臺灣宜蘭地方法院行政-ILDA,111,簡,5,20221014,2

臺灣宜蘭地方法院行政訴訟判決
111年度簡字第5號
原 告 謝青峰

被 告 勞動部勞工保險局

代 表 人 陳琄
訴訟代理人 盧意婷


上列當事人間因勞工保險爭議事件，原告不服被告民國110年6月28日保職傷字第11060170140號處分、勞動部110年10月15日勞動法爭字第1100014210號保險爭議審定書、勞動部111年4月11日勞動法訴一字第1100022506號訴願決定書，提起行政訴訟，本院於111年9月20日言詞辯論終結，判決如下：

主 文

訴願決定、爭議審定及原處分關於否准原告申請民國109年10月13日至109年10月15日職業傷害傷病給付部分均撤銷。

被告就原告申請109年10月13日至109年10月15日職業傷害傷病給付事件，應作成核付原告申請109年10月13日至109年10月15日之職業傷害給付新臺幣貳仟陸佰玖拾陸元之行政處分。

訴訟費用新臺幣貳仟元由被告負擔。

事實及理由

一、程序事項：按訴狀送達後，原告不得將原訴變更或追加他訴。

但經被告同意或行政法院認為適當者，不在此限。

被告於訴之變更或追加無異議，而為本案之言詞辯論者，視為同意變更或追加。

訴訟標的之請求雖有變更，但其請求之基礎不變者，訴之變更或追加，應予准許，行政訴訟法第111條第1、2項、第3項第2款分別定有明文。

前揭規定依同法第236條規定，於簡易訴訟程序亦有適用。

經查，原告起訴時原聲明：被告民國110年6月28日保職傷字第11060170140號處分（下稱原處分）、勞動部110年10月15日勞動法爭字第1100014210號保險爭議審定書（下稱爭議審定）、勞動部111年4月11日勞動法訴一字第1100022506號訴願決定書（下稱訴願決定）均撤銷（見本院卷第5頁）。

嗣於111年9月20日言詞辯論期日，更正訴之聲明第㈠項為：原處分、系爭爭議審定、系爭訴願決定關於109年10月13日至15日不給付原告職業傷害補償金部分均撤銷。

並追加聲明第㈡項：被告應給付原告109年10月13日至15日職業傷害補償費新臺幣（下同）2,696元（見本院卷第59頁)。

核原告所為更正及追加起訴之聲明，並未變更其請求之基礎，合於前揭規定，應予准許。

二、事實概要：原告為投保單位國泰人壽保險股份有限公司（下稱國泰人壽）之勞工保險被保險人，以其於109年5月18日於公司茶水間滑倒，致「腰椎第2、3、4、5節及薦椎第1節椎間盤突出併椎管狹窄、腰扭傷後遺症」（下稱系爭傷病）為由，申請109年5月18日至109年10月15日期間職業傷害傷病給付。

經被告審查後以110年1月25日保職核字第000000000000號處分（下稱前處分）按原告平均日投保薪資1,283.9元之70％核定發給原告所請傷病給付38日（109年5月21至29日、5月31日至6月28日）共計34,152元，餘所請期間不予給付。

原告不服前處分，申請審議，經被告依投保單位及原告補具之資料重新審查，以原處分核定發給原告所請傷病給付130日（109年5月21至29日、5月31日至6月28日、6月30日至8月23日、8月27日、9月3日、9月5日至6日、9月8日、9月10日至10月11日）共計116,835元（計算式：1,283.9×70％×130，小數點以下四捨五入），並撤銷前處分，餘所請期間不予給付。

原告不服原處分，申請審議，經勞動部以系爭爭議審定駁回，原告不服復提起訴願，亦經勞動部以系爭訴願決定駁回其訴願。

原告仍不服遂提起本件訴訟。

三、原告起訴意旨略以：原處分、系爭爭議審定、系爭訴願決定不利於原告之部分，除109年10月13日至15日外，其餘不爭執。

原告申請職業傷害傷病給付期間之109年5月30日、109年6月29日、109年10月12日，均有因原告所任職之國泰人壽業務專員欠缺行動招攬資格，而由原告與業務專員共列經手人，以成立保險契約，原告僅領有1％佣金，上開3次情狀相同，被告自應依相同標準扣除該日之給付後繼續核給其餘所請之期間。

惟原處分引用非屬法令解釋之行政院勞工委員會89年6月9日之函文，與系爭爭議審定、系爭訴願決定未附理由逕認原告合理療養期至109年10月11日已足夠，並認原告自109年10月12日起有從事保險業務工作之事實已恢復工作，認定標準前後不一，顯有理由不備之違法情事，並有違不利益變更禁止原則，該部分應予撤銷，並應按原告平均日投保薪資1,283.9元之70％核給原告109年10月13日至15日職業傷害補償費2,696元。

並聲明：㈠、原處分、系爭爭議審定、系爭訴願決定關於109年10月13日至15日不給付原告職業傷害補償金部分均撤銷；

㈡、被告應給付原告109年10月13日至15日職業傷害補償費2,696元。

四、被告答辯略以：勞工保險條例第34條所稱「不能工作」，係指醫療期間不能從事工作，如於該期間已有從事工作之能力，縱未回復原有工作能力而有部分時間仍須接受復健或職能治療，即不得謂「不能工作」。

又勞工保險條例規定之傷病給付，乃對被保險人因發生傷病不能工作，以致未能取得原有薪資所為之補助，如已有工作之事實，無論工作時間長短，均不得請領傷病給付。

原告主張因系爭傷病109年5月18日至109年10月15日期間不能從事工作，申請上開期間之職業傷害傷病給付。

惟原告申請職業傷病給付期間之109年5月30日、109年6月29日、109年10月12日，均有由原告與業務專員共列經手人且原告領有1%佣金之保險契約成立。

109年5月30日成立之保險契約係原告及業務專員吳嘉慧自109年4月11日開始接洽共同招攬，原訂109年5月23日簽約，因原告109年5月18日突逢職災傷病住院治療而延後，又因業務專員吳嘉慧欠缺行動招攬資格，由原告同列經手人協助成立保險契約；

109年6月29日成立之保險契約則係由投保單位之業務專員詹麗芬以自己為該保險契約之要保人及被保險人所投保，因業務專員詹麗芬欠缺行動招攬資格，而由原告與詹麗芬、吳嘉慧同列經手人。

原告就109年5月30日、109年6月29日成立之保險契約，均領有一般佣金及特定商品獎金，經被告審酌並從寬認定後，僅就上開2日認定為從事工作而予以扣除。

又原告於109年8月24日至26日、109年8月28日至9月2日、9月4日、9月7日及9月9日均正常出勤，亦予扣除。

除上開日期外，109年5月21日至10月11日期間之其他日數仍核給傷病給付。

至109年10月12日成立之保險契約之要保人及被保險人為一般民眾，由原告與業務專員吳嘉慧同列經手人，原告於保單契約上簽名並領有一般佣金及特定商品獎金，原告已有執行工作並領有報酬。

是原告因109年5月18日事故所致系爭傷病，經被告及勞動部先後就全案資料予以實質審查，綜合判斷原告之合理療養期間應至109年10月11日止，扣除前述日期，以原處分核定發給原告所請傷病給付130日共計116,835元，於法並無不當。

並聲明：原告之訴駁回。

五、本院之判斷：

㈠、按「被保險人因執行職務而致傷害或職業病不能工作，以致未能取得原有薪資，正在治療中者，自不能工作之第四日起，發給職業傷害補償費或職業病補償費」、「職業傷害補償費及職業病補償費，均按被保險人平均月投保薪資百分之七十發給，每半個月給付一次；

如經過一年尚未痊癒者，其職業傷害或職業病補償費減為平均月投保薪資之半數，但以一年為限」，勞工保險條例第34條第1項前段、第36條定有明文。

又按上開條文所稱「不能工作，以致未能取得原有薪資」，係指被保險人之工作能力減損至影響其取得原有薪資之程度者，始得謂「不能工作」，如被保險人工作能力雖有減低，但仍可從事一定之工作而取得原有薪資，此時被保險人並未因職業傷害而受有損失，基於有損失始有補償之保險理論，自難認與上引勞工保險條例第34條第1項之請求補償要件相符（最高行政法院99年度判字第1353號判決參照）。

換言之，被保險人工作能力減低，雖可從事一定之工作，若無法取得原有薪資之程度，仍屬於「不能工作」。

又按勞保條例第34條第1項的立法目的，係對因執行職務而致傷害或職業病不能工作，正在治療中的被保險人，以發給職業傷害補償費的方式，填補其因此所無法取得原有薪資之損失。

在認定勞保條例第34條第1項不能工作時，應查明被保險人之工作能力是否減損至影響其取得原有薪資之程度，並依勞動基準法第2條第3款之規定，查明、計算被保險人執行職務而致傷害前、後所獲得的工資差異，始得判斷被保險人之工作能力減損至影響其取得原有薪資之程度，是否符合「不能工作」之要件（臺北高等行政法院110年度簡上字第85號判決參照）。

㈡、本件如事實概要欄所載之事實，有勞工保險傷病給付申請書及給付收據（乙證卷第1頁）、國立陽明大學附設醫院（下稱陽明醫院）診斷證明書（乙證卷第3至7頁）、陽明醫院函附原告病歷相關資料（乙證卷第9至74頁）、原處分及訴願決定書等在卷可稽。

原告請領傷病給付期間工作日數及薪資，有國泰人壽之原告薪津表（乙證卷第79至102頁）、要保書（乙證卷第103至112頁）、出勤狀況（乙證卷第113至121頁）可參。

此部分之事實堪以認定。

㈢、惟查，原告申請109年10月13日至109年10月15日職業傷害傷病給付部分，為訴願決定、爭議審定及原處分所否准，經被告以上詞答辯，本院認：⒈依陽明醫院診斷證明書（乙證卷第3至7頁）所載，原告在109年5月18日至109年10月15日期間，仍每週數日持續進行就醫與復健，且於109年11月18日醫囑仍載有不宜荷重久站，需休息避免搬重物，建議休養約1個月等語（乙證卷第7頁），則原告是否於109年10月12日以後即已恢復工作能力，未據被告依勞工保險條例第28條之規定向各該醫院為必要之調查，亦無專業醫師之評估意見可考。

⒉依原告於國泰人壽出勤狀況（乙證卷第113至121頁）所載，原告於109年5月19日至6月18日請公傷假、109年6月19日至8月21日、8月27日、9月3日、9月8日、9月15日、9月24日、10月10日至15日請病假、9月16至23日、9月25至30日請事假、9月10日至14日、10月5日至8日請特休假，僅有109年8月24日至26日、109年8月28日至9月2日、9月4日、9月7日及9月9日正常出勤。

又國泰人壽固答覆被告略以：原告申請傷病給付期間，招攬新契約分別為109年6月工作月（109年5月21日至6月17日）新契約57,000元、109年7月工作月（109年6月18日至7月15日）新契約28,000元、109年9月工作月（109年8月13日至9月9日）新契約1萬、109年11月工作月(109年10月8日至11月4日)新契約13萬，上述新契約原告當經手人招攬業績占率分別從1%到50%不等等語，有簡便行文表可參（乙證卷第139頁）。

然依國泰人壽之原告薪津表（乙證卷第79至102頁）所載，109年5月18日至109年10月15日期間，有⑴舉績年月記載為109年6月之被保險人李君（姓名詳卷）（乙證卷第84至85頁）之新成立人壽保險，即109年5月30日之保險契約（乙證卷第103至108頁）；

⑵舉績年月記載為109年7月之被保險人詹君（姓名詳卷）（乙證卷第89頁）之新成立人壽保險，即109年6月29日之保險契約（乙證卷第109頁）；

⑶並無原告在109年10月之薪資表；

⑷舉績年月記載為為109年11月、被保險人為呂君（姓名詳卷）（乙證卷第101至102頁）之新成立人壽保險，即109年10月12日之保險契約（乙證卷第111至112頁），此部分原告受領一般佣金146元、3元、3元、4元、10元（乙證卷第101至102頁），所領取之佣金比率為1%（乙證卷第152頁）；

⑸其餘舉績年月均為系爭傷害發生前。

是原告稱109年10月12日保單係因國泰人壽業務專員無行動招攬資格，所以由原告掛列使用，僅領取掛列招攬最低之比率1%，應據有據。

綜上，依據原告受領之薪資、工作情況及出勤情形，難認原告於109年10月13日至15日其工作能力已恢復至原有薪資之程度。

六、從而，原處分以原告於109年10月12日已另有新保單契約成立，已有從事保險業務工作之事實，就原告109年10月13日至15日之請求不予給付，有所違誤，爭議審定及訴願決定未予糾正，而認定原告合理療養期至109年10月11日已足夠，均有未洽。

原告訴請撤銷訴願決定、爭議審議及原處分關於否准原告申請109年10月13日至15日職業傷害傷病給付部分，以及被告應作成再核付原告申請109年10月13日至15日之職業傷病給付2,696元（每日投保薪資1,283.9元，依法核定70%，每日為898.7元，3日合計2,696元）之行政處分，為有理由，應予准許。

七、本件第一審裁判費為2,000元，應由被告負擔，爰確定第一審訴訟費用額如主文第3項所示。

八、據上論結，本件原告之訴為有理由，依行政訴訟法第98條第1項前段、第237條之8第1項，判決如主文。

中 華 民 國 111 年 10 月 14 日
行政訴訟庭 法 官 謝佩玲
以上正本係照原本作成。
如不服本判決，應於送達後20日內，向本院提出上訴狀，其未表明上訴理由者，應於提出上訴後20日內向本院補提理由書（均須按他造人數附繕本）。
上訴理由應表明關於原判決所違背之法令及其具體內容，或依訴訟資料可認為原判決有違背法令之具體事實。
中 華 民 國 111 年 10 月 25 日
書記官 黃家麟