臺灣宜蘭地方法院民事-ILDV,97,保險,3,20090324,1

臺灣宜蘭地方法院民事判決 97年度保險字第3號
原 告 甲○○
訴訟代理人 林正欣律師
被 告 安泰人壽保險股份有限公司
法定代理人 張志明
訴訟代理人 丙○○
當事人間給付保險金事件，本院於民國98年3月10日言詞辯論終結，判決如下：

主 文

被告應給付原告新台幣陸拾萬零陸佰陸拾柒元，及自民國九十七年六月十六日起至清償日止，按年息百分之六計算之利息。

原告其餘之訴駁回。

訴訟費用新台幣貳萬捌仟貳佰貳拾伍元由被告負擔五分之一即新台幣伍仟陸佰肆拾伍元，餘由原告負擔。

本判決於原告以新台幣貳拾萬元供擔保後，得假執行。

但被告如以新台幣陸拾萬零陸佰陸拾柒元為原告供擔保，得免為假執行。

原告其餘假執行之聲請駁回。

事實及理由

壹、程序方面：按當事人喪失訴訟能力或法定代理人死亡或其代理權消滅者，訴訟程序在有法定代理人或取得訴訟能力之本人，承受其訴訟以前當然停止，惟有訴訟代理人者不適用之；

另承受訴訟人，於得承受時，應即為承受之聲明；

民事訴訟法第170條、第173條前段及第175條分別定有明文。

本件被告之原法定代理人乙○，於訴訟繫屬中變更為張志明，被告並具狀聲明承受訴訟且送達原告，有其所提出之民事承受訴訟聲明狀、經濟部民國97年7月22日經授商字第09701182640號函、被告公司變更登記表在卷可稽（參見本院卷第55頁以下），經核與前開規定相符，應准其承受訴訟。

貳、實體方面：

一、原告起訴主張：原告於84年1月6日以自己為被保險人，向被告投保增值分紅終身壽險及附加意外傷殘保險附約（以下簡稱系爭保險契約），依意外傷殘保險附約條款（以下稱系爭附約條款）第2章第5條約定「被保險人於本附約有效期間內，因遭遇外來突發之意外事故，致其身體蒙受傷害，並以此傷害為直接原因，自傷害之日起一百八十日內失能者，本公司將按月給付失能保險金，給付期限與每月給付金額詳保險單面頁。

失能包括第一級與第二級失能。

第一級失能係指被保險人因第一項保險事故而喪失一切工作之能力，且無法獲致工作酬勞者。

第二級失能係指被保險人因第一項保險事故而喪失其事故發生前所從事工作之能力，且無法獲致工作酬勞者。」

，又依保單面頁之記載，前開意外失能保險金最高給付期限20年，保險金額為每月新台幣（下同）2萬元。

嗣於保險契約有效期限內，原告於91年1月3日因車禍之意外事故，導致左側肢障已喪失事故發生前所從事水電裝配之工作能力，且車禍後已均無收入，無法獲致工作報酬，屬於系爭附約條款所約定之第二級失能，被告應按月給付原告2萬元之失能保險金。

詎經原告向被告申請給付，被告僅給付至95年9月9日止，其後即自行認定原告之傷勢不符前開失能之約定而拒絕給付。

惟依原告之傷勢已符合第二級失能之程度，且無法繼續從事水電相關工作而獲致報酬，又原告之傷勢已無好轉之可能，有預為請求被告一次給付之必要。

依此，被告自95年9月10日起，應按月給付原告2萬元至20年期滿即111年3月16日止即186個月，依霍夫曼係數計算結果為2,749,800元，爰依保險契約之法律關係及民事訴訟法第246條之規定，請求如數給付保險金，並聲明：1、被告應給付原告2,749,800元及自起訴狀繕本送達翌日起至清償日止，按年息百分之6計算之利息。

2、原告願供擔保請准宣告假執行。

二、被告則提出答辯如下：

（一）原告目前不符合系爭保險契約所約定之第二級失能：⒈系爭附約條款第3章第3條約定「…五、申請失能保險金時，如失能持續兩年以上，應每年檢送診斷書。」

是依前開條款約定，必被保險人之失能狀態仍屬於持續時，被告始有繼續給付失能保險金之責。

⒉依財團法人天主教靈醫會羅東聖母醫院（以下簡稱羅東聖母醫院）97年3月7日出具之農民健康保險殘廢診斷書記載「…9.肌力程度：分為0～5級共六等級，上肢左腕：0，下肢左踝：0…。」

，其於上肢左右肩、肘及右腕，下肢左右股、膝及右踝之肌力程度均為正常等級第5級。

又該殘廢診斷書另載「11.行動能力：可自力行走。

12.工作能力：可從事戶外輕便農作。」

，足證原告僅左側手腕及腳踝之部分功能仍未完全恢復外，其餘均已與常人無異。

另據該院同年月12日診斷證明書記載「左側肢障，可從事戶外輕便農作，可自力行走。」

亦可證其失能之狀態並非處於持續進行中。

⒊另觀之原告於羅東聖母醫院之病歷資料，該院91年6月7日之療程紀錄雖記載「左側腕關節，手指關節，踝關節活動度零，肌力零」，惟其經由經年累月之復健進行後，至94年5月25日其左側手指關節之肌力已有1，腕關節之活動範圍已由零度好轉為有限，其踝關節肌力亦由零進步為1至2。

且原告於97年8月29日至該院進行復健時，該院之門診處方明細仍記載其腕關節活動範圍有限，踝關節肌力仍為1 至2。

則何以該院在上開2次診斷期日區間內之97年3月7日出具之殘廢診斷書卻記載其肌力程度上肢左腕及下肢左踝均為零？其記載內容前後不一。

⒋原告於取得上開殘廢診斷書為97年3月7日，在此之前最後一次至羅東聖母醫院進行復健之日期為95年2月10日，中間相距2年又1個月期間，原告未曾再至該院進行復健。

且原告自車禍事故受傷後至取得上開殘廢診斷書止，其先後復健日期分別為92年1月13日、94年5月27日、94年6月7日、94年6月15日、94年6月28日及95年2月10日，總計復健次數不超過6次，則其以如此消極方式進行復健，顯與常理相悖。

而其歷時2年期間未曾進行復健，是否即表示其身體復原情況良好，因已非持續處於失能狀態，無需再行復健。

⒌為釐清原告之實際體況是否仍持續處於失能狀態最佳之方式為進行肌電圖檢查之鑑定，肌電圖檢查是作為幫助診斷神經肌肉疾病之檢查，可偵測是否有神經病變或損傷，病變或損害之確實位置與範圍、損傷之程度輕重，及其癒後之復原再生情況。

而肌電圖檢查係以針極刺入肌肉之方式為之，故於進行檢查後可能會造成輕微出血或偶有瘀青及疼痛現象，但大部分患者均能順利完成。

是原告認進行肌電圖檢查可能會造成感染，顯屬誤會。

且原告提出其領有肢體中度障礙之中華民國身心障礙手冊為據，以證明其符合持續失能云云。

但依據身心障礙者權益保障法第6條及行政院衛生署公告之「各類身心障礙之鑑定人員及鑑定方法與工具」規定，肢體障礙之鑑定除應進行：1.肢體基本結構檢查、2.關節活動度測量、3.徒手肌力檢查、4.肢體活動功能檢查、5.目視步態檢查等基本檢查外，尚須進行：1.放射線檢查、2.肌電圖檢查、3.肌肉切片檢查4.等速肌力檢查等特殊檢查，完成身心障礙鑑定報告後，始能取得。

另依據系爭附約條款第3章第4條約定，「受益人申請保險金時，本公司有權對被保險人的身體予以檢驗。」

，原告實不應加以拒絕。

⒍現今再生醫療技術可使癱瘓者透過治療重新恢復其活動能力已非癡人說夢，則被告要求原告提出相關檢測報告，以證實原告目前體況確如其所主張仍持續處於系爭附約條款所約定：「喪失其事故發生前所從事工作之能力且無法獲致工作酬勞者。」

，原告既拒絕接受肌電圖檢查，即不能證明其失能狀態仍在繼續中。

（二）原告並未符合已喪失事故發前所從事水電裝配之工作能力，且無法獲致工作報酬之要件：⒈原告雖提出台灣省政府建設廳所核發之電匠考驗合格證以佐證其於投保時確係從事水電工程施作業務，惟原告雖取得前開電匠考驗合格證，並不必然表示其必須親自執行水電裝配業務。

⒉原告為第一水電行之負責人，從事業務為水電裝配等水電工程業務，投資收入為200萬元，業經原告於要保書中載明。

依據電器承裝業管理規則第5條規定，申請登記為甲級承裝業者，應具有200萬元以上資本額及合法固定營業場所，並應僱用有經考驗合格之專職甲種電匠1名及乙種電匠3名以上。

縱然原告遭受意外事故致使其左側手腕及腳踝之肌力功能仍未完全恢復，惟其身為水電行之負責人並不須親自進行水電裝配業務，僅須交代其所僱用之其他具有電匠考驗合格之員工前往施作即可，其仍可以因此獲得工作收入。

⒊原告主張其受傷後沒有任何收入，固然有財政部台灣省北區國稅局（以下簡稱國稅局）綜合所得稅各類資料清單可證，但從國稅局所調得原告之所得資料中，因只能取得最近5年之資料，亦無法看出先前之收入是因為從事水電裝配所獲取所得。

（三）原告主張被告應一次給付自95年9月10日起至111年3月16日止20年期之失能保險金，並無依據：依系爭附約條款第3章第3條第5款之約定，失能持續達2年以上，須每年檢送診斷證明書，以證明其失能狀態仍持續中，原告請求算至20年期滿之失能保險金，因上開給付條件未成就，應無理由。

三、原告主張，原告於84年1月6日以自己為被保險人，向被告投保系爭保險契約，依系爭附約條款第2章第5條約定「被保險人於本附約有效期間內，因遭遇外來突發之意外事故，致其身體蒙受傷害，並以此傷害為直接原因，自傷害之日起一百八十日內失能者，本公司將按月給付失能保險金，給付期限與每月給付金額詳保險單面頁。

失能包括第一級與第二級失能。

第一級失能係指被保險人因第一項保險事故而喪失一切工作之能力，且無法獲致工作酬勞者。

第二級失能係指被保險人因第一項保險事故而喪失其事故發生前所從事工作之能力，且無法獲致工作酬勞者。」

，又依保單面頁之記載，前開意外失能保險金最高給付期限20年，保險金額為每月2萬元。

嗣於保險契約有效期限內，原告於91年1月3日因車禍之意外事故，導致左側肢受傷。

嗣經原告向被告申請給付，被告僅給付至95年9月9日止，其後即認定原告之傷勢不符前開失能之約定而拒絕給付等情，業據提出要保書、人壽保險單節本、保單面頁、保險單條款、系爭保險附約條款、羅東聖母醫院於97年3月12日出具之診斷證明書、97年3月7日出具之殘廢診斷書、中華民國身心障礙手冊、保險給付簽收單、被告公司於96年1月2日、97年3月31日拒絕給付通知函為證，復為被告所不爭執，堪信屬實。

四、原告主張，其因車禍意外喪失先前從事水電裝配之工作能力，且無法獲致工作酬勞，而有一次請求20年期失能保險金之必要等情，則為被告所否認，並以前詞為辯。

本件之爭點為：(一)原告目前是否已喪失事故發生前所從事之工作能力？(二)如認有前揭情事，是否因此喪失事故發生前所從事之工作能力，且無法獲致工作報酬？(三)原告請求一次給付至20年期滿為止，是否有理由？（參見本院卷第148、218頁）本院判斷如下：

（一）就爭點(一)之部分：⒈依原告所提出97年3月7日羅東聖母醫院出具殘廢診斷書之記載，「病人因車禍導致左腕及踝壓傷、骨折、傷口感染，於博愛醫院及本院住院治療」、「上項殘廢部分無好轉可能」、「…9.肌力程度：分為0～5級共六等級，上肢左腕：0，下肢左踝：0…。」

、「11.行動能力：可自力行走。

12.工作能力：可從事戶外輕便農作。」

，復依97年3月12日羅東聖母醫院出具診斷證明書之記載，原告受有「神經系統損傷之後期影響、遺傳性及特發性之末梢神經病變、肌痛及肌炎」等損傷，且造成「左側肢障，可從事戶外輕便農作可自力行走。」

之結果，有前揭羅東聖母醫院出具之殘廢診斷書、診斷證明書足證；

原告另提出97年10月21日國立陽明大學附設醫院（以下簡稱陽明醫院）出具之診斷證明書，其上載有「於97/10/21至復健科門診，目前仍存左手和足踝障礙。」

（參見本院卷第141頁）等語；

此外，原告亦提出肢體中度障礙之中華民國身心殘障手冊為據。

又針對原告目前體況，經本院檢送原告在羅東聖母醫院之病歷資料函詢陽明醫院，該院回覆以：「1.依病患提供羅東聖母醫院影印病歷記載及97-10-17~00-00-0 00次門診診療記錄，病患左手臂肌力尚可，但左手腕背屈肌力為0/5，雖可使用右手持機械器具，但其操作能力並不適電鑽工作。

2.同上，病患左踝肌力亦差，無法背屈；

如使用輔具可站立，但仍不適長期勞動荷重。

3.病患有中度肢障，但慣用右手，若使用輔具，可從事輕便工作（惟荷重及精細工作無法勝任）。」

（參見該院97年12月12日97陽大附醫歷字第0970008087號函所附病患就醫摘要回覆單）。

⒉依系爭保險契約要保書之記載，「職位：負責人」、「工作性質（兼職）：水電裝配」、「公司名稱：第一水電行」（參見本院卷第6頁），復以原告具有甲種電匠考驗合格證（參見本院卷第43頁），應可知原告於車禍意外事故發生前係從事水電裝配工作，並為第一水電行之負責人，對此原告於要保書之記載，被告如認有何不實，自應於承保當時為相當之調查，或舉出其有何填具不實資訊之事證，並加以拒絕承保，然被告於保險期間從未為前揭行為，則被告以原告於車禍發生前並非從事水電相關工作為辯，即屬無稽。

職是，於審認原告目前是否已屬第二級失能狀態，即應視原告是否已因車禍意外事故而喪失從事水電裝配工作之能力；

而以前揭羅東聖母醫院及陽明醫院之判斷，原告無法荷重、從事精細工作、使用電鑽，只能從事輕便工作（羅東聖母醫院則載明為輕便農作），原告應已喪失從事電匠之水電裝配相關工作之工作能力。

⒊被告雖辯稱，原告在羅東聖母醫院之病歷，就左手腕關節、踝關節肌力等級之記載，有前後不一之情形云云。

固然，羅東聖母醫院91年6月7日之療程紀錄原告「左側腕關節，手指關節，踝關節活動度零，肌力零」，於94年5月25日左側手指關節之肌力為1，腕關節之活動範圍為「有限」，踝關節肌力為1至2，97年3月7日出具之殘廢診斷書記載其肌力程度上肢左腕及下肢左踝均為零，再於97年8月29日門診處方明細記載腕關節活動範圍為「有限」，踝關節肌力為1至2等情，有羅東聖母醫院病歷資料、前揭殘廢診斷證明書足佐。

但有關肌肉力量之分級，零級係屬毫無任何肌肉收縮，1級只是零星肌肉絲收縮，無可見肢體活動，2級可活動，但無法對抗重力，需至3級才有對抗重力之可能，但仍無法對抗阻力，此有台北醫學院醫學網頁足參。

則無論肌力等級為零、「有限」、1或2，均無法對抗重力及阻力，原告於復健期間出現零、「有限」、1或2之肌力等級，對於從事需要勞力、荷重及肌肉精細活動之水電工作而言，實無重大意義，亦即，原告均無可能從事電匠專門職業之水電裝配相關工作。

又查，於復健過程中，每次醫師透過視診、觸診或活動範圍檢測，可能出現微幅進展或後退之差異，乃屬常見，且前揭羅東聖母醫院之診斷，亦經陽明醫院專業醫師之門診審視後，亦為不適電鑽、荷重及精細工作之判斷，是難認羅東聖母醫院於97年3月7日所為肌力程度上肢左腕及下肢左踝均為零之判斷，有何不足採信之處。

⒋被告又辯稱，原告取得97年3月7日之殘廢診斷書前，最後一次至羅東聖母醫院進行復健之日期為95年2月10日，歷時2年期間未曾進行復健，顯與常理相悖，是否即表示其身體復原情況良好？云云。

經查，原告固自95年2月10日以後即未積極進行復健，有原告於羅東聖母醫院之前揭病歷資料可徵，但以原告於91年1月3日車禍發生後至95年2月10日以前之復健情形以觀，原告之左側肢肌力進步有限，未曾達至足以對抗重力及阻力之效果，原告未持續復健之原因，亦有可能係未見改善，態度改為消極，故實不足以推得身體復原情況良好之結論。

且查，依系爭附約條款第3章第3條第5款之約定，失能持續達2年以上，須每年檢送診斷證明書，以證明其失能狀態仍持續中，原告勢需每年檢送診斷證明書予被告，倘原告身體狀況確實復原良好，亦無可能取得足以證明失能之診斷證明書。

又兩造間系爭保險契約並未約定，被保險人如符合失能標準，為繼續取得失能保險金，應多久進行一次復健，或從事何種特定醫療、診察行為，如被保險人並未積極復健但仍持續失能，亦難認有何不符合保險契約約定之情事。

⒌被告另辯稱，原告拒絕進行肌電圖檢查，自不足以證明其已喪失原工作能力云云。

經查，肌電圖檢查是利用針極刺入肌肉，紀錄其各種狀態下之電位活動，再經由多條肌肉的檢查來判斷神經病變或損傷的特性、部位、範圍、嚴重度，針扎時有輕微刺痛或酸麻感，扎針處可能會有出血、酸痛，裝有心律調節器、易出血傾向、四肢骨折或皮膚有傷口應告知檢查人員等情，有被告所提出台北榮總神經醫學中心網頁可參，則肌電圖檢查實並非全然無風險存在。

且被告亦稱「大部分患者均能順利完成」，無法提出安全性擔保。

肌電圖檢查固然其屬於一種神經、肌肉之客觀檢查，足以鑑別偽裝或誇大損傷預後和恢復情況（參考被告所提大陸地區文獻，本院卷第167頁），但以台灣地區之醫學水準，於臨床功能之判斷上，有關傷病患肌力出力對抗之檢測，並非容易可以偽裝及誇大，透過一段時間之專業診察，或以其他醫院專業醫師交互檢驗之方式進行，仍可測得其肌力、關節之活動度。

被告又提出肌電圖係屬身心障礙者權益保障法第6條及行政院衛生署公告之「各類身心障礙之鑑定人員及鑑定方法與工具」規定，肢體障礙鑑定中之特殊檢查項目之一云云，但徵諸前開規定，係以1.肢體基本結構檢查、2.關節活動度測量、3.徒手肌力檢查、4.肢體活動功能檢查、5.目視步態檢查為基本檢查，1.放射線檢查、2.肌電圖檢查、3.肌肉切片檢查4.等速肌力檢查為特殊檢查，既稱特殊檢查，只適用於特殊狀況之檢查，應非必然之檢查項目。

依前揭羅東聖母醫院及陽明醫院之診療及鑑定，均已對原告有相當時間之觀察，以其等之專業判斷並未提出有何原告確有偽裝或誇大之舉措，且被告亦未舉證證明原告有何偽裝或誇大之客觀事實存在，本院衡酌比例原則及必要性，認被告所舉原告應進行肌電圖檢查應非必要。

至被告提出系爭附約條款第3章第4條約定，「受益人申請保險金時，本公司有權對被保險人的身體予以檢驗。」

，此所謂檢驗，自不應涵蓋所有對人體可能檢驗之項目，更況且被告僅為保險公司，並非具有對人有強制處分權之國家機關，被告尚得以取得醫院出具之診斷證明書、私下對原告日常生活進行調查以為判斷，是前揭約款，充其量應僅能解釋為對被保險人實施前揭基本檢查，是被告此部分之答辯，不足為有利於被告之認定。

⒍綜上，應認原告目前已喪失事故發生前所從事之工作能力，應甚明確。

（二）就爭點(二)之部分：系爭附約條款定義之第二級失能乃被保險人因第一項保險事故而喪失其事故發生前「所從事工作之能力」，且「無法獲致工作酬勞」，而原告於事故發生前所從事之工作為水電裝配，其工作能力即為水電裝配之工作能力，均已如前述。

原告於車禍發生後，除喪失工作能力外，亦確實未再獲致工作酬勞乙節，有財政部台灣省北區國稅局宜蘭縣分局97年9月8日北區國稅宜縣二字第0971011672號函所附所得資料為據（參見本院卷第64頁以下）。

則原告主張，其因車禍喪失事故發生前所從事之工作能力，且無法獲致工作報酬等情，應可採信。

（三）就爭點(三)之部分：原告主張，被告自95年9月10日起仍應按月給付2萬元之失能保險金，且應一次給付至20年期滿即111年3月16日止乙節，並提出民事訴訟法第246條為請求依據。

惟按請求將來給付之訴，以有預為請求之必要者為限，得提起之，同法第246條固有明文。

但履行期未到與履行之條件未成就不同，故於履行期未到前，如被告有到期不履行之虞者，固得提起請求將來給付之訴，但在履行之條件未成就前，則不許提起將來給付之訴。

最高法院46年台上字第745號判例意旨可資參照。

經查，依系爭附約條款第3章第3條約定「…五、申請失能保險金時，如失能持續兩年以上，應每年檢送診斷書。」

是依前開條款約定，必被保險人之失能狀態仍屬於持續時，被告始有繼續給付失能保險金之責。

本件雖經認定原告目前確實屬於第二級失能狀態，但亦應僅得確認至本件訴訟於98年3月10日言詞辯論終結為止，至其後原告是否符合持續失能，猶待原告每年檢具診斷書以供判斷，一旦原告失能未再持續，被告自無再給付原告失能保險金之必要，故原告請求至20年期滿，難認有據。

五、綜上，本件原告請求被告給付之失能保險金，應自95年9月10日起至98年3月10日止，是所得請求之範圍應為30個月又1天，即600,667元（計算式：20000*30+20000/30，元以下四捨五入），逾前開範圍之請求即屬無據。

又未於給付期限內給付保險金者，保險人應給付年息百分之10之法定遲延利息，為保險法第34條第2項所明定。

從而，原告本於保險契約之法律關係，請求被告給付保險金600,667元，及自起訴狀繕本即97年6月16日起至清償日止按年息百分之6計算之利息，為有理由，應予准許，逾前開部分之請求，則不應准許。

又兩造均陳明願供擔保，請求准為假執行或免為假執行之宣告，於原告勝訴部分，經核並無不合，爰分別酌定相當之擔保金額，併宣告之。

至原告敗訴部分，其訴既經駁回，其所為假執行之聲請，亦失所依附，應併予駁回之。

叁、本件訴訟費用負擔之依據：民事訴訟法第79條。

中 華 民 國 98 年 3 月 24 日
臺灣宜蘭地方法院民事庭
法 官 郭淑珍
正本與原本無異。
如對本判決上訴，應於判決送達後20日內向本院提出上訴狀（需附繕本）。
中 華 民 國 98 年 3 月 25 日
書記官 林慶生