臺灣花蓮地方法院民事-HLDV,97,保險,5,20090327,1

臺灣花蓮地方法院民事判決 97年度保險字第5號
原 告 丙○○
訴訟代理人 黃廷維律師
複代理人 丁○○
被 告 富邦產物保險股份有限公司
7號
法定代理人 乙○○
訴訟代理人 甲○○
被 告 安泰人壽保險股份有限公司
法定代理人 戊○
訴訟代理人 吳明益律師
複代理人 林政雄律師
上列當事人間給付保險金事件，本院於98年3月10日言詞辯論終結，判決如下：

主 文

原告之訴及假執行之聲請均駁回。

訴訟費用由原告負擔。

事實及理由

一、原告起訴主張：㈠與被告富邦產物保險股份有限公司（以下簡稱：富邦保險）、安泰人壽保險股份有限公司（以下簡稱：安泰人壽）分別簽訂保險契約，其中富邦保險之保險期間自95年12月14日時起至96年12月14日時止，其附著主契約之附加個人傷害保險（保額：新台幣5O0萬元/每一人身故或殘廢）、交通傷害事故加倍保障附加條款之陸海交通安全保障保險（保額：5O0萬元/每一人身故或殘廢）；

安泰人壽之安泰意外傷殘保險附約，保險期間自88年3月28日至終生（保額：1O0萬元/每一人身故或殘廢）。

㈡原告於保險效力有效期間內之95年7月23日21時59分，與訴外人吳政宏在花蓮縣玉里鎮○○路與民國路口，發生交通事故，致使原告身受頭部嚴重外傷，經治療後，醫學證明原告終身確遺有頭部外傷後遺症「即難治性癲癇」之殘廢。

經對照行政院金融監督管理委員會（以下簡稱：金管會）95年10月1起新修正實施適用之「殘廢程度與保險金給付表」，原告係符合該表所列項目：【1神經系列之1-1-3項次、第3等級，給付比例80%】之殘廢程度，且依據該表第3、4頁「神經障礙等級審定基本原則」之附註欄【（3）為維持生命必要之日常生活活動尚可自理，但因神經障害高度，終身不能從事工作者：適用第3級】及附註欄【1-3外傷性癲癇等級之審定標準（1）雖經充分治療，每週仍有一次以上發作者：適用第3級】，乃依據保險契約約定，分別向所投保之富邦保險請求給付殘廢保險金800萬元，及向安泰人壽請求給付殘廢保險金80萬元，詎遭彼等以「未達到殘廢給付標準」為由拒賠理賠。

㈢原告之殘廢等級已符合前開金管會新規定之殘廢等級，雖然金管會新規定之殘廢等級，係在原告與被告簽訂之保險契約後始作之修正，依據消費者保護法第2條第1項、第11條第2項關於定型化契約應為有利於消費者之解釋，保險法第54條第2項保險契約有疑義時，應作有利於被保險人之解釋及金管會95年8月10日保局二字第09502069411號函：「…修正後示範條款對保戶利者，於施行日前已發售之傷害保險及旅行平安保險有效契約亦適用之。」

等規定，原告有權向被告請求殘廢給付。

並聲明：⑴被告富邦保險應給付原告800萬元；

被告安泰人壽應給付原告80萬元，及均自起訴狀繕本送達翌日起至清償日止，按週年利率10%計算之利息。

⑵願供擔保請准宣告假執行。

⑶訴訟費用由被告負擔。

二、被告富邦公司則以：㈠依原告與被告富邦公司所訂立之保險契約保險單條款第2條承保範圍及第7條殘廢保險金之給付之規定，被保險人於本契約有效期間內，因遭受意外傷害事故，致其身而致殘廢或死亡時，本公司依照本契約的約定，給付保險金。

但依原告所提供之診斷書查核，原告雖受有腦傷後癲癇之後遺症，但並未符合上述保單條款附表殘廢等級與保險金給付表所列之任何一項殘廢程度之規定。

故原告請求給付殘廢保險金，礙難准許。

㈡原告雖主張其殘廢程度應依金管會95年10月1日修正實施之「殘廢程度與保險金給付表」給付，惟原告係在95年7月23日21時59分受傷，自無溯及適用上述規定。

㈢依金管會96年11月1日保局二字第09602153530號函：「95年8月10日修正之傷害保險單示範條款係自95年10月1日起實施，其適用對象係以含實施日以後簽發之新契約，以及實施日前尚未到期之一年期傷害保險有效契約，適用原則係以意外事故日作為判定基準，而非以理賠申請日為基準，爰此，一年期傷害保險有效契約被保險人於實施日（含）之後之意外事故，始有新條款約定之適用。」

原告係於95年7月間發生意外傷害事故，原則上係按原條款約定辦理。

並聲明：⑴原告之訴及假執行之聲請均駁回。

⑵訴訟費用由原告負擔。

三、被告安泰人壽則以：㈠依金管會95年8月10日金管保二字第09502069411號函解釋：「…修正後示範條款對保戶有利者，於實施日前已發售之傷害保險及旅行平安保險有效契約亦適用之。

惟旨揭示範條款附表「殘廢程度與保險金給付表」修正前（簡稱舊表）、後（簡稱新表）保險業所銷售之各類保險商品，其新、舊表之適用及商品送審方式，請依下列原則辦理：（一）保險期間超過一年之保險：…⒉有效契約；

基於長期契約之對價平衡，已簽訂契約仍依各該契約條款約定辦理。

（二）保險期間一年以下保險商品…⒉有效契約：旨揭示範條款修正實施後，有效契約應即適用新表辦理，…」等語，可見對於已存在之有效契約是否適用新表，金管會係以保險期間是否超過一年作為審認適用之標準，亦即，超過一年者適用舊表，未超過一年者適用新表。

系爭保險契約超過一年，自應適用舊表。

㈡依原告提出之診斷證明書分別記載：「病患因中樞神經系統機能遺存顯著障礙，目前不宜從事任何工作（因雖經充分治療，每週仍一次以上癲癇發作）」、「病患目前服用3種抗癲癇藥物，每週仍平均有一次以上發作。

屬中樞神經系統機能遺存顯著障礙，目前不宜從事工作狀態」等語，核與系爭保險契約所附「殘廢程度與保險金給付表」第1級第7項明文規定：「中樞神經系統機能或胸、腹部臟器機能極度障害，終身不能從事任何工作，為維持生命必要之日常生活活動，全須他人扶助者」之要件不符，且所謂「為維持生命必要之日常生活活動，全須他人扶助者」，依備註第4項係指食物攝取，大小便始末、及脫衣服、起居、步行、入浴等，皆不能自己為之，經常需要他人加以扶助之狀態，而依原告目前生活起居尚可自行處理，自不合於上開「日常生活活動全須他人扶助」之要件，是被告以原告之申請未達上開殘廢給付標準。

並聲明：⑴原告之訴及假執行之聲請均駁回。

⑵訴訟費用由原告負擔。

四、兩造不爭執之事實：原告因車禍受傷，經治療後「中樞神經系統機能遺存顯著障礙，終身不能從事工作」，及遺有「外傷性癲癇」等傷害。

五、兩造執之重點在於；原告之受傷，可否依金管會95年10月1起新修正實施適用之「殘廢程度與保險金給付表」規定，請求被告公司理賠？

六、本院之判斷：㈠原告主張受傷後，金管會已修正「殘廢程度與保險金給付表」之規定，依消費者保護法第2條第1項、第11條第2項關於定型化契約應為有利於消費者之解釋，保險法第54條第2項保險契約有疑義時，應作有利於被保險人之解釋及金管會95年8月10日保局二字第09502069411號函之規定，應適用修正後之規定，得向被告公司請求理賠。

㈡但查，金管會95年8月10日金管保二字第09502069411號函解釋：「…修正後示範條款對保戶有利者，於實施日前已發售之傷害保險及旅行平安保險有效契約亦適用之。

惟旨揭示範條款附表「殘廢程度與保險金給付表」修正前（簡稱舊表）、後（簡稱新表）保險業所銷售之各類保險商品，其新、舊表之適用及商品送審方式，請依下列原則辦理：（一）保險期間超過一年之保險：…⒉有效契約；

基於長期契約之對價平衡，已簽訂契約仍依各該契約條款約定辦理。

（二）保險期間一年以下保險商品…⒉有效契約：旨揭示範條款修正實施後，有效契約應即適用新表辦理，…」等語，另金管會96年11月1日保局二字第09602153530號函：「95年8月10日修正之傷害保險單示範條款係自95年10月1日起實施，其適用對象係以含實施日以後簽發之新契約，以及實施日前尚未到期之一年期傷害保險有效契約，適用原則係以意外事故日作為判定基準，而非以理賠申請日為基準，爰此，一年期傷害保險有效契約被保險人於實施日（含）之後之意外事故，始有新條款約定之適用。」

，可見對於已存在之有效契約是否適用新表，金管會係以保險期間是否超過一年作為審認適用之標準。

換言之，超過一年者適用舊表，未超過一年者適用新表。

系爭保險契約超過一年，且意外事故發生在95年7月23 日21時59分，自應適用舊表。

而原告所受之「中樞神經系統機能遺存顯著障礙，終身不能從事工作」，及遺有「外傷性癲癇」等傷害，核與系爭保險契約所附「殘廢程度與保險金給付表」第1級第7項明文規定：「中樞神經系統機能或胸、腹部臟器機能極度障害，終身不能從事任何工作，為維持生命必要之日常生活活動，全須他人扶助者」之要件不符，且所謂「為維持生命必要之日常生活活動，全須他人扶助者」，依備註第4項係指食物攝取，大小便始末、及脫衣服、起居、步行、入浴等，皆不能自己為之，經常需要他人加以扶助之狀態，而依原告目前生活起居尚可自行處理，自不合於上開「日常生活活動全須他人扶助」之要件，故原告傷害程度尚未達上開殘廢給付標準，被告公司依約即無理賠義務。

㈢消費者保護法第2條第1項、第11條第2項關於定型化契約應為有利於消費者之解釋，保險法第54條第2項保險契約有疑義時，應作有利於被保險人之解釋，係指在契約條款意義不明之際，始有適用。

系爭保險契約所規範之契約內容極為明確，並無不明之情形，且本件所爭執之重點係在於金管會修正發佈之解釋函有無適用之問題，與上開法條規範之意旨並不相同，並無上開法條之適用。

七、綜上，原告主張其所受之傷害，雖係在金管會修正發佈之函釋之前，但仍有該函釋之適用等情，並無理由。

原告仍應受系爭保險契約所附「殘廢程度與保險金給付表」規定之拘束，而依該「殘廢程度與保險金給付表」之規定，原告所受傷害程度，尚未達被告公司應予理賠之殘廢給付標準，從而，被告公司依約拒絕理賠，為有理由。

原告請求理賠，為無理由，應予駁回。

其假執行之聲請，亦因訴之駁回，失所附麗，應併予駁回。

八、結論：原告之訴為無理由，依民事訴訟法第78條，判決如主文。

中 華 民 國 98 年 3 月 27 日
臺灣花蓮地方法院民事庭
法 官 湯文章
上列為正本係照原本作成。
如不服本判決，應於送達後20日內，向本院提出上訴狀並表明上訴理由，如於本判決宣示後送達前提起上訴者，應於判決送達後20日內補提上訴理由書(須附繕本)。
中 華 民 國 98 年 3 月 27 日
法院書記官 黃倪濱