臺灣基隆地方法院民事-KLDV,106,保險,2,20180312,1

臺灣基隆地方法院民事判決 106年度保險字第2號
原 告 吳盈榛
訴訟代理人 王志傑律師
被 告 元大人壽保險股份有限公司
法定代理人 江朝國
訴訟代理人 黃秀禎律師
上列當事人間請求給付保險金事件，本院於107 年2 月27日言詞辯論終結，判決如下：

主 文

被告應給付原告新臺幣壹佰零貳萬柒仟伍佰元，及自民國一百零六年六月十八日起至清償日止，按週年利率百分之十計算之利息。

訴訟費用新臺幣壹萬壹仟壹佰玖拾柒元由被告負擔。

本判決第一項如原告以新臺幣參拾肆萬貳仟伍佰元為被告預供擔保後，得為假執行；

但被告如以新臺幣壹佰零貳萬柒仟伍佰元為原告預供擔保後，得免為假執行。

事實及理由

一、本件兩造合意以「因本契約涉訟者，同意以要保人（即原告）住所地地方法院（即本院）為第一審管轄法院…」，此觀原告所提紐約人壽終身壽險契約第27條及紐約人壽全福住院醫療終身保險附約第22條規定自明，是依民事訴訟法第24條第1項規定，本院有管轄權。

又訴狀送達後，原告不得將原訴變更或追加他訴，但擴張或減縮應受判決事項之聲明者，不在此限，民事訴訟法第255條第1項第3款定有明文。

本件原告訴之聲明原為：被告應給付原告新臺幣（下同）1,027,500 元，及自民國106 年6 月16日起至清償日止，按年息10% 計算之利息；

訴訟費用由被告負擔；

願供擔保請准宣告假執行。

嗣於107 年2 月27日原告訴代當庭減縮利息請求「自106 年6 月18日」起算，其餘聲明不變，核屬減縮應受判決事項之聲明，與上開法條相符，應予准許。

二、原告起訴主張：

（一）原告以自己為要保人兼被保險人，於96年5 月14日向國際紐約人壽保險股份有限公司（下稱紐約人壽公司）投保「紐約人壽終身壽險」並加附加「全福住院醫療終身保險附約乙型」、保單號碼為LSPB011487、契約期限：終身（以下分稱系爭人壽保險契約及系爭住院醫療保險附約），並經核保簽單。

其後，被告元大人壽保險股份有限公司於102 年併購紐約人壽公司，合先敘明。

（二）按系爭住院醫療保險附約第2條第9項、第4條、第5條約定「本附約所稱『住院』是指被保險人因疾病或傷害，經醫師診斷，必須入住醫院診療時，經正式辦理住院手續並確實在醫院接受治療者。」

「被保險人於本附約有效期間內因發生第2條約定之疾病或傷害住院或門診治療時，本公司依本附約約定給付保險金。」

「被保險人因第4條之約定而住院或門診治療時，本公司按其投保計劃，依本附約的約定給付下列各項保險金：一、住院醫療保險金…四、出院療養保險金…」；

另系爭住院醫療保險附約第18條第1項第1 、2 、3 款規定「受益人申領本附約各項保險金時，應檢附下列文件：一、保險金申請書。

二、保險單或其謄本。

三、醫療診斷書或住院證明。」

另依系爭住院醫療保險附約第16條第2項規定；

「…本公司應於收齊前項文件後15日內給付之。

逾期本公司應按年利一分加計利息給付…」。

（三）原告前於103 年5 月13日至104 年8 月14日期間，因罹患「妄想型思覺失調症」入住財團法人基隆長庚紀念醫院（下稱基隆長庚醫院）精神科日間病房接受藥物及復健治療，共292.5 天，此有基隆長庚醫院開立診斷證明書可證。

嗣原告於106 年5 月31日檢具備齊保險金申請書、基隆長庚醫院護理紀錄、醫療診斷書等相關保險金申領文件向被告申領保險金，被告於同年6 月2 日收受上開資料，至今仍未依約給付保險金。

爰依系爭住院醫療保險附約第5條、第16條第2項相關約定，請求被告應給付原告住院醫療及出院療養保險金共計1,027,500 元【計算式：「住院醫療保險金」：2,000 元（住院給付日額）×30日＋3,000元（超過30日以住院給付日額1.5 倍計）×262.5 日＝847,500 元；

「出院療養保險金」：1,000 元（以院給付日額50% 計）×180 日（按實際住院日數計，一次住院最高以180 日為限）＝180,000 元。

】，及自106 年6 月18日起至清償日止，按年息10% 計算之利息。

（四）並聲明：被告應給付原告1,027,500 元，及自民國106 年6 月18日起至清償日止，按年息10% 計算之利息；

訴訟費用由被告負擔；

願供擔保請准宣告假執行。

（五）對被告答辯之陳述：1.被告稱原告涉嫌裝病詐領保險金，原告否認之。

被告僅憑主管機關與偵查機關函文抗辯本件正在偵查中，率爾主張原告有裝病詐領保險金之情事，並以偵查不公開為由拒絕提出相關文書資料，惟按民事訴訟法第118條第1項前段、第344條第1項第1款及第345條第1項規定，被告既然引述上開主管機關與偵查機關之函文及相關文書資料內容，自負有提出之義務，是被告以偵查不公開拒絕提出，顯已妨礙原告行使攻擊防禦方法；

且所謂偵查不公開原則，係為免於偵查階段犯罪嫌疑人之名譽，因未經程序檢驗而受妨害，以及維護無罪推定原則之保障；

且偵查不公開原則乃具有相對性，係指不對外公開，並非對所有人均一律不予公開。

是本件被告以偵查不公開為由，拒絕提出相關證物資料，顯非有理。

是被告抗辯原告涉嫌詐領保險乙節，現仍在偵查階段，是否涉嫌犯罪仍有待進一步調查及釐清云云，仍無足證明原告有涉嫌裝病詐領保險費之情事。

2.被告抗辯精神衛生法第35條已將「全日住院」與「日間留院」加以區分，日間住（留）院不符合系爭住院醫療保險附約第2條第9項住院之定義云云，惟查：⑴系爭住院醫療保險附約第2條第9項條文，並無約定「住院」必須24小時居住於醫院。

⑵日間住院為精神病患特殊之治療方式，固與全日住院治療方式不同，然日間住院治療之目的，在使精神疾病病人藉由白天參與規律活動、培養生活技能、人際關係，即可進行精神復健、工作訓練、幫助情緒穩定，回復其精神與社會功能，使能順利回歸社會。

且原告日間病房住院期間，除「夜間並未留在院內」與被告爭執之「全日住院」情形有所差異外，原告日間病房住院時間，均仍須持續透過藥物、或訓練方式進行治療，並需接受醫院住院規範及安排之治療流程之拘束，醫院亦隨時監控原告情況並調整醫療方式，實與被告所稱全日住院之功能及目的，實無二致。

至「留院」或「住院」僅名詞上不同，實際臨床內涵上並無差異，且亦與一般門診治療情形不同，應認日間住（留）院亦屬住院之解釋範圍。

⑶再精神衛生法係於79年12月7 日制訂公布，而原告係於96年5 月14日投保，簽約當時，參酌修正前當時有效之精神衛生法第25條規定，即已將「全日住院」、「日間住院」及「夜間住院」並列，是依修正前精神衛生法第25條既將全日住院、日間住院與夜間住院並列，自應均屬「住院」此一上位概念，而與門診或急診有別；

且見「日間住院」為精神科療程存在已久，醫師得因病患所需而分別採用。

故而，被告於兩造簽訂保險契約時，即明知或可得而知上開規定，然被告既於系爭住院醫療保險附約條文中僅概括約定「住院」之定義，未將「全日住院」、「日間住院」、「夜間住院」予以詳細區分，可見保險公司於設計系爭醫療附約時，本於商業保險公司之專業判斷，已將非24小時之日間及夜間住院情形，納入系爭住院醫療保險附約被保險人個人危險性及理賠水準，並作為危險共同分擔之保險費計收、住院保險金精算之範圍內（臺灣高等法院106年度保險上易字第3 號判決理由，亦同斯旨）。

是果如被告主張本件系爭住院醫療保險附約「住院」定義，應排除「日間住（留）院」或「夜間住院」部分，自應於契約條款中明白加以揭示，故被告辯稱日間病房住院不符系爭住院醫療保險附約約定「住院」定義云云，為無理由。

⑷另參照葉啟洲著「日間住院、住院請假與日額型住院醫療保險」一文中，盧列臺灣高等法院臺南分院99年度保險上易字第2 號、臺灣高等法院高雄分院99年度保險上易字第11號、臺灣高等法院臺中分院100 年保險上易字第22號、高雄地方法院99年度保險字第21號、100 年度保險簡上字第9 號等多則實務判決，亦均認為保險條款既然未區分日間或全日住院，基於保險法第54條第2項規定，自應解為包括日間住院在內，且保險人亦不得以日間住院與全日住院之時數比例來減少其給付保險金之義務。

又諸如最高法院105 年度台上字第273 號、104 年度台上字第2242號、亦認為「住院」應包含「日間留院」之情形，亦可資參照。

⑸原告既入住基隆長庚醫院日間病房住院接受藥物及復健治療，即符合系爭住院醫療保險附約第2條第9項約定「因疾病或傷害」、「經醫師診斷，必須入住醫院診療」、「經正式辦理住院手續」、「確實在醫院接受診療」等住院要件。

本件系爭住院醫療保險附約既無限制住院必須24小時居住於醫院、或在醫院過夜或以醫院為生活起居場所之約定，被告自行限縮解釋系爭醫療附約關於「住院」之適用範圍，辯稱日間住（留）院之治療方式僅係門診治療之延伸，所為不利被保險人之解釋，顯已違背契約文字解釋、最大誠信契約、滿足被保險人合理期待及系爭人壽保險契約第1條第3項及系爭住院醫療保險附約第1條與保險法第54條第2項（疑義有利被保險人解釋）等所揭示保險契約之解釋原則，實非可採。

⑹至被告另以他案中行政院衛生福利部曾函覆：關於日間住院列計於門診乙情，主張系爭醫療附約定義應不包含日間住院云云。

惟該函文之解釋並非就本件系爭住院醫療保險附約之「住院」定義所為之解釋；

況依前述說明，兩造在簽訂系爭住院醫療保險附約時，被告已明知精神科之日間住院治療方式，符合系爭住院醫療保險附約所約定之住院，卻仍未明文加以排除，是本件系爭住院醫療保險附約有關「住院」之約定，自應包含精神科日間住院之情形，被告此部分所辯，亦無理由。

3.再依系爭住院醫療保險附約，關於原告得否請領住院醫療保險金，僅有「經醫師診斷，必須入住醫院診療」要件，而基隆長庚醫院自74年起即成立精神科門診服務，並於85年間成立日間病房，是該院在精神疾病之醫學研究及診療方面之專業要無疑義，而原告自98年1 月21日起即於該院精神科接受治療，是原告長時間於基隆長庚醫院接受治療，並經該院精神科醫師診斷罹患「妄想型思覺失調症」，始至該院日間病房接受藥物及復健治療，是醫師所為上開醫療裁量判斷自當予以尊重，無再委由第三人另為鑑定之必要。

又依原告所提106 年4 月27日基隆長庚醫院診斷證明書已載明：原告經醫師診斷罹患妄想型思覺失調症，於103 年5 月13日至104 年8 月14日入住日間病房接受藥物及復健治療及住院292.5 日等語，是依原告所提之診斷證明書，堪認已符合系爭住院醫療保險附約有關住院之要件，被告聲請送請新光吳火獅紀念醫院另為鑑定原告「有無住院醫療之必要」，核無必要。

4.被告抗辯依系爭住院醫療保險附約第5條第1款第2 點關於住院醫療保險金之計算方式，需「連續」住院超過30日，方得以1.5 倍計云云，惟依前揭附約條文文義，並無以「連續住院」為要件，被告上開主張顯不利被保險人之解釋，要無可採。

又原告提出基隆長庚醫院出具之診斷證明書，與基隆長庚醫院於106 年11月27日以106 長庚院基法字第232 號函覆本院關於原告住院情形與天數之內容均相同，足以證明原告確實在基隆長庚醫院日間病房住院292.5 天，是被告爭執原告住院天數，要無可採。

5.被告抗辯原告保險金請求權係「逐日」發生，是部分保險金之請求權已罹於時效而消滅云云。

惟一般人住院接受治療，住院期間應視為同一次整體之療程，具有不可分割性，故應以實際出院之日作為保險金給付請求權得行使之起算點；

且根據國人就醫習慣，亦僅在醫師評估治療結束得以出院時，始結清住院期間所有醫療費用，少有逐日計算住院次數及支付醫療費用，且住院期間療程亦無法以日數切割；

另參系爭住院醫療保險附約第11條約定「【住院次數之計算】被保險人於本附約有效期間，因同一疾病或傷害，或因此引起的併發症，於出院後14日內再次住院時，其各種保險金給付合計額，視為一次住院辦理。」

亦足認系爭住院醫療保險附約所約定住院保險金給付，係以「次」為單位。

是依國人就醫習慣及上開系爭住院醫療保險附約之當事人真意，應認本件原告保險金之請求權，應以1次療程結束出院後之翌日，為時效起算時間。

原告既於104 年8 月14日辦理出院，是保險金之請求權自應於翌日即104 年8 月15日始起算時效，而原告於106 年7 月10日起訴請求本次療程之保險金，尚在二年期間，故被告抗辯原告部分保險金請求權罹於時效而消滅，顯非可採。

三、被告答辯以：

（一）原告雖前於96年5 月14日向紐約人壽投保「紐約人壽終身壽險」並加附系爭住院醫療保險附約，且被告理賠部門於106 年6 月2 日收受原告所提之保險申請書申請保險金給付。

然查原告與其表姊周芝榆二人均為被告承保之保戶，渠等均以患有「思覺失調症」之精神疾病，於基隆長庚醫院接受日間住院為由，向被告請領保險給付，嗣有人檢舉該2 人涉嫌詐領保險金，此有金融監督管理委員會保險局及法務部調查局基隆市調查站三度來函告知被告本案正於偵辦中，請求被告配合協助調查，足見原告確實有裝病詐領保險金之情事，惟基於偵查不公開原則，相關偵查中資料應無需揭露予原告知悉。

故原告顯然非因疾病而有住院必要，自無向被告請求給付保險金之理。

（二）按保險制度最大的功能在於將個人於生活中遭遇各種人身危險、財產危險，及對他人之責任危險等所產生之損失，分攤消化於共同團體，是任何一個保險皆以一共同團體之存在為先決條件，此團體乃由各個因某種危險事故發生而將遭受損失人所組成，故基於保險是一共同團體之概念，面對保險契約所生權利糾葛時，應立於整個危險共同團體之利益觀點，不能僅從契約當事人之角度思考，若過於寬認保險事故之發生，將使保險金之給付過於浮濫，最終將致侵害整個危險共同團體成員之利益，有違保險制度之本旨。

系爭住院醫療保險附約所稱「住院」係指被保險人經醫師診斷其疾病或傷害必須入住醫院，且正式辦理住院手續並確實在醫院接受診療者，此觀系爭住院醫療保險附約第2條第9項自明。

是除被保險人因疾病或傷害而正式辦理住院手續並有客觀入住醫院之事實外，另一方面被保險人於入住醫院期間，尚需有確實於醫院接受治療方符合住院之定義，且從前揭約定條款之「住院」一詞之定義中有「必須入住醫院」、「確實在醫院接受診療」即可見一斑。

故關於保險事故發生，被保險人除需有正式辦理住院手續並入住醫院之形式外，仍須按一般醫學合理之治療程序（即具有相同專業醫師判斷），以被保險人之傷病情形、實際診療經過及復原狀況等種種因素，綜合被保險人是否有確實住院診療以挽救生命、或回復健康之必要，且其應不包含醫療後之療養、靜養而住院診療者之情形。

是倘被保險人所受之疾病或傷害可經由門診治療，而無須住院治療者，即與上開條款所稱「住院」之必要要件不合（臺灣高等法院101 年度保險上易字第5 號、臺灣臺北地方法院99年保險小字第1 號民事判決理由參照）。

本件原告提出之基隆長庚醫院診斷證明書雖記載「病患即原告因罹患妄想型思覺失調症而入住日間病房接受藥物及復健治療」，然按精神衛生法第35條規定「病人之精神醫療照護，應視其病情輕重、有無傷害危險等情事，採取之方式如下：一、門診。

二、急診。

三、全日住院。

四、日間留院。

五、社區精神復健。

六、居家治療。

七、其他照護方式。」

足見「全日住院」與「日間留院」係屬不同治療方式，而日間留院之病人可自由決定是否到院、到院時間與留院時間長短等，全日住院則需整日留院，不得任意外出等，是核二者治療方式之目的、入院時間之選擇性及在院內受到之拘束程度以及醫療處置方式均顯然不同；

況依一般社會通常觀念，所謂「住院」應係指病患為診療、休養之需而居住於醫院，以醫院為生活起居、行寢坐臥之場所，暫時以醫院為家之謂。

然日間留院僅讓病人在日間病房接受藥物及復健治療，實際上並無「入住」而暫時以醫院為家之事實；

且原告之表姊即訴外人周芝榆亦曾向臺灣臺北地方法院以同事由訴請被告給付保險金（現由臺灣臺北地方法院以106 年度保險字第158 號民事事件受理在案），而該院前於106 年12月19日曾行文向行政院院生福利部函詢「『住院』與『日間留院』是否屬相同診治方式？二者方式於實務上考量、差異及達到之醫學目的為何。

『全民健康保險醫療統計年報』之統計是否區分二者？」，經行政院衛生福利部於107 年1 月22日以衛授保字第1060067191號函回覆以：「三、按精神科日間住院治療病患，性質相當於定時之門診治療，亦即日間留院是一種同時提供診斷、普通醫療處置、精神專業治療、心理社會問題處理及職前訓練的治療模式，精神病患利用白天的時間到醫院參與治療，晚上及假日可以享受家庭溫暖，將日間留院作為住院和社區生活的中介站，協助病患重新回到社會，是精神復健中相當重要的一環。

四、另全民健康保險統計年報，為免影響住院資料之差異性，將日間住院列計於門診，係視其有定時門診之意涵」等語，足見日間留院係門診治療之延伸，核與全日住院於醫療上之定義及目的均完全不同，應屬不同診治方法，不該當系爭住院醫療保險附約所稱「住院」之定義。

準此，系爭住院醫療保險附約就住院之解釋範圍，顯不包含日間留院之理甚明。

是基於「日間住院（留院）」與全日住院之目的、入院時間之選擇性、於院內所受到拘束程度以及醫療處置方式均不相同，其本質上即非屬住院，亦無所謂保險法疑義解釋原則之適用情形，且無違反被保險人之合理期待（臺灣高等法院花蓮分院104年度保險上易字第3 號、臺灣高等法院103 年度保險上易字第9 號、臺灣高等法院臺中分院104 年度保險上易字第3 號、臺灣新北地方法院106 年度保險字第1 號、臺灣臺中地方法院103 年度保險字第19號等民事判決意旨亦均同此旨）。

（三）所謂「經醫師診斷，必須入住醫院診療者」，即所謂具有「醫療之必要性」，此係指在具有相同專業醫師於相同情形下，通常會診斷具有住院之必要性方屬之，且其住院天數亦同。

惟依原告於103 年4 月25日門診單，其主述：「情緒相對穩定，白天在家無所事事，希望可以到日間病房」；

以及原告之出院病歷摘要（2014 年5 月13日入院，2015年8 月14日出院）載有「主述，從上次出院後日常生活結構鬆散…個案2014.02.26出院後在家休養，情緒相對穩定，可以幫忙作家事，例如洗碗或掃地，自述白天在家無所事事，作息比較不正常，睡眠太長，常常晚上10點多睡到隔天10點左右，平常也沒什麼朋友，希望可以到日間病房來復健，調整生活作息」、「12. 住院治療經過：衣著整潔、合宜，可自行搭車出席，未有遲到早退情形，行走時步態呈現跛行，情緒平穩，於團體中注意及持續力可…觀察個案2015/05/13~2015/07/30 ，身體健康，情緒穩定，與人互動行為合宜，於07/30 與個案會談，討論接下來的復健目的以能自立更生，職業復健為主，邀請個案加入病歷製作復健，個案拒絕並表示自己的保險要到期了，要求於8 月份辦理出院，於8 月中旬，個案表示要忙家裡搬家事宜，醫療團隊與個案討論後，辦理出院及維持精神科門診治療」等語，可見係原告無所事事希望到院調整生活作息，而提出入住日間病房要求。

況醫院建議原告能夠以職業復健作為自立更生之目標，卻遭原告拒絕，並告知其保險將屆期等語，顯見原告根本無入住日間病房之必要，乃欲藉入住日間病房詐領保險金，原告主張其經醫師診斷有住院及住院天數之必要性云云，顯非無疑，是為釐清上開事實，自應委由公正第三方依原告病歷判斷，就其主張是否有入住日間病房接受治療之必要及住院期間等而為鑑定之必要。

又依基隆長庚醫院106 年11月27日函所載「本院日間病房出席時間為週一至週五早上9 點到下午3 點半，共四堂復健課程」，可知原告並非每日必須到院，如遇週六、週日及國定假日等即無到院之必要；

另參照基隆長庚醫院所提原告到院紀錄表，亦足徵原告於103 年8 月20、21、27至29日、同年9 月26日、同年11月17日、同年12月22日、104 年2 月17、23、27日、同年3 月4 、17日、同年5 月11、12日、同年7 月4 、5 、8 、10、15、16、19日等均有未到院、早退等請假不到院之情形，顯見原告可自行決定到院與否，且其到院目的係為復健而非治療，應認原告並無住院之必要。

（四）退步言，原告已證明其留院確實符合系爭醫療保險附約約定之「住院」，且確有接受入住日間病房接受藥物及復健治療之必要性，然其主張住院日數，及請求住院醫療、出院療養保險金額，顯然有誤：1.原告自103 年5 月13日至104 年8 月14日止，每月到院接受藥物及復健治療之天數均不相同，且依基隆長庚醫院函覆說明可知，原告並無超過「連續」30日到院之情事（週六、週日及國定假日等均無需到院）。

而按系爭醫療保險附約第5條第1項第2 點約定「被保險人住院診療超過30日以上者，除前30日（含）本公司按前述約定給付外，超過30日部分，則依「住院給付日額」的1.5 倍，乘以超過30日的實際住院日數所得之數額（含入院日及出院日）給付住院醫療保險金。」

故而，原告並無連續住院超過30日情事，則其請求被告給付住院醫療保險金超過30日部分以1.5 倍即3,000 元計，顯無理由。

2.再退步言，原告於住院期間，有諸如前述遲到、早退、請假或無故不到等未全程參與等情形，均不應列入實際住院日數計算。

以原告每日出席點名表核算，原告實際到院日數應為286 天，得請求之保險金應為1,008,000 元【計算式：2,000 元/ 日×30日＋（2,000 ×1.5 ）元/ 日×後256 日＋出院療養保險金180,000 元＝1,008,000 元】。

（五）依系爭住院醫療保險附約第5條第1項第1款「住院醫療保險金」、第4款「出院療養保險金」及第11條「住院次數之計算」約定以及保險法第65條第1項前段規定可知，本件保險金給付皆以「住院給付日額」為計算，即係以「日」為給付單位，並非以次數為之，因此每一日住院即屬保險損害之發生，是原告住院及出院保險金之請求權應「逐日」各別發生。

本件原告自103 年5 月13日起至104 年8 月14日入住基隆長庚醫院日間病房接受藥物及復健治療，倘得據此請求被告給付住院醫療及出院療養保險金，惟因有2 年時效規定之適用，是關於住院醫療及出院療養保險金請求權，自105 年5 月14日起「逐日」、最終於106年8 月15日全部罹於時效而消滅。

故而，原告於106 年7月7 日（依原告民事起訴狀後所載日期）起訴請求被告給付保險金，依上開說明，原告僅得請求104 年7 月7 日以後之住院醫療及出院療養保險金，之前每日住院保險金請求權均已罹於時效消滅，不得再請求。

（六）並聲明：請求駁回原告之訴；訴訟費用由原告負擔；如受不利判決，願供擔保請准宣告免為假執行。

四、本院之判斷：原告主張其於96年5 月14日，以自己為要保人兼被保險人向紐約人壽公司投保「終身壽險」並附加「全福住院醫療終身保險附約乙型」、保單號碼為LSPB011487，系爭住院醫療保險附約約定之保險金額為日額型2,000 元。

紐約人壽公司則於102 年由被告併購等情，業據提出國際紐約人壽保險單、紐約人壽終身壽險保單條款、紐約人壽全福住院醫療終身保險附約保單條款等件影本為證，被告亦不爭執，堪信屬實。

又原告主張其於103 年5 月13日入院至104 年8 月14日出院期間，經醫師診斷罹患妄想型思覺失調症，在基隆長庚醫院日間病房住院並接受藥物及復健治療共計292.5 天，符合系爭住院醫療保險附約第2條第9項所稱「住院」要件，得按系爭醫療住院醫療保險附約第5條第1 、4 款約定請求被告給付住院醫療保險金、出院療養保險金乙情，為被告所否認，並以上揭情詞置辯，是本件爭點為：（一）系爭住院醫療保險附約第2條第9項所稱「住院」，是否包括精神科「日間住院」？（二）原告主張其罹患「妄想型思覺失調症」，是否可採？（三）原告主張其符合爭住院醫療保險附約第2條第9項所稱「經醫師診斷必須入住醫院診療」要件，是否可採？（四）原告請求自103 年5 月13日至104 年8 月14日之住院醫療保險金、出院療養保險金，有無罹於消滅時效？（五）原告請求被告給付住院醫療保險金、出院療養保險金共計1,027,500 元，及自106 年6 月18日起至清償日止，按年息10% 計算之利息，有無理由？茲析述如下：

（一）系爭住院醫療保險附約第2條第9項約定所稱「住院」，是否包括精神科「日間住院」：1.按解釋契約，固須探求當事人立約時之真意，不能拘泥於契約之文字，但契約文字業已表示當事人真意，無須別事探求者，即不得反捨契約文字而更為曲解（最高法院17年上字第1118號判例要旨參照）。

次按保險契約率皆為定型化契約，被保險人鮮有依其要求變更契約約定之餘地；

又因社會之變遷，保險巿場之競爭，各類保險推陳出新，保險人顯有能力制定有利其權益之保險契約條文，並可依其精算之結果，決定保險契約內容、承保範圍及締約對象，故於保險契約之解釋，應本諸保險之本質及機能為探求，並應注意誠信原則之適用，倘有疑義時，應為有利於被保險人之解釋，以免保險人變相限縮其保險範圍，逃避應負之契約責任，獲取不當之保險費利益，致喪失保險應有之功能，及影響保險巿場之正常發展（最高法院96年度台上字第133 號判決要旨參照）。

且保險契約為最大誠信契約，蘊涵誠信善意及公平交易意旨，保險人於保險交易中不得獲取不公平利益，要保人、被保險人之合理期待應受保護，故於保險契約之定型化約款之解釋，應依一般要保人或被保險人之合理了解或合理期待為之，不得拘泥囿於約款文字，方無違保險法理之合理期待原則（最高法院100年度台上字第2026號判決要旨參照）。

2.查系爭住院醫療保險附約第2條第9項就「住院」一詞定義為：「是指被保險人因疾病或傷害，經醫師診斷，必須入住醫院診療時，經正式辦理住院手續並確實在醫院接受診療者。」

此有上開保險附約條款在卷可憑。

是被保險人若有「因疾病或傷害」、「經醫師診斷必須入住醫院診療」、「經正式辦理住院手續」、「確實在醫院接受診療」之情事，即符合該條「住院」之定義。

而遍觀系爭住院醫療保險附約所有條文約定，均未限制住院必須24小時居住於醫院、在醫院過夜或以醫院為生活起居之場所，亦未約定「住院」之定義須以中央衛生主管機關或健保局函示為認定標準，復未有相關條款約定「住院」僅指「全日住院」，而不及於「日間住院」、「夜間住院」、「半日住院」等項目，準此，被保險人若符合上開「因疾病或傷害」、「經醫師診斷必須入住醫院診療」、「經正式辦理住院手續」、「確實在醫院接受診療」之要件，即合致系爭住院醫療保險附約第2條第9項所指之「住院」。

況系爭醫療保險附約係96年5 月14日簽訂，依當時有效之修正前精神衛生法第25條規定：「精神醫療方式包括門診、急診、全日住院、日間或夜間住院、社區復健及居家治療」，足見「全日住院」、「日間住院」及「夜間住院」均為「住院」，而與「門診」、「急診」有別，故被保險人於簽訂系爭住院醫療保險附約時，自會對「日間病房住院」符合系爭住院醫療附約所約定之「住院」乙節產生合理期待。

3.再者，本件在簽訂系爭住院醫療保險附約時，保險人即明知或可得而知修正前之精神衛生法第25條係將「全日住院」、「日間住院」及「夜間住院」並列，又該等診療方式均為全國醫院醫師因病患需要所分別採用，惟於系爭住院醫療保險附約中仍僅概括約定「住院」之定義，而未針對「全日住院」、「日間住院」、「夜間住院」予以詳細區分，可見系爭保險附約之設計，應已本於其作為商業保險公司之專業判斷，將非24小時之日間或夜間住院情形均納入針對系爭健康保險被保險人個人危險性及理賠水準而為危險共同分擔之保險費計收、住院保險金精算之範圍。

縱認被告實際上並未將此日間或夜間住院情形納入精算範圍，此亦為其作為商業保險公司就本件屬定型化商業性保險約定應為有利於被保險人之解釋適用時所應自行吸收之風險。

4.被告抗辯原告日間住院得自行決定到院時間及於院內所受到拘束程度以及醫療處置方式與全日住院均不相同，顯見日間住院本質非屬住院，無違反被保險人之合理期待云云。

然依卷附原告病歷資料中「精神科日間病房留院治療同意書」記載「一、日間病房留院為開放性治療單位，病人病情雖比較穩定，但有時亦會惡化及發生難以預測之意外事件，…四、為使患者能早日回歸社會，故訓練病人能獨自來院返家，為重要復健治療工作之一。

但若因病情需要，醫療小組得要求家屬陪伴患者來回醫院。

…六、護理人員每日定時點名，並聯絡家屬瞭解病人未到院原因，因特殊事故不能來院時，應事先辦理請假手續，否則以缺席論。

七、若病人缺席時數足以影響治療時，接到貴院醫療團隊告知，必需辦理出院時，立同意書人願意自行為病人處理出院手續。

病人因病情變化須轉入住院治療時，立同意書人願即辦理日院病房出院手續，再辦理入院。

…十、當病人發生特殊情況或病情變化而須全日住院時，立同意書人在接獲貴院通知後，願儘速安排專人陪伴接受或辦理住院手續。」

等語，可知精神科日間住院雖較全日住院開放，亦即病人得單獨前往日間病房接受治療，然亦非病人得自行決定到院時間，如病患因故未能到院仍需辦理請假手續，且於日間病房住院期間，如因病情需要，醫療機關亦得隨時要求病患或家屬配合協助照料或辦理全日住院治療，是自不因日間住院之診療與全日住院有異，反認日間住院非屬住院之一環。

被告執此抗辯日間住院不屬本件系爭住院醫療保險附約有關住院定義云云，顯無理由。

5.至被告以行政院衛生福利部107 年1 月22日衛授保字第1060067191號函載「二、依全民健康保險法第51條第8款規定：『日間住院不列入本保險給付範圍。

但精神病照護，不在此限。』

次查精神衛生法第35條第1項規定：『病人之精神醫療照護，應視其病情輕重，有無傷害危險等情事，採採之方式如下：…三、按精神科日間住院治療病患，性質相當於定時之門診治療，亦即日間留院是一種同時提供診斷、普通醫療處置、精神專業治療、心理社會問題處理及職前訓練的治療模式，精神病患利用白天的時間到醫院參與治療，晚上及假日可以享受家庭溫暖，將日間留院作為住院和社區生活的中介站，協助病患重新回到社會，是精神復健中相當重要的一環。

四、另全民健康保險統計年報，為免影響住院資料之差異性，將日間住院列計於門診，係視其有定時門診之意涵」等語，主張「日間住院」並非「住院」云云。

惟觀上函之文義僅係說明「日間住院」之「性質」相當於定時門診治療，非為界定日間住院即為門診治療；

而健保統計之所以將「日間住院」列計於門診治療，係為避免住院資料差異，並非以此即可認日間住院屬門診治療，非屬住院。

況上開衛生福利部之函文係以全民健康保險法及現行精神衛生法第35條第1項規定所作解釋，然本件乃為商業性之健康保險，與屬於強制性社會保險之全民健康保險，性質上並非相同。

前者講求者為個人之公平，危險性高者，保險費高，理賠水準高者，保險費也高，保險人之目的在於追求利潤；

後者講求者則為社會之公平，同樣所得者，負擔相同的保險費，富有者相較於貧者，負擔較高的保險費，而在患病就醫時享受相同的醫療照護，也就是個人付費的金額與享用醫療的多寡無關，保險人之目的則在於社會安全。

是商業性之健康保險係以被保險人個人之危險性及理賠水準訂定保費計收依據，社會性之健康保險則係以投保薪資定率訂立保費計收水準，兩者危險分擔計算之基準不同。

基此，上開衛生福利部所為之說明，難認有得以比附援引之處。

6.綜上，系爭住院醫療保險附約所稱因疾病「住院」，應包含精神科「日間住院」治療。

查原告前經基隆長庚醫院精神科醫師診治結果，於辦理住院手續後，在該院「日間病房住院」接受藥物及復健治療乙情，有基隆長庚醫院106年4 月27日診斷證明書、基隆長庚醫院院106 年11月27日（106 ）長庚院基法字第232 號函後附原告入出院病歷摘要、入院通知、護理紀錄單及病程紀錄等病歷資料影本在卷可稽，堪認原告主張其至基隆長庚醫院日間病房住院接受相關醫療處置，符合系爭住院醫療保險附約第2條第9項所指之「住院」，應為可採。

（二）按當事人主張有利於己之事實，就其事實有舉證責任，若一方就其主張之事實已提出適當之證明，他造欲否認其主張者，即不得不提出相當之反證，以盡其證明之責，此為舉證責任分配之原則。

次按下列各款文書，當事人有提出之義務：一、該當事人於訴訟程序中曾經引用者。

民事訴訟法第344條第1項第1款亦有明定。

原告主張其經醫師診斷罹患妄想型思覺失調症，於103 年5 月13日至104 年8 月14日在基隆長庚醫院日間病房住院接受藥物及復健治療乙情，業據提出基隆長庚醫院106 年4 月27日精神科醫師出具診斷證明書為證；

被告則提出金融監督管理委員會保險局及法務部調查局基隆市調查站之函文，抗辯原告係裝病欲詐領保險金。

按被告對原告提出之診斷證明書為真正並不爭執，且亦未舉證證明該診斷證明書內容不實，堪認原告已舉證證明其經醫師診斷罹患妄想型思覺失調症之事實，依上揭說明，應由被告就原告裝病詐領保險金乙情負舉證責任。

查觀之被告所提金融監督管理委員會保險局104 年3 月11日保局（壽）字第10402020342 號函、法務部調查局基隆市調查站106 年3 月22日調隆法字第10656505650 號函文內容，均僅稱有民眾檢舉或因偵辦刑事案件 ， 請求被告查告或提供原告等投保與請領保險金之相關資料，則原告是否有裝病詐領保險金之情事，僅係民眾檢舉，仍在法務部調查局基隆市調查站調查中，而民眾檢舉之真實性為何，即不可知，自無從僅憑上開函文證明原告有詐領保險金之情事，是被告所辯，不足為採。

（三）原告主張其符合爭住院醫療保險附約第2條第9項所稱「經醫師診斷必須入住醫院診療」要件，是否可採？1.按系爭住院醫療保險附約第2條第9項及第10條分別規定「住院是指…經醫師診斷，必須入住醫院診療時…」、「本附約所稱『醫師』係指依醫師法規定領有醫師證書合法執業者。」

；

次按系爭醫療保險附約第18條關於保險金申領應檢附文件「三、醫療診斷書或住院證明。

（但要保人或被保險人為醫師時，不得為被保險人出具診斷書或住院證明。

）須列明入、出院日期。」

足見本件被保險人因保險條件成就時，僅需出具醫師之診斷書及住院證明，即符合申領保險金之要件，並無約定被保險人須再提出被保險人指定之醫療院所出具之診斷證明或鑑定報告等證明文件。

本件原告係經基隆長庚醫院精神科醫師診斷患有妄想型思覺失調症，且因該疾病於103 年5 月13日至104 年8 月14日在日間病房住院治療，此有前揭診斷證明書可憑，依上開說明，自應認原告入住日間病房接受診療，係以依醫師法規定領有醫師證書合法執業者之醫師診斷認為必要即可，原告既經基隆長庚醫院精神科醫師診斷認應入住日間病房接受藥物及復健治療，而該醫師葉卓兪乃領有醫字第000000號醫師證書，此觀卷附基隆長庚醫院106年4月27日診斷證明書可明，自應認原告提出之前揭診斷證明書已合致系爭醫療保險契約第2條第9項所約定「…經醫師診斷，必須入住醫院診療時…」要件。

2.被告雖以原告於103 年4 月25日就醫門診單及出院病歷摘要（103 年5 月13日入院，104 年8 月14日出院）上所載：「（原告）主述：『白天在家無所事事，希望可以到日間病房』」、「（原告）主述：…『從上次出院後日常生活結構鬆散』…『平常也沒什麼朋友，希望可以到日間病房來復健，調整生活作息』…」、「於07/30 與個案會談，討論接下來的復健目的以能自立更生，職業復健為主，邀請個案加入病歷製作復健，個案拒絕並表示自己的保險要到期了」等情，抗辯原告涉裝病詐領保險，且無住院接受醫療之必要云云。

惟病患有無接受日間住院或出院改為門診治療，乃為醫師本於其專業之判斷與評估，而就病患應施行如何之治療程序，係由醫師以病患之最大福祉為優先考量，是診治醫師依病患個人所表達之意願、考量其目前生活狀況及病情等因素，以其個人經驗評估個案各別狀況所為之專業診治判斷暨所為之治療處置，自應予以尊重。

縱醫師診治判斷與所為之治療處置與病患個人所表達意願相同，亦無從以此推認診治醫師判斷與治療處置有何違背一般醫療專業判斷之情事；

況本件被告未舉證證明原告有故意裝病詐取保險之情事，是被告抗辯原告無住院醫療之必要，並聲請將原告病歷送新光吳火獅紀念醫院鑑定原告有無住院醫療之必要，即無憑採。

（四）原告請求自103 年5 月13日至104 年8 月14日之住院醫療保險金、出院療養保險金，有無罹於消滅時效？按由保險契約所生之權利，自得為請求之日起，經過2 年不行使而消滅，保險法第65條第1項前段定有明文。

查依系爭住院醫療保險附約第18條第1項第3款規定受益人申領本附約各項保險金時，應檢附下列文件：「三、醫療診斷書或住院證明。

…需列明入、出院日期。」

是原告依約請求保險理賠，既須檢具附有出院日期之診斷證明書，可認原告係於出院時，始得請求系爭醫療保險附約所約定之保險金；

況依系爭住院醫療保險附約第5 第1款住院醫療保險金、出院療養保險金之給付均約定以「實際住院日數」計算，是以倘被保險人尚未出院，如何計算「實際住院日數」？是原告之保險金請求權應自出院後起算。

被告抗辯本件保險金給付係以「住院給付日額」計之，原告請求權應「逐日」發生云云，惟「住院給付日額」乃被告核算應給付多少保險金之基準，與原告得請求保險給付之起算日無涉，是被告上開抗辯不足為採。

查原告係於104 年8月14日出院，為兩造所不爭，是原告自斯時起，即得依系爭住院醫療保險附約規定請求被告給付保險金，而原告係於106 年7 月10日提起本件訴訟（此有本院收文戳章於民事起訴狀），尚未罹於保險法第65條第1項前段規定之2年請求權時效，是原告請求自103 年5 月13日至104 年8月14日之住院醫療保險金、出院療養保險金，均未罹於時效。

（五）原告請求被告給付住院醫療保險金、出院療養保險金共計1,027,500 元，及自106 年6 月18日起至清償日止，按年息10% 計算之利息，有無理由？1.原告於103 年5 月13日至104 年8 月14日因妄想型思覺失調症於基隆長庚醫院日間病房住院治療，符合系爭住院醫療保險附約第2條第9項約定「住院」之要件，業據認定如前，是以原告自得依系爭住院醫療保險附約第5條第1、4 款規定請求被告給付住院醫療保險金、出院療養保險金。

2.按系爭住院醫療保險附約第4條約定「被保險人於本附約有效期間內因第2條約定之疾病或傷害住院或門診診療時，本公司依本附約約定給付保險金。」

同附約第5條第1、4 款約定：「一、被保險人因第4條約定而住院或門診診療時，本公司按其投保計劃，依本附約的約定給付下列各項保險金：一、住院醫療保險金：被保險人經醫師診斷確定必須住院，且經住院診療時，住院診療在30日（含）以內者，本公司依『住院給付日額』乘以其實際住院日數（含入院日及出院日）給付住院醫療保險金。

被保險人住院診療超過30日以上者，除前30日（含）本公司按前述約定給付外，超過30日部份，則依「住院給付日額」的1.5倍，乘以超過30日的實際住院日數所得之數額（含入院日及出院日）給付住院醫療保險金。

但同一次住院給付日數最高以365 日為限。

…四、出院療養保險金：被保險人經醫師診斷確定必須住院，且經住院診療時，本公司依「住院給付日額」的百分之50，乘以實際住院日數所得之數額給付出院療養保險金。

同一次住院給付日數最高以180 日為限。」

再依卷附基隆長庚醫院106 年11月27日（106 ）長庚院基法字第232 號函覆，可知基隆長庚醫院日間病房出席時間為週一至週五早上9 點至下午3 點半，1 天共有4 堂復健課程，護理人員每日每節會點名，並製作出席點名表。

而以基隆長庚醫院提出103 年5 月至104 年8 月出席點名表單計算結果，可知原告住院天數應為292.5 日【計算式：103 年5 月/ 13天＋103 年6 月/20 天＋103 年7 月/22 天＋103 年8 月/16 天＋103 年9 月/21 天＋103 年10月/22 天＋103 年11月/20 天＋103 年12月/22.75天＋104 年1 月/20 天＋104 年2 月/14 天＋104 年3 月/21.25天＋104 年4 月/21 天＋104 年5 月/13 天＋104年5 月/5天＋104 年6 月/15 天＋104 年7 月/21 天＋104 年8 月/5.5天】，核與原告提出之基隆長庚醫院診斷證明書所載相符。

被告雖抗辯原告於103 年8 月20日、21日、27日至29日、同年9 月26日、同年11月17日、同年12月22日、104 年2 月17日、23日、27日、同年3 月4 日、17日、同年5 月11日、12日、同年7 月4 日、5 日、8 日、10日、15日、16日、19日，有未到院、早退請假等情形，均應不列計住院天數。

惟查：⑴原告於103 年8 月20日、21日、27日至29日、104 年2 月17日、23日、27日、104 年5 月11日、12日、104 年7 月4 日、5 日、10日、19日均未到院，基隆長庚醫院出席點名表旁均未附註天數，而未予計入住院天數，本院亦未將上揭日期計入住院日數，是被告爭執上開天數應予扣除云云，應有誤認。

⑵又於104 年7 月8 日、15日、16日，原告均有全日到院，此觀出席點名表於上開日期所示課程均有打勾自明，是被告抗辯上開日期不予計入住院天數，不足為採。

⑶再依出席點名表，可悉原告於103 年9 月26日第1 堂遲到、103 年11月17日第1 堂遲到、103 年12月22日請假1 堂、104 年3 月4 日請假2 堂、17日到課3 堂，而未接受每日完整4 堂治療課程。

惟按系住院爭醫療保險附約之設計，係本於商業保險公司之專業判斷，將非24小時之「日間住院」或「夜間住院」情形均納入針對系爭保險契約保險之範圍，業如前述。

而系爭醫療保險附約並無「日間住院未全程參與復健治療即不列計住院天數」之相關約定，是以，原告於103 年9 月26日、同年11月17日雖各有1 堂遲到，然仍有參與該堂課程，自仍應均以1 日計之；

缺席部分，則應以缺席1 堂課扣除0.25日（算式：1 ÷4 ＝0.25）計之，方屬公允。

是原告於103 年12月22日請假1 堂、10 4年3 月4 日請假2 堂、17日到課3 堂，應分以0.75日、0.5 日、0.75日計算住院日數。

被告以系爭保險契約所未約定之計算方式諸如未滿1 日、遲到均不計入住院日數，而為不利原告之解釋，當非可採。

3.復被告抗辯住院醫療保險金保險金需「連續」住院30日以上方得請求云云。

按系爭住院醫療保險附約第5條第1款並無「連續」住院之限制，是被告此部分所辯，要屬無憑。

4.綜上，原告主張其實際住院天數為292.5 日，為有理由。

是以，依系爭住院醫療保險附約第5條第1款、第4款規定計算，原告得請求之保險金應為1,027,500 元【計算式：住院醫療保險金：2,000 元/ 日×30日＋（2,000 ×1.5 ）元/ 日×（292.5 日－30日）＋出院療養保險金（2,000 ×0.5 ）元/ 日×180 日＝1,027,500 元】。

5.復按系爭醫療保險附約第16條第2項前段約定「本公司應於收齊前項文件後15日內給付之。

逾期本公司應按年利1分加計利息給付。」

被告自承其理賠部門於106 年6 月2日收受原告申請理賠之資料，是被告至遲應於收受後15日內（即106 年6 月17日前）給付保險金予原告，如有逾期，利息起算時點應自同年月18日起算，是原告請求自106年6 月18日起至清償日止，按年息10% 之計算之利息，應屬有據。

五、綜上所述，原告依系爭住院醫療保險附約約定，請求被告給付1,027,500 元，及自106 年6 月18日起至清償日止，按年息百分之10計算之利息，為有理由，應予准許。

並依兩造之聲請，分別准予供擔保為假執行、免為假執行之諭知。

六、被告聲請將原告病歷送新光吳火獅紀念醫院鑑定原告之病情是否有「住院之必要性」，然原告已提出基隆長庚醫院之診斷證明書證明其符合系爭醫療保險附約第2條第9項所稱住院是指「…經醫師診斷，必須入住醫院診療時…」之要件，業如前述，是被告聲請將原告病歷送鑑定，核無必要。

又本件事證已臻明確，兩造其餘之攻擊或防禦方法及所用之證據，經本院斟酌後，認為均不足以影響本判決之結果，不再逐一論列，附此敘明。

七、本件訴訟標的價額依原告起訴聲明請求金額為1,027,500 元，應徵第一審裁判費為11,197元（按原告於本院106 年度救字第23號裁定准予訴訟救助而暫免預納裁判費），此外核無其他費用。

是本件訴訟費用確定為11,197元，應由敗訴之被告負擔。

八、綜上所述，原告之訴為有理由，依民事訴訟法第78條、第87條第1項、第390條第2項、第392條第2項，判決如主文。

中 華 民 國 107 年 3 月 12 日
民事庭法 官 黃梅淑
以上正本與原本無異。
如對本判決上訴，須於判決送達後20日內向本院提出上訴狀。
如委任律師提起上訴者，應一併繳納上訴審裁判費。
中 華 民 國 107 年 3 月 12 日
書記官 陸清敏