臺灣基隆地方法院民事-KLDV,101,保險簡上,1,20120910,1

臺灣基隆地方法院民事判決 101年度保險簡上字第1號
上 訴 人 國泰人壽保險股份有限公司
法定代理人 蔡宏圖
訴訟代理人 蔡士彥
被 上訴人 駱怡真
訴訟代理人 駱松燦
上列當事人間請求確認保險契約存在等事件，上訴人對於中華民國101年2月29日本院基隆簡易庭100年度基保險簡字第4號第一審判決提起上訴，本院第二審合議庭於101年8月27日言詞辯論終結，判決如下：

主 文

上訴駁回。

第二審訴訟費用新臺幣壹仟伍佰元由上訴人負擔。

事實及理由

一、被上訴人起訴主張：㈠被上訴人前於民國92年4月23 日起向上訴人投保「國泰安和住院醫療終身健康保險」（保單號碼：0000000000，下稱系爭保險契約），保險期間自92年4月23 日起至終身，年繳保險費新臺幣（下同）8,610 元，並約定如被上訴人因病住院，上訴人應每日給付保險金1,000 元。

嗣被上訴人於系爭保險契約之保險期間內即97年9月5日起因病於行政院衛生署基隆醫院（下稱署立基隆醫院）住院治療，住院期間分別為自97年9月5日起至97年9月7日止、自98年7月29日起至98年8月12日止、自98年11月23日起至99年1月4日止、自99年3月9日起至99年4月12日止，上訴人均已依約按日給付保險金1,000元。

嗣被上訴人又因病至署立基隆醫院住院治療，惟經被上訴人向上訴人請求給付自99年9月27日起至99年11月25 日止（共計60日）之保險金6萬元（計算式：60日×1,000元＝600,000 元），上訴人竟以「向長庚醫院查證，發現被上訴人於88年間有躁鬱症之醫療紀錄，而被上訴人隱瞞上開事實」等語為由，拒絕給付保險金。

㈡被上訴人雖確實曾於88年4 月間，至長庚醫療財團法人基隆長庚紀念醫院（下稱基隆長庚醫院）就醫，經該院診斷為「急性精神症狀」，然被上訴人目前罹患之病症經署立基隆醫院診斷為「情感性精神分裂症」，兩者並無關連，被上訴人並非帶病投保。

且被上訴人之所以會罹患「情感性精神分裂症」，實因96年6 月間與訴外人曹凱共涉販賣毒品之案件，案發後被上訴人已懷有身孕，迭經偵查、審判程序，經判處19年6 月有期徒刑定讞，被上訴人身心俱疲，並產下一女，於各種情感糾葛下，因而罹患精神疾病，被上訴人始於97年9月5日起至署立基隆醫院治療。

故依系爭契約第1條之約定，上訴人應給付被上訴人保險金6 萬元。

並聲明：上訴駁回。

（原審判決上訴人應給付被上訴人6 萬元，上訴人上訴聲明不服。

）

二、上訴人則求為判決：原判決廢棄；被上訴人在第一審之訴駁回。

並除與原判決記載相同者，茲引用之外，補陳：㈠依附於原審卷宗之被上訴人99年9月27 日於署立基隆醫院之出院病例摘要記載：「病人首次發病於民國89年（17歲），突然出現身體僵硬、流口水、眼睛上吊，故由家人送至長庚醫院急診就醫處理，因拒絕住院治療故ADD 返家，精神症狀加劇，開始出現幻聽、幻視、傾聽狀及自語自笑明顯、失眠、到處亂跑等怪異行為，偶爾有暴力攻擊及謾罵家人，但都無法勸說病人就醫，家人都採容忍方式．．．」，足見，被上訴人於88年精神已有異狀，其家人對於被上訴人精神狀況之描述，應有真實性，然原審判決卻未審酌上述情事，遽為不利上訴人之判決，難令人甘服。

㈡另被上訴人於88年間所罹患之「急性精神症狀」，是否與本次罹患之「情感性精神分裂症」相同或具關連性，依署立基隆醫院之函覆，固說明被上訴人並非精神分裂症發作，且二者間並無關連。

惟此屬醫學專業問題，上訴人認為宜再徵詢教學醫院意見，故於原審聲請另送請行政院國軍退除役官兵輔導委員會台北榮民總醫院（下稱台北榮民總醫院）、國立台灣大學醫學院附設醫院（下稱台大醫院）鑑定，但該二家教學醫院均未表示意見。

原審判決僅依署立基隆醫院之回函為依據，即認定被上訴人並無帶病投保之情形，尚嫌率斷。

三、經查，被上訴人於原審起訴主張其前於92年4月23 日向上訴人投保系爭保險契約，依約如被上訴人因病住院，上訴人應每日給付保險金1,000 元；

嗣被上訴人於保險期間內因罹患「情感性精神分裂症」至署立基隆醫院住院治療，自99年9月27日起至99年11月25日止，共計60日之事實，業據被上訴人提出系爭保險契約附於原審卷宗，核閱無誤，且為上訴人所不爭執，堪信為真。

四、本件上訴人主張被上訴人曾於88年2月15 日因病至基隆長庚醫院急診，經該院家醫科醫師診斷為罹患「急性精神病症」乙情，且為被上訴人所不爭執，可見被上訴人乃帶病投保，與系爭保險契約第4條所定「本契約所稱『疾病』，係指被保險人於本契約生效日起30日以後或自復效日起所發生之疾病。」

之約定不符，而拒絕理賠。

惟被上訴人於88年間所罹患之「急性精神病症」與99年9月27 日所罹患之「情感性精神分裂症」，是否相同或相關連，經原審依職權函詢署立基隆醫院，據該院以100年8月15日基醫精字第1000006503號函覆以：「．．．精神科之診斷為臨床診斷，醫師須經多年訓練始可下精神疾病之診斷，其他科醫師未經訓練，所下之精神科診斷並無參考意義，故本案長庚家醫科醫師所開立之急性精神症狀並無診斷上之參考價值。

觀長庚醫院當日之病歷紀錄，完全無精神症狀之描述，亦無對個案知覺，思考，定向感之評估，故無任何證據足以證明個案當日有如診斷書所言之精神疾病發作。

精神分裂為退化性疾病，倘若長期不接受治療將會有精神症狀惡化及日常功能退化等情形，就個案病史來看，個案自88年2月15日在長庚就診，迄94年6月18日至96年6月26 日在本院就診期間，皆未見個案有精神症狀或功能退化等情事，倘若個案88年2月15 日真是精神分裂發作，不可能6 年未針對精神分裂治療卻無精神症狀亦無日常功能退化，故可推定個案88年非精神分裂發作，而目前之『情感性精神分裂症』與88年之『急性精神症狀』無關。

」等語。

此函覆業為上訴人於原審100年9月13日言詞辯論期日當庭表示無意見。

故被上訴人99年9月27日所罹患之「情感性精神分裂症」與88年間所罹患之「急性精神病症」，並非同一疾病且無相關連，被上訴人並無帶病投保之情。

五、又上訴人依據附於原審卷宗之99年9月27 日署立基隆醫院之出院病例摘要記載：「病人首次發病於民國89年（17歲），突然出現身體僵硬、流口水、眼睛上吊，故由家人送至長庚醫院急診就醫處理，因拒絕住院治療故ADD 返家，精神症狀加劇，開始出現幻聽、幻視、傾聽狀及自語自笑明顯、失眠、到處亂跑等怪異行為，偶爾有暴力攻擊及謾罵家人，但都無法勸說病人就醫，家人都採容忍方式．．．」等語，主張被上訴人於88年精神已有異狀，其家人對於被上訴人精神狀況之描述，應有真實性，然原審判決卻未審酌。

惟觀諸該段文字，乃記載於署立基隆醫院之出院病例摘要之「病史」欄中，並於文字之首載明：「據家屬及舊病歷得知」等字，故上開文字固可認係被上訴人家屬所陳，縱認有其真實性，然究非專業精神科醫師對於病情之診斷，對於被上訴人於88年及99年間所罹患者，究屬何種疾病，並無以據此欄之記載即得認定，況該出院病歷摘要之「診斷」欄中，即已明白記載：「SCHIZO-AFFECTIVE TYPE」（中譯：情感性精神分裂症），是上開病史欄中記載之文字，雖仍有參考價值，然對於本件訴訟之爭點即被上訴人所罹患之疾病，即非判斷準據。

六、另，原審據上訴人之聲請將被上訴人之病情再函送台北榮民總醫院、台大醫院進行鑑定，經該二院分別以「原告駱怡真於署立基隆醫院之精神科主治醫師應為經中央主管機關依醫師法甄審合格之精神科專科醫師，對其所作之診斷及相關意見應予尊重，並應視該主治醫師之判斷為客觀依據，本院認為無法再鑑定」、「精神科之臨床診斷亟需考量長期病程，個案之病況實由長期追蹤之醫師始能理解掌握，單就有限之書面病歷資料，實難以辨明任一個案疾病演進之細節關聯；

依據所檢附資料以及查閱本院病歷資料，駱怡真（以下簡稱駱員）未曾於本院就醫，本院並無較為熟悉駱員病況之醫師。

綜合前述理由，本院無法依所示資料判斷駱員之『情感性精神分裂症』為早期『急性精神症狀』之延續，建議貴院協請長期診治駱員之醫師與機構進行鑑定」等語為由，而無以進行鑑定，此有台北榮民總醫院100年9月26日北總精字第1000023117號函、台大醫院101年1月4日校附醫精字第100470018 0號函各1 件附於原審卷宗可稽。

是原審依現有證據即前述署立基隆醫院100年8月15日基醫精字第1000006503號函為判斷，並無違誤。

至於上訴人於原審所提出之財團法人保險事業發展中心（下簡稱保發中心）100 年1月19日（100）保調字第0135號函，就本件保險爭議所為之調處結果，固記載：「．．．查88年2月15日及88年2月17日基隆長庚醫院急診之病歷資料顯示，申訴人（即被上訴人）就診當時之主要病情為㈠精神病症狀，例如怪異言語內容和行為，並使用抗精神病劑治療；

㈡發燒及抽搐症狀，頭部電腦斷層造影顯示可能有局部異常；

㈢病患就醫配合性不佳，未持續追蹤治療。

又按本次署立基隆醫院精神科的住院病歷資料之記載，本次住院原因主要係因㈠自88年2月15 日逐步明顯有精神病症狀，出現幻覺與更多怪異行為，並於94年6 月至署立基隆醫院精神科初診治療，就診當時尚有憂鬱症問題；

．．．據此，根據臨床資料及學理判斷，被保險人本次住院之精神病症狀，可能係因精神分裂症，．．．」等語。

然據前開署立基隆醫院函中已指明基隆長庚醫院家醫科之病歷有「非精神科專業醫師製作」、「完全無精神症狀之描述，亦無對個案知覺、思考、定向感之評估」等瑕疵，並無診斷上之參考價值，業如前述，故保發中心仍以該病歷資料為判斷依據所為之調處結果顯已有誤；

況保發中心究非專業醫學單位，其所作成之調處意見，雖容有參考價值，然究非專業鑑定報告，故本件訴訟之爭點事涉專業之精神科疾病之判斷，仍應以屬醫學單位之署立基隆醫院前開回函為據為是。

此外，依行政院衛生署中央健康保險局於101年5月23日以健保醫字第1010028664號函覆本院有關被上訴人於投保前即92年4月23 日回溯至92年1月1日止（92年1月1日以前因故歉難提供），並無健保特約醫院申報被上訴人就醫科別為精神科之就醫紀錄，有上開函文暨保險對象門診就醫紀錄明細表附於本院卷可稽，而上訴人對於其主張被上訴人係帶病投保乙節，復未能提出其他相當之證據以茲證明，因此，礙難為有利於上訴人之認定。

七、綜上所述，被上訴人基於系爭保險契約約定，訴請上訴人給付6萬元保險金，經原審判命上訴人如數給付，核無違誤，上訴意旨仍執陳詞，指摘原判決不當，聲明廢棄，為無理由，應駁回其上訴。

八、本件訴訟費用即第二審裁判費依職權確定為1,500元，由上訴人負擔。

九、據上論結，本件上訴為無理由，依民事訴訟法第436條之1第3項、第449條第1項、第78條、第87條第1項，判決如主文。

中 華 民 國 101 年 9 月 10 日
審判長法 官 蔡聰明
法 官 陳怡安
法 官 林淑鳳
以上正本係照原本作成。
本判決不得上訴。
中 華 民 國 101 年 9 月 10 日
書記官 孫嘉偉