高雄高等行政法院行政-KSBA,106,訴,16,20170330,1

高雄高等行政法院判決
106年度訴字第16號
原 告 黃琳琳
被 告 臺灣銀行股份有限公司
代 表 人 呂桔誠
訴訟代理人 黃淑華
吳惠蘭
黃煜勝
上列當事人間公保事件，原告提起行政訴訟，本院判決如下︰

主 文

原告之訴駁回。

訴訟費用由原告負擔。

事實及理由

一、事實概要：緣原告原任職臺北市北投區關渡國民小學（下稱關渡國小），為公教人員保險(下稱公保)被保險人，於民國102年9月30日辭職退保，關渡國小於105年8月11日以北市關國人字第10530598200號書函檢送原告提出之請領書正本及影本、公保失能證明書、衛生福利部嘉南療養院(下稱嘉南療養院) 105年7月25日出具原告精神障礙之公保失能證明書、振興醫療財團法人振興醫院(下稱振興醫院)病歷資料及臺南市立醫院(下稱臺南醫院)開立之診斷證明書等各乙份，向被告辦理原告請領公保失能給付事宜。

經被告所屬公教保險部(下稱被告公保部)審理後，以該請領書及相關證明文件與公教人員保險法(下稱公保法)第12條、第13條、同法施行細則第45條及第51條規定未合。

被告公保部遂於105年10月20日以公保現字第10500059441號書函，將請領書及相關證明文件檢還關渡國小並請該校轉知原告。

原告不服，於105年11月7日提起復審，並於復審尚未作成決定前另向本院提起本件行政訴訟。

二、原告起訴略以：

(一)原告於97年3月發生突發性耳朵中風，在振興醫院門診追蹤及治療至11月，左耳突發性聽障，經醫治無法改善。

原告於96年考上身心特考，97年1月到職時尚無症狀，惟自101年起開始能聽到別人聽不到的聲音，且肢體右側會不自主抖動及頭會快速搖晃，持續就醫治療至103年，惟因症狀固定，經醫治仍無法改善，自101年11月至今，仍無法工作。

(二)被告未查詢原告於101年至102年間在各家醫院之病歷紀錄，且忽視醫師出具之診斷證明書，僅以醫師未依照被告所出具證明書格式書寫，即拒絕理賠。

原告於101年至102年間因處於精神重症狀態，致無法處理理賠事故，依惟公保法第38條規定，請領公保各項保險給付之公法請求權，自請求權可行使之日起，因10年間不行使而當然消滅。

本件原告因疾病導致「耳朵、神經、精神」之失能，皆發生於保險期間(即97年1月14日至102年9月30日)，尚未罹於公法請求權時效。

(三)依公保法第13條第3項規定：「第1項所稱經醫治終止，指被保險人罹患之傷病經醫治後，症狀固定，再行醫治仍無法改善，並符合前項失能標準。」

本件被告稱105年醫師所開立精神失能診斷，已罹於保險期間云云，惟依病歷紀錄所示，原告於101年間即已罹患聽幻覺及肌張力不全，該症狀延續至105年，故105年醫師所開立精神失能診斷，係基於101年症狀延續所致，既未罹於102年9月30日保險期間及公法上時效請求權，故被告應就原告「耳朵、神經、精神」3個不同時期（97、101年）保險事故，給付原告公保失能給付新臺幣(下同)2,828,700元。

(四)原告所提出之文件均符合規定：嘉南療養院主治醫師汪俊年開立之精神失能診斷書，有親自簽名，符合民法第3條第2項之規定；

耳朵失能部分已申請振興醫院診斷證明書，有蓋關防；

神經、精神失能部分，有新光吳火獅紀念醫院出示之診斷書，亦蓋有關防。

至臺南醫院就「神經、精神」方面失能，醫師僅開診斷書，有蓋診斷書專用關防。

另關渡國小於105年8月11日寄送公保失能給付書及相關資料予被告，惟被告卻遲至105年10月20日始核定拒絕理賠，此屬可歸責於被告之事由致不能於當事人約定或保險法第34條規定之期限內給付保險金，被告應給付遲延利息年利1分。

(五)被告主張原告於102年9月30日退出公保，嘉南療養院係於105年7月25日始出具公保失能證明書云云。

依一般常理，精神科治療達1年，神經科治療達6個月，醫生即可開立失能證明書。

惟因當時原告處於重症期，學校亦未提醒原告家人須向醫師申請失能診斷書。

且依勞工保險被保險人退保後罹患職業病者請領職業災害保險失能給付辦法之規定，就是在工作期間罹患疾病，退保後也可申請。

此外，勞工保險條例亦規定，有關勞工保險被保險人在保險有效期間發生傷病事故，於保險效力停止後，仍可享有請領傷病給付之權利。

被保險人如已離職退保，其於保險生效期間發生傷病事故，於退保後因該同一傷病仍未痊癒繼續接受治療，無法工作，於退保後仍可享有請領傷病給付之權利等語。

並聲明求為判決：被告應給付原告2,828,700元。

三、被告抗辯略以：

(一)關渡國小所送請領書(正本及影本各乙份)均未加蓋機關印信或公保專用章，又所附「耳朵、精神」障礙之公保失能證明書未經醫師簽章及未加蓋出證醫院印信，核與公保法第13條、同法施行細則第45條及第51條之規定未合。

另依關渡國小所送嘉南療養院出具之公保失能證明書記載，原告永久失能日期為105年7月25日。

惟查原告係於102年9月30日退出公保，其失能時不在公保之有效期間，依公保法第12條規定，亦無法請領公保失能給付。

(二)依公保法施行細則第51條第1項規定，公保被保險人於申請公保失能給付時，除須填具現金給付請領書外，應併同檢附由主治醫院出具之失能證明書。

原告雖於申請失能給付時檢附各家醫院之病歷及診斷證明書，亦授權被告調閱病歷，惟上開病歷及診斷證明書並非被告審查失能給付之審查依據，故原告以此請求被告核付其因疾病致「耳朵、神經、精神」之公保失能給付282萬8,700元云云，並無可採。

退步言之，縱認原告符合申請失能給付之資格，然原告於102年9月30日退出公保，被告審核其失能給付之金額時，應適用98年7月8日修正之公保法。

依行為時公保法第13條第1項之規定，失能給付金額悉依發生保險事故當月之保險俸(薪)給，按其給付類別之月數(部分殘廢6個月、半殘廢15個月，全殘廢30個月)核算。

原告退保時保俸為27,435元，其得領取之失能給付金額，不可能達282萬8,700元，故原告請求之金額實不足採。

(三)又保險法規範之對象為「商業保險」；勞工保險條例之規範對象為「勞工」。

本件原告原任職於關渡國小，屬公教人員而非勞工，其所參加之保險為「公保」而非商業保險。

是被告審理本案均須依公保法、公保法施行細則、公保失能給付標準附表及主管機關銓敘部相關解釋函令辦理，無法適用保險法或勞工保險條例。

另依公保法第41條第1項有關公保逾期給付應加給利息之規定，係指依公保法支付之各項給付，經被告核定後，被告應於15日內給付之，若有逾期給付且可歸責於被告，其逾期部分應加給利息。

惟本件原告之請領不符公保法第12條及同法施行細則第45條及第51條之規定，被告未核予其失能給付，自無逾期給付之事實等語，資為抗辯。

並聲明請求判決駁回原告之訴。

四、本院判斷如下：

(一)按「原告之訴，依其所訴之事實，在法律上顯無理由者，行政法院得不經言詞辯論，逕以判決駁回之」，行政訴訟法第107條第3項定有明文；

次按「（第1項）人民因中央或地方機關對其依法申請之案件，於法令所定期間內應作為而不作為，認為其權利或法律上利益受損害者，經依訴願程序後，得向行政法院提起請求該機關應為行政處分或應為特定內容之行政處分之訴訟。

（第2項）人民因中央或地方機關對其依法申請之案件，予以駁回，認為其權利或法律上利益受違法損害者，經依訴願程序後，得向行政法院提起請求該機關應為行政處分或應為特定內容之行政處分之訴訟。」

「（第1項）人民與中央或地方機關間，因公法上原因發生財產上之給付或請求作成行政處分以外之其他非財產上之給付，得提起給付訴訟。

因公法上契約發生之給付，亦同。

（第2項）前項給付訴訟之裁判，以行政處分應否撤銷為據者，應於依第4條第1項或第3項提起撤銷訴訟時，併為請求。

原告未為請求者，審判長應告以得為請求。」

行政訴訟法第5條、第8條亦有明文。

再按「為安定公教人員生活，辦理公教人員保險（以下簡稱本保險），特制定本法。

本法未規定者，適用其他有關法律。」

「本保險之保險範圍，包括失能、養老、死亡、眷屬喪葬、生育及育嬰留職停薪6項。」

「(第1項)被保險人在保險有效期間，發生失能、養老、死亡、眷屬喪葬、生育或育嬰留職停薪之保險事故時，應予現金給付；

其給付金額之計算標準，依下列規定：‧‧‧。」

「(第1項)被保險人或其受益人對於承保機關現金給付案之審定結果如有不服，得按其身分，分依公務人員保障法或訴願法之規定，提起救濟；

如有顯然錯誤，或有發生新事實、發現新證據等行政程序再開事由，得依行政程序法相關規定辦理。

」「(第1項)本法所稱公務人員，係指法定機關依法任用之有給專任人員及公立學校編制內依法任用之職員。」

公保法第1條、第3條、第12條第1項、第47條第1項、公務人員保障法第3條第1項定有明文。

故非現職公教人員對公保失能給付金額不服，應按其身分別，如為公務人員，係依公務人員保障法；

如係教育人員，則循訴願法以被告為訴願管轄機關之規定提起救濟。

(二)按行政訴訟法第8條第1項固規定人民對於因公法上原因發生之財產上之給付，得提起給付訴訟，請求行政機關給付。

然此一般給付訴訟，乃在於實現公法上給付請求權而設，同法第5條所規定人民得訴請行政機關為一定之行政處分之課予義務訴訟亦同。

惟一般給付訴訟，相對於其他訴訟類型，特別係以「行政處分」為中心之撤銷訴訟及課予義務訴訟，具有「備位」性質，從而若其他訴訟類型得以提供人民權利救濟時，即無許其提起一般給付訴訟之餘地。

因此，欲提起一般給付訴訟，須以該訴訟得「直接」行使給付請求權者為限，如按其所依據實體法上之規定，尚須先經行政機關核定其給付請求權者，則於提起一般給付訴訟之前，應先提起課予義務訴訟，請求行政機關作成該特定內容之行政處分。

又依行政訴訟法第8條第2項「前項給付訴訟之裁判，以行政處分應否撤銷為據者，應於依第4條第1項或第3項提起撤銷訴訟時，併為請求。」

規定，是有關人民申請金錢給付，須由行政機關先作成核准處分者，於行政機關拒絕申請時，申請人須先循序提起課予義務訴願及課予義務訴訟，請求判令行政機關作成核准處分，而不得直接提起給付訴訟。

準此，得提起一般給付訴訟者，應限於請求金額已獲准許可或已保證確定之金錢支付或返還，合先敘明。

(三)經查，原告就本件係向被告請領公保失能給付，依上揭規定可知，須先經行政機關即被告核定其給付請求權，故於其提起一般給付訴訟之前，應先提起課予義務訴訟，請求行政機關作成該特定內容之行政處分始正確。

茲以原告前於105年8月間經關渡國小以105年8月11日北市關國人字第10530598200號書函(被證1)檢送公教人員保險失能給付請領書(被證2)、公教人員保險失能證明書(被證3、4)等文件予被告，辦理原告請領公保失能給付事宜。

經被告以105年10月20日公保現字第10500059441號書函(被證5)否准，原告不服，提起復審，經公務人員保障暨培訓委員會以106年1月17日106公審決字第0004號復審決定駁回（被證6）等情，有原告上開申請書、被告上開函文及復審決定書附原處分卷可稽。

惟原告於前開復審尚未作成決定前另向本院提起本件一般給付訴訟，經法官於本院行準備程序闡明後，原告表示其當初本不應提起復審，因為時間拖延過久，故堅持提起本件給付訴訟等語（參見本院卷第168-171頁），則原告本件請求，既未經被告核定准許，非屬得直接行使給付請求權，自不符合行政訴訟法第8條得直接提起給付訴訟之要件。

其遽提起本件給付訴訟，請求被告給付如聲明所示，顯無理由，應予駁回。

五、綜上所述，原告之訴，依其所訴之事實，在法律上顯無理由，爰不經言詞辯論，逕以判決駁回之。

六、據上論結，本件原告之訴為無理由，依行政訴訟法第107條第3項、第98條第1項前段，判決如主文。

中 華 民 國 106 年 3 月 30 日
高雄高等行政法院第一庭
審判長法官 邱 政 強
法官 黃 堯 讚
法官 吳 永 宋
以上正本係照原本作成。
一、如不服本判決，應於送達後20日內，向本院提出上訴狀，其未表明上訴理由者，應於提出上訴後20日內向本院補提理由書（均須按他造人數附繕本）。
未表明上訴理由者，逕以裁定駁回。
二、上訴時應委任律師為訴訟代理人，並提出委任書。
（行政訴訟法第241條之1第1項前段）
三、但符合下列情形者，得例外不委任律師為訴訟代理人。
（同條第1項但書、第2項）
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│得不委任律師為訴訟│         所  需  要  件         │
│代理人之情形      │                                │
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│（一）符合右列情形│1.上訴人或其法定代理人具備律師資│
│      之一者，得不│  格或為教育部審定合格之大學或獨│
│      委任律師為訴│  立學院公法學教授、副教授者。  │
│      訟代理人    │2.稅務行政事件，上訴人或其法定代│
│                  │  理人具備會計師資格者。        │
│                  │3.專利行政事件，上訴人或其法定代│
│                  │  理人具備專利師資格或依法得為專│
│                  │  利代理人者。                  │
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│（二）非律師具有右│1.上訴人之配偶、三親等內之血親、│
│      列情形之一，│  二親等內之姻親具備律師資格者。│
│      經最高行政法│2.稅務行政事件，具備會計師資格者│
│      院認為適當者│  。                            │
│      ，亦得為上訴│3.專利行政事件，具備專利師資格或│
│      審訴訟代理人│  依法得為專利代理人者。        │
│                  │4.上訴人為公法人、中央或地方機關│
│                  │  、公法上之非法人團體時，其所屬│
│                  │  專任人員辦理法制、法務、訴願業│
│                  │  務或與訴訟事件相關業務者。    │
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│是否符合（一）、（二）之情形，而得為強制律師代理之例│
│外，上訴人應於提起上訴或委任時釋明之，並提出（二）所│
│示關係之釋明文書影本及委任書。                      │
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中 華 民 國 106 年 3 月 30 日

書記官 洪 美 智