高雄高等行政法院行政-KSBA,95,簡,21,20060309,1

高雄高等行政法院簡易判決
95年度簡字第00021號
原 告 甲○○
被 告 中央健康保險局南區分局
代 表 人 乙○○ 經理
上列當事人間因全民健康保險事件，原告不服行政院衛生署中華民國九十四年十一月三日衛署訴字第０九四００四二七一二號訴願決定，提起行政訴訟。本院判決如下：

主 文

原告之訴駁回。

訴訟費用由原告擔。

事實及理由

一、緣原告配偶施林素英因罹患乳癌，分別於民國（下同）九十四年一月二十八日、二月十八日及三月十一日在國立成功大學醫學院附設醫院（下稱成大醫院）自費接受ＴＡＸＯＴＥＲＥ（剋癌易注射劑）治療，自付費用計新台幣（下同）一五四、０三八元。

嗣原告向被告申訴，經被告依檢送之相關資料及成大醫院九十四年三月二十八日成附醫醫事字第０九四０００二三八四號函，送請專業審查，於九十四年五月二日以建保南醫字第０九四二０００三八八號函回復原告略以：原告配偶使用ＴＡＸＯＴＥＲＥ治療，不符合現行適應症及全民健康保險藥品給付規定，且成大醫院表示治療前業向病患解釋，並經簽具自費同意書，被告礙難給付相關費用等語。

原告不服，向全民健康保險爭議審議委員會申請爭議審議，遭審定駁回。

原告仍不服，提起訴願，亦遭決定駁回，遂提起本件行政訴訟。

二、原告起訴意旨略謂：

（一）依訴願審議委員會答辯之理由五，既謂ＴＡＸＯＴＥＲＥ之藥品屬全民健康保險給付項目，只因原告夫妻非高官顯貴，而不予核退，另謂藥品許可證所載適應症之訂定及變更屬衛生署權責範圍，被告無權修改，謂經醫療評估認為有使用該藥之必要性，但不符健保給付適應症，前後矛盾。

（二）依訴願審議委員會答辯之理由四，謂原告配偶知悉ＴＡＸＯＴＥＲＥ之治療，不符適應症之規定，試問原告夫妻均小學未畢業，豈會知道何種藥品給付與否？醫師若不知何種藥品為必須之治療，無醫藥常識之人民豈會知悉？原告只知主治醫師的話，就是聖旨，參加全民健康保險的目的，就是要保障民眾的健康，今身為國家最高的醫學中心成大醫院主治醫生，認為必須之藥品ＴＡＸＯＴＥＲＥ，卻被無權修改之被告判定不予給付，天理何在等語，為此訴請撤銷訴願決定及原處分均撤銷及被告應給付原告自墊醫療費用一五四、０三八元。

三、被告則以：

（一）「本保險於保險對象在保險有效期間，發生疾病、傷害、生育事故時，依本法規定給與保險給付。」

、「保險對象發生疾病、傷害或生育事故時，由保險醫事服務機構依本保險醫療辦法，給予門診或住院診療服務；

．．．。」

、「經主管機關公告不給付之診療服務及藥品不在本保險給付範圍」、「醫療費用支付標準及藥價基準，由保險人及保險醫事服務機構共同擬訂，報請主管機關核定。」

分別為全民健康保險法第二條、第三十一條前段、第三十九條第 十二款及第五十一條第一項所明定。

（二）次按行政院衛生署八十八年三月三十日衛署健保字第八八０一０七三０號公告之「全民健康保險藥價基準」第二章全民健康保險藥品支付品項收載原則貳、不予支付之藥品規定：「．．．四、不符藥品許可證所載適應症及保險人訂定之全民健康保險藥品給付規定者。

惟特殊病例得以個案向保險人申請事前審查，並經核准後支付。」

（三）再按行政院衛生署「ＴＡＸＯＴＥＲＥ」藥品許可證所載適應症為：１、適用於治療局部晚期或轉移性且前次化學治療失敗之乳癌患者。

２、治療以含鉑之化學療法治療失敗的局部晚期或轉移性之非小細胞肺癌。

３、ＴＡＸＯＴＥＲＥ（ＤＯＣＥＴＡＸＥＬ）與ＤＯＸＲＵＢＩＣＩＮ併用適用於局部晚期或轉移性乳癌且先前未曾接受過化學治療之患者。

４、ＴＡＸＯＴＥＲＥ與ＣＩＳＰＬＡＴＩＮ併用適用於局部晚期或轉移性非小細胞肺癌且先前未曾接受過化學治療之患者。

ＴＡＸＯＴＥＲＥ與ＣＡＲＢＯＰＬＡＴＩＮ併用為另一含鉑之治療選擇。

５、ＴＡＸＯＴＥＲＥ與ＣＡＰＥＣＩＴＡＢＩＮＥ併用於治療對ＡＮＴＨＲＡＣＹＣＬＩＮＥ化學治療無效之局部晚期或轉移性乳癌患者。

另按全民健康保險藥品給付規定：「9.3doce taxel（如ＴＡＸＯＴＥＲＥ）：依行政院衛生署核准之適應症（92/11/1）。」

（四）本件原告配偶九十四年一月二十八日、二月十八日及三月十一日於成大醫院自費接受ＴＡＸＯＴＥＲＥ治療，該藥劑雖屬本保險給付藥品項目，然本保險不予支付之藥品規定及該藥品適應症亦如前所述，本件業經專業醫師就成大醫院提供患者病歷等資料審查，並不符合上開全民健康保險藥價基準、行政院衛生署藥品許可證及全民健康保險藥品給付規定等相關支付規定及適應症。

（五）再查，成大醫院九十四年三月二十八日成附醫醫事字第０九四０００二三八四號函略以：患者為乳癌併左側改良型乳房全切除手術後病患，腋下淋巴結有34顆／10顆有轉移併ＥＲ（＋）、ＰＲ（＋）、ＨＥＲ-２-ＮＥＵ（─）等病狀，經醫療評估認為有使用該藥之必要性，但因不符合健保給付適應症，在向病患解釋後同意自費（如自費同意書）。

另經與原告聯絡，表示其訴求為放寬健保適應症，而非對本院處置不滿（如聲明書）。

從自費同意書及聲明書，足見原告配偶及原告事前即已瞭解本保險有關該藥品給付之相關規定，渠等事後請求核退自付該藥劑費用，難認為有理。

（六）又查，全民健康保險之社會保險性質而言，社會保險與社會扶助、社會救濟雖同係基於社會連帶與所得重分配而創設之社福制度，惟其制度設計及性質迥然不同；

基於社會扶助、社會救濟所為之給付，僅係國家單方面施惠，而於社會保險下，保險人係收受保險費而為對等給付，其給付範圍與保險費間應維持一定程度之對價平衡。

是以，全民健康保險基於社會目的，具有保險技術性、醫療服務性及社會救助性三種特性。

本保險之技術性，在強調保險給付與保險費繳納之對價關係；

醫療服務性，則著重於在有限的保險財源下對被保險人提供其生活上或醫療上之基本需要，以消除阻礙健康之各種危險，預防健康的安全，並非滿足其需求；

至社會扶助性，則係於強制實施所得再分配或社會資源再分配，以救助不幸罹患傷病者，達成社會政策之目的，以滿足社會的需要。

因此，全民健康保險所保障之對象乃是全民基本的醫療照顧等語，資為抗辯，聲明求為判決駁回原告之訴。

四、按「保險對象發生疾病、傷害或生育事故時，由保險醫事服務機構依本保險醫療辦法，給予門診或住院診療服務；

．．．。」

、「保險對象發生疾病、傷害或生育事故時，由保險醫事服務機構依本保險醫療辦法，給予門診或住院診療服務院；

．．．。」

及「醫療費用支付標準及藥價基準，由保險人及保險醫事服務機構共同擬訂，報請主管機關核定。」

分別為全民健康保險法第二條、第三十一條第一項前段及第五十一條第一項所明定。

次按行政院衛生署於八十八年三月三十日衛署健保字第八八０一０七三０號公告「全民健康保險藥價基準」第二章全民健康保險藥品支付品項收載原則貳、不予支付之藥品規定：「．．．四、不符藥品許可證所載適應症及保險人訂定之『全民健康保險藥品給付規定』者。

惟特殊病例得以個案向保險人申請事前審查，並經核准後支付。」

再按全民健康保險藥品給付規定：「9.3 docetaxel （如ＴＡＸＯＴＥＲＥ）：．．．２．依行政院衛生署核准之適應症（92/1 1/1）。」

又按行政院衛生署衛署藥輸字第０二二０四八號藥品許可證詳細資料所載「ＴＡＸＯＴＥＲＥ」適應症為：１、適用於治療局部晚期或轉移性且前次化學治療失敗之乳癌患者。

２、治療以含鉑之化學療法治療失敗的局部晚期或轉移性之非小細胞肺癌。

３、ＴＡＸＯＴＥＲＥ（ＤＯＣＥＴＡＸＥＬ）與ＤＯＸＲＵＢＩＣＩＮ併用適用於局部晚期或轉移性乳癌且先前未曾接受過化學治療之患者。

４、ＴＡＸＯＴＥＲＥ與ＣＩＳＰＬＡＴＩＮ併用適用於局部晚期或轉移性非小細胞肺癌且先前未曾接受過化學治療之患者。

ＴＡＸＯＴＥＲＥ與ＣＡＲＢＯＰＬＡＴＩＮ併用為另一含鉑之治療選擇。

５、ＴＡＸＯＴＥＲＥ與ＣＡＰＥＣＩＴＡＢＩＮＥ併用於治療對ＡＮＴＨＲＡＣＹＣＬＩＮＥ化學治療無效之局部晚期或轉移性乳癌患者。

五、本件原告配偶施林素英因罹患乳癌，分別於九十四年一月二十八日、二月十八日及三月十一日在成大醫院自費接受ＴＡＸＯＴＥＲＥ（剋癌易注射劑）治療，自付費用計一五四、０三八元。

嗣原告向被告申訴，經被告依檢送之相關資料及成大醫院九十四年三月二十八日成附醫醫事字第０九四０００二三八四號函，送請專業審查，於九十四年五月二日以建保南醫字第０九四二０００三八八號函回復原告，略以原告配偶使用ＴＡＸＯＴＥＲＥ治療，不符合現行適應症及全民健康保險藥品給付規定，且成大醫院表示治療前業向病患解釋，並經簽具自費同意書，被告礙難給付相關費用等語。

原告不服，向全民健康保險爭議審議委員會申請爭議審議，遭審定駁回等情，有成大醫院九十四年三月二十八日成附醫醫事字第０九四０００二三八四號函、病歷、自費同意書、被告專業審查意見請辦單、九十四年五月二日建保南醫字第０九四二０００三八八號函、全民健康保險爭議審議委員會九十四年八月三十日（九四）權字第一四０八九號審定書附本院卷可稽，並為兩造陳述在卷，應堪認定。

六、原告雖主張系爭ＴＡＸＯＴＥＲＥ治療經醫療評估認為有使用之必要，卻不符健保給付適應症，前後矛盾；

且全民健康保險之目的就是要保障民眾之健康，故被告應核退原告該部分之自墊費用云云。

惟查，全民健康保險法第三十一條賦予保險醫事服務機構應盡提供醫療服務之責任，係以基本的醫療照顧為前提，其目的無非係考量資源分配之效益及公平性。

茲就全民健康保險之社會保險性質而言，社會保險與社會扶助、社會救濟雖同係基於社會連帶與所得重分配而創設之社福制度，惟二者制度之設計及性質迥然不同。

蓋社會扶助、社會救濟所為之給付，僅係國家基於財力及社會需要而單方面施惠，故無需考慮對價平衡之問題；

而全民健康保險則係由中央健康保險局為保險人於收受保險費後，對於被保險人及其眷屬所為對等之給付，其給付範圍與保險費間應維持一定程度之對價平衡。

是以，全民健康保險基於社會目的，具有保險技術性、醫療服務性及社會救助性三種特性。

在技術性方面，則強調保險給付與保險費繳納之對價關係；

在醫療服務性方面，則著重於在有限保險財源下，對被保險人提供其生活上或醫療上之基本需要，以消除阻礙健康之各種危險，預防健康之安全，並非滿足其需求；

至社會扶助性方面，則係在於強制實施所得再分配或社會資源再分配，以救助不幸罹患傷病者，達成社會政策之目的，以滿足社會需要。

因此，全民健康保險所保障之對象雖係全民基本之醫療照顧，但囿於財源之有限性與社會資源之分配正義，全民健康保險對醫療保險給付之內容作適當之限制，應屬合理且有其必要，自難謂與全民健康保險法第三十一條第一項前段有所牴觸。

準此，被保險人或其眷屬若使用之藥品係逾越全民健康保險醫療保險給付之內容，而非在其核定使用藥品之適應症範圍內，自應由被保險人或其眷屬自行負擔該筆醫藥費用，殊不能僅以治療後有效，即要求由全民健康保險局予以全部之給付，以符合全民健康保險之立法意旨。

經查，原告之配偶施林素英因罹患乳癌，分別於九十四年一月二十八日、二月十八日及三月十一日在成大醫院接受ＴＡＸＯＴＥＲＥ治療，並自費負擔該項醫藥費用，共計一五四、０三八元，惟依全民健康保險藥品給付規定：「9.3 docetaxel（如ＴＡＸＯＴＥＲＥ）：．．．２．依行政院衛生署核准之適應症（92/11/1）。」

次依行政院衛生署核發ＴＡＸＯＴＥＲＥ藥品許可證，其所載之適應症已如前述。

況且，依據前揭被告送請專業審查意見請辦單分別記載：「１、乳癌之輔助性化療於乳癌手術切除後，按病況報告結果使用特殊藥物已有明文規定，病人之病理報告：ＥＲ（＋）、ＰＲ（＋），不符使用ＴＡＸＯL當輔助性化療之規定【使用在ＥＲ（一）病人】。

２、ＴＡＸＯＴＥＲＥ之使用規定如附件，需有局部晚期或轉移性且前次化學治療失敗之乳癌患者。

３、本病患不符合適應症。」

及「不符合現行之規範，病人須自負使用此藥（若病情無惡化之情形），患者屬於局部晚期之乳癌病人，且淋巴結十顆受到癌細胞之侵犯，雖然紫杉醇於此狀態之乳癌可提供相當好之治療效果，但若採用高劑量之〞小紅莓〞配合其他化療藥物及放射線治療，亦可達到相當好的療效（只是舉例），癌症治療不是絕對〞包醫〞的治療，若在統計學有相當的證據，顯示某些治療對某些疾病有一定的療效，則皆可採用之，不一定非採用某些藥物不可。」

足見原告配偶雖罹患乳癌併左側改良乳房全切除，且腋下淋巴結有34顆／10顆有轉移併ＥＲ（＋）、ＰＲ（＋）、ＨＥＲ-２-ＮＥＵ（─）等病狀，惟不在前述ＴＡＸＯＴＥＲＥ藥品許可證所載之適應症範圍之內。

從而，原告配偶因罹患上揭病狀，縱稱有使用ＴＡＸＯＴＥＲＥ治療之必要性，然因其使用ＴＡＸＯＴＥＲＥ治療，並不符合上揭適應症之範圍，則是項藥品費用，參酌行政院衛生署於八十八年三月三十日衛署健保字第八八０一０七三０號公告「全民健康保險藥價基準」第二章全民健康保險藥品支付品項收載原則貳、不予支付之藥品規定之內容，自難要求全民健康保險局為保險之給付，故原告請求被告核退其自墊使用ＴＡＸＯＴＥＲＥ治療費用，即難認為有理由。

七、又查，原告另訴稱與其配偶僅小學畢業，豈會知悉何種藥品須自費，只知聽從成大醫生之言，使用必須之藥品ＴＡＸＯＴＥＲＥ云云。

然根據成大醫院九十四年三月二十八日成附醫醫事字第０九四０００二三八四號函略以：「．．．有關病患林素英君門診自付藥費乙案，．．．患者為乳癌併左側改良型乳房全切除手術後病患，腋下淋巴結有34顆／10 顆有轉移併ＥＲ（＋）、ＰＲ（＋）、ＨＥＲ-２-ＮＥＵ（─）等病狀，經醫療評估認為有使用該藥之必要性，但因不符合健保給付適應症，在向病患解釋後同意自費（如病歷影本─同意書）。

三、經與林君配偶施先生聯絡，表示其訴求為放寬健保適應症，而非對本院處置不滿（如聲明書）。

．．．。」

及原告向成大醫院所提之聲明書內容亦載：「有關本人配偶施林素英在成大醫院就診治療使用歐洲紫杉醇自費一事，該院已詳儘說明，本人願自費使用．．．。」

等語，有上開成大醫院函及原告聲明書附卷可稽，參以原告配偶簽名之自費同意書所載內容觀之，足見原告配偶於成大醫院就醫時，其主治醫師業已就其相關醫療行為及使用ＴＡＸＯＴＥＲＥ治療屬自付費用之範圍等情，詳盡告知義務，而原告及其配偶對此亦有充分之認識，並自行選擇採用ＴＡＸＯＴＥＲＥ治療，是原告於當時自已完全知悉其使用ＴＡＸＯＴＥＲＥ治療，並不符合健保藥品給付之規定，洵堪認定。

則原告於其配偶施行ＴＡＸＯＴＥＲＥ治療前，即已瞭解全民健康保險對該部分之治療並不給付其既仍選擇該治療方法治療其配偶之疾病，則該部分之藥品費用，自應由原告自行負擔。

是被告否准原告申請核退其該部分自墊之醫療費用，依法核無不合。

原告本項之主張，顯有誤解，不足採取。

八、綜上所述，原告上開主張，均無理由。被告以原告選擇施打ＴＡＸＯＴＥＲＥ治療方式治療其配偶之乳癌，並不符合全民健康保險藥品給付規定之適應症範圍，亦不符合行政院衛生署核定之藥品許可證核准之適應症範圍，非屬全民健康保險給付範圍，核定不予核退前開自付之醫療費用，認事用法，尚無違誤。

訴願決定遞予維持，亦無不合。

原告起訴請求撤銷訴願決定及原處分，及請求被告給付原告自墊醫療費用一五四、０三八元，為無理由，應予駁回。

又本件為簡易訴訟事件，爰不經言詞辯論為之。

九、據上論結，本件原告之訴為無理由，依行政訴訟法第二百三十三條第一項、第二百三十六條、第一百九十五條第一項後段、第九十八條第三項前段，判決如主文。

中 華 民 國 95 年 3 月 9 日
第三庭 法 官 詹日賢
以上正本係照原本作成。
如不服本判決，應於送達後20日內，向本院提出上訴狀並表明上訴理由，如於本判決宣示後送達前提起上訴者，應於判決送達後20日內補提上訴理由書（須按他造當事人人數附繕本）。
提起上訴應預繳送達用雙掛號郵票7份（每份34元）。
中 華 民 國 95 年 3 月 9 日
書記官 林幸怡
附註:
行政訴訟法第235條（第1項、第2項）:
對於適用簡易程序之裁判提起上訴或抗告，須經最高行政法院之許可。
前項許可，以訴訟事件所涉及之法律見解具有原則性者為限。