宜蘭簡易庭民事-ILEV,104,宜保險簡,7,20161117,1

臺灣宜蘭地方法院民事簡易判決 104年度宜保險簡字第7號
原 告 劉怡君
被 告 中國人壽保險股份有限公司
法定代理人 王銘陽
訴訟代理人 蘇維國
楊家易
上列當事人間給付保險金事件，本院於民國105年10月18日言詞辯論終結，判決如下：

主 文

原告之訴駁回。

訴訟費用由原告負擔。

事實及理由

一、按訴狀送達後，原告不得將原訴變更或追加他訴。但擴張或減縮應受判決事項之聲明者，不在此限，民事訴訟法第255條第1項第3款定有明文。

原告起訴時請求被告給付新臺幣（下同）73,750元，嗣於民國104年11月10日本院審理時當庭變更聲明為：被告應給付原告26萬元，及自104年11月10日書狀繕本送達被告翌日起至清償日止，按週年利率百分之5計算之利息，此係擴張應受判決事項之聲明，核與民事訴訟法第255條第1項第3款之規定相符，應予准許。

二、原告起訴主張：伊於85年12月4日以自己為被保險人，向被告投保「新ABC終身保險」附加「住院健康保險附約－甲型」（下稱系爭附約），保險單所載住院保險金日額為3,000元。

嗣伊於102年12月19日因重度憂鬱症復發，經國立陽明大學附設醫院（下稱陽明醫院）門診醫師劉珈倩醫師建議，接受日間病房住院治療共計20日，依系爭附約被告應給付日間病房住院保險金，但被告拒絕理賠，惟系爭附約未明文限制住院必須24小時住院，且系爭附約係於85年間簽訂，依當時精神衛生法第25條規定：「精神醫療方式包括門診、急診、全日住院、日間或夜間住院、社區復健及居家治療」，其中住院包含「全日住院」、「日間住院」及「夜間住院」，嗣於96年7月4日精神衛生法第35條始將「日間或夜間住院」修改為「日間留院」，則系爭附約就「住院」一詞之解釋，自應援用修正前之精神衛生法第25條，而非修正後之第35條。

且原告經醫生診斷有住院之必要，亦確實於醫院接受治療，被告自應給付原告住院理賠金，是原告請求被告給付自102年12月19日起至103年1月7日因重鬱症在陽明醫院接受日間病房住院治療保險金6萬元應有理由。

又因被告拒絕理賠，致使原告之財產權受有損害，另依侵權行為法律關係請求精神慰撫金20萬元等語。

並聲明：被告應給付原告26萬元，及自104年11月10日書狀繕本送達被告翌日起至清償日止，按週年利率百分之5計算之利息。

三、被告則以：原告雖於陽明醫院進行系爭日間留院復健治療，惟該院之精神科日間病房實係開放性之精神疾病復健治療設施，並無實體病床之設置，與精神科急性病房有間，且於簽到後數小時旋即離院，根本未有「入住」醫院之情形，核與系爭附約第2條第11項約定之「住院」不符，被告自不負給付保險金之責。

且精神衛生法於96年修法前，已就全日住院及日間或夜間住院分列不同之治療項目，顯見兩者性質確有不同，不得混為一談，又依修正後之精神衛生法，亦將「全日住院」、「日間留院」加以區分，足見兩者性質實有不同，即不能因其名稱，遂將日間留院視為住院。

況保險為最大善意及最大誠信之射倖性契約，保險契約之當事人應本諸善意與誠信之原則締結保險契約，始能免流於純粹賭博性，並避免肇致道德風險，日間留院之患者可自行決定到院或離院，風險是否發生，取決於被保險人之主觀決定，自非為客觀上不可預料之風險所致之損害，自不應逕將日間留院認定屬住院範圍並可請領住院保險金，以免肇致道德風險。

縱認「日間留院」符合系爭附約所約定之「住院」，然原告亦不具「住院治療」之必要性，倘肯認原告尚有住院接受診療之必要，仍應按原告實際出席日數核算住院保險金，另原告僅泛言被告應給付精神慰撫金20萬元云云，惟原告就其主張之事實，並未舉證證明其為真實，被告自無給付義務等語，茲為抗辯。

並聲明：（一）原告之訴駁回。

（二）如受不利判決，願供擔保請准宣告免為假執行。

四、得心證之理由：

（一）原告主張其以要保人暨被保險人身分，於85年12月4日向被告投保系爭附約，嗣原告因重鬱症復發，乃自102年12月19日起至103年1月7日止，在陽明醫院精神科進行日間病房治療，合計20日，原告向被告申請保險理賠，被告拒絕給付之事實，業據提出重大傷病免自行部分負擔證明卡、身心障礙手冊、清寒證明書、新ABC終身保險保單條款、陽明醫院病歷記錄、出院病歷摘要、診斷證明書等件影本為證，堪信為真實。

至原告主張被告應給付保險金，則為被告所否認，並以前揭情詞置辯。

是兩造所爭執之點厥為：系爭附約所約定之「住院」，是否包含日間留（住）院之情形？若是，則原告於上述期間在日間病房接受治療，是否均屬必要？茲論述如下。

（二）按解釋意思表示，應探求當事人之真意，不得拘泥於所用之辭句，民法第98條定有明文。

而解釋契約，固須探求當事人立約時之真意，不能拘泥於契約之文字，但契約文字業已表示當事人真意，無須別事探求者，即不得反捨契約文字而更為曲解（最高法院17年上第1118號判例要旨參照）。

次按保險契約皆為定型化契約，於保險契約之解釋，應本諸保險之本質為探求，並應注意誠信原則之適用。

倘有疑義時，應依保險法第54條第2項而為有利於被保險人之解釋，以免保險人變相限縮其保險範圍，而獲取不當之保險費利益。

惟保險人於保險交易中固不得獲取不公平利益，然保險契約為最大誠信契約，有利解釋原則之實踐不得悖於社會普遍認知。

要保人、被保險人就保險範圍之合理期待，亦在合於社會普遍認知下，始應予肯認，以免損及保險制度應有功能或不當影響保險市場發展。

（三）查系爭附約第6條為：「甲型：被保險人於本附約有效期間內，因疾病或傷害，或其引起之併發症，經醫師診斷必須住院之治療或手術時，本公司按保險單所載『住院保險金日額』乘以被保險人實際住院日數給付住院保險金，但每一保險單年度總計最高以365日為限。」

；

系爭附約第2條第11款約定為：「住院：係指被保險人因疾病或傷害，經醫師診斷，必須入住院醫療診療時，經正式辦理住院手續並確實在醫院接受診療者。」

（見本院卷第52頁以下），依文義解釋，所謂「住院」應係指病患為診療、休養之需而居住於醫院，以醫院為生活起居之場所，並暫時以醫院為家之謂。

次按，屬強制性社會保險之全民健康保險保險對象發生疾病時，保險醫事服務機構提供保險醫療服務，應依全民健康保險法第40條第2項規定所定之全民健康保險醫療辦法，決定就醫程序、保險醫療服務提供方式及必要事項。

而全民健康保險醫療辦法第13條第1項規定，保險對象住院後，不得擅自離院。

因特殊事故必須離院者，經徵得診治醫師同意，並於病歷上載明原因及離院時間後，始得請假外出，晚間不得外宿，亦明示保險對象住院期間之晚間亦應居住於醫院。

再者，一般人就住院醫療附約之投保目的係著眼於全日住院所生之醫療及病房費用，遠大於門診等短暫治療之費用，欲藉而減少經濟負擔。

綜上，僅於日間在醫院停留接受治療而未過夜者，應不合於上開系爭附約第2條第11款就住院約定之文義、契約目的及欲達成之經濟價值，且亦悖於社會大眾就入住醫院之普遍認知。

故將日間在醫院停留接受治療而未過夜者，排除於上開約定所指住院之範圍，當無損及要保人、被保險人對於「住院」之合理期待，亦無致喪失保險應有功能及背離保險乃誠信契約之制度目的。

（四）本件原告因重鬱症在陽明醫院接受日間留院治療，其內容為被原告須在週一至五上午9時至下午3時30分及週六上午9時至11時30分在精神科日間住院參與職能復健、團體治療、服藥訓練及人際互動技巧訓練等療程，有陽明醫院105年7月18日陽大附醫歷字第1050006498號函及病患就醫摘要回覆單在卷可稽，且原告亦自承102年12月19日至103年1月7日均未在陽明醫院留院過夜，足見原告均為日間住院。

依前開說明，原告所接受之醫療內容，應非合乎系爭附約第2條第11款約定之「住院」定義，自無從依系爭約定請求被告給付102年12月19日起至103年1月7日間之住院保險金。

（五）原告雖另主張依兩造簽約時有效之精神衛生法第25條規定，住院包含「全日住院」、「日間住院」及「夜間住院」之情形，系爭附約亦未明文限制住院必須24小時住院云云。

惟精神衛生法之立法目的在於促進國民心理健康，預防及治療精神疾病，無論是簽約時有效之精神衛生法第25條，抑或修正後現在施行之精神衛生法第35條規定，日間住院或日間留院，均屬對於病人之精神醫療照護方式，核與兩造訂立系爭附約所約定之「住院」定義無關，自無從憑為兩造間就系爭附約所定「住院」意義之基礎。

又如前所述，本件本諸保險之本質及機能、保險慣例而探求契約當事人之真意，並依誠實信用原則解釋，應認為原告自102年12月19日起至103年1月7日止在陽明醫院日間病房治療，並非系爭附約之保險事故，是原告上開主張，難認有據。

（六）末按不法侵害他人之身體、健康、名譽、自由、信用、隱私、貞操，或不法侵害其他人格法益而情節重大者，被害人雖非財產上之損害，亦得請求賠償相當之金額，民法第195條第1項定有明文。

是依上開規定，須人格法益及身分法益受侵害而情節重大者，始得請求賠償相當之金額。

經查，本件原告另主張其因被告拒絕理賠本件之保險金，致其受有精神上損害，爰請求精神慰撫金20萬元，惟觀諸原告被侵害之權利係為財產權，實與請求精神慰撫金之要件不符，且原告復未就被告不法侵害其人格法益且情節重大乙節舉證以實其說，自難遽認原告之人格法益有何受有侵害而情節重大之情，則原告關於精神慰撫金之請求，自乏所據，要難准許。

五、綜上所述，「日間留院」非屬系爭附約之保險事故，原告依系爭附約及侵權行為法律關係，請求被告給付如其聲明所示之金額，為無理由，應予駁回。

六、本件判決基礎已臻明確，兩造其餘攻防方法及訴訟資料，經本院斟酌後，核與判決結果不生影響，不另一一論述。

七、訴訟費用負擔之依據：民事訴訟法第78條。

中 華 民 國 105 年 11 月 17 日
臺灣宜蘭地方法院宜蘭簡易庭
法 官 許婉芳
以上為正本係照原本作成。
如不服本判決，應於送達後20日內，向本院提出上訴狀並表明上訴理由，如於本判決宣示後送達前提起上訴者，應於判決送達後20日內補提上訴理由書（須附繕本）。
如委任律師提起上訴者，應一併繳納上訴審裁判費。
中 華 民 國 105 年 11 月 17 日
書記官 陳靜怡