高雄高等行政法院行政-KSBA,109,訴,64,20201215,1


設定要替換的判決書內文

高雄高等行政法院判決
109年度訴字第64號
民國109年11月24日辯論終結
原 告 陳津漢
被 告 勞動部勞工保險局

代 表 人 鄧明斌
訴訟代理人 劉月萍
上列當事人間勞工保險條例事件,原告不服勞動部中華民國108年9月6日勞動法訴一字第1080015922號訴願決定,提起行政訴訟,本院判決如下︰

主 文

一、訴願決定、爭議審定及原處分均撤銷。

二、被告對於原告民國108年1月19日之申請,應依本判決之法律見解,另為適法之處分。

三、原告其餘之訴駁回。

四、訴訟費用由被告負擔2分之1,餘由原告負擔。

事實及理由

壹、程序方面:按「(第1項)訴狀送達後,原告不得將原訴變更或追加他訴,但經被告同意或行政法院認為適當者,不在此限。

(第2項)被告於訴之變更或追加無異議,而為本案之言詞辯論者,視為同意變更或追加。

(第3項)有下列情形之一者,訴之變更或追加,應予准許:……二、訴訟標的之請求雖有變更,但其請求之基礎不變。」

行政訴訟法第111條第1項、第2項及第3項第2款分別定有明文。

查原告起訴時,訴之聲明為:「一、訴願決定及原處分均撤銷。

二、被告對於原告民國108年1月19日之職業傷害失能給付申請,應依失能診斷書核定失能等級」。

嗣原告變更訴之聲明為:「一、訴願決定、爭議審定及原處分均撤銷。

二、被告對於原告108年1月19日之申請,作成准予依勞工保險失能給付標準附表第2-4項第7等級職業傷害給付之行政處分。」

(本院卷第195-196頁)。

經核原告上開訴之聲明雖有變更,然其請求之基礎不變,且被告亦無異議而為本案之言詞辯論,依前揭規定,應予准許。

貳、實體方面:

一、爭訟概要:原告為○○保全股份有限公司之勞工保險被保險人,以其於106年12月26日因車禍致左股骨閉鎖性骨折、左腓神經受損,而於108年1月19日向被告申請職業傷害失能給付。

案經被告以108年3月8日保職核字第108031001910號函(下稱原處分)核其失能程度符合勞工保險失能給付標準(下稱失能給付標準)附表第2-5項第13等級,發給90日職業傷害失能給付計新臺幣66,546元。

原告不服,申請審議,經勞動部於108年6月19日以勞動法爭字第1080008371號保險爭議審定書(下稱爭議審定)駁回審議;

原告仍表不服,提起訴願,亦遭決定駁回,經向臺灣高雄地方法院提起本件行政訴訟,經該院以108年度簡字第124號行政訴訟裁定移送本院審理。

二、原告起訴主張及聲明︰

(一)主張要旨︰ 1、原告提出108年1月15日高雄市立大同醫院(委託財團法人私立高雄醫學大學附設中和紀念醫院經營)出具之勞工保險失能診斷書(下稱系爭診斷書),於神經失能詳況及說明欄7記載:行動能力之固定症狀為「行動遲滯」,非「自力行走」,惟勞動部及被告之特約專科醫師均以原告能「自力行走」為審查。

又「自力行走」若為斷開輔具拐杖之病歷記載,應屬治療過程,非為症狀固定之病情。

原處分有違反行政程序法第43條未斟酌全部事實與證據之違失。

另依被告及勞動部2位特約專科醫師之審查意見,均將「自力行走」作為審查意見之重要依據,若「自力行走」係引用錯誤,則作成之審查意見自不應作為被告審核之參考。

2、失能給付標準附表「神經」失能種類第2-4項失能項目「中樞神經系統機能遺存顯著失能,終身僅能從事輕便工作者。

」為第7等級;

第2-5項失能項目「神經系統之病變,通常無礙勞動,但由醫學上,可證明局部遺存頑固神經症狀者。」

為第13等級。

又失能審核欄規定:「1.神經失能等級之審定基本原則略以:審定時,應綜合其全部症狀,對於永久喪失勞動能力與影響日常生活或社會生活活動狀態及需他人扶助之情況定其等級。

……」。

上開醫師審查意見僅以原告肌力為說明,然神經失能之審定,應綜合全部症狀,對於永久喪失勞動能力與影響日常生活,或社會生活活動狀態及需他人扶助之情況定其等級,肌力並非神經失能最重要之判斷標準,此由前述失能審定基本原則可知。

失能診斷書將起臥能力區分為起臥正常、臥床但可自行翻身、臥床且無法自行翻身等項,係審定為「終身無工作能力」之重要依據,本案爭議非屬「終身無工作能力」等級,「起臥正常」並不影響本案失能等級之認定,卻於審查意見中列為否決診療醫師失能診斷之依據。

前開審查意見就失能診斷書認定原告「輕度失能,無法執行之前所有活動,但能照料自己的事情不須協助」之情形,未具體說明何以認定原告符合第2-5項失能項目「通常無礙勞動」之綜合判斷因素及理由。

3、原告於審理時,第二次聲請函詢有檢附離職證明書,被告卻主張離職證明書不影響,又稱行動遲滯只是單一症狀。

惟依長庚醫療財團法人高雄長庚紀念醫院(下稱高雄長庚)109年8月13日出具原告複檢失能診斷書,其鑑定結果活動度17度符合第11等級,勞動部醫師並未現場診斷,現場診斷醫師係認定肌力2且有垂足症狀;

另只要有垂足症狀即可核定為第11等級,然被告既不補正行動遲滯之症狀,且排除原告之離職證明書,亦未評估工作能力,違反神經失能審核第1項應綜合全部症狀定其等級之規定。

4、系爭診斷書係由診療醫師基於長期診治、復健治療,並實際診斷症狀固定之病情,對原告全部症狀,於永久喪失勞動能力與影響日常生活及工作狀態作綜合評估認定,並非僅以審查病歷書面資料。

本件應適用神經失能審核第11點準用「下肢」之規定,但非指原告之失能狀況是「下肢」,原告失能狀況除下肢踝關節外,尚包括走路緩慢施力、不能蹲、不能踩階梯、疼痛等問題,疼痛問題在失能審核第10點外傷後疼痛症候群,可核定第7等級及第13等級,惟原處分審查均未將之包括在內,且特約醫師既已回覆依原告之狀況可以更改為第2-4項失能項目,若被告願意依此項核定,即不再為爭執。

(二)聲明︰ 1、訴願決定、爭議審定及原處分均撤銷。

2、被告對於原告108年1月19日之申請,作成准予依失能給付標準附表第2-4項第7等級職業傷害給付之行政處分。

三、被告答辯及聲明︰

(一)答辯要旨︰依失能給付標準附表「神經」失能審核一規定略以,審定時,應綜合其全部症狀定其等級,即非僅依失能單一症狀表現認定等級。

被保險人之失能症狀及程度常涉醫理專業,非被告或勞動部之一般承辦人員能逕予認定,故被告審查被保險人之失能程度及等級時,非僅以勞工保險失能診斷書之記載為唯一認定準據,遇有醫理上之疑義時,被告得依職權調閱相關病歷(含相關檢查報告),送請具有專業知識之專科醫師提供醫理見解為審核之依據,勞工保險條例第28條及同條例施行細則第6條第2項定有明文。

本案先後歷經被告及勞動部特約專科醫師據原告申請時所提供之系爭診斷書、光碟片及相關病歷資料詳予審查,認定原告失能程度符合失能給付標準附表第2-5項失能項目第13等級。

被告參酌上開見解作成原處分,應無不當。

另依衛生福利部改制前行政院衛生署89年3月17日衛署字第89013119號函說明三:「診斷書之內容,係由醫師依病人病情或依該病人之病歷據實填載……,至於該診斷書所載之病情,是否符合殘障給付標準,係由該殘障給付主管機關逕依權責認定。」

又本件依高雄長庚診斷書意見,因原告左踝關節已達喪失生理運動範圍1/2以上,可依此新事證認定失能給付標準附表第12-29項失能項目。

(二)聲明︰原告之訴駁回。

四、爭點︰

(一)原處分有無違誤?

(二)原告之失能程度,是否符合失能給付標準附表第2-4項,而為第7等級之失能?

五、本院之判斷︰

(一)前提事實:如爭訟概要欄所載之事實,業據兩造分別陳明在卷,復有勞工保險失能給付申請書及給付收據(處分卷第1-2頁)、勞工保險被保險人上下班/公出途中發生事故而致傷害證明書(處分卷第3-4頁)、系爭診斷書(處分卷第9-11頁)、原處分(處分卷第13頁)、爭議審定書(處分卷第17-19頁)、訴願決定書(處分卷第23-28頁)等附卷可以證明,堪予認定。

(二)原處分所憑據特約醫師之醫理見解而否准原告之申請,確有違誤之處: 1、應適用的法令︰ (1)勞工保險條例A.第28條:「保險人為審核保險給付或勞工保險監理委員會為審議爭議案件認有必要者,得向被保險人、受益人、投保單位、各該醫院、診所或領有執業執照之醫師、助產士等要求提出報告,或調閱各該醫院、診所及投保單位之病歷、薪資帳冊、檢查化驗紀錄或放射線診斷攝影片(X光照片)及其他有關文件,被保險人、受益人、投保單位、各該醫院、診所及領有執業執照之醫師或助產士等均不得拒絕。」

B.第54條第1項:「被保險人遭遇職業傷害或罹患職業病,經治療後,症狀固定,再行治療仍不能期待其治療效果,經保險人自設或特約醫院診斷為永久失能,並符合失能給付標準規定發給一次金者,得按其平均月投保薪資,依規定之給付標準,增給百分之50,請領失能補償費。」

C.第54條之1第1項:「前2條失能種類、狀態、等級、給付額度、開具診斷書醫療機構層級及審核基準等事項之標準,由中央主管機關定之。」

(2)失能給付標準A.第2條:「失能種類如下:一、精神。

二、神經。

三、眼。

四、耳。

五、鼻。

六、口。

七、胸腹部臟器。

八、軀幹。

九、頭、臉、頸。

十、皮膚。

十一、上肢。

十二、下肢。」

B.第3條:「前條所定失能種類之狀態、等級、審核基準及開具診斷書醫療機構層級如附表。」

C.第3條附表失能種類2「神經」失能項目第2-5項失能狀態:「神經系統之病變,通常無礙勞動,但由醫學上可證明局部遺存頑固神經症狀者。」

失能等級為第13等級,給付標準60日。

審核基準規定略以:「一、神經失能等級之審定基本原則:須經治療6個月以上,始得認定;

如經手術,須最後一次手術後6個月以上,始得認定;

併存失智症所致之認知功能失能適用精神失能審核原則認定。

審定時,應綜合其全部症狀,對於永久喪失勞動能力與影響日常生活或社會生活活動狀態及需他人扶助之情況定其等級。

……。」

2、得心證之理由 (1)查被告作成原處分核定原告失能程度符合失能給付標準附表第2-5項失能項目第13等級,而否准原告依2-4項失能項目第7等級之申請,嗣申請審議、提起訴願均遭駁回,無非以其調取原告相關病歷資料送請被告及勞動部特約專科醫師進行審查,被告之特約專科醫師之醫理見解略以:「左下肢乏力(股、膝4分,踝2分),自力行走,符合2-5項。」

(本院卷第57頁)及勞動部之特約專科醫師則認:「依高雄醫學大學失能證明『右肢肌力5,左上肢肌力5,左股膝肌力4,左踝肌力2,終身僅能從事輕便工作』申請人左下肢股膝肌力4,踝雖腓神經受損垂足,但自力行走、起臥正常,勞保局核以第2-5項第13等級失能,尚為合理」(本院卷第67頁)等語為據。

惟查,原告所提出之系爭診斷書,關於原告行動能力係「行動遲滯」非「自力行走」,有該診斷書(原處分卷第9-11頁)附卷可稽,又經本院當庭勘驗原告行走情形,其雖能自力行走,惟行動遲滯,有本院109年5月7日準備程序筆錄(本院卷第46頁)可稽,且為被告所不爭。

細核上述醫理見解均以原告能「自力行走」為判斷基礎而非「行動遲滯」,經函詢上開醫師如原告有「行動遲滯」之情形,是否會更改審查意見?被告之特約醫師函復:「一.若行動遲滯可能會改變原審查意見。

……三.依失能給付標準附表,可以符合12-29項失能等級第11級,惟應整體評估失能狀況。」

(本院卷第79頁),惟勞動部之特約醫師則函復:「雖當庭有行動遲滯但行動遲滯差異頗大,以左肢股膝肌力4,踝肌力2,能自力行走起臥正常,尚不需終身僅從事輕便工作,不致改變原審意見。

……四.以其左踝垂足肌力2,踝關節活動度可維持正常,僅背屈較弱,可核以第12-35項第13等級失能,與原核定第2-5項失能同為13等級。」

(本院卷第75頁)。

比對2位特約醫師之醫理見解顯不相同,惟均更改原告之失能等級或項目,原處分所憑據特約醫師之醫理見解既有變更,則原處分核定原告失能程度符合失能給付標準附表第2-5項失能項目第13等級,即有違誤。

(2)又本院檢具系爭診斷書、原告保全工作內容及員工離職證明書影本等,再函詢上開2位特約醫師之意見,被告之特約醫師函復:「以所附資料及當庭行走之檢視,整體評估之後,可以改變原審查意見,由2-5改為2-4。」

(本院卷第157頁 ),而勞動部之特約醫師則函復:「……二.本案之爭議為其左踝,以其左踝肌力2代表只能水平活動無法抗拒地心引力,無法自力行走(或行動遲滯),至少應持杖方能行走。

若以其能自己行走,即使行動遲滯肌力應不止2,應尚未達顯著運動失能。

原核付12-31或2-5項第13等級失能尚為合理。

三.因肌力2與事實不符,建議另做肌力及垂足鑑定再評估其工作能力。」

(本院卷第153頁),嗣原告復經高雄長庚診斷,其認原告左踝關節屈曲17度,伸展0度,可活動度數17度,已達喪失生理運動範圍1/2以上,有勞工保險失能診斷書附卷可稽(本院卷第165-166頁),足證原告之行動能力確屬行動遲滯無訛,惟其踝肌力為何?則尚未明確。

(3)按失能項目及等級之認定,因涉及高度專業性、經驗性之醫理判斷,行政法院原則上尊重被告及特約審查醫師本於專業所為之判斷,但仍得審查其是否遵守相關程序(如特約審查醫師是否適格)、事實認定有無錯誤(如所為之判斷是否出於錯誤之資訊)、有無逾越權限或濫用權力(如將與事件無關之因素考慮在內)等。

被告及特約審查醫師若有上述情事者,本院自得將其決定予以撤銷,而由被告另為適法之核定。

查原告之左踝因腓神經受損而垂足,已達喪失生理運動範圍1/2以上,故其行動遲滯,然上述特約醫師均以原告能「自力行走」而非「行動遲滯」為判斷失能項目及等級,自屬出於錯誤之資訊而為事實認定,故其醫理見解,自不足採。

原處分以該醫理見解為據,逕核定原告失能程度符合失能給付標準附表第2-5項失能項目第13等級,而否准原告依第2-4項失能項目第7等級之申請,自嫌速斷,於法尚有未合。

(三)原告請求被告應作成准予核定失能程度符合失能給付標準附表第2-4項第7等級之處分,因事證尚未臻明確,仍待被告進一步調查及審核: 1、應適用的法令︰ (1)勞工保險爭議事項審議辦法A.第20條第1項:「審議事件,必要時得送請專家審查、鑑定後,提審議會審議。」

B.第21條第1項:「審議會對於審議事件,認為有複檢被保險人傷病或失能程度之必要時,得指定醫院之專科醫師予以複檢。

被保險人無正當理由者,不得拒絕複檢。」

(2)行政訴訟法A.第5條第2項:「人民因中央或地方機關對其依法申請之案件,予以駁回,認為其權利或法律上利益受違法損害者,經依訴願程序後,得向行政法院提起請求該機關應為行政處分或應為特定內容之行政處分之訴訟。」

B.第200條第4款:「行政法院對於人民依第5條規定請求應為行政處分或應為特定內容之行政處分之訴訟,應為下列方式之裁判:……四、原告之訴雖有理由,惟案件事證尚未臻明確或涉及行政機關之行政裁量決定者,應判命行政機關遵照其判決之法律見解對於原告作成決定。」

2、得心證之理由:查109年6月9日勞動部特約專科醫師、109年6月15日勞保局特約專科醫師、109年7月31日勞動部特約醫師、109年8月5日勞保局特約專科醫師之審查意見,及原告於109年8月13日送請高雄長庚紀念醫院之鑑定報告,以上5次的醫理見解,未趨一致。

被告之歷次答辯,亦未能使本院明瞭既皆鑑定同一病人、同一病情下,何以數次之醫理見解未能達成相同之共識?蓋醫學乃具系統性、可驗證性之自然科學,在既存之事實狀態下,醫師使用自己擁有的知識及經驗針對病人疾病的問題達成結論,進而建立診斷、評估病情之論理過程,應為相同之醫理見解。

上開醫師在客觀上之鑑別診斷係以原告之主訴、病史、身體檢查﹐甚或進一步之檢驗等醫療處置,再輔以集合多年臨床經驗、統計數據所編製而成之失能給付標準附表,最終所得之醫理見解,理應一致。

惟本件醫理見解紛歧,已如上述,審酌被告之特約醫師建議應再整體評估失能狀況(本院卷第79頁)。

勞動部之特約醫師亦認系爭診斷書所載原告之肌力2與事實不符,建議另做肌力及垂足鑑定再評估其工作能力(本院卷第153頁)。

基此,綜觀相關事證,原告之失能狀態顯未臻明確,仍應由被告依上述醫師建議,依法調查證據並完成實質審查,以作為處分之依據,是本院依行政訴訟法第200條第4款之規定,判命被告遵照本判決之法律見解對於原告之申請,另為適法之處分。

原告之失能程度既仍不明確,其主張被告應逕作成准予依失能給付標準附表第2-4項第7等級職業傷害給付之行政處分云云,尚不足採。

(四)綜上所述,被告作成原處分既有上述違誤之處,爭議審定、訴願決定亦未予糾正,均有未洽,原告訴請撤銷訴願決定、爭議審定及原處分,為有理由,應予准許。

另原告之聲明第2項請求判決被告應作成准予依失能給付標準附表第2-4項第7等級職業傷害給付之行政處分部分,涉及醫學專業知識判斷,猶待被告本於其權責交專科醫師審查參照本院認定之事實,依前揭相關規定進行審核後,另為適法妥切之決定。

原告此部分請求難謂已達全部有理由之程度,爰依行政訴訟法第200條第4款規定,判命被告就原告申請事項,應依本院之法律見解作成決定。

是原告逾此部分之請求,本院尚無從予以准許,此部分原告所訴為無理由,應予駁回。

(五)本件判決基礎已臻明確,兩造其餘之攻擊防禦方法及訴訟資料經本院斟酌後,核與判決結果不生影響,無一一論述之必要,併予敘明。

六、結論:原告之訴為一部有理由,一部無理由。

中 華 民 國 109 年 12 月 15 日
高雄高等行政法院第二庭
審判長法官 李 協 明
法官 曾 宏 揚
法官 廖 建 彥
以上正本係照原本作成。
一、如不服本判決,應於送達後20日內,向本院提出上訴狀,其未表明上訴理由者,應於提出上訴後20日內向本院補提理由書(均須按他造人數附繕本)。
未表明上訴理由者,逕以裁定駁回。
二、上訴時應委任律師為訴訟代理人,並提出委任書。
(行政訴訟法第241條之1第1項前段)
三、但符合下列情形者,得例外不委任律師為訴訟代理人。
(同條第1項但書、第2項)
┌─────────┬────────────────┐
│得不委任律師為訴訟│         所  需  要  件         │
│代理人之情形      │                                │
├─────────┼────────────────┤
│(一)符合右列情形│1.上訴人或其法定代理人具備律師資│
│      之一者,得不│  格或為教育部審定合格之大學或獨│
│      委任律師為訴│  立學院公法學教授、副教授者。  │
│      訟代理人    │2.稅務行政事件,上訴人或其法定代│
│                  │  理人具備會計師資格者。        │
│                  │3.專利行政事件,上訴人或其法定代│
│                  │  理人具備專利師資格或依法得為專│
│                  │  利代理人者。                  │
├─────────┼────────────────┤
│(二)非律師具有右│1.上訴人之配偶、三親等內之血親、│
│      列情形之一,│  二親等內之姻親具備律師資格者。│
│      經最高行政法│2.稅務行政事件,具備會計師資格者│
│      院認為適當者│  。                            │
│      ,亦得為上訴│3.專利行政事件,具備專利師資格或│
│      審訴訟代理人│  依法得為專利代理人者。        │
│                  │4.上訴人為公法人、中央或地方機關│
│                  │  、公法上之非法人團體時,其所屬│
│                  │  專任人員辦理法制、法務、訴願業│
│                  │  務或與訴訟事件相關業務者。    │
├─────────┴────────────────┤
│是否符合(一)、(二)之情形,而得為強制律師代理之例│
│外,上訴人應於提起上訴或委任時釋明之,並提出(二)所│
│示關係之釋明文書影本及委任書。                      │
└──────────────────────────┘
中 華 民 國 109 年 12 月 15 日

書記官 洪 美 智

留言內容

  1. 還沒人留言.. 成為第一個留言者

發佈留言

寫下匿名留言。本網站不會記錄留言者資訊