臺灣宜蘭地方法院刑事-ILDM,107,聲判,4,20180716,1

臺灣宜蘭地方法院刑事裁定 107年度聲判字第4號
聲 請 人 宋桂梅
宋賢文
宋桂珍
上三人共同
代 理 人 林世超律師
被 告 丁良文


張奕中


方紹顯


莊育函


林心怡


上列聲請人因告訴被告業務過失致死等案件，不服臺灣高等檢察署檢察長於中華民國107 年1 月30日以107 年度上聲議字第899號駁回再議之處分（原不起訴處分案號：106 年度偵續一字第8號），聲請人聲請將本件交付審判，本院裁定如下：

主 文

聲請駁回。

理 由

壹、程序部分

一、按告訴人不服上級法院檢察署檢察長或檢察總長認再議為無理由而駁回之處分者，得於接受處分書後10日內委任律師提出理由狀，向該管第一審法院聲請交付審判；

法院認交付審判之聲請不合法或無理由者，應駁回之，刑事訴訟法第258條之1第1項、第258條之3第2項前段分別定有明文。

貳、實體部分

一、本件聲請人即告訴人宋桂梅、宋賢文、宋桂珍以被告丁良文、張奕中、方紹顯、莊育函、林心怡、黃蕾、伊騰仲涉犯業務過失致死等罪嫌，向臺灣宜蘭地方檢察署（下稱宜蘭地檢署）檢察官提出告訴，經宜蘭地檢署檢察官於民國104 年8月20日以104 年度偵字第3 號、第3396號處分不起訴後，告訴人聲請部分再議（被告原為7 人《丁良文、張奕中、方紹顯、莊育函、林心怡、黃蕾、伊騰仲》，其中被告黃蕾、伊騰仲等2人，因告訴人等未聲請再議而確定），經臺灣高等檢察署（下稱高檢署）檢察長發回續行偵查後，經宜蘭地檢署檢察官於106年4月5日以104年度偵續字第82號處分不起訴後，告訴人再聲請再議（被告丁良文、張奕中、方紹顯涉嫌偽造文書部分，經駁回再議而確定），經高檢署檢察長部分發回續行偵查後，經宜蘭地檢署檢察官於106年12月6日以106年度偵續一字第8號處分不起訴，聲請人仍聲請再議，高檢署檢察長認原不起訴處分核無不當，而於107年1月30日以107年度上聲議字第899號處分書駁回再議聲請，該處分書於107年2月7日送達於聲請人住所，聲請人於107年2月13日委任律師具狀向本院聲請交付審判，未逾法定不變期間等情，業經本院調閱上開偵查卷宗查明屬實，並有聲請人所提之刑事交付審判聲請狀上之本院收狀戳章日期可稽，是聲請人向本院提起交付審判之聲請，尚未逾法定期間，合先敘明。

二、聲請人原告訴意旨略以：被告丁良文、張奕中、方紹顯均為財團法人羅許基金會羅東博愛醫院（下稱羅東博愛醫院）醫師，被告莊育函與林心怡則為同醫院之護理師。

告訴人宋桂梅、宋賢文、宋桂珍之父即被害人宋景明（15年次）於102年8 月3 日晚間，因身體不適送往羅東博愛醫院就診，於翌日（4 日）住進該院胸腔內科病房，再於102 年9 月6 日住進內科加護病房，由被告丁良文、張奕中及方紹顯輪班診療。

詎被告丁良文、張奕中及方紹顯於被害人住院期間，均疏未診斷出被害人有肺腺癌，而誤診被害人之病情為肺炎，且該肺腺癌惡化轉移至骨，有骨質疏鬆之病況。

被告莊育函、林心怡2 位護理師於102 年9 月17日幫被害人翻身時，造成被害人左大腿股骨骨折。

而被告丁良文、張奕中、方紹顯3名醫師因未診斷出被害人有肺腺癌，於被害人遭弄斷左腿股骨後，未能注意肺腺癌病患要適時排出大量的痰，反而是用「上石膏固定病患」及「注射止痛劑」等方式處置，造成宋景明整日身體幾乎無法動彈，其肺痰大量且快速累積，致肺腺癌病情急遽惡化，終致被害人於102 年9 月29日不治死亡，因認被告丁良文、被告張奕中及被告方紹顯等三名醫師均涉有業務過失致死罪嫌；

被告莊育函、被告林心怡等兩名護理師均涉有業務過失傷害罪嫌。

三、本件聲請交付審判意旨詳「刑事交付審判聲請狀」及「刑事交付審判補充理由狀」（如附件）所記載。

四、按刑事訴訟法第258條之1 規定告訴人得向法院聲請交付審判，係新增對於「檢察官不起訴或緩起訴裁量權」制衡之一種外部監督機制，法院僅就檢察官所為不起訴或緩起訴之處分是否正確加以審查，以防止檢察機關濫權，依此立法精神，同法第258條之3第3項規定法院審查聲請交付審判案件時「得為必要之調查」，其調查證據之範圍，自應以偵查中曾顯現之證據為限；

而同法第260條對於不起訴處分已確定或緩起訴處分期滿未經撤銷者得再行起訴之規定，其立法理由說明該條所謂不起訴處分已確定者，包括「聲請法院交付審判復經駁回者」之情形在內，是前述「得為必要之調查」，其調查證據範圍，更應以偵查中曾顯現之證據為限，不得就告訴人新提出之證據再為調查，亦不得蒐集偵查卷以外之證據，否則，將與刑事訴訟法第260條之再行起訴規定，混淆不清，亦將使法院兼任檢察官而有回復「糾問制度」之虞；

且法院裁定交付審判，即如同檢察官提起公訴使案件進入審判程序，是法院裁定交付審判之前提，必須偵查卷內所存證據已符合刑事訴訟法第251條第1項規定「足認被告有犯罪嫌疑」檢察官應提起公訴之情形，亦即該案件已經跨越起訴門檻，否則，縱或法院對於檢察官所認定之基礎事實有不同判斷，但如該案件仍須另行蒐證偵查始能判斷應否交付審判者，因交付審判審查制度並無如同再議救濟制度得為發回原檢察官續行偵查之設計，法院仍應依同法第258條之3第2項前段規定，以聲請無理由裁定駁回。

次按犯罪事實應依證據認定之，無證據不得認定其犯罪事實，刑事訴訟法第154條第2項定有明文；

又告訴人之告訴，係以使被告受刑事訴追為目的，是其陳述是否與事實相符，仍應調查其他證據以資審認；

而犯罪事實之認定，應憑證據，如未能發現相當證據，或證據不足以證明，自不能以推測或擬制之方法，以為裁判基礎；

另認定不利於被告之事實，須依積極證據，苟積極證據不足為不利於被告事實之認定時，即應為有利於被告之認定，更不必有何有利之證據（最高法院40年臺上字第86號及30年上字第816 號判例意旨足資參照）。

五、本件聲請人告訴被告丁良文、張奕中、方紹顯及被告莊育函、林心怡等人涉有過失致死及業務過失傷害罪嫌，經臺灣宜蘭地方檢察署檢察官為不起訴處分及告訴人再議，復經臺灣高等法院檢察署檢察長發回續查，而先後為不起訴及駁回再議之處分，綜合其理由略以：

（一）被告丁良文、張奕中、方紹顯被訴業務過失致死部分： 1. 被告丁良文、張奕中、方紹顯等人，均堅決否認涉有業務過失致死犯行；

①被告丁良文辯稱：（宋景明在）轉入（加護病房）後，渠等才能看到病人狀況，臨床上沒有發現到（宋景明）有肺腺癌，在斷層掃描時是有肺纖維化的狀況，如果是肺腺癌必須要有切片，當時進加護病房時，以病人的狀況，他的氧氣需求太高的情況下並無法做這樣的檢查來確認，在102 年8 月4 日住院那次，當時宋景明因為慢性阻塞性肺病合併呼吸衰竭轉到加護病房，渠等是著重處理他危急的部分，比如他因為呼吸喘，氧氣不足的情況下，渠等先解決這樣的問題，如果本來他肺部是ＯＫ的，渠等當然要做進一步的檢查看為何會有這樣的情況發生，但渠等這次看宋景明之前的狀況，是發現他肺纖維化有在慢慢進展、惡化的狀況，在此時因為病人情況不穩定，渠等無法冒然替他做其他的檢查，對於宋景明的死亡，渠等深表歉意，但是對於致死的原因，伊認為渠等都有盡到應注意的狀況，渠等的治療也是在正確的時間做了正確的事情，渠等也不能保證病人能改善、痊癒等語；

②被告張奕中辯稱：宋景明本身一直都是肺部纖維化，加上他有肺部發炎，導致肺部的Ｘ光片一直都不是很正常，除了肺部功能異常外，腫瘤的部分肺部Ｘ光比較過去，沒有明顯發現腫塊變大的現象，當時伊有做過支氣管鏡，因為擔心他肺部纖維化導致他肺部不乾淨現象，但是支氣管鏡沒有發現他氣管有異常，渠等有就他支氣管細胞、肺結核細胞做檢驗，結果都是沒有異常，所以就繼續做肺纖維化治療，因為宋景明插管之後，只能做Ｘ光片及支氣管鏡，渠等以前曾做過斷層掃描時也沒有發現癌症，渠等根據他的報告來診斷出他有肺纖維化，宋景明死亡當天，他的氧氣濃度不是很好，宋景明的病情是在惡化，會診心臟外科、心臟科、肝科、胃腸科醫師來做意見，做病人治療的處理，當天早上因為病人血氧濃度過低，所以有請腎臟科來做評估是否做洗腎，或有其他方式來幫助病人，但早上做超音波時發現肺部有積水，就跟宋景明的女兒討論抽積水的好處與壞處，抽完積水後有照Ｘ光，後來經過這些積極治療，病人的病情還是無法挽回，伊認為伊沒有應該注意而未注意的情形等語。

③被告方紹顯辯稱：「關於肺腺癌部分，因為病患轉到加護病房主要的診治是肺部發炎、導致呼吸衰竭，關於肺部Ｘ光沒有看到肺部有任何腫塊現象，（102 年）9 月9 日有做支氣管鏡檢查，期間還有做支氣管細胞的檢查，都沒有發現任何異常的細胞變化，依病患的身體狀況來講，因為當時病患身體的含氧量比較低，代表他隨時有變化的風險，而且在加護病房時病患有插呼吸管、有用呼吸器等維生系統幫助他穩定生命跡象，不適合離開加護病房，做進一步電腦斷層掃描，因為在從加護病房轉到檢查室的過程中，沒有機器的輔助，有可能發生變化的風險，而且當時沒有跡象顯示有肺癌的情形，所以沒有做電腦斷層掃描，未懷疑宋景明有肺腺癌可能有二個原因，第一，是如果肺部腫塊太小，可能無法從Ｘ光看出來，第二，因病患本身肺部有纖維化，及當時肺部發炎，所以比較小的腫塊可能無法從Ｘ光看出來，渠等有做細胞學的檢查，也沒有發現有任何的異常細胞，所以並沒有任何證據指出需要懷疑肺癌，伊認為渠等沒有醫療疏失等語。

④辯護人為被告等人辯稱：其等已依照醫療常規，為被害人進行胸部Ｘ光、支氣管鏡及腹部超音波等檢查，惟均未發現有任何惡性腫瘤之病灶，因而未診出被害人患有肺腺癌等病情，自無疏失可言。

其等雖未能及時診斷出被害人患有肺腺癌、骨移轉，惟因受限於醫療行為有限性、疾病多樣性，以及人體機能隨時可能出現不同病程變化等諸多變數交互影響，因此有關醫療過失判斷重點係在於實施醫療之過程，並非結果，如醫師在實施醫療行為過程中已恪遵醫療規則，且善盡其應有之注意義務，即無過失可言等語。

2. 衛生福利部醫事審議委員會（下稱醫審會）鑑定結果認被告等3 位醫師之醫療處置並無違反醫療常規：衛生福利部醫事審議委員會鑑定結果（見103 年度他字第15號卷第169-173 頁、衛生福利部103 年12月23日衛部醫字第1031669394號函及所附衛生福利部醫事審議委員會編號0000000 號103 年11月6 日鑑定書）認為：「宋景明有心臟病、骨質疏鬆、肺部纖維化及慢性阻塞性肺病等病史，足見其心肺功能不佳，而住院期間之主要診斷為肺炎，醫師除持續給予呼吸照護及抗生素治療外，並經多次胸部Ｘ光檢查，皆未發現有腫瘤及其他惡性病灶，丁良文亦曾為宋景明安排支氣管鏡檢查及體液細胞學檢查，支氣管鏡檢查結果僅發現宋景明有濃痰，未發現腫塊，亦未發現出血點或異常之黏膜。

宋景明經氣管沖洗細胞之病理檢查結果顯示為陰性反應，即未發現有惡性細胞；

且9 月26日宋景明曾接受腹部超音波檢查結果顯示有肝硬化情形，並未發現有肝腫瘤或結節現象。

綜上，羅東博愛醫院之醫師已依醫療常規為病人進行多次胸部Ｘ光、支氣管鏡及腹部超音波等檢查予以探索病因，惟上述檢查之結果皆未發現有惡性腫瘤之病灶，依病人住院期間接受檢查所得之臨床證據，皆無法證實其患有肺腺癌、肝及骨轉移現象，故尚難謂被告丁良文之醫療處置有違反醫療常規。」

。

3. 馬偕醫院鑑定結果認被告等3 位醫師之醫療處置並無違反醫療常規：馬偕醫院鑑定結果（見104 年度偵續字第82號偵查卷第一卷第206-209 頁、馬偕醫院105 年8 月25日馬院醫內字第1050003664號函及所附之鑑定報告書）認為：「肺腺癌是肺癌的一種，肺癌初期並不會出現明顯的症狀，一般要等到腫瘤逐漸變大時症狀才會越明顯。

肺癌的症狀大致可分為三種：第一種是腫瘤本身在局部造成的影響，例如咳嗽、胸痛；

第二種是腫瘤轉移到遠處器官，在該器官造成的症狀，例如頭痛、骨頭痛；

第三種是腫瘤分泌物質到血液中造成全身性的症狀，例如倦怠、體重減輕。

肺癌的診斷可經由不同的檢查方式，通常醫師會先評估病人的個人病史及家庭病史，包括抽煙、工作和生活環境等，然後做身體檢查、包括胸腔聽診、頸部淋巴結觸診等，再做影像學檢查，如胸部Ｘ光檢查、胸部電腦斷層檢查等，最後再用驗痰或其他較侵襲性的方法（如支氣管鏡檢查、經皮穿刺抽吸及切片、縱膈腔鏡檢查、開胸手術等），以取得組織或細胞來得到最後確定的病理診斷。

病患宋景明歷來病史包括慢性阻塞性肺病，肺纖維化、慢性腎臟疾病、冠狀動脈性心臟病、高血壓、瓣膜性心臟病及充血性心衰竭等，此次住院主訴呼吸喘及咳嗽有痰已2、3日，經急診初步胸部Ｘ光等檢查，以慢性阻塞性肺病反肺炎住院，住院後經多次胸部Ｘ光檢查及支氣管鏡檢查，並未發現腫塊或出血點或異常粘膜，氣管沖洗細胞之病理檢查結果為陰性，腹部超音波檢查結果有肝硬化，並未發現有肝腫瘤或結節，以宋景明之臨床症狀及各項檢查結果，皆無罹患肺腺癌及骨轉移之證據，故難謂診治醫師有違反醫療常規。

又胃潰瘍或胃潰瘍出血的主要症狀是胃病、吐血、便血或合併貧血，宋景明於102年9月21日骨折前並無相關症狀，以宋景明年齡、血紅素檢驗值在102年9月17日之前並無明顯下降，102年9月21日護理人員反抽病人鼻胃管時，發現有鮮紅色血液，並解褐色便，102年9月22日胃鏡檢查結果顯示有胃潰瘍，故宋景明於102年9月17日骨折前，未發現宋景明胃潰瘍或胃潰瘍出血，難謂有違反醫療常規。

另102年9月17日經Ｘ光檢查結果發現宋景明左大腿骨折，之後經會診骨科醫師給予石膏固定一般骨折可分單純性骨折、粉碎性骨折及開放性骨折，比案屬單純性骨折，只需在骨折處利用護木或石膏固定，故病患骨折後之治療，符合醫療常規」。

4. 法務部法醫研究所（下稱法醫所）就宜蘭地檢署所查詢之相關疑義，亦於106 年12月15日以法醫理字第10600057700 號函查復如下（見106 年度偵續一字第8 號卷第151 至154頁）：①多發性肝腫瘤與敗血性休克及多重器官衰竭間，有無因果關係？法醫所查復：多發性肝腫瘤是一個統稱，單純表示解剖肉眼觀察或者臨床檢查見到肝臟多個腫瘤存在，在尚未進一步經顯微鏡觀察證實前，不明是原發於肝臟之腫瘤或其他臟器腫瘤轉移至肝臟，也不明是良性或惡性。

本件多發性肝腫瘤經顯微鏡檢查，最後鑑定結果是原發性肺癌併肝臟與骨骼轉移，也即多發性肝腫瘤是肺癌轉移結果的一部分，屬晚期癌症，病人也已出現消瘦惡病質現象，抵抗力下降容易感染，所以應該說肺癌併肝與骨轉移與敗血性休克有因果關係。

②就被害人胃部解剖結果，法醫所104 年12月23日函文所載，有關胃潰瘍部分之疑義？法醫所查復：該所104 年12月23日函文，所提到「胃癌」，是因解剖也在胃部發現有潰瘍。

「胃癌」常以潰瘍性病變表現，也會轉移至肺、肝、腦、骨等處。

本件解剖肉眼觀察到肝臟有疑似轉移腫瘤，在未進一步證實前，必須將胃癌轉移到肝臟列入幾個暫時診斷之一，但經顯微鏡觀察後，已排除胃癌，最後鑑定結果是良性胃潰瘍（壓力性潰瘍）。

③就被害人胃部解剖結果，法醫所104 年12月23日函所載，發現被害人有多發性肝腫瘤（疑惡性），法醫所判斷係肺腺癌轉移，而非多發原發性肝癌，二者於臨床表現上有何不同之處等疑義？法醫所查復：判斷肺腺癌轉移之理由如下：原發性肺癌的主要組織型包括腺癌、鱗狀細胞癌、大細胞癌、小細胞癌，而原發性肝癌的組織型絕大多數是肝細胞癌。

原發性肝細胞癌多半併生於肝硬化或其他慢性肝疾病，其他臟器之癌轉移至肝臟則少見肝硬化且傾向多發性，又轉移至肝臟表面之癌病變常呈臍樣。

本件被害人之肺、肝與骨癌病變之組織型式皆是腺癌，於肺部之生長樣式是「細支氣管肺泡樣式」，肝臟表面之癌病變呈臍樣，肝與骨癌病變皆多發，病人無肝硬化或其他慢性肝疾病，種種表現皆指向原發性肺腺癌併肝與骨轉移。

原發性肝細胞癌患者可能其慢性肝疾病（肝硬化）的症狀更惡化或者無症狀。

本件轉移癌是解剖時才發現，臨床上尚無症狀。

原則上，兩者非以臨床表現區分。

④就肺腺癌常見之類型約有幾種，特徵分別為何，而被害人所患者是否法醫所函文所稱之「細支氣管肺泡型腺癌」？此類型之肺腺癌Ｘ光所見，是否類似肺炎，致不易判讀？如有懷疑，為免誤判，臨床上應再為如何處置等疑義？法醫所查復：鏡下，肺腺癌的癌細胞，呈腺體樣式生長或癌細胞分泌黏液素，依分化程度可分為分化良好型、中度分化型、及分化不良型，分化愈壞者預後愈差。

肺腺癌的一個較少見的亞型即「細支氣管肺泡癌」，癌細胞沿著肺泡間隔生長，有時呈單獨孤立的一個結痂，更常見的是瀰漫性多發的結痂融合而像肺炎般之實變，後者的X 光及其他影像表現所呈現的極似肺炎，事實上「細支氣管肺泡癌」患者比其他型肺癌患者更慣常地在確立診斷癌症之前，被診斷有數週至數月的肺炎。

被害人近3 年住院超過10次，主要是慢性阻塞性肺疾病與肺炎，更因癌症與肺部感染並存，致不易判讀。

必要時請洽詢臨床專科醫師為宜。

如有懷疑可能有肺癌存在時，臨床醫師會視病情及經濟情況進行不同措施，例如支氣管鏡檢查、細胞學檢查、穿刺檢查、甚至開胸手術採檢組織送病理檢查，最後絕大多數都必須得到病理確診，始能進一步治療。

本案最後1 次住院期間，曾施行細胞學檢查，可惜結果是陰性（細支氣管肺泡癌生長位置偏向肺部結構末梢，採取到癌細胞的陽性率比生長於中心位置者低許多），而病情也可能不允許侵襲性檢查，所以生前未診斷出癌症，惟不能以此認為是誤診。

⑤就被害人之股骨骨折，是否其死亡原因之一等疑義？法醫所查復：被害人之股骨骨折，不是直接死亡原因，而是促進因素，其死亡鏈起初的基本死因是癌症，最後的立即或直接死因是敗血性休克，骨折與壓力性潰瘍是促進（輔助）因素，即使死者未發生骨折，晚期肺癌仍然很可能走上同樣敗血性休克及多重器官衰竭之路。

⑥就被害人壓力性潰瘍，是否與骨折有關之疑義？法醫所查復：被害人罹患重病進入加護病房，又於骨折後，發生潰瘍與消化道出血，符合創傷相關的壓力性潰瘍。

5. 綜上所述，原檢察官以依據上開解剖結果及鑑定報告等相 關證據研判，誠無法遽認被告等3 位醫師為被害人所實施 之醫療行為，涉有何業務過失致死罪嫌。

（二）被告莊育函、林心怡被訴業務過失傷害部分： 1. 被告莊育函、林心怡均堅決否認涉有業務過失傷害犯行。

被告莊育函辯稱：伊與林心怡每2 小時會翻身一次，因為宋景明右腳有截肢，左腳髖關節外旋，外旋的很嚴重，膝蓋又有攣縮，所以渠等幫宋景明翻右側臥時，會特別注意他左腳的擺位，渠等已經翻完身要將他腳稍微墊高時，林心怡站在病人左邊，他要扶病人左邊大腿、膝蓋處，伊要扶病人小腿靠近腳踝的地方，渠等一起輕輕將宋景明抬起來墊高，將枕頭拉進來，在還沒墊的時候就聽到骨頭的聲音，因為是從床上聽到的聲音，當下有覺得怪怪的，第一個判斷是想說會不會是骨折了，所以有先看病人的心跳、呼吸有無變化、臉上表情有無皺眉等情形，後來渠等就馬上跟值班醫師方紹顯講，其實渠等都是2 個護理人員一起翻身，伊跟之前照顧宋景明的護理人員一起翻身，所以伊知道宋景明腳的肢體比較沒辦法打直，所以如果宋景明要翻向右側臥時，腳會要甩出去，所以病人會要輕輕翻身，要注意他左腳的姿勢部分，渠等都有注意到翻身應該要注意的狀況等語。

被告林心怡辯稱：伊跟莊育函交完班後，與莊育函一起執行翻身，要將宋景明翻向右側臥，伊站在病人的左手邊，莊育函站在病人右手邊，當渠等將病人傾向右側時，渠等要支托病人的肢體，伊的左手是在病人的左膝處，右手在大腿的地方，一起往上支托，莊育函是站在右側，在未墊枕頭時，渠等就在床那邊聽到異常的聲音，莊育函當時問伊有無聽到這個異常的聲音，伊說有，之後渠等當下評估病人的意識狀態，就馬上通知值班人員，伊認為伊該注意的都注意了，渠等有注意到宋景明左腳髖骨外旋，肢體較攣縮，肢體僵硬的部分，翻身擺位同時，渠等有注意到他左腳的肢體在擺位的同時要注意到肢體的擺位，在攣縮的肢體，渠等也有注意到要在肢體下肢的部分，避免病患長期臥床而給予墊枕頭等語。

2. 醫審會鑑定結果認：經解剖發現被害人之肋骨及鎖骨發現有骨質疏鬆及腺癌轉移病灶，故法醫所之解剖鑑定報告書評估意見已提及被害人左側股骨極有可能有類似之變化（即已有骨轉移之病灶）。

被害人於102 年9 月17日，極有可能已患有肺癌合併骨轉移病灶，就醫學而言，肺癌骨轉移之病人常見溶骨性之破壞，意即病人骨頭強度減弱，呈現相當脆弱之狀態，臨床上此類病人常容易發生病理性之骨折。

然而被害人於住院期間，所接受各種檢查所得之臨床證據，並無法支持被害人有肺癌合併骨轉移之診斷，故於尚未得知被害人已有溶骨性破壞之情形下，護理人員無從預先防護，並為被害人提供特殊之保護處置，護理人員當時即使依常規執行翻身照護技術，極有可能因移動肢體而發生骨折。

況當被害人發生骨折事件後，被告等二位護理師評估有疑似骨斷裂聲時，立即通知醫師，作進一步處理及後續追蹤評估與處置，並完整記錄事發過程及聯絡家屬解釋被害人病情。

是被告等所為之護理行為，難謂有違反臨床護理常規之處，從而與被害人左大腿腿骨骨折無關。

3. 本件經再送馬偕醫院鑑定結果認：在臨床工作的護理師，必須先接受完整護理教育、臨床實習訓練、再通過國家考試取得專業執照。

而護理人員協助病人翻身、活動或搬運病人，給予的協助量，取決於病人的活動能力及需求，即使同一疾病的不同病患，所需的協助量也可能有所不同，其間運用的主要不是力道而是技巧，所以就現況而言，護理師的工作內容並不因孕期而有差別，僅依勞基法規定，有夜間工時之限制。

故若本件被害人未檢出肺腺癌及骨轉移，則由懷孕9 月以上之護理師照護，難謂有違反醫療常規。

4. 聲請人前於再議聲請時，雖認被告林心怡當時已懷孕9 個月，依理懷胎9 個月之孕婦殊難提重物，主、客觀上根本不適宜從事病患翻身動作；

按即將臨盆之婦女，動作一定侷限很多，照顧病人困難度相對也增多，尤其是翻身彎下身時，視線一定有死角，力道亦非如一般未懷孕護理師，被告莊育函雖未有身孕，為配合被告林心怡而使力量超過病患肢體所能承受的範圍，一方力道較使不上，另一方更使力配合，如配合時著力點不對，就會發生如本件被害人骨折之情形，更何況被害人為右上截肢患者，當翻身向右側時，右下肢空間是騰空，著力點及左腿擺放，絕不同於照料未截肢之患者般，因翻身時，少右下肢空間緩衝而超過被害人肢體所能承受範圍，因而造成被害人骨折當時，二名執行翻身之護理師，形同實質上只有一名護理師能實際有效進行翻身動作，因而造成施力不均一節。

惟查，被告林心怡當時預產期為102 年10月10日，其對於妊娠生產規劃，已事先安排102 年9 月22日開始休養，以備生產。

102 年9 月17日當時，被告林心怡懷孕9 個月，在執行為被害人翻身照護工作時，羅東博愛醫院皆安排有2 名護理人員共同執行，以提供病人安全舒適之翻身活動。

且被告林心怡於101年9月13日至101年11月8日接受過重症護理訓練，具重症專業照護能力，妊娠期間於加護病房執行翻身等照護工作並無不適任情形。

再者，於加護病房中為病人翻身為基本護理照護工作，被告林心怡與同事即另被告莊育函依規範共同執行翻身照護工作並無不當。

此有博愛醫院105年9月29日羅博醫字第1050900079號函附之說明與被告林心怡之急重症護理訓練合格證書等存卷可參。

應認被告林心怡當時雖已懷孕9個月，仍適合從事本件護理工作，且不會影響共同工作的被告莊育函的工作。

5. 按刑事訴訟法第252條第5款規定「告訴乃論之罪，其告訴已逾告訴期間者，應為不起訴之處分。」

。

又，按告訴乃論之罪，其告訴應自得為告訴之人知悉犯人之時起，於六個月內為之，刑事訴訟法第237條第1項訂有明文。

查被告莊育函、林心怡涉嫌業務過失傷害部分，告訴人宋桂珍係於104 年11月16日始具狀追加告訴一節，有其追加告訴狀在卷可稽。

而告訴人宋桂珍之姐宋桂梅於偵查中供稱：「宋桂珍（告訴人）當時是入監服刑，後來渠等有告訴她這件事情，大約是在102 年9 月到10月之間。」

等語。

按告訴人宋桂珍告訴之罪名是「刑法第284條第2項業務過失傷害罪，依刑法第287條規定，須告訴乃論。

查，本件告訴人宋桂珍指訴犯罪發生時間是：102 年9 月17日，告訴期間於103 年1 月17日屆滿，而告訴人宋桂珍於104年11月16日對被告莊育函、林心怡提出告訴，已逾告訴期間，依刑事訴訟法第252條第5款規定，應為不起訴之處分，附此敘明。

6.綜上所述，因查無其他積極證據足認被告莊育函、林心怡涉有何業務過失傷害犯行，則渠等所涉業務過失傷害罪嫌，應認尚有不足。

（三）本件並無再送第三次鑑定之必要：聲請人前於105 年10月27日具狀，請求就醫審會與馬偕醫院鑑定疏漏部分，改送法醫所作補充鑑定乙節，業據法醫所於106年12月15日以法醫理字第10600057700號函覆補充說明在案，合先敘明；

至以，聲請人雖聲請將本件再送馬偕醫院補充鑑定或改送法醫所為第三次鑑定，然醫療行為，既屬促進國民健康的重要社會利益，亦兼具無法完全預測結果之性格，鑑於醫學本質的不確定性、生物體本身的多樣性、疾病的自然病史，以及醫療結果所不可避免者，未符合病方期待的治療效果，某程度上可視為被容許之危險，如要釐清醫療疏失是否確實帶來傷害，當然必須探取審慎態度，多次囑託鑑定以求查明醫療傷害之原因事實及其間的因果關係。

尤其，面對因果流程是否具備可受歸責的常態關連性，每回鑑定意見均要獲致相同的肯定結論，足認並無何鑑定結論未符醫學專業。

反觀本案被害人之死因診斷書雖為法醫所作成；

然原署於偵查過程中，已先將被害人之病歷等資料囑託醫審會鑑定，復再囑託馬偕醫院為第二次鑑定，均認被告等3位醫師及2位護理師就被害人之醫療照護等措施並無過失。

而法醫所之法醫對於疾病之判斷與鑑別能力，應未高於醫審會及馬偕醫院前二次為鑑定之醫師，故聲請人聲請將本件再送法醫所為第三次鑑定，洵無必要。

（四）綜上所述，原檢察官認被告丁良文、張奕中、方紹顯3 位醫師及被告莊育函、林心怡2 位護理師並無過失，犯罪嫌疑不足，而處分不起訴，高檢署檢察長認原不起訴處分採證、認事、用法，核無不合，聲請人猶執告訴人指摘原處分不當，其再議聲請，為無理由，於107 年1 月30日以107 年度上聲議字第899 號處分書駁回其等再議之聲請。

六、本院認本件交付審判之聲請為無理由，說明如下：

（一）按過失犯罪，首重行為人應負的注意義務。在醫療行為，因具專業性、錯綜性及不可預測性，並為求醫療水準提升及保障病人權益的均衡，一般均以醫療常規，作為醫護人員注意義務的判別標準。

原則上，醫學中心的醫療水準高於區域醫院，區域醫院又高於地區醫院，一般診所最後；

專科醫師高於非專科醫師，因此，尚不得一律逕以醫學中心之醫療水準，作為判斷的標準。

此參諸行為時行政院衛生署（現改制為衛生福利部）所訂醫療糾紛鑑定作業要點第16點規定亦明。

故因人、事、時、地、物之不同，醫療常規並非一成不變，在醫學中心、區域醫院、地區醫院、一般診所，因設備等之差異；

在每一時期，因醫學之進步程度，醫療常規乃具浮動性。

從而，在醫療常規，對不同等級之醫療院所，所要求於醫護人員的注意義務，應有所差別時，對次級的醫療院所，自不能同以高級醫療院所的醫療常規，憑為判斷標準，以免醫療人員裹足不前，阻礙醫療水準的提升；

而病人未得及時適當的救護，損及健康甚至生命，造成雙輸的局面。

再者，過失犯，以行為違反注意義務，或結果的預見可能性，作為要件，學說上稱為「行為不法」，另所發生的結果原屬可以避免者，為「結果不法」。

又此二者間，必須具有關聯性，才能成立犯罪；

若僅具行為不法，而結果的發生卻不可避免時，因欠缺結果不法，尚不構成過失犯。

即令新近採客觀歸責理論者，也認為此種行為人，雖然製造了法所不容許的風險，但實際上所發生的結果，既然本屬不可避免，仍應認其並未實現該不法風險，客觀上不能加以歸責，無以過失犯罪責相繩餘地。

因此，尚不得一律逕以醫學中心之醫療水準，作為判斷的標準（最高法院105年度台上字第182號刑事判決意旨可資參照）。

又注意義務之本身，係客觀之概念，其義務之有無，應就法律、契約、習慣、法理上所發生之義務決定之，醫療注意義務之根據有依法令或契約所生之注意義務，依醫療機構之內部規則、服務規定、契約、條例及經驗法則而為必要之注意義務及其他，如醫學文獻及醫學水準等。

就醫療機構之內部規則而言，除如醫療法、醫師法等成文規定者外，亦有不成文之習慣，而為醫界多年累積並共同遵守者，例如醫術規則，其雖無法以條文列舉而加以法規化，但醫師實行醫療行為時，如有遵守醫術規則，其行為亦可認為已盡注意義務。

且若醫師實施診療行為時，有依據符合醫療水準之書籍、文獻或藥典等有關各種治療之指示、藥品之使用說明，則醫生亦屬已盡醫療上應為之注意義務。

而醫療行為複雜多樣，就屬明顯可判之應為而不為、不應為而為，或純屬醫療行為操作層面等事項，診療醫師有所懈怠或疏虞，固難辭刑法上業務過失之責任。

但民、刑事責任規範目的不同，關於民、刑事過失責任成立要件注意義務之判斷基準，原則上不必等量齊觀，基於刑罰最後手段性、謙抑性之考量，有關刑事上之過失責任之認定，應依嚴格證明之證據法則特別審慎為之。

又於醫療過程中，個別病患之具體疾病、病程進展及身體狀況等主、客觀條件，原本不一，又不時急遽變化，尤其存在斟酌、取捨之事項，如何選擇在最適當之時機，採取最有利於病患之治療方式，本屬臨床專業醫師裁量、判斷之範疇；

倘診療醫師就此所為斟酌、取捨，確有所本，並無明顯輕率疏忽，或顯著不合醫療常規之情，不能因診療醫師採擇其所認最適時、有利於病患之治療方式，摒除其他，即謂其係懈怠或疏虞，有錯誤或延遲治療情事，而令其負刑法上之業務過失責任（最高法院98年度台上字第6890號判決意旨參照）。

（二）參諸前開宜蘭地檢署檢察官歷次不起訴處分書、臺灣高等檢察署檢察長駁回再議之處分書以及本院調取上開偵查卷宗核閱偵查之過程，檢察官確已就聲請人所指摘被告等人涉有之各項醫療疏失情節詳為調查、斟酌，而依調查結果認查無積極證據足認被告丁良文、張奕中、方紹顯、莊育函、林心怡有何業務過失致死或業務過失傷害之情事，因認被告等人之犯罪嫌疑不足，乃為不起訴處分，該等處分所持理由，尚無何違背經驗法則、論理法則或證據法則之情事。

而依聲請人刑事聲請交付審判狀及補充理由狀所載，顯就業經調查之事項再予爭執，況本案關於被告丁良文、張奕中、方良文3位醫師前開醫療行為及處置，被告莊育涵、林心怡2位護理師所為之醫療照護，經醫審會、馬偕醫院鑑定結果及法醫所之查復說明，均未認其等5人有何違反醫療或護理常規之處，此迭經檢察官於不起訴處分書、駁回再議處分書詳述其等均不構成業務過失致死、業務過失傷害之理由，已如前述，是聲請人認被告丁良文、張奕中、方紹顯3位醫師、被告莊育涵、林心怡2位護理人員涉有前開罪嫌，已難採取。

（三）至聲請人另指謫：依法醫所之查復認定「宋景明之股骨骨折，雖不是直接死亡原因，亦是促進原因」，「且骨折後發生潰瘍與消化道出血，亦符合創傷相關的壓力性潰瘍，促進死亡原因」，被告莊育函、林心怡部分涉有業務過失傷害罪嫌，甚或涉有業務過失致死罪嫌；

法醫所亦認定「肺癌併肝與骨轉移與敗血性休克有因果關係，且病人無肝硬化或其他慢性肝疾病，種種表現皆指向原發性肺腺癌併肝與骨轉移」；

又醫審會及馬偕醫院鑑定報告全然忽略鑑定院內發生之壓力性胃潰瘍及失血性休克之關鍵轉折病情，隻字未提，有失偏頗，報告不周全，不足為被告有利之證據；

觀之不起訴處分書及高檢署處分書，僅就高檢署發回續行偵查部分事項加以函請法醫研究所說明，就聲請人聲請項目（見附件刑事交付審判聲請狀：三、㈢、⑸、、（1）至（11）點所示），完全未一併列入要求說明，明顯有重大疏漏。

再者，法醫所解剖報告認「死者因骨質疏鬆及肺癌骨轉移的脆弱狀態下於翻身時造成骨折，致暫時血液動力學不穩及原來感染性慢性阻塞肺疾病惡化，導致敗血性休克及多重器官衰竭而死亡」、法醫所查復說明認「因意外骨折而加速病情惡化，提早造成死亡，骨折或許要負部分責任」等意見，原處分書及高檢署處分書為何均不加以採納，亦未說明不採納理由，即逕以依上開鑑定及相關證據，逕認無法認定被告丁良文等3人有業務過失致死罪嫌，殊顯率斷，亦有未盡調查證據之能事云云。

惟查：就前開有關被告等人對被害人肺腺癌、肝及骨移轉、胃潰瘍出血、骨折之處置，鑑定報告已有如下之說明：①醫審會鑑定結果認「羅東博愛醫院之醫師已依醫療常規為病人進行多次胸部Ｘ光、支氣管鏡及腹部超音波等檢查予以探索病因，惟上述檢查之結果皆未發現有惡性腫瘤之病灶，依病人住院期間接受檢查所得之臨床證據，皆無法證實其患有肺腺癌、肝及骨轉移現象，故尚難謂被告丁良文之醫療處置有違反醫療常規」；

「被告等2位護理師於被害人發生骨折事件後，被告等2位護理師評估有疑似骨斷裂聲時，立即通知醫師，作進一步處理及後續追蹤評估與處置，並完整記錄事發過程及聯絡家屬解釋被害人病情所為之護理行為，難謂有違反臨床護理常規之處，從而與被害人左大腿腿骨骨折無關」；

②馬偕醫院鑑定結果認「胃潰瘍或胃潰瘍出血的主要症狀是胃病、吐血、便血或合併貧血，宋景明於102年9月21日骨折前並無相關症狀，以宋景明年齡、血紅素檢驗值在102年9月17日之前並無明顯下降，102年9月21日護理人員反抽病人鼻胃管時，發現有鮮紅色血液，並解褐色便，102年9月22日胃鏡檢查結果顯示有胃潰瘍，故宋景明於102年9月17日骨折前，未發現宋景明胃潰瘍或胃清瘍出血，難謂有違反醫療常規。

另102年9月17日經Ｘ光檢查結果發現宋景明左大腿骨折，之後經會診骨科醫師給予石膏固定，一般骨折可分單純性骨折、粉碎性骨折及開放性骨折，比案屬單純性骨折，只需在骨折處利用護木或石膏囤定，故病患骨折後之治療，符合醫療常規」等語，此情均已於前開處分書中載明。

又任何醫療行為，均存有不可預期之風險，亦經常留有不能盡如人意之醫療結果，因此，欲論斷醫師之作為是否涉有業務過失，僅能由醫師是否已盡現今醫學技術所能掌控之相當注意義務為斷，容無法將任何醫療後病患之病情轉移惡化、不如預期之醫療結果全令醫師負擔刑事之責任。

另法醫所固指出被害人肺癌併肝與骨轉移與敗血性休克有因果關係，及死亡鏈起初的基本死因是癌症，最後的立即或直接死因是敗血性休克，骨折與壓力性潰瘍是促進（輔助）因素等語，惟此部分僅能證明被害人罹患之肺癌併肝與骨轉移、骨折與壓力性潰瘍是被害人致死之因素，然聲請人據以前開論點，即逕行推測被害人病況惡化之轉折係被告等人誤診誤判及違反注意義務所致，再延伸出其等之過失與被害人死亡間存有相當因果關係之結論，實乏所據。

是以，被告等人處置過程既符合規定、並無疏失，聲請人執前詞認被告5人未給予適當診療照護，應有疏失云云，要屬主觀臆測之詞，顯非可信。

另檢察官於偵查中是否依聲請人之聲請調查證據，係屬檢察官之職權，而法院依刑事訴訟法第258條之3第3項為交付審判准否之裁定前，所得為必要之調查，既僅以偵查中曾顯現之證據為限，非得就告訴人新指出之證據再為調查，亦不可蒐集偵查卷以外之證據，已如前述；

則聲請人主張檢察官並未依聲請人所提事項逐一要求機關鑑定說明，即非屬偵查中曾顯示之事實及證據，揆之前揭說明，此部分之證據顯不在本院審酌之範圍內，本院自無從加以認定。

況原偵查程序是否應為上開事項之查證，本得由檢察官於偵查中斟酌有無必要而斷，倘依原有之卷證資料已足判斷，自無就聲請人主張之調查事項逐一調查之必要；

本案檢察官依原有之卷證資料，既已足做出前述未違背經驗法則或論理法則之各項判斷，尚難據此即認原處分有調查未盡之違法。

另聲請人固指謫被告丁良文、張奕中、方紹顯按醫師法第12條之1規定有告知義務，自應將其決定使用白蛋白藥物、注射嗎啡、抗凝血用藥以及102年9月26日安排之腦波、腹部超音波檢查等之理由，預後常發生之併發症及副作用暨雖不常發生，但可能發生嚴重後果之風險，將此治療可得之利益，將產生之損害等事前告知聲請人，且依據聲請人基於充分瞭解後的自由意志方得行，惟依現有卷證資料根本無此告知，同意之跡證，被告等人確有應注意、能注意，而不注意之過失云云。

然查關於病患接受醫療資訊說明與告知之權利，醫療法定有醫療機構及醫師之說明義務，惟醫療機構或醫師未善盡告知說明義務，係屬注意義務之疏失，是建立在受告知後同意之法律概念上，醫療行為既以人體治療、矯正、預防或保健為直接目的，取向於患者利益之過程，自不能以醫師完全未為說明或說明不完全其處置暨後效，遽認其所行之醫療行為具有可歸責性。

換言之，說明義務之未踐行，尚不能直接反應或導致醫療行為本身之可非難性，醫療行為本身違反醫療常規致生危害者，始有被評價具有故意或過失之可能，附此說明。

七、綜上所述，本件檢察機關依據偵查結果，認為被告丁良文、張奕中、方紹顯所涉業務過失致死罪嫌，被告莊育函、林心怡所涉業務過失傷害罪嫌，犯罪嫌疑不足，因而依刑事訴訟法第252條第10款為不起訴處分及同法第258條前段駁回再議聲請，於事實調查程序及相關事證之評價認定，於法均無不合，復無違背經驗法則或論理法則之情事，聲請人仍以檢察官已為論斷之事項，再事爭執，並不足採；

且本院依職權調閱全卷審核結果，亦認依現有證據所能證明被告等5 人所涉嫌疑，尚不足以跨越起訴門檻，是本案未存有應起訴之犯罪事實及理由，聲請人猶執前詞，聲請交付審判，其聲請為無理由，應予駁回。

八、依刑事訴訟法第258條之3第2項前段，裁定如主文。

中 華 民 國 107 年 7 月 16 日
刑事第三庭審判長 法 官 郭淑珍
法 官 陳玉雲
法 官 楊心希
以上正本證明與原本無異。
本裁定不得抗告。
書記官 劉慈萱
中 華 民 國 107 年 7 月 19 日