臺灣宜蘭地方法院民事-ILDV,105,保險簡上,1,20161228,1

臺灣宜蘭地方法院民事判決 105年度保險簡上字第1號
上 訴 人 林芳儀
被 上訴 人 朝陽人壽保險股份有限公司
法定代理人 接管人財團法人保險安定基金
訴訟代理人 巫文章
吳佳容
洪毓翔
上列當事人間確認保險關係不存在事件，上訴人對於中華民國105年3月30日本院宜蘭簡易庭104年度宜保險簡字第5號第一審判決提起上訴，本院於民國105年12月7日言詞辯論終結，判決如下：

主 文

上訴駁回。

第二審訴訟費用新臺幣壹仟伍佰元由上訴人負擔。

事實及理由

壹、程序方面：按確認法律關係之訴，非原告有即受確認判決之法律上利益者，不得提起之。

民事訴訟法第247條第1項定有明文。

又所謂即受確認判決之法律上利益，係指法律關係之存否不明確，原告主觀上認其在法律上之地位有不安之狀態存在，且此種不安之狀態，能以確認判決將之除去者而言，若縱經法院判決確認，亦不能除去其不安之狀態者，即難認有受確認判決之法律上利益。

本件被上訴人主張上訴人於民國103年4月25日以其為要保人、訴外人即上訴人父親林金益為被保險人，向上訴人投保朝陽人壽進階人生複利增額終身壽險、保險金額新臺幣（下同）10萬元（保單號碼：Z000000000）之保險契約（下稱系爭契約），因上訴人違反保險法第64條第1項之告知義務，被上訴人得解除系爭契約，兩造間之系爭契約關係已不存在，惟為上訴人所否認，故兩造間系爭契約關係是否存在，即陷於不明確狀態，被上訴人自得以確認判決除去此一不安狀態，依前揭說明，被上訴人自有提起確認訴訟之訴之利益。

貳、實體方面：

一、被上訴人主張：上訴人於103年4月25日簽訂系爭契約時，對於要保書上被保險人告知事項中之「過去五年內是否曾受傷或生病住院治療七日以上」、「最近二月內是否曾因受傷或生病接受醫師治療、診療或用藥」欄，均勾選「否」，嗣經被上訴人調查人員得悉林金益曾於 103年間受傷住院，且經本院向財團法人蘭陽仁愛醫院（下稱蘭陽仁愛醫院）調得林金益之病歷資料後，被上訴人始知悉林金益確有於系爭保險契約訂立前之 2月內，因頭部外傷併腦震盪，於蘭陽仁愛醫院住院治療 5日。

基於保險契約為最大誠信契約，要保人及被保險人並未據實說明，足以影響被上訴人對危險負擔之評估，爰以起訴狀繕本送達上訴人為解除系爭契約之意思表示，並聲明：確認被上訴人與上訴人間就系爭契約關係不存在。

二、上訴人則以：

(一)系爭契約並未因上訴人違反保險法第64條之據實說明義務致影響被上訴人對於危險之估計：１被上訴人前即曾以上訴人未據實告知林金益罹有大腸瘜肉為由，逕主張解除系爭契約，嗣上訴人向財團法人金融消費評議中心提出申訴，業經該中心發文確認兩造間就系爭契約之保險關係存在，若被上訴人要以林金益曾因腦震盪住院來主張解約，亦應於大腸瘜肉之爭議當時即提出主張，或不同意評議決定，被上訴人不應於恢復保單後，復提起本件訴訟。

２林金益於系爭契約成立後半年即103年8月間曾進行精密之健康檢查，檢查報告結果亦顯示林金益是很健康之狀態，腦部斷層掃描及頭部Ｘ光並未見骨折或出血。

３若上訴人真有意圖幫林金益投保而向被上訴人詐領保險金，為何上訴人僅投保保險金額為10萬元，且性質上屬於儲蓄險之系爭契約？且，上訴人於 104年10月初，即曾因擔心被上訴人適足率問題及對被上訴人觀感不佳，想自認虧損向被上訴人提出解除系爭契約之申請，但被上訴人卻告以系爭契約因於訴訟中，無法辦理，而拒絕上訴人之申請。

上訴人原為被上訴人公司之保險業務員，被上訴人曾以通過業績考核為條件，若上訴人通過業績考核就不解約，可見被上訴人之考量並非危險估計。

４被上訴人主張之病史，須視上訴人故意隱匿、過失遺漏或為不實之說明，是否為重要事項而足以變更或減少保險人對於危險之估計而定，至是否為重要事項而足以變更或減少保險人對於危險之估計，應依治療方式、檢查報告、有無手術及復發次數等因素加以綜合評定，林金益縱經被上訴人核保人員評估為異常情形，當時之評估亦僅係「延期處理」，未達拒保之程度，風險評估應有比較公平的立場。

５林金益因頭部外傷併腦震盪出院後雖多次回診，但僅換藥而無任何不適，於103年5月12日最後一次回診迄今未再因此就醫，而腦震盪之程度有很多種，被上訴人逕主張解除系爭契約，顯過於草率。

(二)被上訴人知有解除原因，已逾一個月不行使而解除權消滅，應不生解除契約之效力：１被上訴人主張其知悉林金益可能住院之事實是經鄰里人士告知，並提出104年7月15日側查報告為據，則被上訴人於 104年8月24日（案件繫屬日應為31日）起訴已逾1個月之除斥期間。

２上訴人主張被上訴人所提出之側查報告之可信度及真實度應有疑義。

被上訴人如果是透過其他管道得知有這樣的狀況，就伊所知，理賠人員間會有互動，是否是因此才得悉伊的理賠紀錄。

三、原審對於被上訴人之訴判決全部勝訴。上訴人不服提起上訴，並聲明請求原判決廢棄，被上訴人於原審之訴駁回；

被上訴人則求為判決駁回上訴。

四、兩造不爭執之事實（見本院卷第27頁）：

(一)上訴人於103年4月25日以其為要保人、林金益為被保險人，向被上訴人投保「朝陽人壽進階人生複利增額終生壽險」、保險金額10萬元（保單號碼：Z000000000）之保險契約（即系爭契約）。

(二)上訴人簽訂系爭契約時，對於要保書上被保險人告知事項中之「過去五年內是否曾受傷或生病住院治療七日以上」、「最近二月內是否曾因受傷或生病接受醫師治療、診療或用藥」欄，均勾選「否」。

(三)林金益於 103年4月7日至同年月11日因頭部外傷併腦震盪，於蘭陽仁愛醫院住院治療。

(四)上訴人自102年7月起至104年7月止，均任職於被上訴人公司擔任保險業務員。

五、本件經兩造協議簡化爭點如下（見本院卷第28頁）：

(一)上訴人訂立系爭契約時，有無違反保險法第64條所規定之告知義務？

(二)承上若是，則被上訴人主張解除系爭契約是否已罹於除斥期間？

(三)被上訴人提起本件訴訟是否有理由？

六、本院判斷如下：

(一)上訴人訂立系爭契約時，有無違反告知義務？亦即被上訴人以保險法第64條之規定主張解除系爭契約，是否有據？１按訂立契約時，要保人對於保險人之書面詢問，應據實說明（第一項）；

若要保人故意隱匿，或因過失遺漏，或為不實之說明，足以變更或減少保險人對於危險之估計者，保險人得解除契約；

其危險發生後亦同。

但要保人證明危險之發生未基於其說明或未說明之事實時，不在此限（第二項）。

前項解除契約權，自保險人知有解除之原因後，經過一個月不行使而消滅；

或契約訂立後經過二年，即有可以解除之原因，亦不得解除契約（第三項）。

保險法第64條定有明文。

前開要保人之據實說明義務，係保險制度中保險人於訂約階段對要保人之要求，保險人依要保人告知之內容進行危險估計，以決定承保、調整保險契約抑或是拒保，是而，首先要強調的是，既稱「危險估計」，即含有「不確定性」之風險特質，對於要保人或保險人而言，均不知是否發生保險事故，亦即，該保險契約訂約後，於保險有效階段，隨著時間經過，保險人是否將付出、另方面要保人是否將獲得保險金，契約雙方均無法預知，只能評估計算風險，此為保險之本質，從而，要保人之據實說明義務是指「訂約階段」之據實說明義務，而非保險人承保後被保險人危險或安全之確認，因此，於醫療保險上，吾人不能以事後檢證之方式來判斷被保險人之身體狀況是否足以變更或減少危險之估計。

倘若保險人於訂約階段，進行危險估計時，所需要保人之資訊例如病歷，均仰賴保險人單方之調查，將大幅提高其危險估計之成本，間接造成承保之危險共同體（即投保大眾）之保險費加重，勢將嚴重影響保險制度之健全發展，所以，要透過要保人對於保險人書面詢問之據實說明義務制度，以達成保險人對承保風險之危險估計。

從而，要保人之據實說明義務對保險人即至關重要，此即保險契約最大善意原則之體現。

另方面，要保人之據實說明義務亦不能無限上綱，毫無範圍之限制，故而，法文指出必須是對危險估計重要之訊息而言，應以「足以變更或減少保險人對於危險估計者」為限，若不如此，保險人亦可能以瑣碎資訊之不知據以解約，亦非據實說明義務之制度目的；

此外，據實說明義務旨在使保險人瞭解知悉危險估計之事項，準此，若是屬於保險人所知之資訊，或是依通常注意為保險人所應知，或無法諉為不知之情形（參酌保險法第62條第1、2款規定），應認亦不在要保人通知或說明之範圍；

又因為本於保險契約之最大善意原則，如果屬於因要保人輕過失遺漏之詢問事項，對於危險估計又非達拒保之程度，易言之，保險人尚得以變更其他保險契約內容，諸如加重保費、增加特定體檢事項、延期再予評估、調取進一步病歷以確認是否承保等方式加以調整，在此情形下若認保險人得逕予解除契約，實未免要求過苛，對於要保人亦並不公平；

但若要保人回覆保險人之書面詢問事項時有故意隱匿，或因重大過失而遺漏時，基於最大善意之原則，並參酌民法第148條第2項：「行使權利，履行義務，應依誠實及信用方法。」

、民法第222條：「故意或重大過失之責任，不得預先免除。」

等規定意旨，要保人即不應再受保護，亦即，遭要保人故意隱匿或因重大過失遺漏之事項，假若保險人獲此資訊雖不致逕覆要保人拒保，但保險人基於危險估計已不敢貿然承保，而將選擇其他變更保險契約內容加以調整之時，應允保險人主張前開規定解除契約，若不如此解釋，將無法敦促要保人履踐據實說明義務，不利於保險制度之健全，對於其他善意且誠實履行據實說明義務之承保大眾，實不公平。

２經查，上訴人於103年4月25日以其為要保人、其父林金益為被保險人，與上訴人簽訂系爭契約時，對於要保書上被保險人告知事項中之「過去五年內是否曾受傷或生病住院治療七日以上」、「最近二月內是否曾因受傷或生病接受醫師治療、診療或用藥」欄，均勾選「否」（見原審卷第 9頁），而前開保險人書面詢問之事項應先推定係屬於危險估計之事項。

嗣被上訴人提起本件訴訟，經原審向行政院衛生福利部中央健康保險署及蘭陽仁愛醫院查詢，林金益於 103年4月7日至同年月11日自一層樓高之卡車摔下後因頭部外傷併腦震盪（主訴頭暈、想吐、全身無力）、右手肘、左膝外傷於蘭陽仁愛醫院急診，因頭部外傷併腦震盪住院治療共計 5日，復於103年4月14、15、19、22日、 103年5月7、12日門診，於103年5月14日深部複雜創傷處理--傷口長 5公分進行手術，於103年5月15、16、20、23、27日、103年6月3、6、16、19、23日、103年7月3、10、26日、103年8月7日、103年9月29日均有因同一意外事故之門診紀錄等情，有行政院衛生福利部中央健康保險署104年11月2日健保醫字第1040067298號函及所附保險對象門診就醫紀錄明細表、蘭陽仁愛醫院 104年11月23日宜仁醫字第 1040809號函及所附病歷資料可參（見原審卷第64、68、80至99頁），該事故發生於 103年4月7日，截至103年4月25日訂約時，上訴人顯已有「要保人故意隱匿，或因過失遺漏，或為不實之說明」之情事存在。

３次查，林金益於系爭契約成立前二周甫自醫院出院，剛發生住院事實未久，足見系爭契約訂約階刻正是林金益因意外事故受傷之治療階段，要保人為其女即上訴人，本即難諉為不知，又查，上訴人於原審法官詢以：「對於原告（即被上訴人）主張依保險法第64條第3項解除兩造間之保險契約，有何意見？」時，答稱：「在保單上面所記載之事項均屬實在，並無隱匿情事。」

，原審法官復詢：「（提示原審卷第 9頁【指被保險人告知事項】並告以要旨）該部分之保單內容，是否均是經過你同意或確認，才在上面勾選？」，答稱：「是我跟爸爸確認後，由我在保單上勾選。」

等語（見原審卷第 102頁），待原審再提示該院所調取前揭行政院衛生福利部中央健康保險署就醫紀錄及蘭陽仁愛醫院病歷資料，上訴人乃覆稱：「因為我與爸爸的認知，這張保單是為了要儲蓄，而不是要申請理賠，我無法回答為何在簽約前我爸爸有去看醫生，而仍勾選否，因為我不是我爸爸」、「…我沒有跟爸爸住一起，所以我不知道這件事，我是以儲蓄險的想法跟爸爸討論，我爸爸認為他只是要賺利息，跟保險無關。」

等語（見原審卷第102、103頁）。

上訴人所述前後顯然矛盾，上訴人稱其與林金益係因為儲蓄險想法而未告知保險人受傷治療甚至住院之事實，實難諉為不知林金益受傷、住院及治療之事實。

況且，林金益嗣後仍因訂約前之同一意外事故受傷，頻繁門診，甚且實施手術，上訴人尚於 103年10月20日以林金益為被保險人加保醫療險，且僅告知「大腸瘜肉」之住院病史續隱匿 103年4月7日事故意外受傷之住院史，而103年4月25日之系爭契約名為「終身壽險」，另要保書開宗明義為「人身保險單要保書」（見原審卷第 7頁），即為人身保險，並非儲蓄，於保單條款副標題亦記載「給付項目：身故保險金或喪葬費用保險金、全殘廢保險金、二至六級殘廢豁免保險費」等字樣（見原審卷第10頁），而上訴人原又為被上訴人公司保險業務員，應是知悉甚詳，上訴人陳稱「與保險無關」，實為卸責之詞，應認上訴人對於保險人之書面詢問事項，係故意隱匿前開意外受傷及住院之事實。

４再查，要保人投保之種類既係人身保險，是被保險人投保前身體狀況是否有異常情形，推定屬於足以變更或減少保險人對於危險估計之重大事項，被保險人更應就其投保時身體狀況之詢問事項詳予告知，始符保險契約為最大善意契約之本質，已如前之說明所述。

且查，受有「腦震盪」之傷害後，縱治療完全，亦無法判斷是否可以完全排除日後併發後遺症之可能乙節，有蘭陽仁愛醫院105年3月8日宜仁醫字第1050073號函在卷可佐（見原審卷第 226頁）。

另查，被上訴人提出漢諾威再保公司回覆以：「若投保時告知曾於投保前 2-3星期因頭部外傷住院 5天，需調病歷個案評估風險，本case之狀況符合違反告知，對風險評估確有影響。」

，有該信函可參（見原審卷第131至133頁）。

此外，被上訴人契約部核保意見為：「一、103.04.12出院後立即於04.25投保，期間仍回診用藥，顯示其危險程度不明確。

二、由於外傷可能造成合併症或後遺症，因觀察期間不足，亦額外增加危險不確定性。

綜上而論，本件經考量評估因外傷治療中且無法預測預後狀況以致暫無承保空間，需持續觀察一段時間，應延後處理」等語，有核保意見可參（見原審卷第134、135頁），準此，均足認於訂約階段被上訴人如獲致林金益意外事故受傷及住院訊息，其是不敢貿然承保的。

至於上訴人主張依前開事證，充其量僅為「延期處理」非「拒保」，應未至足以變更或減少被上訴人對於危險之估計等語。

但查，本件上訴人係故意隱匿林金益意外受傷、住院治療之事實，已如前述，依照上開之說明，基於保險最大善意原則，縱使未達至拒保程度，然訂約階段若獲此資訊已足以影響保險人之承保意願，即應認此確足以變更減少被上訴人對於危險之估計，是上訴人顯有違反據實說明義務。

上訴人請求被上訴人提出被上訴人加費點數之計算資訊乙節，茲因加費點數之計算為保險人決定承保、拒保、調整保險契約內容之危險估計之依據，每家保險公司之計算公式並未完全相同，且本件為上訴人故意隱匿體況資料，其危險估計達至「延期處理」，可屬違反據實說明義務並足以影響、變更危險估計，已如前述，即應無由再命被上訴人提出加費點數之必要，附此敘明。

５上訴人雖提出林金益於103年8月29日至博仁健康管理中心之健檢報告，用以證明其訂約後身體健康，應不致影響危險估計（見原審卷第39頁以下）。

惟查，危險估計所依憑之據實說明義務係於訂約階段，已如前述，自不能以事後之健檢報告作為訂約當時要保人有無違反據實說明義務進而對危險估計足以生影響之判斷，上訴人之論據，實難採認。

且該健檢之發動及內容由上訴人單方面進行，未必是屬於被上訴人危險估計時所關注之體況資訊，難認與訂約時之危險估計有所關聯，上訴人此部分主張，不足為有利於其之認定。

６末參之，上訴人為被上訴人公司保險業務員，其於103年3月26日至103年4月25日之間均正常上班，有簽到表可參（見本院卷第43頁），並無證據顯示被上訴人公司得以通常之方法得知上訴人之父林金益於該段時間受傷住院之事實，依照上開之說明，上訴人於被上訴人為書面詢問時，仍負有據實說明之義務，益見上訴人確有故意隱匿其應告知危險估計之資訊，至此至明。

至於系爭契約前曾因上訴人為加保醫療險，而主動告知被上訴人其被保險人林金益曾因直腸瘜肉、結腸瘜肉及胃潰瘍至院診療之病史，因遭被上訴人於103年11月5日解除契約，但經上訴人申訴後，經財團法人金融消費評議中心認定上訴人並未違反據實說明義務而解約不合法等情，有該中心104年評字第272號評議書可參（見原審卷第32頁以下），核應與本事故係上訴人未告知被上訴人於 103年4月7日因腦震盪住院 5天之事無相關，是上訴人亦尚難據該事件之事實主張被上訴人不得執本件住院事實解約。

７上訴人雖主張被上訴人曾以其在被上訴人公司之業績考核作為復約之條件，可見住院 5天並不影響危險估計等語，惟被上訴人曾提出前開復約條件乙節縱令屬實，亦為被上訴人為和解所提出之條件，不能以此即謂上訴人故意隱匿之體況不足以影響危險估計。

８是依前所述，被上訴人違反保險法第64條第1項規定之據實告知義務，且上訴人對於被上訴人前揭書面詢問事項未據實告知，亦確足以減少被上訴人對於危險之估計，是被上訴人主張依保險法第64條解除契約，自為有據。

(二)被上訴人於主張解除系爭契約是否已罹於除斥期間？１按當事人主張有利於己之事實者，就其事實有舉證之責任，民事訴訟法第277條前段亦有明文。

上訴人固辯稱被上訴人知有解除之原因，逾 1個月始以本件起訴狀解除契約，已逾保險法第64條第3項之除斥期間等語。

惟查，被上訴人主張其係原審審理時，經蘭陽仁愛醫院以 104年11月23日宜仁醫字第 1040809號函回覆林金益病歷後，始確知林金益於系爭契約訂立前之2月內有因頭部外傷併腦震盪住院治療5日之事實，並進而解除契約等語。

依被上訴人主張之知悉被保險人林金益因前開體況之時間點為起訴後閱卷時，經被上訴人於起訴之初及審理時解約，核無違反保險法第64條第3項除斥期間之規定。

２上訴人雖主張依被上訴人所提出之側查報告已逾 1個月之除斥期間，然查，觀諸被上訴人之側查報告之記載（見本院卷第44頁），其係於104年7月15日進行查證，查證之對象為「被保險人住所地附近鄰里人士」，內容為「（問：依您所知『林金益』先生的身體狀況如何？）還好，目前看起來沒有什麼特別狀況。」

、「（問：有無聽說『林金益』先生過去曾有何異樣？）印象當中還好，不過去年曾聽說有一陣子跌倒受傷有去住院。」

、「（問：是否知道『林金益』先生當時受傷情形？）不知道。」

，有側查報告可參。

該側查報告僅供被上訴人查知大概之情形為「去年有一陣子跌倒受傷有去住院」，時間及體況詳情均闕如，尚難據此即認被上訴人知悉上訴人有違反保險法第64條據實說明義務之情形，堪認被上訴人主張其知悉上情並未逾 1月乙節，應屬有據，且上訴人復未能舉證證明被上訴人於原審調得林金益於蘭陽仁愛醫院之病歷前即已確知林金益有因頭部外傷腦震盪住院，且知悉時間已逾 1個月，自難認被上訴人為解除系爭契約之意思表示時已逾保險法第64條第3項前段所定之1個月除斥期間。

從而，被上訴人所為解除系爭契約之意思表示，自合法有效。

(三)被上訴人提起本件訴訟是否有理由？經查，上訴人就系爭契約既違反保險法第64條第1項規定之據實告知義務，且上訴人對於被上訴人前揭書面詢問事項未據實告知，亦確足以減少被上訴人對於危險之估計，又被上訴人主張依保險法第64條第2項規定解除系爭契約，亦無保險法第64條第3項前段知有解除之原因後，經1個月不行使而消滅之情事，則被上訴人請求確認兩造所訂立之系爭契約關係不存在，即屬有據。

七、綜上所述，被上訴人主張上訴人投保系爭契約有違反保險法第64條規定，系爭契約業經其合法解除，兩造間系爭保險契約關係不存在，為可採信。

從而，被上訴人請求確認兩造簽訂之系爭契約之保險法律關係不存在，應認有據，爰予准許。

從而原審就此為上訴人敗訴之判決，並無不合。

上訴意旨指摘原判決此部分不當，求予廢棄改判，為無理由，應駁回其上訴。

八、本件事證已臻明確，兩造其餘之攻擊或防禦方法及所用之證據，經本院斟酌後，認為均不足以影響本判決之結果，爰不逐一論列，附此敘明。

九、據上論結，本件上訴為無理由。依民事訴訟法第436條之1第3項、第449條第1項、第78條，判決如主文。

中 華 民 國 105 年 12 月 28 日
民事庭審判長 法 官 蔡仁昭
法 官 鄧晴馨
法 官 郭淑珍
以上正本係照原本作成。
本判決不得上訴。
中 華 民 國 105 年 12 月 29 日
書記官 馬竹君