虎尾簡易庭民事-HUEV,96,虎保險簡,1,20080409,1

臺灣雲林地方法院民事判決 96年度虎保險簡字第1號
原 告 丙○○
訴訟代理人 戊○○
被 告 國泰人壽保險股份有限公司
法定代理人 丁○○
訴訟代理人 甲○○
乙○○

上列當事人間請求給付保險金事件，於中華民國96年3 月26日言
詞辯論終結，本院判決如下：

主 文
被告應給付原告新臺幣貳拾萬伍仟元，及自民國九十六年一月八日起至清償日止，按週年利率百分之十計算之利息。
訴訟費用新臺幣陸仟貳佰壹拾元由被告負擔。
本判決得假執行。
但被告如以新臺幣貳拾萬伍仟元為原告預供擔保後，得免為假執行。

事實及理由
壹、程序方面：
按訴狀送達後，原告不得將原訴變更或追加他訴，但擴張或減縮應受判決事項之聲明者，不在此限；
上開規定於簡易訴訟程序適用之，民事訴訟法第255條第1項第3款、第436條第2項定有明文。
本件原告起訴時請求被告給付其新臺幣（下同）205,000 元，及自民國（下同）95年9 月15日起至清償日止，按週年利率百分之十計算之利息，嗣於本院97年3 月26日言詞辯論期日開庭時，將利息部分減縮自96年1 月8 日起算，核與前開規定相符，應予准許。
貳、實體方面：
一、原告起訴主張：
㈠、訴外人即原告配偶戊○○以原告為被保險人，於92年3 月24日向原告購買國泰鍾情終身壽險及金平安保險、保順保險費豁免、全意住院醫療保險、全心住院日額醫療保險等
附約；國泰安和住院醫療終身健康保險及保順保險費豁免
附約等保險，保單號碼為0000000000號。
原告於94年9 月19日因肝臟腫瘤檢受檢查，於同年10月1 日出院，共住院13日。
95年5 月16日又因同症狀住院至同年月29日，計住院治療14日。
95年8 月21日因肝硬化住院至同年月28日，住院治療8 日。
94年11月14日因右踝關節傷害住院，於同年月28日出院。
依前述國泰安和住院醫療終身健康保險第11條、金平安傷害保險第17條、全意住院醫療健康保險附約第5條第2項及全心住院日額健康保險附約第11條、第12條約定，原告住院每日得請領保險金3,800 元，另傷害保險每日得再請領保險金1,000 元，總計得請領之保險金為205,000 元。
原告向被告提出申請後，被告迄今拒不給付，依保險法第34條及保險契約條款規定，原告得請求自96年1 月8 日起至清償日止，按年息百分之十加計利息。
為此，依據保險契約之法律關係，請求被告給付保險金，
並聲明：如主文第一項所示。
㈡、對被告抗辯之陳述：
⒈原告所接受之治療，均係經過合格醫療機構院所及各專業科別之執業醫師診斷，必須住院接受治療之基本醫學處理
範圍，並無任何過當或不必要之治療，且均符合健保之基
本給付範圍，顯見這是最基本、最必要之基礎醫療。
⒉保險業者對於消費者發生傷、病保險事故，每作出最輕微之判斷，但對於可作為解除契約之事故，即使是感冒、皮
膚發炎等情形未告知，也會作出最危險之估計，依保險法
第64條規定主張解除契約，保險人常以此兩面手法，侵害消費者之保險權益。本件被告所提出之證物，與本件案件
及就醫並不相同，原告住院檢查均是經醫師診斷必須住院
，符合契約條文之約定，與被告所稱之自費就醫或是健保
局查核與否，實無關係。對於「診療」之定義，也是被告
常用以拘泥文字，侵害限縮被保險人權益之手法。
⒊在醫學之臨床實務上，肝癌末期患者，其肝功能及其他生化指數表現正常者，實屬常見。醫師及患者本身，對於身
體健康狀況採以較謹慎之態度行使注意義務，也是對保險
人責任作較安全性之注意義務，避免危險惡化或病情變化
，反而是有利於保險人之危險管理，但屢見保險人殺雞取
卵之錯當惡行，被保險人積極謹慎不可，消極處置也有意
見，只要收取保費，不支出理賠金，才是保險公司最大之
原則。
二、被告之答辯：
㈠、原告所投保之國泰人壽溫情住院醫療附約、全心住院醫療附約及安和住院醫療終身保險契約條款中均載明：「本附
約所稱之『住院』，係指被保險人因疾病或傷害，經醫師
診斷，必須入住醫院診療時，經正式辦理住院手續並確實
在醫院接受診療者」，本件原告主要住院病因皆為疑似肝
血管瘤與右踝關節韌帶損傷，依所調閱之資料經被告所屬
之專業醫師依其專業評斷審核，四次住院內容大多僅有藥
物治療並臥床休養，除因檢查而必須住院二至三日外，實
無住院之必要性，經被告審核認為不符合契約條款中「必
須入住醫院診療」之要件，予以退件不給付。
㈡、又所謂肝血管瘤是肝內最常見之良性腫瘤，是肝臟內血管不正常所形成之腫瘤，通常不會有症狀，更不會惡化成肝
癌，大多僅定期追蹤即可，無需治療。本件原告竟因疑似
肝血管瘤而住院達35日，經三次住院檢查仍屬「疑似」肝血管瘤而無法確診，住院期間又僅口服藥物治療及臥床休
息，並無其他積極治療行為，顯非住院始可達治療之目的
。另右踝關節扭傷，依經驗法則大多不需住院，原告竟因
踝關節扭傷住院達15日，顯不合常理。
且經調閱相關之住院資料後發現，原告並非受傷時即由醫師為緊急處置，而
係門診後自己步行入院，住院期間大多為疼痛控制，並無
其他需住院始可治療之行為，更於住院期間有請假外出之
紀錄，顯非無法行動致需住院臥床，住院之非必要性，不
言自明。
㈢、雖原告主張上述四次住院皆經全民健康保險局（下稱健保局）核可並給付健保費用，然商業保險究與社會保險有所
不同，社會保險主要注意社會福利，審核範圍較為寬鬆，
而商業保險則以保障基本需求為準，亦即保險契約為避免
道德危險及逆選擇，係保障最急迫且必要性為原則。又全
民健康保險醫事服務機構醫療服務審查辦法第16條明定：「保險醫事服務機構申報之醫療服務案件，保險人得採抽
樣方式進行專業審查。」亦即原告雖主張全數健保住院，
惟健保局是否曾就此住院案件進行審查不無疑義。此外，
財團法人保險事業發展中心調處之理賠爭議案例中，亦有
與本件類似之案例，該中心建議保險公司僅給付部分保險
金即可。是若被保險人一經住院，保險公司即有給付住院
醫療保險金之責，而不對其住院之必要性加以考量，恐招
致道德危險之疑慮，危害整個危險共同團體，與保險法第
1 條所定之精神有所違背。
㈣、由國立成功大學醫學院附設醫院（下稱成大醫院）鑑定後函覆之內容所示，原告住院期間並無為積極治療行為，甚
而以成大醫院如此專業之醫院亦無法認定住院期間確實有
診療行為，足見原告並非確有住院之必要性及確實在醫院
接受診療。又由華濟醫院回函內容與成大醫院鑑定結果報
告相比照，顯然華濟醫院回函僅就原告住院之原因為簡單
之答覆，並未說明其認定必要住院之原因。且於原告住院
期間，未進行相關之檢查以確認病症，依臨床醫學及醫學
實務上實無可能。華濟醫院因涉嫌詐領健保費現正接受偵
查中，原告也可能牽涉其中，華濟醫院之回函顯為掩飾自
身之醫療疏失，或迴避詐領健保費之嫌，內容實不足採，
萬不可以華濟醫院單方面說詞，即為認定事實之真相。因
華濟醫院目前正由檢調偵查中，且偵查結果將影響本件事
實認定及心證形成，是請求鈞院裁定停止訴訟，待檢調偵
查後再行審議。
㈤、保險制度是以大眾為服務對象，集大眾之力量，針對個體不確定發生之事故，為金錢補償之保障。要保人與保險人
訂立保險契約，發生事故時是否給付保險金，應以契約條
款內容為準。惟是否符合契約條款內容之約定，應對事故
內容進行分析以求得事實，是保障大眾之權益，以防止惡
意之個體企圖利用保險制度以得利，進而損害大眾之權益
。原告住院之行為為一事實，但住院是否有其必要性，是
否確實在醫院接受診療等，應依住院期間之病歷及護理紀
錄分析以求得真相。依成大醫院鑑定報告內容可知，住院
之原因係依原告主觀陳述，住院期間並未進行相關檢查，
如何得知病因，如何對症下藥並認定有住院之必要性？且
住院期間僅每日服用藥物治療，若僅須此種醫療行為，則
門診即可，何需住院？若每位被保險人均至醫院陳述病狀
，醫院不加詳診即使其入住醫院，保險制度將無可確保。
㈥、答辯之聲明：原告之訴駁回；
如受不利判決，請准以現金或等值之國泰世華商業銀行無記名可轉讓定期存單供擔保
，免為假執行。
三、兩造不爭執之事實：
㈠、原告配偶戊○○以原告為被保險人，於92年3 月24日向原告購買國泰鍾情終身壽險及金平安保險、保順保險費豁免
、全意住院醫療保險、全心住院日額醫療保險附約；國泰
安和住院醫療終身健康保險及保順保險費豁免附約等保險
，保單號碼為0000000000號。
㈡、原告於前項保險契約有效期間之94年9 月19日至94年10月1 日因疑似肝血管瘤；
94年11月14日至94年11月18日因右踝關節韌帶損傷；
95年5 月16日至95年5 月29日因疑似肝腫瘤；
95年8 月21日至95年8 月28日因肝硬化至雲林華濟醫院住院，共計住院50日，依國泰安和住院醫療終身健康保險契約第11條、金平安傷害保險附約第17條、全意住院醫療健康保險附約第5條第2項及全心住院日額健康保險
附約第11條、第12條約定，原告得請求給付保險理賠金為205,000 元。
㈢、對原告提出之保險單、診斷證明書及被告提出之證物一至證物八之真正，均不爭執。
㈣、兩造同意利息自96年1 月8 日起至清償日止，按年息百分之十計算。
四、本院之判斷：
兩造協議整理本件爭點為：原告上開四次住院，是否符合保險契約所定「住院」之要件？是否需具備住院之必要性，始得請求給付保險金？
㈠、按解釋契約，固須探求當事人立約時之真意，不能拘泥於契約之文字，但契約文字業已表示當事人真意，無須別事
探求者，即不得反捨契約文字而更為曲解（最高法院17年上字第1118號判例意旨參照）。
查，兩造於國泰安和住院醫療終身健康保險第4條第5項、全意住院醫療健康保險
附約第2條第10項及全心住院日額健康保險附約第2條第11項約定，本契約（附約）所稱『住院』，係指被保險人因疾病或傷害，經醫師診斷，必須入住醫院診療時，經正
式辦理住院手續並確實在醫院接受診療者，有兩造所不爭
執之保險單附卷可稽。由此可知，只要原告因疾病或傷害
，經醫師診斷必須住院診療，且正式辦理住院手續，確實
在醫院接受診療，即可依保險契約（附約）之約定向被告
請領保險金。而是否必須住院診療，其必要性乃係由醫師
依其專業知識就病情而為判斷。所稱「醫師」，於金平安
傷害保險附約第2條第4項及全心住院日額健康保險附約
第2條第10項約定，係指領有醫師證書，合法執業之人。
換言之，只要是經領有醫師證書，合法執業之人診斷，認
為原告有住院接受診療之必要，經正式辦理住院手續，並
確實在醫院接受診療，原告即可依保險契約（附約）之約
定向被告請求保險給付。
㈡、經查，原告於94年9 月19日因肝內腫瘤、疑似血管瘤；
94年11月14日因右踝關節韌帶損傷；
95年5 月16日因肝內腫瘤、疑似血管瘤，95年8 月21日因肝硬化至雲林華濟醫院就診，經醫師陶國翔、李明憲、黃柏仁、鄭初發診治後，
認有住院之必要，經原告辦理住院手續後，在醫院接受超
音波、血清等檢查及藥物注射治療等情，有兩造提出之診
斷證明書及病歷資料在卷可證（見本院卷第6-9、22-105頁）。又本院向雲林華濟醫院函詢原告四次住院情形是否
均係經醫師診斷必須入住醫院診療，期間有無不必入住醫
院診療之情，經該院函覆稱：「⒈經醫師診斷必須住院診
療。⒉有必要住院。⒊病人因肝炎合併肝結節（腫瘤）住
院檢查，住院期間接受超音波、血清等檢查及藥物注射治
療，並建議定期追蹤。」
等語，此有雲林華濟醫院96年9月14日雲華醫字第96091401號函在卷可按（見本院卷第190 頁）。被告聲請將原告之病歷資料送成大醫院鑑定原告
是否確因上述病症在醫院接受診療，而非只是療養、靜養
或健康檢查，鑑定結果認為：「⒈病人血液之肝酵素GET及GPT 有輕微上升，沒有B 型或C 型肝炎病毒感染，但有喝酒的病史，病人的血小板正常，血液凝固正常，超音波
僅有肝臟實質病變，據此無法定論病人是否有肝硬化，除
非另行作肝切片檢查。⒉病人確實經超音波證實有一肝腫
瘤，但並無進一步檢查，因此無法確定該腫瘤即為血管瘤
。⒊按照病歷記載病人確實每日於院中服藥。⒋病人住院
的原因均是個人主觀的敘述腹痛、暈眩、倦怠、虛弱等，
華濟醫院並無客觀對這些症狀的診斷記載，包括右踝韌帶
受傷，也無相關專科的照會，由病歷並無法得知病人住院
是診療、療養抑或靜養，不過可以確定不是健康檢查」，
亦有成大醫院以97年2 月4 日成附醫醫事字第0970002169號函在卷可參，證實原告確實每日於醫院中服藥。綜上，
堪認原告確係因疑似肝腫瘤、肝硬化及右踝韌帶損傷而至
雲林華濟醫院就診，由診治醫師診斷必須住院診療，正式
辦理住院手續後，在醫院接受診療之事實。
㈢、被告雖以：依所調閱之資料經被告所屬之醫師評斷後，原告四次住院大多僅有藥物治療並臥床休養，除因檢查而必
須住院二至三日外，實無住院之必要性；肝血管瘤是肝內
最常見之良性腫瘤，無需治療，原告竟因疑似肝血管瘤而
住院達35日；
另右踝關節扭傷，依經驗法則大都不需住院，原告竟住院達15日，顯不合常理；
成大醫院之鑑定函顯示，原告住院期間並無為積極治療行為，足見原告並非確
有住院之必要性及確實在醫院接受診療等語置辯。惟查，
依兩造簽訂之保險契約（附約）約定，是否有住院診療之
必要，乃係由診治醫師依其專業知識就病情而為判斷，非
謂須經被告所屬之醫師或其他醫療機構之醫師鑑定認有住
院之必要性，始可請領保險金，已如前述，被告以原告就
診時所述症狀，並無住院治療之必要性，而拒絕給付保險
，自難認有理。至於成大醫院鑑定函雖謂：「由病歷並無
法得知病人住院是診療、療養、抑或靜養」等語，然由該
函其他內容得知，原告於住院期間確實接受超音波檢查，
每日並於醫院中服藥，超音波檢查及服藥即是為診療之行
為，與單純之療養、靜養，應有不同。
㈣、被告另以華濟醫院因涉嫌詐領健保費，現正接受檢調偵查中，因而聲請裁定停止本件訴訟程序之進行。然查，被告
並未舉證證明華濟醫院目前被偵查之刑事案件，與本件具
有關聯性，足以影響本件訴訟之審判，本院自不得僅憑被
告之陳述，即裁定停止本件之訴訟程序。又縱認華濟醫院
醫師確有讓無住院必要之原告住院，以向健保局請領醫療
給付，此亦係華濟醫院醫師是否涉犯詐領健保費之問題，
除非原告與華濟醫院共謀假住院之事實，否則與原告依契
約（附約）約定是否得請領保險金之認定無涉。因此，本
件並無停止訴訟程序之必要，附此敘明。
㈤、從而，原告依據保險契約之約定，請求被告給付205,000元，及自96年1 月8 日起至清償日止，按週年利率百分之十計算之利息，為有理由，應予准許。
五、本件係適用簡易程序所為被告敗訴之判決，依民事訴訟法第389條第1項第3款規定，應依職權宣告假執行。
惟被告陳明願供擔保請准免為假執行之宣告，亦無不合，爰酌定相當擔保金額准許之。
六、本件事證已臻明確，兩造其餘攻擊防禦方法及所提之證據，與判決結果不生影響，不另論述，併此敘明。
七、訴訟費用負擔之依據：民事訴訟法第78條。
中 華 民 國 97 年 4 月 9 日
虎尾簡易庭
法 官 蔡碧蓉
如不服本判決，於判決送達後20日內向本庭（臺灣雲林地方法院虎尾簡易庭）提出上訴狀（須按他造當事人之人數附繕本）。
中 華 民 國 97 年 4 月 9 日
書記官 蘇靜怡