臺灣高等法院花蓮分院民事-HLHV,95,保險上,13,20060622,1

臺灣高等法院花蓮分院民事判決 95年度保險上字第13號
上 訴 人 中央產物保險股份有限公司
法定代理人 甲○○
訴訟代理人 丁○○
被 上訴 人 乙○○
訴訟代理人 丙○○
上列當事人間請求給付保險金事件，上訴人不服臺灣花蓮地方法院中華民國95年3月1日 (94年度保險字第4號)第一審判決，提起上訴，本院於同年6月8日辯論終結，茲判決如下：

主 文

上訴駁回。

第二審訴訟費用由上訴人負擔。

事實及理由上訴人聲明：㈠原判決廢棄。

㈡被上訴人在第一審之訴駁回。

其陳述除與原審判決書記載者相同，茲引用之外，補陳略稱：㈠保險法第131條第2項所指非由疾病引起之外來突發事故，與一般生活上所指意外含義不同，必須滿足①非由疾病引起。

②為外來的。

③為突發的；

本件相驗屍體證明書及法醫師解剖紀錄所指意外係指死亡之方式而非死亡之原因，自不得以死亡之方式為意外，即認係符合保險契約所約定之保險事故。

㈡關於舉證責任方面，被上訴人應就被保險人之死亡係非由疾病 (癲癎)引起之外來突發事故負舉證責任，始符合本保險契約之保險範圍。

㈢依本件原審卷附慈濟醫院鑑定之結果，顯見醫學上已將癲癎症視為疾病之一種，且該鑑定函中亦表示「癲癎發作可以手腳反覆抽動、緊繃，突然失去張力跌倒，意識喪失．．．．」，原審僅認被保險人頸部碰巧受到殘障椅橫桿之壓迫屬被保險人死亡之主力原因，然卻忽略導致被保險人跌倒及頸部受到壓迫窒息之真正原因為癲癎發作。

㈣原審認檢察官相驗屍體證明書記載被保險人死亡方式係意外，然卻又認死亡原因被保險人係癲癎發作而跌倒部分係檢察官及法醫依照家屬所述之判斷，兩者何以作不同之認定？被上訴人聲明：求為判決如主文所示。

其陳述與原審判決書之記載相同，茲引用之。

本件被上訴人於原審起訴主張：㈠被上訴人為要保人及保險受益人，於92年10月29日，以其胞弟黃進榮為被保險人，向上訴人投保2百萬元之意外險，保險期間自92年10月30日起至93年10月29日止（下稱系爭保險契約）。

嗣黃進榮於93年9月15日下午，被發現陳屍自宅浴室中，經警方檢視事故現場及檢察官解剖驗屍後，確認死因為「因頸部卡在活動馬桶之鐵桿上意外窒息死亡」，詎被上訴人向上訴人請求理賠，上訴人以不符合意外之定義為由，拒絕給付保險金，因此依保險契約請求上訴人給付2百萬元保險金，並依保險契約第18條約定，請求自支付命令聲請狀繕本送達上訴人翌日起至清償日止，按約定利率年息百分之十計算之利息。

㈡上訴人則以：依上訴人「中央個人傷害保險暨傷害醫療保險給付附加條款」第5條約定，「被保險人於本契約有效期間內，因遭受意外傷害事故，致其身體蒙受傷害而致殘廢或死亡時，依照本契約的約定，給付保險金。

前項所稱意外傷害事故，係指非由疾病引起之外來突發事故」。

而所謂「外來突發事故」，乃在限定傷害之原因出自外來，而非內在，其目的在排除因內發性疾病所致之結果，故保險契約中意外傷害身故保險金之給付，必須符合上開約定之文義。

本件相驗屍體證明書，僅係為確認黃進榮身故並無偵查犯罪之虞之行政相驗，該相驗屍體證明書死亡種類雖勾選「意外」，但與系爭保險契約所定義的「意外」不同，又依台灣高等法院91年保險上字第60號判決理由所載「法醫學上之意外或不能預料的急性死亡之英文為unexpected sudden death，與保險學上之意外為acc ident自不相同，前者中文應譯為「不能預期之忽然死亡」，包含疾病暴斃死亡在內，非僅指外力致死之意外，與保險法上意外專指外來突發之災害而言，兩者所指範圍不同，易言之，法醫學上意外的範圍較保險法上意外為寬廣」等語，顯見相驗屍體證明書之死亡方式雖勾選為意外，但與保險定義上之意外尚難為同一之解釋。

且相驗屍體證明書載明黃進榮之死，係因其內發之癲癇發作，而倒地窒息死亡，並非因外來突發之外力所造成，故黃進榮死亡之結果，並不符合系爭保險契約所定義之意外。

黃進榮於89年11月2日發生車禍，造成頭部外傷，出院後至92年11月24日首次因癲癇發作而跌倒，先至鳳林榮民醫院初步處理，再轉至行政院衛生署花蓮醫院住院治療，同年12月3日及12月17日再因癲癇發作，至慈濟醫院神經內科門診治療，93年3月17日又因癲癇發作，先至鳳林榮民醫院住院，隔日再轉花蓮醫院住院治療，由其三次就醫紀錄觀之，黃進榮從92年11月24日起，就因為癲癇發作跌倒就醫，其於93年9 月15日之死亡結果，係因癲癇症狀發作，而倒地窒息死亡應屬確定，其死亡係疾病發作的結果等語為抗辯。

被上訴人主張兩造間有系爭保險契約存在，且被保險人黃進榮於保險存續期間內死亡，經檢察官督同法醫師相驗結果，判定為意外死亡之事實，為上訴人所不爭執，並據被上訴人提出中央團體傷害保險單及台灣花蓮地方法院檢察署相驗屍體證明書可證，應堪信為真實。

兩造同意限縮爭點為：黃進榮於93 年9月15日死亡之結果，是否因癲癇疾病導致？或係「非由疾病引起之外來突發事故」所致？並表示除上開爭點外，對於對造其他之事實主張及證據之形式真實均不爭執（見原審94年10 月28日言詞辯論筆錄）。

經查：被保險人黃進榮之鄰居於93年9月15日下午4時許，發現黃進榮住所的水龍頭及電視從早上至下午皆打開未關，察覺有異，而通知房東吳崇光（黃進榮之表弟），由吳崇光通知被上訴人（黃進榮之胞姊）後，打119請消防隊救護車前往花蓮縣鳳林鎮○○街47號救護，並於同日下午6點15分左右，在浴室內發現，黃進榮臉部朝下趴著，頸部卡在殘障行動輔助椅橫桿上，無外傷；

嗣經檢察官督同法醫師解剖結果認為：死者黃進榮頸部靠壓在殘障椅鋼條上，其壓痕雖不深，但擴張至左右頸外側，應屬不由己情況，如藥物作用或抽筋發作而倒下，往下，頸部意外靠壓在橫鋼條上，頭面頸及肩胸之重量足夠壓住呼吸道而窒息死亡，認死因為窒息死亡，死亡方式為意外，並加註：倒下頸部靠壓在橫桿上，是碰巧，是意外等語，此經原審法院依職權調閱台灣花蓮地方法院檢察署93年相字第308號卷核閱花蓮縣警察局鳳林分局處理相驗案件初步調查報告暨報驗書、現場照片、93年9月22日法醫師解剖紀錄等無訛，是原告主張被保險人黃進榮係因倒地時頸部靠壓在橫鋼條上，致窒息死亡，屬於意外乙節，此部分亦為上訴人所不爭執，堪信為真實，本院認被上訴人就被保險人係意外死亡乙節，已盡舉證責任。

至上訴人主張被保險人死亡係因癲癇疾病引起，因保險契約約定之「意外」，係上訴人為限縮理賠範圍，而以定型化契約條款之方式，與被上訴人約定之特別定義，較法醫學所定義之「意外」狹窄，此時若仍令被上訴人負舉證責任，依其情形顯失公平，本院認為應依民事訴訟法第277條但書之規定，轉換舉證責任之分配，而由上訴人負舉證責任。

原審法院依上訴人聲請，將黃進榮之行政院衛生署花蓮醫院、行政院國軍退除役官兵輔導委員會鳳林榮民醫院、財團法人佛教慈濟綜合醫院（下稱慈濟醫院）病歷，送請慈濟醫院鑑定死亡與癲癇之因果關係，經該院哈鐵木爾醫師答覆：一、癲癇發作為腦部疾病無誤，惟此病可因腦傷、腦病所致之慢性後遺症或因長期過度使用酒精而造成。

二、癲癇發作可以以手腳反覆抽動、緊繃、突然失去張力跌倒、意識喪失，或心臟、腸胃道突然失調、失控表現，絕大部分的發作在1.5到3分鐘內結束，須持續30分鐘以上才易致死亡。

三、由遺體解剖，依學理應無法判定死因為癲癇發作，但可以判定意外窒息死亡，癲癇發作須依發作當時的目擊記載判定等語，有該院95年1月16日95慈醫文字第000141號函檢送之病情說明書1份可參，是上訴人主張被保險人黃進榮係因癲癇發作死亡，尚嫌無據。

本件相驗屍體證明書上雖載：直接引起死亡之原因：窒息死亡；

先行原因：癲癇發作致倒地等語，然依上開慈濟醫院鑑定結果及解剖報告，均僅認定黃進榮係倒地窒息死亡，而未認定係因癲癇發作而跌倒，是上開相驗屍體證明書之記載，應係檢察官及法醫師依照黃進榮家屬所述黃進榮跌倒之可能原因，所為之推論，尚難以該記載逕認定跌倒係因癲癇發作而致。

而上開原審法院選任鑑定人之鑑定結果，依其鑑定過程係綜合各項具體資料所為之判斷，其結論自較法醫相驗屍體證明書之記載正確可信。

上訴意旨執上開法醫相驗屍體證明書之記載再予爭執，經核即無可採。

按保險契約率皆為定型化契約，被保險人鮮有依其要求變更契約約定之餘地；

又因社會之變遷，保險巿場之競爭，各類保險推陳出新，故於保險契約之解釋，應本諸保險之本質及機能為探求，並應注意誠信原則之適用，倘有疑義時，應為有利於被保險人之解釋（保險法第54條第2項參照），以免保險人變相限縮其保險範圍，逃避應負之契約責任，獲取不當之保險費利益，致喪失保險應有之功能，及影響保險巿場之正常發展。

意外傷害保險乃相對於健康保險，健康保險係承保疾病所致之損失；

意外傷害保險則在承保意外傷害所致之損失。

人之傷害或死亡之原因，其一來自內在原因，另一則為外在事故（意外事故）。

內在原因所致之傷害或死亡，係指被保險人因罹犯疾病、細菌感染、器官老化衰竭等身體內部因素所致之傷害或死亡；

至外來事故（意外事故），則係指內在原因以外之一切事故而言，其事故之發生為外來性、偶然性，而不可預見，除保險契約另有特約不保之事項外，意外事故均屬意外傷害保險所承保之範圍，有最高法院92年度台上字第2710號判決可參；

又按保險法第131條所稱之意外傷害，乃指非由疾病引起之外來突發事故所致者而言。

該意外傷害之界定，在有多數原因競合造成傷殘或死亡事故之情形時，應側重於「主力近因原則」，以是否為被保險人因罹犯疾病、細菌感染、器官老化衰竭等身體內在原因以外之其他外來性、突發性（偶然性）、意外性（不可預知性）等因素作個案客觀之認定，並考量該非因被保險人本身已存在可得預料或查知之外在因素，是否為造成意外傷殘或死亡事故之主要有效而直接之原因（即是否為其重要之最近因果關係）而定，有最高法院94年度台上字第1816號判決可參。

是縱使上訴人能夠證明黃進榮係因癲癇發作才跌倒，然因癲癇發作跟跌倒本身，非必然致本件死亡之結果，本件黃進榮死亡之直接原因，是其因為跌倒後，頸部碰巧壓在殘障椅橫桿上，而致呼吸道受到壓迫才窒息死亡，足認頸部碰巧受到殘障椅橫桿之壓迫屬黃進榮死亡之「主力近因」，是被上訴人主張黃進榮之死亡，係屬意外，符合系爭保險契約所定「非由疾病引起之外來突發事故」定義，即為可採，何況本件黃進榮之死亡，尚不能證明確係由於癲癎症發作導致跌倒進而造成窒息死亡，又已如前述。

綜上，被上訴人主張依保險契約關係，請求上訴人給付如原審主文第一項所示之金額及約定利息，為有理由，原審為被上訴人勝訴之判決，經核即無不合，本件上訴為無理由，應予駁回。

本件事證已臻明確，兩造其餘主張、陳述及所提之證據暨攻擊防禦方法，核與本件判決之基礎不生影響，爰不一一詳予論述，併此敘明。

據上論結：本件上訴為無理由，依民事訴訟法第499條第1項、第78條，判決如主文。

中 華 民 國 95 年 6 月 22 日
審判決長法 官 謝志揚
法 官 湯文章
法 官 蔣有木
以上正本係照原本作成。
如不服本判決，應於收受送達後20日內向本院提出上訴書狀，其未表明上訴理由者，應於提出上訴後20日內向本院補提理由書狀(均須按他造當事人之人數附繕本)上訴時應提出委任律師或具有律師資格之人之委任狀，委任有律師資格者，另應附具及格證書及釋明委任人與受任人有民事訴訟法第466條之1第1項但書或第2項(詳附詳)所定關係之釋明文書影本。
書記官 劉夢蕾
中 華 民 國 95 年 6 月 22 日
附註：
民事訴訟法第466條之1(第1項、第2項)：
對於第二審判決上訴，上訴人應委任律師為訴訟代理人。
但上訴人或其法定代理人具有律師資格者，不在此限。
上訴人之配偶、三親等內之血親、二親等內之姻親，或上訴人為法人、中央或地方機關時，其所屬委任人員具有律師資格並經法院認為適當者，亦得為第三審訴訟代理人。