臺灣宜蘭地方法院行政-ILDA,103,簡,3,20141028,1

臺灣宜蘭地方法院行政訴訟判決 103年度簡字第3號
於民國103年10月7日辯論終結
原 告 劉明財
被 告 勞動部勞工保險局
代 表 人 羅五湖
訴訟代理人 曾能憬
上列當事人間職業傷害傷病給付事件，原告不服勞動部中華民國103年4月9日勞動法3字第0000000000號訴願決定，提起行政訴訟，本院判決如下：

主 文

原告之訴駁回。

訴訟費用由原告負擔。

事實及理由

一、程序事項：按行政訴訟法第229條第1項第3款規定：「下列各款行政訴訟事件，適用本章所定之簡易程序：三、其他關於公法上財產關係之訴訟，其標的之金額或價額在新臺幣40萬元以下者。」

本件原告係訴請判命被告應作成准予原告申請勞工保險職業傷害傷病給付計新臺幣（下同）161,874元之行政處分，核屬公法上財產關係之訴訟，訴訟標的金額在40萬元以下，爰適用簡易程序，合先敘明。

二、事實概要：原告為宜蘭縣農機代耕業職業工會被保險人，前因於民國101年9月15日發生職業災害導致「雙側肋骨多處骨折」等症，已領取101年9月18日至102年1月23日期間計128日職業傷害傷病給付在案，嗣以同一事故致「肺挫傷後遺症、右肋骨閉鎖性骨折後遺症、左臂神經叢損傷」，繼續申請給付102年1月24日至102年7月15日期間職業傷害傷病給付。

經被告機關依據醫理見解，以原告因101年9月15日事故所致傷病，前給付128日已為合理，乃以102年10月1日保給簡字第000000000000號函核定後續所請傷病給付應不予給付（下稱原處分）。

原告不服，向改制前勞工保險監理委員會（下稱監理會）申請審議，亦經該會以102年12月25日102保監審字第3838號審定書審定申請審議駁回，原告仍表不服，向行政院勞工委員會（已於103年2月17日改制為勞動部）提起訴願，經勞動部以103年4月9日勞動法3字第0000000000號訴願決定書駁回其訴願。

訴願決定書於103年4月10日送達，原告不服，於103年6月5日提起行政訴訟。

二、本件原告主張：

（一）原告為勞工保險投保單位宜蘭縣農機代耕職業工會被保險人，於101年9月15日下班途中發生車禍，致「肺之挫傷後遺症」、「右肋骨閉鎖性骨折後遺症」、「左臂神經叢損傷」，雖已申請101年9月18至102年1月1月23日期間共128日職業傷害傷病給付，但傷勢未癒，因而檢據繼續申請102年1月24日至102年7月15日期間之職業傷害傷病給付，共新台幣（下同）161,874元。

案經被告審查，以原告因同一事故已領取職業傷害傷病給付，其後應可恢復工作能力，乃以102年10月1日保給簡字第000000000000號函核定此次所請傷病給付應不予給付。

（二）本人於職業受傷期間，並無任何工作能力及取得相關薪資，則勞工保險局一再認定本人有工作能力，為何本人投保薪資因不瞭解相關法令認定無法工作，取得薪資而調降投保薪資，兩者顯然極為矛盾。

（三）本人受傷肋骨達11支處斷裂及左臂神經叢、右肋骨閉鎖性骨折後遺症、肺之挫傷後遺症，且傷勢極為嚴重，且醫生開於重大傷病卡。

本人出院後仍持續復健，傷勢並非如勞工局強制認定已有恢復工作能力。

被告核駁原告續發職業傷害給付之申請，容有違誤，爭議審定及訴願決定未予糾正，亦有未合。

爰聲明：1、撤銷訴願決定、爭議審定及原處分。

2、命被告作成核予准付原告102年1月24日至7月15日止職業傷害傷病給付161,874元之行政處分。

3、訴訟費用由被告負擔。

三、被告則答辯以：

（一）依照勞工保險條例第34條規定，被保險人因執行職務而致傷害或職業病不能工作，以致未能取得原有薪資，正在治療中者，自不能工作第4日起，發給職業傷害補償費或職業病補償費。

另依改制前行政院勞工委員會89年6月9日台89勞保3字第0000000號函示略以，所稱不能工作係指勞工於傷病醫療期間不能從事工作，經醫師診斷審定者。

及該會100年4月6日勞保3字第0000000000號函示略以，勞工是否不能工作，應依醫師就醫學專業診斷勞工所患傷病之「合理治療期間（含復健）」及該期間內有無「工作事實」綜合審查，而非僅以不能從事原有工作判定。

（二）原告以於101年9月15日事故致「雙側肋骨多處骨折」等症，已領取101年9月18日至102年1月23日期間共128日職業傷害傷病給付，嗣以同一事故致「肺挫傷後遺症、右肋骨閉鎖性骨折後遺症、左臂神經叢損傷」繼續申請102年1月24日至102年7月15日期間職業傷害傷病給付：1、案經被告洽調原告就診病歷資料，並全案送請專科醫師審查，據醫理見解「1、陽明大學醫院：101年9月15日急診及入院，為車禍，診斷為肋骨骨折及肺挫傷。

2、出院後門診，左上肢無力，右臂神經叢病變。

101年10月17日起復健治療。

3、已領至102年1月23日共128日給付，所患經藥物及復健已為穩定，緩解病況，可恢復工作。」

據此，原告後續所請職業傷害傷病給付被告核定不予給付，並於102年10月1日以保給簡字第000000000000號函復在案。

2、原告不服，申請審議，案經改制前監理會以該會特約專科醫師之醫理見解，「依陽明大學附設醫院病歷載，被保險人於101年9月15日入院，工傷造成左側第1-4節、右側2-6節肋骨骨折及胸挫傷，並未提及左上臂之損傷，經保守療法於101年10月7日出院，後續門診治療及復健，包括左臂肌力訓練。

本案原核付128日職災已足夠其治療及復健，已可恢復輕便工作，勞工保險局不再核付為合理。」

而認被告原核定並無不當，於102年12月25日以102保監審字第3838號審定書予以駁回。

原告仍不服，續提起訴願，經勞動部於103年4月9日以勞動法3字第0000000000號決定書予以決定駁回。

（三）查勞工保險條例第34條所稱「不能工作」係指被保險人於傷病醫療期間不能從事工作而言，如已具從事工作之能力，縱仍持續接受治療，即已不符該條例之給付範圍。

次查，原告是否仍因所患傷病不能工作及何時可恢復工作能力，涉及專業醫理之判斷，非被告之一般行政人員所能逕行認定，故被告於審核保險給付案件，遇有醫理上疑義時，得以具有專業知識之第三人即專科醫師，提供醫理見解，作為審核給付之依據，並非僅依被保險人自述病況或出具診斷證明書所記載之情狀，即可做為認定知依據。

末查，本案既經被告及監理會特約專科醫師先後就訴願人就診之病歷資料併全案詳予審查，並提具專業醫理見解，咸認原告因101年9月15日事故所致傷病，被告前給付至102年1月23日止共128日已屬合理，是被告否准其後續所請傷病給付之原核定並無不當。

至訴訟理由主張被告調降薪資乙節，經查，宜蘭縣農機代耕業職業工會於101年12月28日申報原告投保薪資由40,100元調整為43,900元，經被告查明與規定不符，乃另於103年4月15日以保費職字第00000000000號函核定投保薪資仍維持40,100元，尚非本案之爭議範疇，並予敘明。

（四）縱上，被告所為處分於法並無違誤，並聲明：1、原告之訴駁回。

2、訴訟費用由原告負擔。

五、本院之判斷：

（一）按勞工保險條例第28條規定：「保險人為審核保險給付或勞工保險監理委員會為審議保險爭議事項認有必要者，得向被保險人、受益人、投保單位、各該醫院、診所或領有執業執照之醫師、助產士等要求提出報告，或調閱各該醫院、診所及投保單位之病歷、薪資帳冊、檢查化驗紀錄或放射線診斷攝影片（X光照片）及其他有關文件，被保險人、受益人、投保單位、各該醫院、診所及領有執業執照之醫師或助產士等均不得拒絕。」

第34條規定略以：「被保險人因執行職務而致傷害或職業病不能工作，以致未能取得原有薪資，正在治療中者，自不能工作之第4日起，發給職業傷害補償費或職業病補償費。

……前項因執行職務而致傷病之審查準則，由中央主管機關定之。」

又按行政院勞工委員會89年6月9日臺勞保三字第0000000號函釋略以：「(1)依據勞工保險條例第34條規定，被保險人因執行職務而致傷害或職業病不能工作，以致未能取得原有薪資，正在治療中者，自不能工作之第4日起，發給職業傷害補償費或職業病補償費。

所稱不能工作係指勞工於傷病醫療期間不能從事工作，經醫師診斷審定者……。」

。

復按職業傷害傷病給付在於填補被保險人因執行職務而致傷害或職業病不能工作，正在治療中，而未能取得原有薪資之損失。

基於有損失始有補償之法理，所稱「不能工作，以致未能取得原有薪資」當指被保險人之工作能力減損至影響其取得原有薪資之程度者，始足當之。

如其傷病經治療後，已具足原有工作所需之能力條件，無礙於回復工作，自不能因被保險人仍不工作，即謂其尚因職業傷病而受有損失，而得依上開規定請求補償（最高行政法院99年度判字第1353號判決意旨參照）。

再者，被保險人依勞工保險條例第34條規定請領傷病給付者，固應按勞工保險條例施行細則第57條規定，備齊傷病診斷書或應診醫院開具載有傷病名稱及入出院日期之證明文件以供審查，但被保險人所受職業傷病經治療後，其不能工作之合理期間，被告仍須實質審查，非徒以被保險人提出之診斷證明文件為據，且關於工作能力之審查，涉及專業性、經驗性之判斷，本於權力分立原則，除行政機關之決定有逾越權限或濫用權力之情形，行政法院得予撤銷外，原則上應尊重其判斷餘地。

易言之，若行政機關就專業事項所為之判斷，無恣意濫用及其他違法情事，法院應予尊重；

亦即行政機關所為之專業判斷，若無：1.出於錯誤之事實認定或錯誤之資訊；

2.有違一般公認之價值判斷標準；

3.違反法定之正當程序；

4.作成判斷之行政機關，其組織不合法或無判斷權限；

5.出於與事物無關之考量，違反禁止不當連結原則；

6.違反法治國家應遵守之一般法律原則等情事，自難認其有構成違法之情形。

（二）經查原告係勞工保險被保險人，前於101年9月15日因執行職務途中發生車禍，致受「雙側肋骨多處骨折，左臂神經叢損傷併上肢無力」等傷害，已經被告核給101年9月18日至102年1月23日期間共128日職業傷害傷病給付在案，原告復以其因上開車禍事故傷害致不能工作為事由，繼續申請自102年1月24日至102年7月15日之職業傷害傷病給付，經被告以原處分核定不予給付，原告不服，循序申請審議及提起訴願，均經決定駁回等情，為兩造所不爭執，並有卷附原告之勞工保險傷病給付申請書及給付收據暨相關文件、原告前次申請職業傷害傷病給付之申請書及被告核定通知書、原處分、勞工保險監理委員會102年12月25日保監議字第0000000000號爭議審定書、勞動部103年4月9日勞動法3字第0000000000號訴願決定可稽，堪認屬實。

故本件兩造爭執要點即為原告101年9月15日發生車禍事故導致職業傷害，於領取101年9月18日至102年1月23日期間共128日之職業傷害傷病給付後，是否仍有因該同一事故所致之職業傷害，而繼續自102年1月24日至102年7月15日不能工作之情形？亦即被告作成原處分否准原告就同一事故，續行申請職業傷害傷病給付，認事用法有無違誤？

（三）原告雖主張其自102年1月24日起至102年7月15日之期間仍不能工作，並提出國立陽明大學附設醫院103年1月20日診斷證明書暨相關病歷資料為證，資以指摘原處分違法，然稽之上開診斷證明書固記載：「右肋骨閉鎖性骨折後遺症、左臂神經叢損傷，病患因上述病症，於102/1/24至102/7/15期間至復健科門診，接受物理治療，期間不宜荷重，需避免搬舉重物，無法勞動工作」，然依診斷證明書所載，可知原告於該段期間有多次前往復健科門診進行物理治療，然尚無從憑認原告因此之職業傷害，仍不能繼續工作而有以致未能取得原有薪資之情形。

再者，依據被告檢附相關病歷資料，囑請特約醫師審查結果認：「1、陽明大學醫院：101年9月15日急診及入院，為車禍，診斷為肋骨骨折及肺挫傷。

2、出院後門診，左上肢無力，右臂神經叢病變。

101年10月17日起復健治療。

3、已領至102年1月23日共128日給付，所患經藥物及復健已為穩定，緩解病況，可恢復工作」，再經勞工保險監理委員會囑請特約醫師審查結果亦認：「依據陽明大學醫院病歷，申請人工傷101-9-15入院，為左1-4右2-6肋骨骨折、胸挫傷，並未提及左上臂之損傷，經保守療法101-10-7出院，其後續門診治療及復健，包括左臂肌力訓練，原核付128日職災已達術後4個月，應已足夠，可至少恢復輕便工作，勞保局不再核付職災尚為合理」等情在卷，故稽之上開各特約審查醫師表示之醫理見解，核與卷附原告病歷資料所載並無不合，原告雖主張其仍不能工作，尚與前開資料有違，尚難據採為真，而被告囑請特約醫師審查後，綜合衡量原告傷害程度及其從事工作性質，據以認定其至102年1月23日止，已足以回復工作，既經前次處分核付其128日之職業傷害傷病給付完畢，即無續予給付之必要，乃作成原處分駁回所請，核無違背法定程序，亦未悖離專業判斷應遵守之一般法律原則，難謂有違法之情形，行政法院自應予以尊重。

原告徒依個人主觀見解，空言質疑專科醫師之可信性，委無足取。

（四）至原告雖復主張若其已可回復工作，何以申請提高勞保投保薪資會遭駁回，因而主張被告標準不一等情，然依勞動部勞工保險局於103年4月15日保費職字第00000000000號函所示「貴會於101年12月28日申報劉明財君投保薪資由40,100元調整為43,900元乙案，因與規定不符，不予同意，其投保薪資仍維持40,100元，已繳之保險費不予退還」，可知原告前申請提高投保薪資，經勞動部勞工保險局駁回，而仍維持原有投保薪資，故自無將原告之投保薪資調降之情形甚明，而依前揭說明，所謂「不能工作，以致未能取得原有薪資」當指被保險人之工作能力減損至影響其取得原有薪資之程度者，始足當之，而勞動部勞工保險局既未將原告之投保薪資調降，自無何標準不一之情形自明，故原告上開主張，亦屬無據。

（五）從而，本件被告就原告上開申請案件，關於原告於101年9月15日因工作致職業傷害部分，核定原告經治療休養至102年1月23日止即為已可回復原有工作，其因該次車禍致職業傷害所得請求之補償，即應以此範圍為限，逾此部分之申請因與勞工保險條例第34條第1項規定之請領要件不符，自屬無據，無從准許。

六、綜上所述，本件原告上開主張各節，均非可取。被告對於原告受領前次職業傷害傷病給付後，再次就同一車禍事故申請職業傷害傷病給付，作成原處分核定不予給付，認事用法俱無違誤，爭議審定及訴願決定予以維持，核無不合。

從而，原告訴請撤銷原處分、爭議審定及訴願決定，並請求判命被告應作成再給付原告職業傷害傷病給付161,874元之行政處分，為無理由，應予駁回。

七、兩造其餘主張陳述，於判決結果不生影響，無庸一一論列，併予敘明。

據上論結，本件原告之訴為無理由，爰依行政訴訟法第236條、第98條第1項前段，判決如主文。

中 華 民 國 103 年 10 月 28 日
臺灣宜蘭地方法院行政訴訟庭
法 官 鄭貽馨
以上正本證明與原本無異。
如不服本判決，應於送達後20日內，向本院提出上訴狀，其未表明上訴理由者，應於提出上訴後20日內向本院補提理由書（均須按他造人數附繕本）。
上訴理由應表明關於原判決所違背之法令及其具體內容，或依訴訟資料可認為原判決有違背法令之具體事實。
中 華 民 國 103 年 10 月 28 日
書記官 林怡雯