華 民 國 106 年 5 月 23 日
岡山簡易庭 法 官 謝濰仲
以上正本係照原本作成。
如不服本判決，應於送達後20日內，向本院提出上訴狀並表明上訴理由，如於本判決宣示後送達前提起上訴者，應於判決送達後20日內補提上訴理由書（須附繕本）。
中 華 民 國 106 年 5 月 23 日
書記官 黃麗緞
計算書：
項 目 金 額（新台幣） 備 註
第一審裁判費 2,760元
合 計 2,760元