高雄高等行政法院行政-KSBA,107,訴,403,20190326,1

高雄高等行政法院判決
107年度訴字第403號
民國108年3月5日辯論終結
原 告 許本鎔
王勛民
王雁禎
被 告 勞動部勞工保險局

代 表 人 石發基
訴訟代理人 林原廷
上列當事人間勞工保險條例事件，原告不服勞動部中華民國107年5月10日勞動法訴字第1070004222號訴願決定，提起行政訴訟，本院判決如下︰

主 文

一、原告之訴駁回。

二、訴訟費用由原告負擔。

事實及理由

一、爭訟概要:原告為高雄市彩券販賣人員職業工會被保險人王順長之配偶及子女，原告王雁禎以王順長於民國105年10月11日及105年10月14日販賣彩券回家時，在家門口搬停機車及腳踏機車跌倒，致「第4腰椎壓迫性骨折合併脊椎狹窄、第5胸椎壓迫性骨折、痛風」、「口腔徽菌感染、泛血球低下、腰部及大腿疼痛」、「下背痛」，申請105年10月15日至106年2月21日期間職業傷害傷病給付。

案經被告審查認王順長所患非所稱事故所致，應按普通傷病辦理，惟其已領取老年給付，於104年10月1日由高雄市彩券販賣人員職業工會申報參加職業災害保險，乃於106年9月19日以保職簡字第106021059517號函（下稱原處分）核定所請傷病給付不予給付。

原告不服，申請審議，經遭駁回，提起訴願，亦經決定駁回，遂向臺灣橋頭地方法院（下稱橋頭地院）提起本件行政訴訟，經該院以107年9月12日107年度簡字第32號行政訴訟裁定移送本院審理。

二、原告起訴主張及聲明︰

（一）主張要旨︰ 1、被保險人王順長於105年10月11日及14日間，從華南銀行博愛三路6號批發彩券簽名及從常德販售處簽名返家，騎機車回到家門口停機車跌倒壓傷，意外傷害骨折，由義大醫院診斷胸椎第五節、腰椎第四節壓迫性骨折併脊孔狹窄在先的劇烈疼痛，導致106年2月21日意外死亡事故。

2、王順長因意外跌倒事故（第4腰椎壓迫性骨折合併脊椎狹窄，第5胸椎壓迫性骨折疼痛）於105年10月17日至10月24日至義大醫院急診住院，同年11月28日至12月7日再次至義大醫院住院治療，12月15日又入住院治療，因骨折疼痛難忍，於12月20日至義大醫院接受腰椎骨水泥手術至12月26日出院，12月29日因手術後確定無法起身又馬上入住義大醫院加護病房至1月3日，1月3日由加護病房轉至普通病房至2月13日，住院1個多月仍因骨折手術疼痛臥床，加重止痛劑量仍然無法起身。

2月21日進入急診當天不久便意外身故。

3、因王順長死亡意外突然，原告悲痛之時，未注意當時楊博任醫師所開據死亡證明未將因意外跌倒事故（第4腰椎壓迫性骨折合併脊椎狹窄，第5胸椎壓迫性骨折），寫在死亡證明書當中，但楊博任醫師再以診斷證明書予以補足。

（二）聲明︰ 1、訴願決定、爭議審定及原處分（106年9月19日保職簡字第106021059517號函）均撤銷。

2、被告對於原告106年3月30日之申請，應依據勞工保險條例第34條規定，作成准予核付105年10月15日至106年2月21日期間職業災害傷病給付新臺幣59,287元之行政處分。

三、被告答辯及聲明︰

（一）答辯要旨︰ 1、被保險人王順長於106年2月21日死亡，原告以其於105年10月11日及105年10月14日販賣彩券回家在家門口搬停機車及腳踏機車時跌倒致「第4腰椎壓迫性骨折合併脊椎狹窄、第5胸椎壓迫性骨折、痛風」、「口腔黴菌感染、泛血球低下、腰部及大腿疼痛」、「下背痛」，於106年3月30日申請105年10月15日至106年2月21日期間職業傷害傷病給付，案經被告洽調王順長全民健康保險門住診申報記錄明細表及就診醫院之病歷資料，併全案送請特約專科醫師審查，據醫理見解，「吉田診所：105年10月3日門診：背痛、腰痛；

105年10月6日門診：背痛嚴重、扭傷；

105年10月15日門診：背痛，輕度改善；

未提及10月11日與10月14日事故。

福生診所：105年10月17日背痛、肩痛就醫，症狀已1週。

105年10月17日至10月24日出院診斷：下背痛已一週。

105年12月15日至12月26日出院診斷：腰椎第3、4節坐骨神經痛、腰椎第4節壓迫性骨折，退化。

腰椎手術，第4腰椎椎體整形。

依病歷記載，未有10月11日及10月14日就醫，搬機車不致造成壓迫性骨折之發生。

所患『第4腰椎壓迫性骨折合併脊椎狹窄、腰部及大腿疼痛、下背痛』不建議依職傷或加重認定。

另『第5胸椎壓迫性骨折，痛風、口腔黴菌感染、泛血球低下』為自身疾患，非職傷。」

據此，所請傷病給付核定按普通傷病辦理，惟王順長已領取老年給付，於104年10月1日由高雄市彩券販賣人員職業工會申報參加職業災害保險，所請傷病給付不予給付，於106年9月19日以保職簡字第106021059517號函復。

原告不服，申請審議，改稱被保險人王順長係於105年10月17日發生事故，即就被保險人發生事故時間前後所述並不相符，復經勞動部特約專科醫師審查表示，「依福生診所之病歷顯示，被保險人於105年10月17日門診主訴下背痛傳達腰部、雙肩已1週，未提及所謂105年10月11日或105年10月14日之工傷事故。

另依義大醫院105年10月17日之急診病歷顯示，被保險人主訴1週前搬機車造成嚴重下背痛，亦未提及所謂105年10月11日或105年10月14日之工傷事故。

以搬機車不至於造成第4、5腰椎壓迫性骨折，亦無所謂工傷日之就醫紀錄，依其病史，所患勞工保險局不以職業傷害核付為合理。」

而認被告原核定尚無不當，於107年2月8日以勞動法爭字第1060029080號審定書，予以審定駁回。

2、本件被保險人王順長係38年2月7日出生，已於93年9月24日離職退保，並請領老年給付在案，嗣於104年10月1日由高雄市彩券販賣人員職業工會申報參加職業災害保險，是其得請領保險給付之範圍，僅限職業災害保險相關給付。

其次，原告雖訴稱王順長確於105年10月11日及14日期間因騎機車回到家門口停機車跌倒壓傷云云，惟原告迄無提供王順長於上揭日期之就醫紀錄佐證，且原告先稱王順長於上揭日期發生事故，卻於申請審議時改稱係於105年10月17日發生事故，直至提起本件訴願時再改回原主張之事故日期，則原告就王順長發生事故日期之陳述前後反覆不一，實難認其確於上揭日期發生事故致傷；

再者，被告辦理勞工保險給付，應就被保險人有無勞工保險條例所規定之保險事故及保險給付之請領要件做實質審查，有關被保險人之傷病究係其自身之疾病抑或因工傷所致，應以客觀、具體之證明資料綜合審查研判，除就被保險人及原告所檢附之保險資料、診斷書等書面資料予以審核外，如有必要，亦應另行徵詢專科醫師之醫理見解，此觀勞工保險條例第28條及同條例施行細則第6條第2項規定，被告為審核保險給付，得視業務需要委請相關科別之醫師或專家協助之，並得調查相關文件，得通知出具診斷書之醫院或診所檢送必要之檢查紀錄或有關診療病歷等；

即雖以醫師出具之診斷證明為依據，但於必要時，尚須審酌相關病歷資料、檢查報告及特約專科醫師所提供之專業意見等，以為審核之憑據，非僅憑被保險人個人主張或常理推測等得逕予核定。

本件先後經被告及勞動部特約專科醫師就王順長就診病歷併全案資料詳予審查，並提具專業醫理見解，一致認為王順長所患非所稱105年10月11日或105年10月14日事故所致，非屬職業傷害，是以被告所為處分於法並無違誤。

（二）聲明︰原告之訴駁回。

四、爭點︰原告請求被告作成准予核付105年10月15日至106年2月21日期間職業災害傷病給付新臺幣59,287元之行政處分，是否有據？

五、本院的判斷︰

（一）應適用的法令︰ 1、勞工保險條例第2條：「勞工保險之分類及其給付種類如下：一、普通事故保險：分生育、傷病、失能、老年及死亡5種給付。

二、職業災害保險：分傷病、醫療、失能及死亡4種給付。」

2、勞工保險條例第33條：「被保險人遭遇普通傷害或普通疾病住院診療，不能工作，以致未能取得原有薪資，正在治療中者，自不能工作之第4日起，發給普通傷害補助費或普通疾病補助費。」

3、勞工保險條例第34條：「（第1項）被保險人因執行職務而致傷害或職業病不能工作，以致未能取得原有薪資，正在治療中者，自不能工作之第4日起，發給職業傷害補償費或職業病補償費。

職業病種類表如附表一。

（第2項）前項因執行職務而致傷病之審查準則，由中央主管機關定之。」

4、勞工保險條例第58條第6項：「被保險人已領取老年給付者，不得再行參加勞工保險。」

（二）第按勞動部103年11月19日勞動保3字第1030140437號令：「核釋勞工保險條例第58條第6項規定，已領取勞工保險老年給付再從事工作或於政府登記有案之職業訓練機構接受訓練者，投保單位得為其辦理僅參加職業災害保險。

該等被保險人於保險有效期間發生保險事故者，得依勞工保險條例規定請領職業災害保險相關給付。

請領職業災害保險失能給付或死亡給付者，不須扣除已領取勞工保險老年給付。

至於年逾65歲已領取公教人員保險養老給付、軍人保險退伍給付、老年農民福利津貼或國民年金保險老年年金給付者，如再從事工作或於政府登記有案之職業訓練機構接受訓練，投保單位亦得為其辦理僅參加職業災害保險，並自中華民國000年0月0日生效。」

依此，勞工保險被保險人請領老年給付後，依勞工保險條例第58條第6項規定，原已不得再行參加勞工保險，但因其仍欲再行工作者，依前揭勞動部函釋意旨，投保單位僅得為其辦理參加職業災害保險，亦即此時被保險人之普通事故即不屬其再行投保之保險範圍。

而被保險人所遭受者究為普通傷害或職業傷害，依勞工保險條例第33、34條規定觀之，係以其傷害是否因執行職務所致為準，其傷害若係因執行職務所致，始為職業傷害；

若與執行職務之內容欠缺因果關係，應屬普通傷害。

（三）經查，被保險人王順長原有參加勞工保險，嗣於93年9月24日離職退保，並請領老年給付在案，後又於104年10月1日由高雄市彩券販賣人員職業工會申報參加職業災害保險，然其已於106年2月21日死亡，原告許本鎔（配偶）、王勛民（次男）、王雁禎（長女）分別為王順長之配偶與子女乙節，為兩造所是認，並有王順長勞保本人死亡受理審核清單、原告提出被保險人除戶謄本、原告現戶謄本等文件在卷可證（見原處分1卷第6至8頁；

卷2第1至3頁）；

又原告係於106年3月30日以勞工保險傷病給付申請書稱王順長生前於105年10月11日及同年月14日先後因販賣彩券回家時，在家門口前搬停機車及腳踏機車時跌倒受傷，以致受有「第4腰椎壓迫性骨折合併脊椎狹窄、第5胸椎壓迫性骨折、痛風」、「口腔徽菌感染、泛血球低下、腰部及大腿疼痛」、「下背痛」等傷害，為此檢附義大醫院開立之診斷證明書、王順長死亡證明書等文件申請105年10月15日至106年2月21日期間職業傷害傷病給付等情，亦有原告前揭申請書及其附件在卷可佐（見原處分卷1第1至5頁）。

依此，原告106年3月30日申請書係指陳被保險人王順長於105年10月11日及同年月14日執行職務途中有發生職業災害事故，因而致生骨折、感染及下背痛等傷害結果。

（四）惟查，經被告調取被保險人王順長歷來就診資料顯示，王順長自105年10月3日至15日間即密集因下背部、大腿疼痛至吉田診所就診，經醫師診斷為「未明示側性髖部關節痛」，當時診所醫師即告知若其疼痛症狀未明顯改善，需到地區醫院或醫學中心接受進一步治療；

後其105年10月17日改至福生診所就診，並主訴背痛及肩痛，當時王順長前來就診時，可自行走入診間，經醫師施以靜脈注射止痛劑後，亦可行走離開；

惟王順長於福生診所離開不久，隨即於同日至義大醫院掛急診，主訴其有嚴重之下背痛，疼痛時間已長達一個禮拜，當天即住院治療，直至105年10月24日出院，義大醫院並以106年7月28日義大醫院字第10601554號函向被告表示：「病人王順長先生因第四腰椎壓迫性骨折合併脊椎狹窄、第五胸椎壓迫性骨折、痛風於105年10月17日至本院急診轉住院治療……依病人自述曾至一般診所就醫，但未訴及診所名稱，主訴住院前一週曾因搬機車摔倒受傷，未訴及發生事故時間、地點如何。

所患成因為外力傷害所致，與主訴有因果關係。

105年11月1日門診回診時，仍主訴疼痛，但服用藥物後可緩解。

……病人王順長先生因口腔黴菌感染及泛血球低下於105年12月29日至本院急診就醫當日由急診轉住院，當時主訴有腰部及大腿疼痛數年之症狀。

因病人長期住院而導致口腔黴菌及泛血球低下，所患成因為長期住院相關感染症，係屬疾病，非外力所致。」

等語，並檢附該院關於王順長之病歷資料供參。

隨後被告即將前揭調閱資料函請特約審查醫師表示意見，經特約審查醫師於106年9月11日函覆稱：「……依病歷記載，未有10月11日與10月14日就醫，10月17日主訴症狀為一週，與所稱之事故日期有抵觸，未提及跌倒事故，搬機車不致造成壓迫性骨折之發生。

所患『第4腰椎壓迫性骨折合併脊椎狹窄、腰部及大腿疼痛、下背痛』不建議依職傷或加重認定。

另『第5胸椎壓迫性骨折，痛風、口腔黴菌感染、泛血球低下』為自身疾患，非職傷。」

等語；

另勞動部復將王順長前揭病歷資料函請其他特約醫師表示意見，亦經該部特約醫師於106年12月17日函覆謂：「……依福生診所之病歷顯示，被保險人於105年10月17日門診主訴下背痛傳達腰部、雙肩已1週，並未提及105年10月11日或105年10月14日之職災。

依義大醫院105年10月17日急診病歷主訴1週前搬機車造成嚴重下背痛，並未提及105年10月11日或14日之工傷。

以搬機車而言不致造成第4、5腰椎壓迫性骨折，申請人亦無105年10月11日或105年10月14日之就醫紀錄，依病情病史，勞保局不以職災核付為合理。」

等語之事實，有王順長門診申報紀錄明細表、住診申報紀錄明細表、吉田診所106年8月23日函（含病歷）、福生診所106年8月24日函（含病歷）、義大醫院106年7月28日函（含病歷）、被告特約審查醫師106年9月11日函、勞動部特約醫師106年12月17日函等文件附卷可證（見原處分卷1第10至130頁；

訴願卷第61頁）。

由是觀之，王順長自105年10月3日起即密集因下背痛、肩痛、腰痛、大腿疼痛等症狀先後於基層醫療機溝、準醫學中心就診並住院治療。

雖其105年10月17日於義大醫院急診時，MRI攝影資料顯示其存有「第4腰椎壓迫性骨折合併脊椎狹窄及第5胸椎壓迫性骨折」之症狀，而義大醫院主治醫師肯認該等症狀係因外力傷害所致，但不能推斷事故之成因；

至於被告及勞動部之特約審查醫師固亦不曾否認王順長所受第4腰椎壓迫性骨折合併脊椎狹窄係因外力傷害所致，但此經審酌病患主訴疼痛經歷，尚難與原告申請書所指述之職災事故相關；

且參諸王順長105年10月17日至義大醫院掛急診時，確實主訴其嚴重下背部痛長達1週之久等語（原處分卷第23頁），然原告所述職災發生日期之105年10月11日及14日，均短於王順長主訴之疼痛期間（至少應在105年10月10日或此日以前），也與王順長自105年10月3日起即因下背部、大腿疼痛至醫療院所就醫治療之情狀不符，更何況以王順長密集因病痛就醫之情狀，其亦不可能果有職災事故時，卻反而於上開2日均未曾尋求醫療幫助？是以，王順長固有因外力傷害所致之第4腰椎壓迫性骨折合併脊椎狹窄病症，但該病症並無證據顯示與原告指述之105年10月11日及同年月14日之事故有關（可能源自於其他時日或地點所發生之普通事故），至於原告申請書所指之其他病症，諸如第5胸椎壓迫性骨折、痛風、口腔黴菌感染、泛血球低下，或不能證明係因105年10月11日及14日職業傷害事故所致，或屬自身疾病，則被告經審認前揭事證，以原處分核認王順長所患非原告所稱職業傷害事故所致，應按普通傷病辦理，惟其已領取老年給付，故否准原告此部分申請等語，自屬於法有據。

（五）雖原告主張王順長如非遭遇職業傷害事故，何以短短數月間即行往生，且王順長另向第三人旺旺友聯產物保險股份有限公司（下稱旺旺友聯公司）投保傷害險，亦經財團法人金融消費評議中心肯認王順長所受之「第4腰椎壓迫性骨折合併脊椎狹窄及第5胸椎壓迫性骨折」係屬意外傷害，且王順長係因前揭傷害導致各種感染併發症而發生死亡結果，因而裁決旺旺友聯公司應給付傷害身故保險金50萬元，何以被告未能為相同之認定云云，並提出財團法人金融消費評議中心107年評字第000165號評議書影本一份為證（見橋頭地院107年度簡字第32號卷第29至33頁）。

然查，職業傷害事故與普通事故均有可能致人傷亡之結果，端視該等事故是否在特定保險之承保範疇。

今原告得以受領旺旺友聯公司給付之王順長傷害身故保險金，係因王順長曾向該公司投保傷害險，後經財團法人金融消費評議中心肯認王順長所受之第4腰椎壓迫性骨折合併脊椎狹窄及第5胸椎壓迫性骨折係屬意外傷害所致，已該當保險金請領要件。

惟本件被保險人王順長所投保者，僅限於勞工保險之職業災害保險，而不及於普通事故乙節，已如前述，姑不論財團法人金融消費評議中心之評議決定效力本不足以拘束法院，該評議決定亦至多肯認王順長死亡前所受之第4腰椎壓迫性骨折合併脊椎狹窄及第5胸椎壓迫性骨折係屬意外傷害所致，此與被保險人王順長是否遭受職業傷害事故並無干係。

乃原告援引前揭評議決定，逕認被告即應作成准許原告請領被保險人王順長之職災補償云云，洵屬無據。

（六）綜上所述，原告之主張，均無可採。被告以原處分否准原告106年3月30日之申請，並無違誤；

保險爭議審定及訴願決定遞予維持，亦無不合。

原告起訴意旨，訴請撤銷及判決如訴之聲明所示，為無理由，應予駁回。

本件事證已臻明確，兩造其餘攻擊防禦方法均與本件判決結果不生影響，故不逐一論述，併此敘明。

六、結論：本件原告之訴為無理由，應予駁回。

中 華 民 國 108 年 3 月 26 日
高雄高等行政法院第二庭
審判長法官 蘇 秋 津
法官 曾 宏 揚
法官 林 彥 君
以上正本係照原本作成。
一、如不服本判決，應於送達後20日內，向本院提出上訴狀，其未表明上訴理由者，應於提出上訴後20日內向本院補提理由書（均須按他造人數附繕本）。
未表明上訴理由者，逕以裁定駁回。
二、上訴時應委任律師為訴訟代理人，並提出委任書。
（行政訴訟法第241條之1第1項前段）
三、但符合下列情形者，得例外不委任律師為訴訟代理人。
（同條第1項但書、第2項）
┌─────────┬────────────────┐
│得不委任律師為訴訟│         所  需  要  件         │
│代理人之情形      │                                │
├─────────┼────────────────┤
│（一）符合右列情形│1.上訴人或其法定代理人具備律師資│
│      之一者，得不│  格或為教育部審定合格之大學或獨│
│      委任律師為訴│  立學院公法學教授、副教授者。  │
│      訟代理人    │2.稅務行政事件，上訴人或其法定代│
│                  │  理人具備會計師資格者。        │
│                  │3.專利行政事件，上訴人或其法定代│
│                  │  理人具備專利師資格或依法得為專│
│                  │  利代理人者。                  │
├─────────┼────────────────┤
│（二）非律師具有右│1.上訴人之配偶、三親等內之血親、│
│      列情形之一，│  二親等內之姻親具備律師資格者。│
│      經最高行政法│2.稅務行政事件，具備會計師資格者│
│      院認為適當者│  。                            │
│      ，亦得為上訴│3.專利行政事件，具備專利師資格或│
│      審訴訟代理人│  依法得為專利代理人者。        │
│                  │4.上訴人為公法人、中央或地方機關│
│                  │  、公法上之非法人團體時，其所屬│
│                  │  專任人員辦理法制、法務、訴願業│
│                  │  務或與訴訟事件相關業務者。    │
├─────────┴────────────────┤
│是否符合（一）、（二）之情形，而得為強制律師代理之例│
│外，上訴人應於提起上訴或委任時釋明之，並提出（二）所│
│示關係之釋明文書影本及委任書。                      │
└──────────────────────────┘
中 華 民 國 108 年 3 月 26 日

書記官 謝 廉 縈