臺灣花蓮地方法院民事-HLDV,97,保險簡上,2,20090108,1

臺灣花蓮地方法院民事判決 97年度保險簡上字第2號
上 訴 人 國泰人壽保險股份有限公司
法定代理人 丁○○
訴訟代理人 甲○○
丙○○
被 上訴人 乙○○
訴訟代理人 李文平律師
張照堂律師
上列當事人間請求給付保險金事件，上訴人對於民國97年6月9日本院花蓮簡易庭96年度花保險簡字第1號判決提起上訴，本院於民國97年12月23日言詞辯論終結，判決如下：

主 文

上訴駁回。

第二審訴訟費用由上訴人負擔。

事實及理由

一、本件經本院審理結果，認為原審判決被上訴人全部勝訴，其認事用法並無不合，應予維持。

爰引用第一審判決所載之事實及理由如附件所示。

二、被上訴人於原審起訴主張：除與原判決記載相同者，茲引用之外，補稱：㈠上訴人所稱嘉義縣華濟醫院（下稱華濟醫院）涉及詐領健保保險金乙情，應屬該院單一事件，與本案無涉，上訴人遽認被上訴人住院乙情均非實在，實屬無據。

㈡依被上訴人向上訴人所投保保單號碼為0000000000號之國泰住院醫療終身健康保險（下稱系爭保險契約）第11條約定：「被保險人於本契約有效期間內因疾病或傷害，而於醫療接受住院治療者，本公司按下列約定之一給付住院醫療保險金。」

，則被上訴人既經醫師診斷，必須住院診斷，且亦有確實辦理住院手續並在醫院接受診療，即符合系爭保險契約第4條第5款所稱住院之要件。

又依病歷記載被上訴人於民國95年12月7日因情緒不穩定之情況住院後，分別於95年12月14日及21日，均有頻詢問出院事宜及不願住院之情況發生，顯見被上訴人持續住院達69日乃經醫師專業判斷所為之決定，且亦有住院之事實，上訴人依系爭保險契約自應給付保險金予被上訴人。

㈢對上訴人抗辯所為之陳述：⒈依國立台灣大學醫學院附設醫院（下稱台大醫院）鑑定，被上訴人之病況應達到住院之必要，足證被上訴人確已達必須住院之標準，則上訴人空言質疑被上訴人是否須住院69日始能穩定病情乙情，自屬無稽。

⒉護理紀錄本應擇要記載，而原審判決亦認定被上訴人請假外出乃屬院方同意之院外適應治療，即為治療之方法的一種，且依病歷紀錄記載被上訴人之外出也在醫院掌控中，而其中請假外出有5天被上訴人係以在外過夜方式進行院外觀察、適應，其他請假日數均僅外出數小時，並無影響被上訴人住院之事實及實際住院日數之約定。

⒊中央健康保險局所核發費用日數與被上訴人住院治療之日數相同，即符合中央健康保險局回函：「精神科日間住院病患申報藥事服務費，應以該病患實際日間住院治療之日數為限...」之規定。

⒋一般住院病患於用餐時間外出與家人朋友吃飯，乃人之常情，上訴人自不得以被上訴人遵守醫院住院規則，得醫院同意請假外出而留下請假紀錄為由，認被上訴人無住院必要及住院事實。

㈣並答辯聲明：上訴駁回。

三、上訴人抗辯除與原判決記載相同者，茲引用之外，補稱：㈠被上訴人家住花蓮縣，歷次求診醫院亦限於花蓮地區，卻2度求診位於嘉義縣之華濟醫院，令人質疑。

況華濟醫院業因涉及詐領保險金目前經嘉義地檢署偵辦當中，並已停止營業，足見被上訴人是否確有住院必要及實際在院治療，即有疑義。

㈡依系爭保險契約第4條第5款約定，被保險人即被上訴人必需因疾病或傷害，經醫師診斷認有入住醫院之必要，且確實在醫院住院接受治療時，上訴人始負給付住院醫療保險金之責，然被上訴人卻未確實住院接受治療，上訴人即不負給付保險金之責。

㈢被上訴人在95年12月7日至96年2月13日因情感性精神病入住華濟醫院，雖經台大醫院鑑定認為被上訴人住院前一週躁症症狀惡化，並有精神病症狀（誇大妄想、關係妄想、幻聽）、激動和口語暴力，故其病況應到達住院之必要，惟此鑑定報告並未就被上訴人病情是否需住院長達69日始能穩定病情乙節表示意見。

況依華濟醫院住院護理紀錄記載，被上訴人自95年12月7日入院當日，即「情緒平穩」、「言談可切題」，且其至出院止多數時間為情緒平穩，僅部分記載情緒低落，且其住院期間均從未出現病歷所載之應入院原因及症狀（激動、口語暴力），被上訴人是否確有住院必要，即有疑義。

㈣依全民健康保險醫療辦法第17條規定：「保險對象住院後，不得擅自離院。

因特殊事故必須離院者，經徵得診治醫師同意，並於病歷上載明原因及離院時間後，始得請假外出。

晚間不得外宿。

未經請假即離院者，視同自動出院。」

，被上訴人多次請假外出，未確實在院治療，已不符爭保險契約給付要件，再者，既晚間不得外宿，被上訴人住院期間又在外夜宿，則華濟醫院仍違反規定向全民健康保險局申領健保醫療給付，其病歷真實性即令人存疑。

㈤被上訴人住院期間（共計69日）華濟醫院僅給予藥物治療，而未施予任何治療，其中護理紀錄亦僅36日有記載，其餘時間均無治療內容，且前開36日中又有12日有請假外出紀錄，且請假時間均超過4小時，與系爭保險契約第4條第5款約定，須確實在醫院住院接受治療之給付條件，明顯不符，縱依系爭保險契約審視被上訴人確有住院必要，然應將無護理紀錄及請假外出日數共計45天部分（計算式：69－36＋12＝45）扣除。

㈥中央健康保險局於95年12月7日至96年2月13日間所核發之「藥事服務費」僅證明華濟醫院向中央健康保險局申請醫療費用給付之事實，而非健保局認同被上訴人於上開期間有住院之必要。

況依中央健康保險局回函：「精神科日間住院病患申報藥事服務費，應以該病患實際日間住院治療之日數為限；

至院外適應治療期間，不得再申報本項費用（即藥事服務費）。」

，足見若未確實在院接受治療，醫院亦不得就該部分向中央健康保險局請領費用，本案被上訴人前開45天日數，應自請領保險金中扣除。

㈦依中央健康保險局所提供之住院醫療費用清單，僅見華濟醫院申報紀錄，並無健保局專業審查之結果，則中央健康保險局核發被上訴人住院期間之「藥事服務費」，僅能代表華濟醫院向中央健康保險局申請醫療費用給付，而非中央健康保險局認同住院期間之必要。

㈧被上訴人雖有正式辦理住院手續並入住醫院之形式，然保險事故是否發生仍須就一般醫學合理之治療程序、傷病情形、實際診療經過以及復原狀況等種種因素綜合判斷實質上被上訴人是否確實住院治療而存有住院治療之必要性為判斷，自不能僅以客觀上經醫囑入住醫院即認系爭保險契約之保險事故已發生。

㈨並上訴聲明：⒈原判決廢棄；

⒉被上訴人於第一審之訴駁回。

四、本院之判斷：本件兩造所爭執者，厥為：㈠被上訴人上述住院行為，是否均符合系爭保險契約所約定之「住院」定義？㈡如被上訴人上述之住院行為均符合系爭保險契約之理賠要件，理賠天數之計算是否需扣除無護理紀錄及請假出院期間？茲分述如下：㈠被上訴人上述住院行為，是否均符合系爭保險契約所約定之「住院」定義部分：⒈查被上訴人自95年12月7日至96年2月13日，因情感性精神病，於華濟醫院住院共69日之事實，符合系爭保險契約所約定之「住院」定義乙節，業經原審判決論述綦詳（詳原審判決事實及理由要領四、㈠、㈡），本院不予贅述。

⒉上訴人雖辯稱依華濟醫院病歷及護理紀錄記載，被上訴人住院期間多數時間情緒穩定，多次請假外出，亦僅有藥物治療而無其他治療內容，顯無住院之必要等語。

然查，華濟醫院於被上訴人上開住院期間，除平日就被上訴人情緒變化、睡眠進行觀察及基於傾聽者角度鼓勵被上訴人抒發內心感受，以評估被上訴人自殺意念、情緒反應及症狀等外，亦多次施予精神科會談治療，有該院精神科會談治療紀錄單及精神科護理記錄在卷可參（詳原審卷第48-55、67-81頁），是上訴人辯稱被上訴人於住院期間僅接受藥物治療而未有其他治療等語，洵非足採。

況被上訴人於住院期間之95年12月22日、12月27日、96年1月1日、1月6日至8日、1月18日、1月27日至28日、2月2日至3日、2月8日至9日請假外出，均係經醫師評估後始准予之院外適應治療，以觀察被上訴人院外適應情況及其返院後之病況、情緒變化，並作為病情之評估及得否出院之依據，此亦有華濟醫院96年7月6日華（圖）字第96070602號函、96年9月20日華（圖）字第96092005號函及精神科護理記錄在卷可稽（詳原審卷第34、72-73、76-78、80-81、85頁），足認被上訴人於上開住院期間請假外出均係醫院基於治療必要所允許，而非被上訴人無故、未獲醫師同意而請假外出，堪以認定。

是上訴人以被上訴人曾請假外出為由，遽認被上訴人無繼續住院之必要等語，亦非足採。

⒊上訴人另辯稱華濟醫院因涉及詐領保險金目前經嘉義地檢署偵辦當中，並已停止營業，且華濟醫院違反全民健康保險醫療辦法第17條規定允許被上訴人夜間外宿，卻仍向全民健康保險局申領健保醫療給付，並違反院外適應治療不得申報藥事服務費之規定，病歷真實性令人存疑，則被上訴人是否確有住院必要及實際在院治療，即有疑義等語，然查，依上訴人所提出有關華濟醫院涉嫌向健保局詐領保險金之新聞報導記載（詳本院卷第29頁），並未提及華濟醫院對被上訴人之住院醫療行為有涉及向健保局詐領醫療給付之情形，本院自難僅憑華濟醫院涉嫌向健保局詐領部分醫療給付之情形，遽認被上訴人無住院之必要及未實際在院治療。

至上訴人雖另辯稱華濟醫院違反全民健康保險醫療辦法第17條規定允許被上訴人夜間外宿及違反院外適應治療不得申報藥事服務費之規定等語，然此部份核屬華濟醫院與中央健康保險局就申領住院醫療給付關於核付條件之內部約定，自與被上訴人有無確實住院治療及住院必要性無涉。

是上訴人前揭所辯，均非可採。

⒋又上訴人辯稱被上訴人住院69天之護理紀錄中僅36日有記載內容，其餘時間均無護理紀錄，被上訴人亦違反前揭系爭保險契約第4條第5款「須確實在醫院住院接受治療」之給付條件等語，查華濟醫院雖未每日填載被上訴人上開住院期間之護理紀錄，然由被上訴人病歷所附上開住院期間之藥物與治療記錄單及體溫表（詳卷附該院病歷第91-123頁）所載，可知華濟醫院於被上訴人上開住院期間每日（除院外適應治療期間）均施以口服藥、注射藥之治療，並不定期觀察紀錄被上訴人血壓、體重，及每日紀錄被上訴人排便次數、飲食量、洗澡次數及睡眠時數，足認被上訴人於上開住院期間確實在華濟醫院住院接受治療，是上訴人前開所辯，洵非可採。

㈡如被上訴人上述之住院行為均符合系爭保險契約之理賠要件，理賠天數之計算是否需扣除無護理紀錄及請假出院期間？⒈上訴人雖辯稱理賠天數應扣除無護理紀錄33天及請假出院12天，共計45天等語，然查，如前所述，華濟醫院雖未每日填載被上訴人住院期間之護理紀錄，惟依藥物與治療記錄單及體溫表等病歷資料，可知被上訴人於上開住院期間確實在華濟醫院住院接受治療，故上訴人辯稱理賠天數應扣除無護理紀錄33天，並非可採。

另被上訴人於住院期間之95年12月22日、12月27日、96年1月1日、1月6日至8日、1月18日、1月27日至28日、2月2日至3日、2月8日至9日請假外出，為院外適應治療，核屬醫師於被上訴人住院期間診斷其是否適合出院（即毋須住院治療）之診療行為，業如前述（詳四、㈠、⒉），足認被上訴人於前開請假外出期間仍處於接受華濟醫院醫師診療狀態，且尚未獲醫師認定毋須住院治療，而仍處於有住院治療必要之狀態，即被上訴人於前開期間均未違反系爭保險契約第4條第5款有關「確實住院治療而存有住院治療之必要性」之要件，此外，上訴人亦未提出請假外出日數應予扣除之依據，是上訴人辯稱被上訴人請假外出日數應自住院日數中扣除等語，自不足採。

則被上訴人依系爭保險契約第11條請求上訴人給付住院醫療保險金，核屬有據。

⒉按被保險人同一次住院治療在31日以上者，保險金之計算前30日之部分按被保險人投保之「住院醫療保險金日額」乘以30日；

自第31日起，則按被保險人投保之「住院醫療保險金日額」的2倍乘以被保險人自第31日以後的實際住院日數。

此為系爭保險契約第11條第1項所約明。

本件被上訴人所投保之保險金日額為2000元，此有系爭保險契約及要保書附卷可憑（詳原審卷第17、13頁），則被上訴人得請求之保險金額共計216,000元（計算式：2000x30+2000x2x39 =216000）。

五、從而，被上訴人本於保險契約法律關係，請求上訴人給付保險金216,000元，及自起訴狀繕本送達翌日即96年4月21日起至清償日止，按年息5％計算之法定遲延利息，為有理由，應予准許。

原審判命上訴人如數給付，並依職權宣告假執行，於法並無不合。

上訴意旨指摘原判決不當，求予廢棄改判，為無理由。

六、本件判決之基礎已臻明確，兩造其餘攻擊防禦方法及主張舉證，核與判決結果不生影響，爰不逐一審酌論述，附此敘明。

七、訴訟費用負擔之依據：依民事訴訟法第78條。

中 華 民 國 98 年 1 月 8 日
臺灣花蓮地方法院民事庭
審判長法官 湯文章
法 官 楊碧惠
法 官 陳燁真
以上正本係照原本作成。
本件不得上訴。
中 華 民 國 98 年 1 月 8 日
法院書記官 王心怡