花蓮簡易庭(含玉里)民事-HLEV,112,花保險簡,4,20231117,1

臺灣花蓮地方法院民事判決
112年度花保險簡字第4號
原 告 張雅惠
訴訟代理人 湯文章律師
被 告 國泰人壽保險股份有限公司

法定代理人 熊明河
訴訟代理人 陳明緯
上列當事人間請求返還保險費等事件，本院於民國112年10月20日言詞辯論終結，判決如下：

主 文

確認被告應豁免原告於民國89年5月2日向被告投保之得意還本終身壽險（保單號碼：0000000000號）、民國89年5月23日投保之住院醫療終身健康保險（保單號碼：0000000000號）、民國90年2月28日投保之雙囍年年終身壽險（保單號碼：0000000000號），自民國108年10月26日起至112年10月20日之保險費。

被告應給付原告新臺幣154,358元及自民國111年10月7日起至清償日止，按年息百分之5計算之利息。

原告其餘之訴駁回。

訴訟費用由被告負擔百分之48，餘由原告負擔。

本判決第二項得假執行。

但被告如以新臺幣154,358元為原告預供擔保，得免為假執行。

事實及理由

一、原告起訴主張：㈠自民國89年起，原告以自己為要保人暨被保險人，於89年5月2日、5月23日、90年2月8日分別向被告投保得意還本終身壽險（保單號碼：0000000000號，下稱系爭保單一）、醫療終身健康保險（保單號碼0000000000號，下稱系爭保單二）、住院醫療終身健康保險（保單號碼0000000000號，下稱系爭保單三），且均附加個人型防癌終身健康保險附約、平安保險附約、溫心住院日額保險附約及國泰保險費豁免附約（下稱系爭附約）。

於104年間，原告於下班途中，因第一型糖尿病突發昏倒，經送醫救治後，雖性命無憂，惟因糖尿病所致，原告記憶力、認知能力衰退，且因併發症導致原告需長期洗腎，無法從事工作，連日常生活都需有家人照顧，無法自理生活，於105年經身心障礙鑑定後，經判定「認知」領域中，無法或難以學習新事務、無法主動保持交談、「四處走動」領域無法長時間站立、行走，「予他人相處」、「社會參與」領域亦存在多重障礙，「居家活動」領域則因其生活能力大幅下降而未被要求從事重要家務或需做家務，足見原告之身體狀況已因多項障礙致工作能力喪失，無從以工作獲得收入，符合系爭附約第2條第4項「本附約所稱『失能』，係指被保險人於本附約有效期間內，因疾病或遭受意外傷害事故，經醫院診斷傷病後，依診斷書判斷為喪失一切工作能力，而無法經由工作以獲取收入者」、第10條「被保險人於本附約有效期間內失能，且持續失能狀況達180日以上者，本公司溯至失能確定日起，並於本附約有效期間內，豁免失能期間的主契約、本附約及其他附約的保險費總額。」

之條款。

㈡而原告在投保之日起至發病前，係於醫療機構擔任護理師，工作性質需長時間站立、走動，但105年10月31日初診慢性腎臟病後，原告即長期洗腎至今，故應認原告之體況於105年11月1日起已達失能程度，且狀況持續達180日以上，故原告請求自106年1月1日起豁免系爭保單一、二、三之日起，自有理由。

㈢又因豁免保險費係契約約定之形成權，一經原告行使即生效力，並非請求權，故無罹於時效之問題；

是被告目前持有原告繳納106年迄今之保費，顯係無法律上原因，原告自得依民法第179條之規定，請求返還之。

㈣爰依民法第179條之規定，請求被告返還如聲明所示之保險費等語。

並聲明：㈠確認被告應自106年1月1日起豁免系爭保單一、二、三之保險費。

㈡被告應給付原告322,299元及自起訴狀繕本送達翌日起至清償日止，按年息5%計算之利息。

二、被告則以：㈠原告並未舉證其體況已達到「喪失一切工作能力，而無法經由工作以獲取收入者」之要件，是原告若仍能從事簡單工作，即不符系爭附約有關失能之定義，不得請求豁免保費。

而原告之鑑定報告顯示，原告認知狀況清楚，生活自理及一般社交能力並未因疾病受有嚴重阻礙，且四肢亦能自由活動，尚能站立、行走，更能從家裏外出，縱或長時間行走、站立較有困難，尚非不能從事體力消耗較少、簡便之工作，並未喪失一切工作能力。

㈡系爭附約第2條失能的定義並非不能從事原有工作，而係不能從事一切工作；

又原告之鑑定報告也未對原告工作與學習的領域做評估，此鑑定表無法證明符合系爭附約喪失一切工作能力之要件。

更何況，身心障礙證明之核發係基於社會福利政策之考量，而本件係商業保險，兩者之目的不同，自不能以原告領有身心障礙證明，就認為符合系爭附約之失能定義。

㈢又縱使原告確實已經陷入失能狀態（假設語，非自認），因原告請求豁免保費係請求權，按系爭附約第20條、保險法第65條之規定，有兩年消滅時效之適用，是於本件起訴111年9月回算兩年即109年9月前之保費豁免請求權，均已罹於時效；

又縱使認為係形成權，系爭附約第20條亦規定有2年之除斥期間，原告於110年10月26日始申請豁免保險費，是就108年10月26日前的部分，其權利已逾除斥期間而消滅。

㈣又就原告訴之聲明第一項，依系爭附約條款第15條第二項、16條第二項，要保人即原告「應於每年主契約起保的周年日前以書面向本公司申請失能豁免保險費」，「被保險人連續失能達1年以上，每年提出申起時應檢具前項第二款之診斷書」。

是原告若欲豁免失能保險費，仍應每年度檢附診斷書，向被告公司申請豁免，而非經一次豁免後，及永久免除，此乃因原告失能狀況未必會恆久不變，倘未來已不符失能定義，被告公司自毋庸豁免其保費。

㈤依本案送請台大醫院之鑑定報告記載，原告意識清楚、活動正常、日常生活亦不能自理，應無不能從事非勞力型、靜態型簡易工作之理，且僅說明111年5月13日至9月26日間，原告應多休養，並無稱其喪失一切工作能力，此段期間也未達契約第10條約定之180日失能期間。

㈥本案門諾醫院回函僅稱對原告工作能力會有影響，與喪失一切工作能力尚屬有間，且原告目前也未失明，可以藉由矯正來減緩視力之狀況。

㈦原告於106年2月24日起至111年5月13日止，有4年餘之時間，及自111年9月26日迄今均無住院紀錄，顯然無不能工作情形。

且進行腎臟透析之病患，仍有工作之可能，是原告僅以定期透析治療之主張符合系爭附約失能之定義，似有誤會等語置辯。

㈧並聲明：㈠原告之訴駁回。

㈡如受不利判決，願以中央政府建設公債供擔保，請准宣告免為假執行。

三、兩造不爭執事項㈠原告有繳交32萬2299元給被告為系爭保險費。

系爭保單一繳交日111年5月2日、111年8月2日，繳交金額均為8447元。

㈡原告有如卷內病歷所載之病症，對於卷內病歷、門諾醫院及台大醫院回函形式上不爭執。

㈢兩造有約定被證1（即原證1）之保險附約。

四、至原告主張被告應給付322,299元，及請求確認系爭保單一、二、三自106年1月1日起之保費應豁免等情，則為被告所否認，並以前詞置辯。

是本件之爭點厥為：㈠原告之病症是否已達系爭附約第2條第4款「喪失一切工作能力，而無法經由工作以獲取收入者」？㈡被告是否應依系爭附約第10條約定豁免保險費？系爭附約約定豁免的權利是形成權還是請求權，被告所為時效抗辯有無理由？㈢原告依民法179 條請求被告返還如其聲明所示金額有無理由？㈠原告所患病症應已於105年10月31日時達到系爭附約所指「喪失一切工作能力，而無法經由工作以獲取收入者」之條件：⒈查就原告於106年1月1日起之病況是否符合系爭附約第2條第4項失能之定義「喪失一切工作能力，而無法經由工作以獲取收入者」等情，業據原告提出其身心障礙者鑑定表暨所附診斷證明書為證（卷○000-000頁），而該表第二部分鑑定資料第6點泌尿與生殖系統相關構造及其功能記載，「原告之腎臟功能為b610.4：慢性腎臟疾病或泌尿系統疾病併發尿毒症，需長期透析治療，生活無法自理，經常需要醫藥或家人周密照顧者」（卷149頁）。

是依上開鑑定表所示，原告既已陷入生活無法自理、經常需要醫藥或家人周密照顧，且一週至少需至醫院洗腎三次之狀況，則若謂其尚具工作能力，而得經他人面試、考核後錄用，並在相當時其內以一天數小時之頻率準時上班工作以獲取收入，似過於苛刻。

且查，原告也非一般之洗腎患者，其腎臟病之程度為末期，已達上述鑑定書所載尿毒症之程度，會有疲倦、昏睡、無力等症狀，雖然短時間與人交流無礙，但若需要符合一般工作之標準，即得外出上班、站、坐、行走、溝通、勞動，顯然有相當之困難，亦難想像有任何雇主於知悉原告之病況後，願意錄取原告並給予薪水。

且查，由前開鑑定表第四部份之認定，原告於「長時間站立」、「長距離行走」、「從家裡外出」欄位，均勾選「需他人協助」，若連此基本的要求都需他人幫忙，遑論需獨力進行且支薪的工作；

又原告從患病時之104年6月18日就已經從臺灣基督教門諾會醫療財團法人門諾醫院退保而無繼續工作，此亦有原告之勞保資料在卷可憑（本院卷附資料袋）。

是由上述原告病況、現況綜合判斷，應可認原告已達系爭附約喪失工作能力，而無法獲取收入之狀態。

又原告之失能鑑定表，雖非系爭附約第16條第1款所約定之診斷書，然此鑑定書之製作，係由醫師對原告親自進行鑑定並開立鑑定書，其詳細程度較一般之診斷證明書有過之而無不及，自可生替代之可能，亦無違系爭附約之債之本旨，附此敘明。

⒉至被告固辯稱：原告之狀況並未達到系爭附約第2條第4款失能定義之喪失一切工作能力，而無法經由工作以獲取收入者」，且也未達系爭附約第10條之失能達180日之要件云云。

惟查：⑴按保險契約之解釋，應探求契約當事人之真意，不得拘泥於所用之文字；

如有疑義時，以作有利於被保險人之解釋為原則。

保險法第54條第2項定有明文。

次按保險契約率皆為定型化契約，被保險人鮮有依其要求變更契約約定之餘地；

又因社會之變遷，保險巿場之競爭，各類保險推陳出新，保險人顯有能力制定有利其權益之保險契約條文，並可依其精算之結果，決定保險契約內容、承保範圍及締約對象，故於保險契約之解釋，應本諸保險之本質及機能為探求，並應注意誠信原則之適用，倘有疑義時，應為有利於被保險人之解釋，以免保險人變相限縮其保險範圍，逃避應負之契約責任，獲取不當之保險費利益，致喪失保險應有之功能，及影響保險巿場之正常發展（最高法院92年度台上字第2710號判決要旨參照）。

又保險契約為最大誠信契約，蘊涵誠信善意及公平交易意旨，保險人於保險交易中不得獲取不公平利益，要保人、被保險人之合理期待應受保護，故於保險契約之定型化約款之解釋，應依一般要保人或被保險人之合理了解或合理期待為之，不得拘泥囿於約款文字，方無違保險法理之合理期待原則（最高法院100年度台上字第2026號判決要旨參照）。

⑵查系爭附約第2條第4款約定「本附約所稱『失能』，係指被保險人於本附約有效期間內，因疾病或遭受意外傷害事故，經醫院診斷傷病後，依診斷書判斷為喪失一切工作能力，而無法經由工作以獲取收入者」（卷245頁），而原告主張上揭條款係指喪失工作能力，而於職場上無法找到工作者，而被告認為係喪失任何工作能力，於兩造於契約條款上有不同解讀之情況下，本院認前開條款所定「喪失一切工作能力，而無法經由工作以獲取收入者」，契約文字上有不明確之處，是自應就此疑義為解釋。

⑶而就前開條款所定「喪失一切工作能力」部分，是否如被告所抗辯，係指完全無法做任何型態的工作，才算是喪失一切工作能力，若仍可以做輕便、簡易型的工作，就不符合本條款之條件。

本院認被告對於契約之解釋有不甚合理之處，此條款之真意應非指完全無法做任何型態的工作，若以被告之解釋加以運用在現實上，則應只有植物人可以符合被告對於系爭附約之解釋。

舉例說明之，假設有一被保險人，其發生重大車禍導致雙手截肢，被告也會抗辯其仍可以去擔任口足畫家，因口足畫家也是正當工作，也可以獲取收入；

假設另一被保險人已六十餘歲，一生都是擔任水電工，因疾病突然導致雙眼全盲，只剩一隻手能動，也可以轉職去擔任按摩、電話行銷或客服人員等工作，因為上揭工作也都是正當，只靠一隻手、一張口就可以做到，也可以獲取收入。

如此之解釋顯不合理，因被告並未考量到所謂「工作」以獲取收入，係需要於職場上經他人提出勞務之「需求」後供給勞務，是有「對價給付」之「供需」關係，重要的是他人有雇請失能者的「意願」及「需求」。

是本件中縱使原告客觀上「或許」仍有能做家庭代工、手工藝等輕便、簡易、不需踏出家門、每小時僅能賺低於基本工資薪水之行為，然於無人願意為此給付「對價」時，仍不能稱之為工作。

⑷且查，如果被告對於失能之定義已認定為所有工作都不能做，於定約當時就應該明確定義所謂「失能」係指勞動能力為「0」，若勞動能力非零，則自有繼續勞動之可能，只是是否有雇主願意雇用，給的薪資多寡問題而已。

是被告既然於訂立系爭附約時沒有如此明確記載，於訴訟中反以此苛刻的條件加以限縮解釋，實難謂符合誠信原則。

⑸從而，系爭附約第2條第4款於解釋上既有疑義，按前揭法條及最高法院見解，自應將其條款「喪失一切工作能力，而無法經由工作以獲取收入者」，認定為「喪失工作能力，而無法於職場上找到工作以獲取收入者」此等有利於被保險人之解釋，以符合一般人對於保單條款之合理期待，也發揮保險契約做為最大誠信契約之本旨。

⑹準此，原告於105年起即因極重度之腎臟病併發尿毒症，需每周洗腎三次以上，且日常生活、出入也多需家人協助之情況下，甚難想像其縱使仍能從事輕便、簡易之工作，會有何人願意雇用原告、為其支出薪資、加保勞健保，是原告從105年迄今，自然已達到系爭附約第2條第4款失能暨第10條失能達180日之條件。

㈡系爭附約約定豁免的權利為形成權，被告所為時效抗辯，部分為有理由：⒈按豁免保險費之權利，係以被保險人發生特定保險事故為要件，惟以被保險人向保險人申請始發生豁免保險費之法律效果，是豁免保險費之申請，方令法律效果發生變動，並非向保險人請求為某行為，應非請求權，而係形成權，自無請求權消滅時效之適用，最高法院96年度台上字第852號民事判決意旨可資參照。

⒉查就系爭附約約定豁免的權利之權利性質為何，業經上揭最高法院見解所明示，是被告抗辯豁免保費的權利為請求權而有保險法第65條、系爭附約第20條消滅時效之適用，自原告起訴日起回溯兩年前之保險費，已罹於時效云云，均不可採。

⒊至被告另辯稱：縱使認為豁免保費之權利係形成權，系爭附約第20條亦規定有2年之除斥期間，原告於110年10月26日始申請豁免保險費，是就108年10月26日前的部分，其權利已逾除斥期間而消滅部分，本院則認為可採，因系爭附約第20條確有明定「由本附約所生的權利，自得為請求之日起，經過兩年不行使而消滅。」

，即應包括契約之一切權利，亦包括本質為形成權之豁免保費權。

是被告既係自認原告係於110年10月26日（卷239頁）始檢具資料向其申請豁免保費，而原告未能提出證據說明是否係於更早前即申請豁免之情形下，本院自當以被告所自認之日期為原告申請之日期。

⒋是以，以原告申請之日回推兩年之日期即為108年10月26日，而原告於此之後繳交之保費數額，共計154,358元（詳附表）尚未罹於除斥期間，其餘部分之豁免保費權利則均已消滅而不得請求。

附言之，系爭附約第15、16條均有規定要保人、受益人或被保險人若欲豁免保險費，應於每年主契約起保的週年日前檢具資料申請豁免，是依契約原告本負有按年度申請之義務，然其遲至110年8月26日才申請豁免以往之保費，導致108年10月26日以前的保費豁免權均逾除斥期間，為本件本院不能判命被告給付該部分之原因。

㈢準此，原告所得豁免之保險費為154,358元，而原告持有此部分之保險費即屬無法律上原因而持有，是原告依民法第179條之規定，請求被告返還154,358元之保險費，即屬有理；

然逾此部分之請求，則因保費豁免權已逾除斥期間消滅而屬無據。

㈣末就原告訴之聲明第一項部分，因系爭附約第15條第2款約定「被保險人若持續失能達一年以上，要保人或主契約受益人應於每年主契約起保的週年日前以書面向本公司申請失能豁免保險費；

」（卷248頁），顯見兩造間已有約定係「每年都需向被告申請」，而非一經豁免一次，以後之保險費也都豁免；

況原告之體況也可能改變成沒有失能，如進行腎臟移植手術，此由原告失能鑑定表上記載「腎臟移植後應重新鑑定」即可知一二。

從而，本件本院僅能確認「被告應自108年10月26日起豁免系爭保單一、二、三至本院言詞辯論終結時之保險費」，下一年度若原告仍有豁免保險費之需求，需再行向被告申請，始符兩造間就系爭附約之約定。

㈤末按給付無確定期限者，債務人於債權人得請求給付時，經其催告而未為給付，自受催告時起，負遲延責任。

其經債權人起訴而送達訴狀，或依督促程序送達支付命令，或為其他相類之行為者，與催告有同一之效力。

遲延之債務，以支付金錢為標的者，債權人得請求依法定利率計算之遲延利息。

其利率未經約定，亦無法律可據者，週年利率為百分之5，為民法第229條第2項、第233條第1項前段、第203條分別明定。

本件原告對被告之不當得利返還請求權屬未定給付期限之金錢債權，依上開規定，原告請求自起訴狀繕本送達翌日（即111年10月7日，卷197頁）起至清償日止，按年息5%計算之利息，為有理由，應予准許。

五、綜上所述，原告請求確認如聲明第一項所示暨請求被告給付如聲明第二項所示之金額，為有理由，應予准許，逾此範圍之請求，則無理由，應予駁回。

六、本件事證已臻明確，兩造其餘攻擊及防禦方法，經核與判決結果不生影響，爰不一一論述，併此敘明。

七、本件係就民事訴訟法第427條規定之簡易訴訟事件所為被告敗訴之判決，依同法第436條第2項準用同法第389條第1項第3款規定，應依職權宣告假執行，並依職權宣告被告得預供擔保而免為假執行。

八、訴訟費用負擔之依據：民事訴訟法第79條。

中 華 民 國 112 年 11 月 17 日
花蓮簡易庭 法 官 蔡培元
以上正本係照原本作成。
如不服本判決，應於送達後20日內，向本院提出上訴狀（上訴狀須表明上訴理由）並繳納上訴審裁判費；
如於本判決宣示後送達前提起上訴者，應於判決送達後20日內補提上訴理由書（均須按他造當事人之人數附繕本）。
如委任律師提起上訴者，應一併繳納上訴審裁判費。
中 華 民 國 112 年 11 月 17 日
書記官 周彥廷
附表：
原告所得請求豁免尚未逾除斥期間之保險費 應繳日期 繳費日期 繳費金額（新臺幣） 系爭保單一 108/11/2 108/11/11 8,699元 109/2/2 109/2/10 8,699元 109/5/2 109/5/11 8,699元 109/8/2 109/8/10 8,699元 109/11/2 109/11/9 8,699元 110/2/2 110/2/19 8,699元 110/5/2 110/5/10 8,355元 110/8/2 110/8/9 8,355元 110/11/2 110/11/2 8,355元 111/2/2 111/2/21 8,355元 111/5/2 111/5/9 8,447元 111/8/2 111/8/9 8,447元 系爭保單三 109/2/8 109/2/25 16,679元 110/2/8 110/2/25 16,679元 111/2/8 111/2/21 16,512元 合計 154,358元