臺灣基隆地方法院民事-KLDV,102,基保險小,2,20130514,1

臺灣基隆地方法院基隆簡易庭小額民事判決
102年度基保險小字第2號
原 告 廖美紅
被 告 英屬百慕達商友邦人壽保險股份有限公司台灣分公
司（即友邦人壽保險股份有限公司）
法定代理人 陳嘉虎
訴訟代理人 徐明揚
上列當事人間請求損害賠償事件，經臺灣臺北地方法院臺北簡易庭以裁定移送前來（102 年度北保險小字第2 號），本院於民國102 年4 月30日言詞辯論終結，判決如下：

主 文

原告之訴及假執行之聲請均駁回。

訴訟費用新臺幣壹仟元由原告負擔。

事實及理由

一、按訴狀送達後，原告不得將原訴變更或追加他訴，但擴張或減縮應受判決事項之聲明者，不在此限，民事訴訟法第255條第1項第3款定有明文。

本件原告於起訴時，原係請求被告給付新臺幣（下同）34,000元及法定遲延利息，嗣於民國102 年3 月26日言詞辯論期日提出準備狀，改稱請求被告給付72,000元及法定遲延利息，核屬擴張應受判決事項之聲明，與前述規定相符，應予准許。

又本件原告於起訴時所列之被告名稱為「友邦人壽保險股份有限公司」，被告則以「英屬百慕達商友邦人壽保險股份有限公司台灣分公司」之名稱應訴，且提出之保險契約等書面資料亦均係列該公司名稱，兩造對於被告之當事人同一性亦未有爭執，爰將被告名稱更正為「英屬百慕達商友邦人壽保險股份有限公司台灣分公司」，以期適法。

二、原告起訴主張：㈠原告於99年1 月6 日經被告以通路行銷方式介紹推銷，與被告簽訂「友邦人壽黃金十年健康保險」契約（保單號碼D00000000H，下稱系爭保約），保險期間10年，因原告有下腹部皮膚腫瘤（蟹足腫）之疾病，經醫療財團法人辜公亮基金會和信治癌中心醫院（下稱和信醫院）醫師建議以手術切除該皮膚傷痕組織，原告遂於99年11月16日至同年12月3 日住院接受手術治療，嗣後原告以前揭住院期間共18日之事由請求被告給付保險金，被告竟以100 年3 月4 日通知函拒絕理賠；

惟依和信醫院醫師出具之原告病歷摘要記載：「…2010年11月8 日來門診時，恥骨上方有新的11×14公分大的蟹足腫…」，足見原告所患上開病症確屬系爭保約第2條所稱「被保險人自本契約生效日起持續有效30日以後或自復效日起所發生之疾病」，且醫院因此進行之診療行為乃「腫瘤切除及植皮手術」，顯非系爭保約第14條除外責任條款所指「美容手術、外科整型」，故被告以非屬系爭保約第2條疾病為由拒絕理賠，顯無可採，且被告當無系爭保險第14條除外條款而得拒絕給付保險金之情狀。

依系爭保約第8條「保險範圍」、第9條「住院日額保險金之給付」、第12條「住院手術保險金之給付」之約定，原告於本次保險事故發生所適用之保險給付項目範圍應有「住院日額保險金」及「住院手術保險金」，二者均係按日給付2,000 元，是被告自應依約給付原告住院18天之保險金共72,000元【計算式：（2000＋2000）×18＝72000】。

㈡並聲明：1.被告應給付原告72,000元，及自起訴狀繕本送達之翌日起至清償日止，按年息百分之5 計算之利息。

2.訴訟費用由被告負擔。

3.願供擔保聲請宣告假執行。

三、被告則抗辯：㈠原告確實有於99年1 月6 日以自己為要保人及被保險人，向被告投保系爭保約，約定住院日額為2,000 元；

依系爭保約條款約定，原告須係因契約生效日起30日後之疾病，而入住合格醫院並確實在院接受治療者，被告始有義務依系爭保約給付保險金，惟經被告向和信醫院申調原告病歷資料顯示，原告於前揭住院期間實係就投保前已罹患之「蟹足腫」病症進行外科手術切除及植皮，而醫學實務之見解普遍認為蟹足腫之形成原因不明，採取個人體質與受傷部位等因素綜合解釋其好發原因，足證於醫學上並非將蟹足腫歸類定義為皮膚病之一種，而係認定為特殊個人體質所致外傷癒合後產生肥大突出而不平整之疤痕，則原告住院所作手術，既非屬治療產生蟹足腫前之疾病或傷害本身之必要行為，而僅係為達其外觀美容之目的，就其自身特異體質所易形成之傷口肥厚狀疤痕加以進行美容手術或外科整型行為，則依系爭保約第13條除外責任條款之約定，被告當無給付保險金之必要。

㈡退步言之，縱認蟹足腫為一影響個人生命健康之疾病，惟依前開原告病歷資料之記載，原告至遲於90年12月27日即開始陸續因先天性遺傳之蟹足腫病症而接受門診治療，迄99年 1月6 日投保日止更因該病於和信醫院門診治療高達80次，顯見原告在投保當時無法諉為不知患有該先天遺傳性疾病，且有持續接受治療之情形，依保險法第127條規定及系爭保約第2條約定之疾病保險範圍，被告亦無任何給付保險金之義務。

原告住院接受手術，核其內容為就投保前已發生之蟹足腫持續治療，並非系爭保約生效日起30日後發生之疾病或傷害所致，且應認係屬美容手術、外科整型所採取之手術行為，則本件既不符合系爭保約所約定住院日額保險金請求權之要件，原告自不得請求給付保險金。

㈢原告所投保者為系爭保約，而非如原告所指「友邦人壽黃金十年健康保險附約」商品，是兩造既本無成立該附約關係之前提事實存在，則原告依據該附約條款主張被告應給付保險金云云，顯屬無稽；

又和信醫院醫師出具原告之病歷摘要與相關醫療文獻報告，均無二致地認為「蟹足腫」並非是某一特定「疾病」或「傷害」之狀態，僅能解釋為具有特殊個人體質基因所造成在傷口癒合過程中出現正常皮膚纖維組織過度修補而形成突出肥厚超過原傷口範圍之現象，是其外觀雖偶有不雅樣貌，但並無影響生命、身體健康或器官基本功能，故本身即不應被單獨認定為一種「疾病」或「傷害」，至多僅可謂為傷口癒合結痂後形成之狀態，否則焉有「疾病」或「傷害」造成之傷口業經充分治癒完成後，其結果卻竟等同為另一種「疾病」，並又因此「疾病」再度治療後仍繼續形成「疾病」之荒謬邏輯可言，是原告將外在傷口癒合復原後所形成平膚不平整之蟹足腫情狀，與系爭保約所約定之「疾病」或「傷害」混為一談，並以本次係新出現之蟹足腫云云進而主張被告負有給付保險金之責任，誠屬誤會，是原告之主張並無理由。

㈣並聲明：1.原告之訴駁回。

2.訴訟費用由原告負擔。

3.如受不利之判決，願供擔保，請准宣告免為假執行。

四、本院得心證之理由：㈠原告主張兩造於99年1 月6 日簽訂系爭保約，約定保險期間10年，住院醫療保險金額每日為2,000 元，原告曾於99年11月16日至同年12月3 日經醫師建議在和信醫院住院進行下腹部皮膚腫瘤（蟹足腫）切除及植皮手術，嗣後以住院期間18日為由向被告要求給付保險金，被告以100 年3 月4 日通知函拒絕理賠等情，業據原告提出保險費自動轉帳扣款通知書、和信醫院乙種診斷證明書及病歷摘要、被告理賠部函為證，核與原告所述相符，復為被告所不爭執，此部分事實自堪信為真實。

原告雖又主張兩造所簽立之契約為「友邦人壽黃金十年健康保險附約」（本院卷第16至20頁），惟觀諸兩造不爭執真正之友邦人壽黃金十年健康保險要保書（臺灣臺北地方法院102 年度北保險小字第2 號卷第14頁），於投保內容欄僅有「主契約：友邦人壽黃金十年健康保險、住院日額2,000 元整（附約欄係空白）」之記載，足見兩造間簽立之系爭保約實係如被告提出之「友邦人壽黃金十年健康保險」契約（北保險小字卷第16頁），並不包含原告所提「友邦人壽黃金十年健康保險附約」，原告對此顯有誤會，先予敘明。

㈡按「保險契約訂立時，被保險人已在疾病或妊娠情況中者，保險人對是項疾病或分娩，不負給付保險金額之責任」，保險法第127條定有明文。

該條立法理由係謂：「健康保險關係國民健康、社會安全，增訂本條條文，規定被保險人罹患疾病或已值妊娠時，仍可訂健康保險契約，以宏實效，惟保險人對於是項疾病或分娩不負給付保險金額責任，以免加重全部被保險人對於保險費之負擔。」

是以，健康保險之被保險人若於簽訂健康保險契約時即有某特定疾病，縱健康保險契約不因該特定疾病而無效，惟因該特定疾病非新生之疾病，保險受益人即不得以該特定疾病於保險契約生效後轉劇之事實，主張保險事故成立，並請求理賠。

惟所謂被保險人已在疾病中者，係指疾病已有外表可見之徵象，在客觀上被保險人不能諉為不知之情況而言（最高法院95年度台上字第359 號判決意旨參照）。

本件兩造所簽立之系爭保約第7條約定：「被保險人於本契約有效期間內因第2條約定之疾病或傷害住院診療時，本公司依本契約約定給給付保險金」，於第2條第1項約定：「本契約所稱『疾病』係指被保險人自本契約生效日起持續有效30日以後或自復效日起所發生之疾病」，足認被告所承保之範圍，係限於「原告於本契約生效日起持續有效30日以後或自復效日起所發生之疾病」。

㈢原告固提出和信醫院出具之診斷證明書及病歷摘要為證，主張其因腹部受傷形成蟹足腫，醫師認為有感染風險，建議以手術切除皮膚傷痕組織，伊因此於99年11月16日起至同年12月3 日止住院並以手術治療等情。

然而，由和信醫院提供之原告病歷摘要顯示，原告自90年12月起至99年12月止因蟹足腫長期在整形外科頻繁就診（北保險小字卷第19頁背面），其病歷摘要所載「於2010年11月8 日來門診時，恥骨上方有新的11×14公分大的蟹足腫」，只能用以確認當時確實有11×14公分大的蟹足腫需要切除，無從用以證明該蟹足腫係在兩造於99年1 月間合意訂立系爭保約以後才開始長成。

且原告本次接受手術，和信醫院於99年11月17日提出之病理切片報告表示，其手術部位即診斷為蟹足腫之部位面積有14×11公分，形成時間已有5 年以上（「Keloid over suprapubicarea,14×11cm in size for〉5 years,s/p excision withrecurrence.）， 此有該病理切片報告附卷可稽（北保險小字卷第20頁背面），足以顯示原告於99年11月16日起至同年12月3 日止住院以手術切除之蟹足腫，係長達多年增生形成之結果，並非於短期間長成。

㈣本院詢問原告關於其受傷原因及蟹足腫長成狀況時，原告初陳稱：伊係因衣服摩擦皮膚而發生傷口，摩擦破皮的時間距離99年11月間開刀時不到一個月，可能是在99年10月間摩擦破皮，且因該傷口形成蟹足腫，於99年10月前下腹部並無傷口亦無蟹足腫云云；

本院追問「99年11月你開刀切除的蟹足腫面積達14乘以11公分，這麼大的蟹足腫會在一個月內長成」？原告仍表示「會，因為蟹足腫的長成很快速」云云，其所為「一個月內可因衣服摩擦之小傷口產生蟹足腫並迅速長成至面積14乘以11公分之蟹足腫」之陳述，顯然有悖於常情。

此外，上開病歷摘要提及：蟹足腫係一種不正常之「增生性疤痕組織」，大多數原因不明，是個人體質所造成；

造成「增生性疤痕組織」過程是：受傷到真皮層時，在癒合過程中產生異常纖維組織增生；

一般的疤痕大小和原本傷口面積應該相去不多，如果這些疤痕組織超過原本傷口的範圍，就形成蟹足腫，只要皮膚有傷口就有可能會發生；

好發部位是在皮膚張力大的地方，有時會伴隨著癢感或刺痛感，通常經過治療後容易復發，經過受傷或是發炎，疤痕組織又再產生（北保險小字卷第25頁正面），可見蟹足腫有反覆發生、經治療後再度復發之特性。

本院再詢問原告關於其以往因蟹足腫進行手術切除之部位，其陳稱：97年間曾切除肚臍下方之蟹足腫，當時切除之蟹足腫面積約為手掌大小即9 乘以9 公分等語；

此與本次「下腹部、恥骨上方」之蟹足腫所在部位實屬非常接近。

而原告因99年11至12月間手術住院18日一事，曾另向臺灣臺北地方法院提起二件訴訟，分別要求明台產物保險股份有限公司及蘇黎世產物保險股份有限公司給付其保險金，並經該院於102 年2 月4 日以101 年度北保險小字第32號、102 年2 月26日以101 年度北保險小字第33號均為原告之訴駁回之判決，其中101 年度北保險小字第32號判決業經原告提起上訴，復經該院於102 年4 月23日以102 年度保險小上字第2 號裁定駁回上訴確定等情，此為原告所不爭，且有上述裁判書存卷可憑（三份裁判書均提及上開病理切片報告所示之內容）。

本院將上述裁判書及病理切片報告均提示予原告後，原告改稱：伊當時係因有一個疤痕，此疤痕係在94年以前發生，因伊的體質容易形成蟹足腫，該疤痕產生之蟹足腫在這5 年間一直長大，故99年10月以前在恥骨上方就有蟹足腫，但因99年10月間有衣服摩擦破皮，新傷口亦形成蟹足腫，舊的蟹足腫加上新的蟹足腫一起長大等語（本院卷第42頁），足徵原告最初之陳述顯然有偽且不可採，且其對於「99年10月間因衣服摩擦破皮而另有新的蟹足腫」之陳述並未提出任何證據以實其說，本院對其主張自無從採信。

準此，原告於99年11月16日至同年12月3 日以手術切除之皮膚腫瘤（蟹足腫），顯然係在兩造於99年1 月間合意訂立保險契約以前即早已存在多年，復因原告個人之特殊體質，致使蟹足腫之面積不斷擴大，該病症復有外表可見之徵象，均為原告清楚知曉，且此等病症（即容易形成蟹足腫之體質及因該體質形成並應予切除之蟹足腫）係在被告承保以前早已存在多年，則原告「需切除蟹足腫」而住院之主張，難以認為係合於系爭保約所稱「『疾病』係指被保險人自本契約生效日起持續有效30日以後或自復效日起所發生之疾病」之定義，自不在被告依系爭保約承保且應理賠之範圍，被告之抗辯確屬有據。

從而，原告以其住院18日之事實，要求被告給付保險金云云，與上開約定不符，而不可採。

㈤綜上所述，原告依系爭保約之法律關係提起本件訴訟，主張被告應給付原告72,000元及法定遲延利息云云，為無理由，應予駁回。

原告之訴既經駁回，其假執行之聲請即失所附麗，應併予駁回。

五、本件第一審裁判費為1,000 元，此外無其他費用支出，是其訴訟費用額確定為1,000 元，爰依職權確定前開訴訟費用由敗訴之原告負擔。

六、本件事證已臻明確，兩造其餘攻擊防禦方法及訴訟資料，經本院斟酌後，核與判決結果不生影響，爰不予逐一論述，併此敘明。

七、據上論結，本件原告之訴為無理由，依民事訴訟法第436條之19第1項、第436條之23、第436條第2項、第87條第1項、第78條，判決如主文。

中 華 民 國 102 年 5 月 14 日
基隆簡易庭法 官 張婷妮
以上正本係照原本作成。
對於本件判決如有不服，應於收受送達後20日內向本院提出上訴書狀，上訴於本院合議庭，並按他造當事人之人數附具繕本。
當事人之上訴，非以判決違背法令為理由不得為之，上訴狀應記載上訴理由，表明下列各款事項：
㈠原判決所違背之法令及其具體內容。
㈡依訴訟資料可認為原判決有違背法令之具體事實。
如委任律師提起上訴者，應一併繳納上訴審裁判費。
中 華 民 國 102 年 5 月 14 日
書記官 莊智凱