臺灣花蓮地方法院民事-HLDV,100,保險簡上,2,20120314,1

臺灣花蓮地方法院民事判決 100年度保險簡上字第2號
上 訴 人 國泰人壽保險股份有限公司
法定代理人 蔡宏圖
訴訟代理人 蔡士彥
被上訴人 邱 金
訴訟代理人 陳子淇
上列當事人間請求給付保險金事件，上訴人對於中華民國100年3月11日臺灣花蓮地方法院 99年度花保險簡字第3號第一審判決提起上訴，本院判決如下：

主 文

上訴駁回。

第二審訴訟費用由上訴人負擔。

事 實甲、上訴人方面：

一、聲明：㈠原判決廢棄。

㈡被上訴人在第一審之訴駁回。

二、陳述：除與原判決記載相同者，茲引用之外，補稱：㈠查依被上訴人於財團法人佛教慈濟綜合醫院（以下簡稱慈濟醫院）住院期間之護理紀錄記載，被上訴人住院期間，請假外出逾4小時之日數共 25日，其中多為上午十時請假，下午六時返院。

被上訴人既可請假離院外出，顯見其身體狀況並未達須住院治療之必要。

且一般醫院進行醫療行為之時間，除急性症狀外均集中在白天。

被上訴人是否確有住院治療之必要，即非無疑。

且觀諸慈濟醫院之護理紀錄，均係被上訴人主動要求請假，而非診療醫師為治療之必要而予以准假，自難認其請假均為調適其在外之適應力，所為之院外適應治療。

是以被上訴人請假期間，既無實際住院接受醫療之事實，亦非醫師所施予之「院外治療」，其自願性之請假外出自不符合系爭保險契約關於「必須住院接受治療」之規定，是以被上訴人請假期間應認並無住院之必要，至為灼然。

再按系爭保險契約條款固未約定，被保險人如請假離院外出時，保險公司得扣除請假日數後，給付醫療保險金。

然依中央健保局目前之規範，精神科病房全日住院期間，僅可請假四小時，但不應有全日請假院外治療情形，否則不予給付診療費用，或僅給付適應治療費，而住院中每週請假日數亦不得超過二日，否則視為無繼續住院需要。

故就同類型案例，財團法人保險事業發展中心曾做成調處結論，認請假超過 4小時並未接受當日醫護診療者，保險公司將請假日數扣除尚屬有據。

故被上訴人扣除上訴人請假超過4小時日數共 25日後，給付醫療保險金，應符合上述調處結論之意旨。

㈡按「保險對象住院後，不得擅自離院。

因特殊事故必須離院者，經徵得診治醫師同意，並於病歷上載明原因及離院時間後，始得請假外出。

晚間不得外宿。

未經請假即離院者，視同自動出院。」

行政院衛生署訂定之全民健康保險醫療辦法第17條定有明文。

另參考國泰綜合醫院之住院病人外出請假單，其上載明：「……立書人並同意遵守下列事項：……二、請假時間以四小時為限，晚間十時至隔日早上八時不得外宿不歸。

……四、逾時未歸者，立書人同意依健保等相關規定辦理自動出院。」

其每日請假時間規定與保險事業發展中心調處結論相同。

可知被上訴人住院期間，如欲請假外出，依健保局之規範，須徵得診治醫師同意，並於病歷上載明原因及離院時間後，始得離院；

且依目前所得資訊，被上訴人每日請假期間以四小時為上限，否則醫院得要求其辦理自動出院。

故而被上訴人自民國（下同） 98年11月12日至99年1月12日，及99年2月23日至同年4月9 日，因情感性精神病在慈濟醫院住院共105 日，遭上訴人公司扣除請假四小時以上共27日合計新台幣（下同） 155,250元（實際僅扣除25日共143,750元），應無違誤。

被上訴人於原審之訴實無理由。

三、證據：除援用第一審所提證據外，補提財團法人保險事業發展中心調處結論、全民健康保險醫療辦法、國泰綜合醫院之住院病人外出請假單各乙紙為證。

乙、被上訴人方面：

一、聲明：求為判決上訴駁回。

二、陳述：除與原判決記載相同者，茲引用之外，補稱：我實際依醫生囑咐住院96日，雖然有請假外出，但是是醫院鼓勵我們外出去看小孩或工作。

理 由

一、本件被上訴人於原審起訴主張：被上訴人向上訴人被告投保國泰安康住院醫療終身健康保險（下稱安康保險契約）、國泰新溫心住院日額醫療保險附約（下稱新溫心保險契約）、國泰溫心住院日額保險附約（下稱溫心保險契約）。

然被上訴人於98年11月12日至99年1月9日及99年2月23日至同年4月9 日，因情感性精神病，經慈濟醫院醫生診斷需住院治療共計59日及46日，依上述保險附約上訴人本應給付被上訴人543,750 元，惟經被上訴人向上訴人請領保險金，上訴人竟以被上訴人住院期間有請假而扣除25日不予理賠，僅給付400,000元之保險金，尚短少143,750元。

但被上訴人住院縱有請假之事實，仍屬住院治療之期間，上訴人仍應全數理賠，爰依保險契約關係請求上訴人給付短少之保險金等語。

二、上訴人則以：按系爭保險契約條款約定，本契約所稱之「住院」，係指被保險人因疾病或傷害，經醫師診斷，必須入住醫院診療時，經正式辦理住院手續並確實在醫院接受診療者。

本件依慈濟醫院住院期間護理紀錄所載，原告請假外出日數共約40日，其中多為上午十時請假，下午六時返室。

原告既可請假離院外出，顯見其在離院時及返院時之身體狀況均達於無住院治療之必要。

且就一般醫院進行醫療行為之時間，除急症外亦均在白天，病人使用醫療設備亦在白天，故該請假是否有浪費醫療資源之虞及原告是否確有住院治療必要，即非無疑。

況行政院衛生署訂定之全民健康保險醫療辦法第17條明定：「保險對象住院後，不得擅自離院。

因特殊事故必須離院者，經徵得診治醫師同意，並於病歷上載明原因及離院時間後，始得請假外出。

晚間不得外宿。

未經請假即離院者，視同自動出院。」

另參考國泰綜合醫院之住院病人外出請假單，其上載明：「……立書人並同意遵守下列事項：……二、請假時間以四小時為限，晚間十時至隔日早上八時不得外宿不歸。

……四、逾時未歸者，立書人同意依健保等相關規定辦理自動出院。」

故原告請假超過四小時以上，應認當日無住院必要而予扣除，不應理賠保險金等語，資為抗辯。

三、兩造不爭執之事項：㈠被上訴人向上訴人投保安康保險契約、新溫心保險契約、溫心保險契約。

雙方於安康保險契約約定原告因疾病或傷害住院，同一次住院30日以內者，按每日1000元給付保險金，第31日起按每日2000元給付（系爭契約第11條）。

另於新溫心保險契約約定原告因疾病或蒙受意外傷害事故，並於醫院接受住院治療者，以每日1500元x1.5（3年無理賠1.5倍）給付（系爭契約第11、12、16條）。

又於溫心保險契約約定原告因疾病或蒙受意外傷害事故，以每日1500元給付（系爭契約第10、14條）。

㈡被上訴人於 98年11月12日至99年1月9日及99年2月23日至同年4月9日，因情感性精神病，經慈濟醫院醫生診斷需住院治療共計59日及46日。

上訴人竟以被上訴人住院期間有請假四小時以上而扣除25日不予理賠，僅給付 400,000元之保險金。

四、兩造爭執之事項：㈠系爭保險契約約定之住院，是否須被上訴人24小時確實在醫院接受診療者為限，始得請求本件保險金？是否每日請假期間以四小時為上限，否則不得視為住院？㈡上訴人是否毋庸依約給付被上訴人住院期間請假四小時以上共27日之保險金？

五、經查，被上訴人向上訴人投保安康保險契約、新溫心保險契約、溫心保險契約。

雙方於安康保險契約約定原告因疾病或傷害住院，同一次住院30日以內者，按每日1000元給付保險金，第31日起按每日2000元給付（系爭契約第11條）。

另於新溫心保險契約約定原告因疾病或蒙受意外傷害事故，並於醫院接受住院治療者，以每日1500元x1.5（3年無理賠1.5倍）給付（系爭契約第11、12、16條）。

又於溫心保險契約約定原告因疾病或蒙受意外傷害事故，以每日1500元給付（系爭契約第10、14條）。

嗣被上訴人於 98年11月12日至99年1月9日及99年2月23日至同年4月9日，因情感性精神病，經慈濟醫院醫生診斷需住院治療共計59日及46日之事實，業據提出保險附約影本3件（見原審卷第22頁以下）、診斷證明書2紙（見原審卷第38頁以下）為證，並有慈濟醫院就醫之相關病歷資料（見原審卷第41頁以下）可參，並經兩造所不爭執，自堪採信為真實。

六、本院審理後，認原判決認為上訴人主張請假超過 4小時以上，即應認為當日無住院，應予扣除當日之給付之見解，並不可採。

以及被上訴人主張請假期間亦屬於住院之見解，同屬不可採。

而以上訴人實際在院期間，即以24小時為單位，不分請假時數長短，只要累計請假時數超過 24小時，即扣除1日之理賠金之見，認為可採，玆引用之，並就上訴人之上訴理由分敘如下：㈠按保險契約之解釋，應探求契約當事人之真意，不得拘泥於所用之文字；

如有疑義時，以作有利於被保險人之解釋為原則，保險法第54條第2項定有明文。

又系爭「安康保險契約」第1條第2項、系爭「新溫心保險契約」第1條第3項、系爭「溫心保險契約」第1條第3項均約定：「本附約的解釋，應探求契約當事人之真意，不得拘泥於所用之文字；

如有疑義時，以作有利於被保險人之解釋為準。」

（見原審卷第22、27、33頁）。

是兩造對於系爭醫療保險附約所約定之「住院」有所爭執時，依上開法律規定及契約約定，自應作有利於被保險人之解釋。

㈡再依系爭「安康保險契約」第2條第5項、系爭「新溫心保險契約」第2條第10項、系爭「溫心保險契約」第3條所約定之「住院」名詞定義（見原審卷第22、27、33頁），均未限制「住院」必須「24小時居住於醫院、在醫院過夜，或以醫院為生活起居之場所」，是以只要「經醫院診斷確定、正式辦理住院手續」並「確實在醫院接受治療」，無論是住院半日及是否請假四小時以上，均符合上開「住院」之定義。

且系爭醫療保險附約之承保範圍已將住院之定義相當明確，業足以表示當事人真意，揆諸最高法院17年上字第1118號判例意旨，應無反捨契約文字而更為曲解之理，是上訴人辯稱應將系爭醫療保險附約所稱之「住院」限縮為「全日住院」，住院期間請假四小時以上之日數應予扣除云云，委無足採。

更何況系爭醫療保險附約均已明定「本附約之解釋如有疑義時，以作有利於被保險人的解釋為準」，是以縱認為契約解釋有疑義，仍應將「住院期間請假四小時以上」之日數包含在系爭醫療保險附約所稱「住院」定義內，始符合上開約定。

再參以79年12月間公佈施行之精神衛生法第35條（修正前條次為第25條）已明文規定精神醫療方式包括門診、急診、「全日住院」、「日間」或「夜間住院」、社區復健及居家治療。

是精神醫療方式之「住院」，並不限於全日住院。

經查，被上訴人既確因情感性精神病，經醫師診斷，有住院之必要，並經正式辦理住院手續，且被上訴人於慈濟醫院就醫住院期間，雖有請假外出逾 4小時（醫院鼓勵我們外出去看小孩或工作）之事實，惟係因經醫師認為被上訴人除在醫院接受治療外，仍有與社會、人群、家族接觸之必要，始准其請假外出，是被上訴人請假外出，即難認無接受治療之效果未達須住院治療之必要；

或其請假非為調適其在外之適應力，所為之院外適應治療；

難認不符系爭保險契約約定之住院。

是被上訴人主張其「住院期間請假四小時以上」之日數與上開系爭附約所載明之住院給付要件相符，尚非無據。

至上訴人雖以上情置辯，但查，全民健康保險醫療辦法第17條雖定有：「保險對象住院後，不得擅自離院。

因特殊事故必須離院者，經徵得診治醫師同意，並於病歷上載明原因及離院時間後，始得請假外出。

晚間不得外宿。

未經請假即離院者，視同自動出院。」

或中央健保局目前之規範，精神科病房全日住院期間，僅可請假四小時，但不應有全日請假院外治療情形，否則不予給付診療費用，或僅給付適應治療費等，均係就全民健康保險醫療行為所為之規定，尚難作為限制兩造間系爭保險之限制；

又上訴人所提出之國泰綜合醫院之住院病人外出請假單，僅係對國泰綜合醫院住院病人之限制，其內容亦不得類推適用於被上訴人。

查系爭保險契約既約定被保險人因疾病或傷害，經醫師診斷，必須入住醫院診療時，經正式辦理住院手續並確實在醫院接受診療者，即得請求給付保險金，被上訴人確實因情感性精神病，經慈濟醫院醫生診斷必須住院診療，且為達最佳治療效果，始由醫師依其專業，決定准被上訴人於住院期間請假四小時以上，被上訴人即得依系爭保險契約之約定，請求上訴人給付保險金。

是上訴人之主張住院期間應扣除請假四小時以上之日數云云，顯係強加系爭保險契約所未明文約定之限制，有違契約解釋契約原則，且與上開保險法、保險契約所指保險契約之解釋原則有違，不足為採。

七、綜上所述，被上訴人確實因情感性精神病，經慈濟醫院醫生診斷必須住院診療，不論於住院期間是否請假四小時以上，被上訴人即得依系爭保險契約之約定，請求上訴人給付保險金。

上訴人提起上訴，請求廢棄原判決、並求為判決被上訴人在第一審之訴駁回，並無理由，上訴意旨指摘原判決不當，求予改判，為無理由，應予駁回其上訴。

八、據上論結，本件上訴為無理由，依民事訴訟法第436條之1第3項、第449條第1項、第463條、第78條，判決如主文。

中 華 民 國 101 年 3 月 14 日
臺灣花蓮地方法院民事庭
審判長法官 湯文章
法 官 楊碧惠
法 官 沈士亮
以上正本係照原本作成
本判決不得上訴。
中 華 民 國 101 年 3 月 14 日
法院書記官 杜依玹