臺灣花蓮地方法院民事-HLDV,112,保險,2,20230927,1

臺灣花蓮地方法院民事判決
112年度保險字第2號
原 告 王惠民
訴訟代理人 孫裕傑律師(法扶律師)
被 告 國泰人壽保險股份有限公司

法定代理人 熊明河
訴訟代理人 李佩如
被 告 新安東京海上產物保險股份公司


法定代理人 志摩昌彥 住○○市○○區○○○路○段000號00 樓訴訟代理人 許振卿
訴訟代理人 廖哲祥
上列當事人間給付保險金事件，本院於112年9月6日言詞辯論終結，判決如下：

主 文

被告國泰人壽保險股份有限公司應給付原告新臺幣85萬5,500元，及自民國111年9月15日起至清償日止，按週年利率百分之10計算之利息。

被告新安東京海上產物保險股份公司應給付原告新臺幣10萬元，及自民國111年5月1日起至清償日止，按週年利率百分之10計算之利息。

訴訟費用由被告新安東京海上產物保險股份公司負擔百分之10，餘由被告國泰人壽保險股份有限公司負擔。

本判決於原告以新臺幣31萬8,000元供擔保後，得假執行。

但被告國泰人壽保險股份有限公司如以新臺幣85萬5,500元或等值之中央政府建設公債；

被告新安東京海上產物保險股份公司如以新臺幣10萬元，為原告預供擔保，得免為假執行。

事實及理由

壹、程序部分

一、原告起訴時，被告國泰人壽保險股份有限公司（下稱國泰公司）之法定代理人原為黃ＯＯ，嗣變更為熊明河，有被告國泰公司變更事項登記卡影本附卷可稽，並經其聲明承受訴訟，自應准許。

二、按訴狀送達後，原告不得將原訴變更或追加他訴。但擴張或減縮應受判決事項之聲明，不在此限，民事訴訟法第255條第1項第3款定有明文。

查原告提起本訴時，原聲明：㈠被告國泰公司應給付原告新臺幣（下同）107萬8,500元，及自民國111年9月15日起至清償日止，按週年利率百分之10計算之利息。

㈡被告新安東京海上產物保險股份有限公司（下稱新安公司）應給付原告50萬元，及自111年5月1日起至清償日止，按週年利率百分之10計算之利息。

㈢願供擔保，請准宣告假執行。

嗣於本院審理時變更聲明為：㈠被告國泰公司應給付原告855,500元，及自111年9月15日起至清償日止，按週年利率百分之10計算之利息。

㈡被告新安公司應給付原告10萬元，及自111年5月1日起至清償日止，按週年利率百分之10計算之利息。

㈢願供擔保，請准宣告假執行，核屬應受判決事項聲明之減縮，揆諸前揭規定，應予准許。

貳、實體部分：

一、原告主張：㈠原告前於110年間向被告國泰公司投保「好漾安安醫療終身健康保險」（保單號碼：0000000000），並附加「真大心住院醫療健康保險附約」、「實全心意住院醫療健康保險附約」及「好全方位傷害保險附約」，並於好全方位傷害保險附約項下附加「附加傷害醫療保險金條款甲」及「附加傷害醫療保險金條款乙」（上開保險及其附加保險，以下合稱系爭國泰保險）。

又於000年0月間參加為被告新安公司「新安東京海上產物金如意團體傷害保險」為被保險人之一（保單號碼為22510PZ000***、批單號碼：22510PZE01***，以下簡稱系爭新安保險）。

㈡原告於系爭國泰保險及系爭新安保險期間之111年*月*日，因騎乘機車不慎跌倒受傷，造成左下肢挫傷及右髖部挫傷，先前往ＯＯ診所就診，後因右髖人工關節感染併鬆脫，轉診ＯＯＯＯ醫療財團法人ＯＯＯＯ醫院（以下簡稱ＯＯＯＯ醫院）門診及自111年*月**日至同年*月*日，共*9日住院治療，並於111年*月**日接受右髖全人工關節再置換手術（以下簡稱第1次治療）。

就第1次治療部分，被告國泰公司已理賠給付原告497,500元。

嗣因上開右髖重置換人工關節術後感染，再於111年4月14日ＯＯＯＯ醫院門診1次及住院自111年4月18日至同年8月27日，共132日住院治療，期間接受清創手術、關節切開併清創手術、清創併更換傷口真空癒合系統敷料手術及傷口清創及縫合手術（以下簡稱第2次治療）。

原告依上揭保險契約分別於000年*月間、111年*月**日分別向原告國泰公司、新安公司申請保險理賠，被告均未依約給付。

㈢原告於111年2月9日因騎乘機車不慎跌倒受傷前，未曾因為右髖人工關節感染併鬆脫而接受任何醫院（診所）門診或住院治療，若非因本件跌倒受傷，自無可能造成右髖人工關節感染併鬆脫，二者之間有相當因果關係存在，被告自應依約 理賠。

至原告與被告國泰公司簽立之除外責任同意書內容，僅排除右髖人工關節之「機能障礙加重」所引發之醫療給付，未排除意外等外在事故所造成傷害之醫療給付理賠責任。

而本件原告所請求醫療保險理賠給付，均非右髖人工關節之機能障礙加重所產生之醫療行為，則被告國泰公司主張免理賠，並無依據。

㈣爰依系爭國泰保險「真大心住院醫療保險附約」第3條、「好漾安安醫療終身健康保險」第12條、第14條、第15條、「好全方位傷害保險附約」第21條及「附加傷害醫療保險金條款」第2、4、5條、「實全心意住院醫療保險附約」第4條；

系爭新安保險契約第3條，提起本訴請求給付保險金。

並聲明：⒈如主文第1、2項所示。

⒉願供擔保，請准宣告假執行。

二、被告則以：㈠被告國泰公司部分：原告固於110年間投保被告國泰公司之系爭國泰保險，並稱其於111年2月9日發生車禍，陸續於ＯＯ診所及ＯＯＯＯ醫院就診，並就第1次治療及第2次治療申請理賠。

惟依原告檢附111年*月*日ＯＯ診所之病歷記載「病人主述只傷到左腳踝，其他部分還好」，可見縱令有該次騎車自摔事故，受傷部分僅有左腳踝，與右髖關節應無關聯。

原告係事後方報案發生跌倒事故，並無其他影像紀錄可證，事後報案陳述與客觀事實不符，又係為申請保險之特定目的所為，尚難憑其事後片面之報案陳述即可認有上開跌倒事故之發生。

況依花蓮縣警察局ＯＯ分局交通事故調查資料及ＯＯ診所函復內容亦足證原告僅因上開事故造成左腳踝受傷，系爭理賠申請之治療內容與系爭事故無關，非意外傷害事故所致，此亦為財團法人金融消費評議中心(下稱評議中心)評議認定所同採，原告當無以據為系爭保險金之請求。

又原告前於106年間曾接受「右半髖人工關節置換術及右全髖人工關節置換術」，故投保系爭保險時所簽署之醫療保險金除外責任同意書已載明原告因長短腳、右髖人工關節或其併發症接受治療時，被告國泰公司不負給付各項醫療保險金之責任。

上揭原告治療內容為訂立系爭國泰保險時已約定除外項目之延續性治療，且非屬意外事故所致，故被告國泰公司無給付系爭保險金之責。

再者，原告第2次治療應為第1次治療後所生，為其自身疾病、細菌感染所致，與原告跌倒事故應無關聯等語，資為抗辯，並聲明：⒈原告之訴駁回。

⒉如受不利判決，願以中央政府建設公債供擔保，請准宣告免為假執行。

㈡被告新安公司部分：⒈依原告於警局所製作之筆錄稱原告車輛係往右側傾倒，左後照鏡玻璃裂開等語，然原告所騎乘機車右側未有刮痕或裂傷，無法證實原告真有發生車禍事故，且原告遲至111年2月**日再次就醫時方有組織液滲出，顯無法證實係車禍造成外傷住院。

再依原告111年*月**日ＯＯＯＯ醫院住院病歷，關於原告之入院診斷、手術經驗及放射報告之記載，均可認原告是否有因車禍撞及右髖，而致原有髖關節移位或鬆脫，並無可靠之診斷確為右髖挫傷所致。

且依同份出院診斷可知，原告顯主要係對感染性關節炎進行治療。

據此，原告既未舉證符合系爭新安東京保險契約條款「因遭受意外傷害事故，致其身體受傷害而致失能或死亡」之要件，亦未舉證意外傷害為車禍造成右髖關節再感染之主力近因，依系爭新安東京保險契約請求被告給付保險金，應無理由。

⒉又依ＯＯＯＯ醫院函覆內容及原告111年0*月**日住院病人護理照會紀錄單所載106年手術後住院原因可知。

原告在入院前無法證實已如上揭函覆所載術後恢復良好，原告於106年1**受傷後引起右大腿大轉子開放性骨折，106年11月23日接受右髖關節半髖關節置換術，107年*月**日因感染接受右髖關節全髖關節置換術, 111年*月**日傷口流膿為術後細菌感染住院，而此系列治療均為106年**月受傷引起，並非本件跌倒受傷所致，而是自身舊疾引起，此亦有評議中心進行評議結果為相同認定，故原告於111年*月**日至同年*月**日住院接受治療乙情，核與住院前111年2月9日車禍事故間並無因果關係，應係原告自身舊疾感染所致，被告新安東京公司無給付保險金之責等語，資為抗辯。

⒊並聲明：⑴原告之訴駁回。

⑵如受不利判決，願供擔保請准宣告免為假執行。

三、本院判斷： ㈠原告主張原告前向被告國泰公司投保系爭國泰保險，及為被告新安公司系爭新安保險之被保險人，原告曾在ＯＯＯＯ醫院分別為前揭第1次治療及第2次治療等情，有保險契約、ＯＯＯＯ醫院診斷證明書、電子病歷、醫療費用收據分別在卷可稽。

又本件依原告受傷及治療之情形，如符合系爭國泰保險及系爭新安保險之約定事項時，依約計算結果，被告國泰公司應給付如附表所示保險金合計85萬5,500元保險金、被告新安公司應給付傷害醫療給付1萬元、9萬元合計10萬元保險金，均為兩造所不爭（見本院卷二第11頁、第17頁、第21頁），此部分之事實，應堪認定。

㈡原告曾於111年*月*日、同年月**日因左側踝部開放性傷口、右側髖部挫傷至ＯＯ診所看診，原告於111年*月*日就醫時即主訴係因交通意外跌倒致左腳踝受傷，經醫師詢問後並表示並無其他地方受傷，迨至同年月*5日再次就醫則表示 右髖關節疼痛，經醫師檢視後發現有組織液滲出等情，有ＯＯ診所診斷證明書及該所為原告診治醫師所書寫原告就診情形資料附卷可稽（見本院卷一第45頁、第435頁），就受傷原因當下即前往就醫且已向醫師主訴係因交通意外跌倒，並就已發生外傷部分求醫，而其右髖關節因此鬆脫，目視可及之外傷，原告在發生疼痛後始再次前往就醫，尚與常情無違，則原告主張其係於111年*月*日交通意外騎乘機車跌倒受傷，已非不可採信。

㈢原告雖曾於106年**月**日因右股骨轉子間粉碎性骨折，於106年**月**日右半髖人工關節置換、於107年*月**日右全髖人工關節置換，106至109年間多次清創。

而經本院函詢ＯＯＯＯ醫院結果認：原告106年因右側髖部開放性骨折，進行多次清創手術，於穩定後進行右側髖部人工關節置換手術，術後恢復良好，於111年因人工關節鬆脫入院治療。

一般而言，人工關節鬆脫常見造成的原因有：創傷、墊片磨損或感染所致。

原告因創傷後發現髖部不適，發現人工關節鬆脫 ，以病史而言，鬆脫原因可能與創傷直接相關，但也存有感染可能等語，有該院112年*月21日Ｏ醫文字第112000****號函附卷可稽（見本院卷二第97頁）。

本件原告於111年間所生之人工關節鬆脫，係在騎乘機車跌倒發生後約10餘日發生，相較於前次置換人工關節時之清創之109年間則已距2年餘，則原告主張上開於111年所生之人工關節鬆脫，應為本件跌倒所致，應較為可信而足採。

㈣被告國泰公司雖抗辯原告於投保本件國泰保險時，已書立醫療保險金除外責任同意書，同意原告因右髖人工關節或其併發症接受治療時，被告國泰公司不負保險金之責任，並提出該同意書為證（見本院卷一第303頁）。

惟按保險契約之解釋，應探求契約當事人之真意，不得拘泥於所用之文字；

如有疑義時，以作有利於被保險人之解釋為原則，保險法第54條第2項定有明文。

次按保險契約率皆為定型化契約，被保險人鮮有依其要求變更契約約定之餘地；

又因社會之變遷，保險巿場之競爭，各類保險推陳出新，故於保險契約之解釋，應本諸保險之本質及機能為探求，並應注意誠信原則之適用，倘有疑義時，應為有利於被保險人之解釋，以免保險人變相限縮其保險範圍，逃避應負之契約責任，獲取不當之保險費利益，致喪失保險應有之功能，及影響保險巿場之正常發展（最高法院92年度台上字第2710號民事裁判參照）。

是上揭同意書所稱之右髖人工關節或其併發症接受治療一語，自應指當時原告於106、107年間因接受右髖人工關節置換以治療上揭右側髖骨骨折之疾病併發症或治療併發症而言。

至本件原告騎乘機車跌倒，已係另一意外外力介入而受傷，因此導致所裝置之人工關節鬆脫、感染，自不在上揭同意書之範圍，是被告國泰公司此部分之抗辯，自不足採。

至被告國泰復另抗辯原告機車跌倒後住院治療已於111年*月*日康復出院，嗣於同年*月**日再次住院為其自身疾病、細菌感染所致，應與上揭跌倒事故無關等語。

然原告於111年*月**日行人工髖關節重置換手術，於同年000年0月0日出院，於同年月**日門診追踪，於同年月**日急診入院，於同年月**日及嗣後陸續進行清創手術，均係因右髖部挫傷及右髖重置換人工關節術後併鬆脫所致，有ＯＯＯＯ醫院診斷證明書在卷可參（見本院卷第一第51頁），足認原告第1次治療及第2次治療不僅時間之極為接近，復均與上開原告騎乘機車跌倒相關。

是被告國泰抗辯第2次治療係原告自身疾病、細菌感染所致，應與上揭跌倒事故無關等語，亦不足採。

㈤被告雖又另舉評議中心111年評字第28**號、第31**號評議書為證（見本院卷一第395頁至第399頁、卷二第125頁至第129頁），抗辯：原告本件傷害與住院前111年*月*日因騎乘機車不慎跌倒受傷之事故無涉，應係原告自身舊疾感染所致等語。

惟本件為獨立之民事訴訟，法院基於解釋契約、認定事實及適用法律之職權行使，本於調查所得，自為獨立之事實認定及裁判，並不受評議中心評議或其他法院裁判見解之拘束，被告據此抗辯，亦不足採。

四、綜上所述，本件原告因於系爭國泰保險及系爭新安保險期間之111年2月9日，因騎乘機車不慎跌倒受傷，造成右髖部挫傷而感染併鬆脫，應係系爭國泰保險契約、系爭新安保險所稱之「意外傷害事故」，自得依約請求被告給付保險金。

從而，原告請求被告國泰公司給付85萬5,500元；

請求被告新安公司應給付保險金為10萬元及法定遲延利息均有理由，應予准許。

又兩造均陳明願供擔保請准宣告假執行或免為假執行，均合於法律規定，爰分別酌定相當金額准許之。

五、本件事證已臻明確，兩造其餘陳述及所提證據，經審酌後認與判決結果不生影響，爰不予逐一論列。

至被告聲請再函詢花蓮慈濟醫院，核無必要，應予駁回。

據上論結，本件原告之訴為有理由，依民事訴訟法第78條，判決如主文。

中 華 民 國 112 年 9 月 27 日
民事第二庭 法 官 林恒祺
上列正本係照原本作成。
如不服本判決，應於送達後20日內向本院提出上訴狀（上訴狀應表明上訴理由）並繳納上訴審裁判費，如於本判決宣示後送達前提起上訴者，應於判決送達後20日內補提上訴理由書（均須按他造當事人之人數附繕本）。
如委任律師提起上訴者，亦應一併繳納上訴審裁判費。
中 華 民 國 112 年 9 月 27 日
書記官 陳姿利
附表：
契約及項目 依約計算金額（新臺幣） 備註 ㈠真大心住院醫療健康保險附約 ⒈住院日額保險金 23萬4,000元 ⒉住院手術醫療保險金 5,000元 ㈡好漾安安醫療終身健康保險 ⒈住院日額保險金 23萬4,000元 ⒉出院療養保險金 6萬6,000元 ⒊住院手術醫療保險金 5,000元 ㈢好全方位傷害醫療保險附約 ⒈住院日額保險金 13萬2,000元 ⒉住院生活補助保險金 11萬3,500元 ⒊出院療養金 6萬6,000元 合計 85萬5,500元