臺灣花蓮地方法院民事-HLDV,98,保險簡上,1,20110211,1

臺灣花蓮地方法院民事判決 98年度保險簡上字第1號
上 訴 人 黃月裡
訴訟代理人 李文平律師
被上訴人 國華人壽保險股份有限公司
法定代理人 陳清江
訴訟代理人 余永璿
複代理人 黃育德
上列當事人間請求給付保險金事件，上訴人對於民國98年11月 9日本院花蓮簡易庭98年度花保險簡字第5 號第一審判決提起上訴，本院判決如下：

主 文

原判決關於駁回上訴人後開第二項之訴部分，及該部分假執行之聲請，並訴訟費用之裁判均廢棄。

被上訴人應給付上訴人新台幣拾壹萬伍仟元，及自民國九十七年九月二十五日起至清償日止，按週年利率百分之十計算之利息。

其餘上訴駁回。

第一、二審訴訟費用，由被上訴人負擔五分之二，餘由上訴人負擔。

事實及理由

一、上訴人提起上訴，聲明：(1)原判決廢棄，(2)被上訴人應給付上訴人新台幣（下同）194,000 元及自起訴狀繕本送達翌日起至清償日止，按年息10％計算之利息。

其陳述除與原審判決書所記載者相同，予以引用外，另補充陳述略以：

（一）查與本案相同案件，台北地院及鈞院多有判決上訴人相同情況勝訴之判決，其理由有以：「上開約款中固以「實際住院日數」為核計保險金之標準，惟依吾人一般社會經驗觀之，即令全日住院之病患，於醫院中實際接受醫師診治、檢查之時間，恐亦不及4 小時，若謂原告住院期間每日須以在院時數比例折算，則所有日額給付型之醫療保險，亦均將僅得請求比例折算之保險金，顯非事理之平。

系爭保險契約既約定被保險人因疾病或傷害，經醫師診斷，必須入住醫院診療時，經正式辦理住院手續並確實在醫院接受診療者，即得請求給付保險金，原告確實因重鬱症、憂鬱症之疾病而經醫師診斷必須住院診療，且在門諾醫院由醫師依其專業，決定入住日間病房，原告即得依系爭保險契約之約定，請求被告給付保險金。」

（二）本案被上訴人只是一昧以上訴人有請假四小時以上，然均忽略上訴人有在醫院15至20小時可供醫師診療之事實，且一般住院病患外出用餐，每日早、中、晚餐加總均超過前開時間，保險契約亦未規定不得請假，又當初係醫師表示，如果星期六、日，假日家人有空，可以來帶上訴人外出或返家，此種院外治療有助於上訴人病情，是上訴人丈夫及女兒，才會在假日帶上訴人外出，且此除有助於治療外，根本不影響上訴人之住院治療，是醫師也明確表明「期間因治療需要實施院外適應治療」，故由上訴人請假外出，另查重鬱症、恐慌症本即有院外適應治療，此亦為醫師治療之ㄧ環，並經再詢問醫師，其表示上訴人確有住院之必要，並書明本案上訴人在住院期間：「有必要住院治療」，期間請假對治療亦無妨礙，本案被上訴人一再捕風捉影認為無必要住院，且因為有請假即認為無治療情況，顯非屬實。

二、被上訴人則聲明：上訴駁回。其陳述與原審判決書所記載者相同，茲予引用外，另補充陳述略以：

（一）查系爭慈濟醫院之護理紀錄記載，上訴人住院167 日，請假超過4小時者有76日，該76日中甚至有68日請假8小時以上，上訴人請假天數之比例早已遠超過全民健康保險醫療費用支付標準通則關於院外治療之規定，且上訴人幾乎每日均請假外出，與外生活聯繫極為密切，自難認其請假均為調適上訴人在外的適應力所為之院外適應治療，上開日數上訴人既無實際住院接受診療之事實，亦非醫師所施予之院外治療，其自願性之請假外出自與系爭契約中必須住院治療之規定不符，被上訴人對該部分不予理賠自屬有理。

（二）又上訴人主張其住院期間多次請假的原因，乃醫師表示上訴人家人可於假日期間帶上訴人外出或返家，有助於上訴人治療之故，惟查上訴人系爭三次住院共167 日，請假天數為138 日，其中屬假日且被上訴人公司給付保險金之天數僅46天，其於121 天均非假日，則上訴人表示其所請假之日多為醫師表示可以外出或返家之假日自屬無據。

三、本件爭點在於上訴人主張於96年1月26日至同年2月15日（計21日）、96年3月12日至同年5月8日（計58日）、96年7月11日至同年9月3日（計55日）、96年11月1 日至同年12月24日（計54日）因疾病住院治療共計188 日，該些住院日數是否符合系爭保險契約應予理賠之約定？又經上訴人向被上訴人請領保險金，被上訴人僅給付422,000 元，上訴人請求給付短少之保險金194,000元是否有理由？

四、本院之判斷：

（一）按保險為最大善意及最大誠信之射倖性契約，保險契約之當事人皆應本諸善意與誠信之原則締結保險契約，始能免流於純粹賭博性，並避免肇致道德危險。

本件兩造訂定之系爭保險契約第4條規定：被保險人於本附約有效期間內因疾病或傷害經醫師診斷必須住院治療且完成住院及出院手續者，本公司依本附約給付保險金。

又系爭保險契約第11條第1款則規定：被保險人於本附約有效期間內因疾病或傷害，經醫師診斷確定必須入住院治療時，本公司自被保險人住院治療之日起依其投保計畫別之「住院醫療日額」乘以實際住院醫療日數（含出院及入院當日）給付「住院醫療日額保險金」；

但每次給付日數最長以三百六十五日為限，此有兩造所不爭執之前開保險契約條款在卷可憑。

衡其目的，乃保險契約之雙方當事人本諸誠信，並確保被保險人住院之危險能經由保險契約理賠而獲得適當之醫療資助，而非鼓勵被保險人藉此獲得不當得利，如被保險人僅形式上登記住院，而無實際住院之必要及事實，則將導致保險之道德風險及形成醫療浪費，此亦可由全民健康保險特約醫事服務機構合約（特約醫院、診所適用）第7條：「保險對象住院乙方（即特約醫事服務機構，下同）不得准其請假離院或外宿。

除特殊重大事故必須親自處理者，經診治醫師同意，並於病歷載明保險對象請假事由、起訖時間後，方得准其請假外出，且晚間不得外宿；

未經請假外出者視同自動出院，乙方於確認後應即為其辦理出院手續。

乙方未依前項規定辦理者，甲方（即中央健康保險局）不予支付其相關費用」規定之立法意旨相互印證。

因此，上訴人依兩造所訂立之保險契約請求給付本件保險金之要件，必須符合其因疾病，經醫師診斷必須入住醫院治療，及確實於醫院中接受治療之事實，應無疑義。

（二）經查：上訴人於花蓮慈濟醫院住院期間為96年1 月26日至同年2月15日（計21日）、96年3月12日至同年5月8日（計58 日）、96年7月11日至同年9月3日（計55日）、96年11月1日至同年12月24日（計54日）因疾病住院治療共計188日，期間上訴人之請假總時數由兩造所提上訴人之請假時數表，經核均一致，自堪採認。

觀諸上述之請假時數表，其中請假時數未超過4小時者約62次，超過4小時者76次，其中請假8 小時以上甚至有長達11小時者達68次，以一般住院之常情判斷，上訴人請假次數實過頻繁，不甚合理。

另觀諸花蓮慈濟醫院之護理記錄，對照上開請假日數，其上之記載均係上訴人主動要求請假，並非診療醫師為治療之必要而予以准假，且上訴人幾乎每日均請假外出，與院外生活聯繫極為密切，自難認其請假均為調適其在外的適應力，而所為之院外適應治療，是以上開日期上訴人請假時數，既無實際住院接受診療之事實，亦非醫師所施予之「院外治療」，其自願性之請假外出自不符系爭保險契約關於「必須住院接受治療」之規定，是以上訴人請假期間應認當時並無住院之必要，至為灼然。

其主張請假期間仍屬住院治療期間云云，即非可信。

至被上訴人辯稱依全民健康保險醫療費用支付通則之規定，上訴人只要請假時數超過4 小時以上，當日即應認無住院必要而不予理賠云云。

然依上開保險契約之文義可知，只需上訴人因疾病，經醫師診斷必須入住醫院治療，及確實於醫院中接受治療之事實，即符合給付保險金之要件。

故被上訴人所辯純屬全民健保給付之標準，與本件系爭保險契約無涉，其此部分之辯解亦非可採。

依上說明，本院認上訴人主張請假期間仍屬住院期間；

被上訴人辯稱請假4 小時以上當日即不予理賠；

均不符合系爭保險契約之約定而無可採。

本件保險理賠之計算方式，應以上訴人實際在院期間為準，亦即以24小時為單位，不分請假時數長短，只要累計請假時數每超過24小時者，即予扣除1 日之理賠金。

如此一方面可尊重醫師對被保險人應否在院之專業判斷，一方面亦可避免被保險人不當得利之道德危險，較為合理。

（三）綜上，上訴人於花蓮慈濟醫院形式上之住院日數為188 日，扣除上訴人請假未實際接受治療而無住院必要之時數947.5小時 (折算約為39日)，則上訴人所得請求給付保險金之實際住院日數，應為149 日。

再者，系爭保險契約第11、13、15條約定被保險人於保險期間內因疾病或傷害住院在30日以內者，按日以2,000 元給付保險金，第31日起至第120日部分，按日再加給0.5倍（系爭契約第13條）；

出院療養後，以實際住院日數（120日為限）按日以1,000元給付出院後療養保險金。

則上訴人所得請求保險給付之金額為：115,000元（計算式：2000x149+2000x0.5x119+1000x120=537,000；

537,000-422,000=115,000），應由被上訴人負給付之責。

五、從而，上訴人本於保險契約之約定，請求被上訴人給付194,000元及法定遲延利息，於115,000元之範圍內，洵有依據，應予准許。

逾此部分所為之請求，則難謂有據，應予駁回。

是則原審就上開應准許部分，為上訴人敗訴之判決，並駁回其假執行之聲請，尚有未洽，上訴意旨求予廢棄改判，為有理由，爰由本院予以廢棄改判如主文第2項所示。

至於上訴人之請求不應准許部分，原判決為上訴人敗訴之判決，並駁回其假執行之聲請，經核於法並無不合，上訴意旨求予廢棄改判，為無理由，應駁回其上訴。

六、本件事證已臻明確，兩造其餘主張及攻擊防禦方法與證據，經本院斟酌後核與判決結果不生影響，爰不一一論述，附此敘明。

七、訴訟費用裁判之依據：民事訴訟法第79條。

中 華 民 國 100 年 2 月 11 日
臺灣花蓮地方法院民事庭
審判長法官 湯文章
法 官 楊碧惠
法 官 陳鈺林
以上正本證明係照原本作成。
本判決不得上訴。
中 華 民 國 100 年 2 月 11 日
法院書記官 許志豪