高雄高等行政法院行政-KSBA,96,訴更一,37,20080422,2

高雄高等行政法院判決
96年度訴更一字第00037號

原 告 中央健康保險局
代 表 人 甲○○
訴訟代理人 歐陽志宏 律師
丙○○
丁○○
被 告 乙○○原名陳俊宏
訴訟代理人 陳浩華 律師
上列當事人間返還公法上不當得利事件，原告提起行政訴訟，經本院94年度訴字第511號判決後，原告不服，提起上訴，經最高行政法院96年度判字第1925號判決廢棄原判決，發回本院更為審理，本院判決如下：

主 文

被告應給付原告新台幣陸佰零壹萬參仟貳佰伍拾肆元，及自民國94年9月8日起至清償日止，按週年利率5％計算之利息。

訴訟費用（含發回前上訴審訴訟費用）由被告負擔。

事 實

壹、事實概要：緣被告係屏東縣枋寮地區農會（下稱枋寮農會）附設診所負責醫師，於民國84年7月31日，與原告簽訂全民健康保險特約醫事服務機構合約（下稱健保醫事機構合約），依約提供第三人即保險對象基層醫療服務，並定期向原告請求醫療費用。

依上開合約第20條第2項後段約定，被告向原告申請之醫療費用，俟原告審核完竣如有溢付，原告得由其申報之醫療費用內逕予追扣。

被告自85年11月起至86年7月止，向原告申報之醫療費用為新台幣（下同）13,992,495元，並均經原告全額暫付。

嗣經原告核定結果，於前揭期間，被告溢領之醫療費用計有6,013,254元，然因被告於87年3月17日終止兩造間之上開合約，致原告無法自嗣後之醫療費用扣抵，依上開合約第20條約定，被告應返還前揭溢領之醫療費用；

另被告所溢領之上開醫療費用，係無法律上之原因而受利益，依公法上不當得利類推適用民法不當得利規定，被告亦應將該利益返還原告。

為此，原告乃本於公法上不當得利及契約關係，提起本件訴訟。

前經本院以94年度訴字第511號判決駁回原告之訴後，原告不服，提起上訴，經最高行政法院將原判決廢棄，發回本院更為審理。

貳、兩造聲明：

一、原告聲明求為判決：

（一）被告應給付原告6,013,254元，及自起訴狀繕本送達被告之翌日起至清償日止，按週年利率5％計算之利息。

（二）訴訟費用由被告負擔。

二、被告聲明求為判決：

（一）駁回原告之訴。

（二）訴訟費用由原告負擔。

參、兩造之爭點：甲、原告主張之理由略以：

一、被告於84年7月31日與原告簽訂上開合約，依約提供第三人即保險對象基層醫療服務，並定期向原告請求醫療費用。

依上開合約第20條第2項後段約定，被告向原告申請之醫療費用，俟原告審核完竣如有溢付，原告得由其申報之醫療費用內逕予追扣。

被告自85年11月起至86年7月止，向原告申報之醫療費用為13,992,495元，並均經原告全額暫付，嗣經原告核定結果，於前揭期間，被告溢領之醫療費用計有6,013,254元，然因被告於87年3月17日終止兩造間之上開合約，致原告無法自嗣後之醫療費用扣抵。

二、按「．．．甲方未能如期於上述期限核付時，應全額暫付。俟審核完竣如有溢付，甲方得於乙方申報之醫療費用內逕予追扣。」

兩造所訂之上開合約第20條後段訂有明文。

次按「無法律上原因而受有利益，致他人受有損害者，應返還其利益」民法第179條定有明文。

從而，本件原告自得按上開合約第20條規定請求被告返還溢領之醫療費用，並依公法上不當得利類推適用民法不當得利規定而予請求，提起本件訴訟。

三、次按，行政程序法施行前已發生之公法上請求權，其消滅時效期間並不適用行政程序法第131條第1項規定，而應依行政程序法施行前有關法規之規定，若無相關法規規定者，得類推適用民法消滅時效之規定，此有法務部法90令第008617號函釋在案，並有最高行政法院92年度判字第50號判決意旨可資參考。

則本件原告所主張之公法上不當得利請求權，既係發生於行政程序法施行之前，從而關於該請求權消滅時效期間，依上開判決及函釋見解，自應類推適用民法第125條消滅時效規定，並予敘明。

四、又原告提起本件訴訟之請求權基礎，其中之一係根據兩造所簽訂之上開合約第20條之規定，而該條應得作為請求權基礎，此從台北高等行政法院91年度訴字第4281號判決，同此見解，可資參照。

五、另就本件請求之金額，其計算之方式，因鈞院業已向台灣高等法院高雄分院（下稱高雄高分院）函調相關卷證資料，爰引用該院88年度重上字第48號第二審判決及卷內資料所示之計算方式及說明，為本件之說明。

六、再查本件兩造所訂之上開合約，其性質屬公法上之契約，是以如發生爭議，自得向該管行政法院提起訴訟。

則本件原告向鈞院提起本件訴訟，於程序上並無不當，被告抗辯：本件應向原告所屬高屏分局所在地之第一審法院即台灣高雄地方法院（下稱高雄地院）提出訴訟，顯有誤會。

七、復查，本件原告起訴所主張之請求權基礎係按兩造所簽訂之上開合約第20條規定，請求被告返還溢領之醫療費用，並依公法上不當得利之規定而予以請求，性質上為公法上之請求權。

至於被告所抗辯原告早已於87年間經民事訴訟程序於高雄地院87年度重訴字第758號、高雄高分院88年度重上字第48號、最高法院92年度台上字第1598號判決發回更審，而於高雄高分院92年度重上更（一）字第29號審理程序中，撤回對被告之起訴，固然屬實。

然於上開民事程序中，原告所主張之請求權乃為民法第184條、185條及179條等規定，揆諸前揭說明，兩者之訴訟標的並非相同，不受民事確定判決之拘束，原告自得提起本件訴訟。

八、本件被告確實為兩造所簽訂之上開合約之當事人，亦經高雄高分院92年度重上更（一）字第29號判決肯認在案。

而本件被告確實有溢領醫療費用之情事，亦迭經高雄高分院88年度重上字第48號、92年度重上更（一）字第29號等判決肯認在案。

從而，被告泛言抗辯依並非契約當事人，且並無不當得利之情事，顯非可採。

乙、被告主張之理由：（壹）程序方面：

一、按訴訟標的之法律關係於確定終局判決中經裁判，該確定終局判決中有關訴訟標的之判斷，即成為規範當事人間法律關係之基準，嗣後同一事項於訴訟中再起爭執時，當事人即不得為與該確定判決意旨相反之主張，法院亦不得為與該確定判決意旨相反之判斷，其積極作用在避免先後矛盾之判斷，消極作用則在禁止重複起訴，有最高行政法院93年度判字第782號判決可稽。

且按訴訟標的之法律關係，於確定之終局判決中已經裁判者，就該法律關係有既判力，當事人不得以該確定判決事件終結前所提出或得提出而未提出訴之其他攻擊防禦方法，於新訴訟為與該確定判決意旨相反之主張，法院亦不得為反於該確定判決意旨之裁判。

二、且按行政訴訟法第107條第1項第8款明定，經終局判決後撤回其訴，復提起同一之訴者，應以裁定駁回之。

三、查本件原告起訴所主張者為不當得利請求權，則上開合約第20條僅為追扣方式，並非請求權基礎。

惟原告早已於87年間即經民事訴訟程序於高雄地院87年度重訴字第758號以同一訴訟標的提起同一之訴，後經高雄高分院88年度重上字第48號及最高法院92年度台上字第1598號判決發回更審，經高雄高分院92年度重上更字第29號判決駁回原告之訴，原告並於程序中撤回對本件被告乙○○部分之起訴。

是以本件業經數度終局判決後，原告撤回其訴，應屬行政訴訟法第107條第1項第8款之「經終局判決後撤回其訴，復提起同一之訴者」，應予裁定駁回。

四、又按保險醫事服務機構與中央健保局締結之健保醫事機構合約，具有行政契約性質。

締約雙方如對契約內容發生爭議屬公法上爭訟事件，應循行政訴訟途徑尋求救濟。

惟在行政訴訟新制及行政程序法實施之前，行政機關所作成對外發生法效之個別行為，非行政處分即私法契約，公法契約（行政契約）之存在，國內學者固無人否認，但既無涉訟之救濟途徑可循，殊少實益可言，契約行為之涉訟不深究其為公法抑私法，通常皆由民事法院審判，「公法遁入私法」（Fluchtin das Privatrecht）可謂名正言順。

在公法爭訟制度未臻完備之際，上開合約之涉訟循民事途徑解決，或有其不得已之原因，就目前法制情形而言，無論基於實用性或整體性之考量，使同一法律同一條文所規定之爭議，歸於相同之法院審判，法理上自屬正當，此有司法院釋字第533號解釋可資參照。

五、雖行政契約向有經民事法院審判之例，然並未因其使用民事救濟途徑而使其契約性質產生變化。

亦即同一契約關係並非因其所採行之訴訟途徑來定其公法或私法性質，乃是從契約本質來判定其公法或私法性質，方得依其性質決定發生爭議時所應適用之救濟途徑。

此從舊法時期因公法途徑無法救濟一般給付，而由民事庭受理，但其公法性質並不因而更易為私法契約，即可明瞭。

是以無論該契約之性質為何，皆不因當事人用民事法院或行政法院救濟而有所變更。

六、復查原告於前案即再三主張原告與枋寮農會於84年7月31日訂立之上開合約第20條，及因該契約所衍生之不當得利請求權，而原告於本件對被告所主張者仍舊為上開合約第20條，及因該契約所生之不當得利請求權。

上開合約既為公法上行政契約，則因而衍生之訴訟標的本具公法性質，殆無可能因原告依循民事訴訟程序提起而變換其性質成為私法上請求權。

原告主張其前提起者為私法上訴訟標的，實乃意欲混淆視聽，毫不足採。

七、再者，如原告主張得以成立，亦即前案與本件確為二訴，則於舊法時期依民事訴訟程序提起公法上金錢給付之訴經歷次審判而遭不利益判決者，勢將排山倒海而來，向鈞院再提訴訟，此種浪費司法資源之災難，與立法者所追求之法安定性及訴訟經濟豈不遠矣。

八、另按所謂同一訴訟，僅以當事人同一及訴訟標的同一為要件，並不以法院同一為要件（尤其是在民事與行政管轄之交界）。

查原告所提本件與前向民事法院提起之案件當事人同一、訴訟標的同一，確為同一案件，既經數度終局判決，後原告撤回其訴，應屬行政訴訟法第107條第1項第8款所稱「經終局判決後撤回其訴，復提起同一之訴者」，應裁定駁回之之。

九、退而言之，本件已罹時效，鈞院亦應駁回原告之訴。按公法上之請求權時效，在法律未明定前，應類推適用公務人員退休法及公務人員撫卹法等公法上請求權消滅時效期間即5年之規定，為司法院釋字第474號解釋所明示。

至該請求權是否罹於時效，有無時效中斷及時效不完成之情形，則須類推適用民法相關規定，最高行政法院93年度判字第325號判決可資參照。

查本件原告所主張者為85年11月到86年7月之情，其雖曾於88年起訴，惟於92年10月17日具狀（92年度重上更一字第29號卷第85頁）並於同月20日準備程序中言詞（同前卷第91頁）撤回起訴，是類推適用民法第131條視為不中斷，則至本件於94年7月6日經鈞院受理在案，業已超過5年時效。

十、又原告所提上開合約第36條更明訂，本合約有關訴訟案件以乙方位於甲方各分局所在地之地方法院為第一審管轄法院，原告逕以該條提起訴訟，當無另向鈞院提起本訴之理。

（貳）實體方面：

一、按所謂民法第179條不當得利，須有一方受有利益，另一方受有損害，且之間無法律上因果關係可言，方為該當。

且主張對自己有利事實之人，應負舉證責任。

即主張不當得利請求權存在之當事人，對於不當得利請求權之成立要件應負舉證責任，即應證明他方係無法律上之原因而受利益，致其受有損害。

如受利益人係因給付而得利時，所謂無法律上之原因，係指給付欠缺給付之目的，故主張該項不當得利請求權存在之當事人，自應舉證證明該給付欠缺給付之目的，最高法院94年度台上字第542號判決可稽。

二、查原告起訴雖稱其對被告有溢付健保費用之不當得利請求權，然究於何時如何溢付，被告是否受領而獲利，原告如何因而受有損害亦即其如何核扣？所稱溢付醫療費用之事實，未見舉證說明，其主張並非可採。

三、原告所持前審原證一及原證二單據皆為原告與枋寮農會附設診所間之文件，不但無法證實前揭事實，反足證本件應為原告與枋寮農會附設診所間之爭議而與被告無關。

又前審原證二之附件與原證三更未見署名之文件，不符合法律上文書之概念，不足以為證據使用。

四、事實上被告僅受僱於訴外人枋寮農會附設診所，所有醫療費用係由枋寮農會附設診所所受領，被告既未受有利益，當無不當得利可言。

況且，依醫療法第13條及同法施行細則第8條規定，農會申請附設醫療機構，應檢附農會之主管機關同意函件，並以其法人為申請人，行政院衛生署80年4月8日衛署醫字第936492號函著有明文。

從而，農會附設診所僅係農會之附屬單位，一切權利義務亦以農會為主體。

至若診所負責醫師係受僱於農會之人，並非診所之代表人，準此，本件縱有不當得利情事，亦應以枋寮農會為不當得利之受領人及返還義務人，原告於前揭訴訟亦皆採取此等見解，然今原告復向被告再次以訴訟程序追討，自屬無理。

故原告無法對其所主張對自己有利之事實負舉證之責，應認其所主張並非實在而予以不利益之判決。

五、被告並非上開合約之當事人，原告亦非向被告為給付，故原告援引上開合約及不當得利請求權向被告請求實無理由：

（一）上開合約成立於原告與枋寮農會之間：原告為上開契約之一方，對於契約當事人之他方應最為清楚，其對於本契約平日文件往來，及前訴訟中亦多次強調枋寮農會才是契約主體，皆可得知。

枋寮農會於訴訟前，雙方對於健保費用有爭議時，亦以契約當事人行事。

此觀諸其公文及陳情皆以當事人名義為之，從未將上開附設診所等同於被告所有財產或是以被告名義為之。

被告僅為受僱醫師，更有被告與枋寮農會間之契約可證。

枋寮農會附設診所附屬於枋寮農會，其法人人格與枋寮農會不可分離，所有出資設備和薪資成本都是農會負擔，並非被告所有，故診所之權利義務當然與被告無關。

如同原告各個分局皆與原告為一體，不可能變成各個分局代表人即分局長的私人權益。

故基於枋寮農會附設診所與原告間所生之法律關係，當與被告無涉。

當初的契約書簽訂於枋寮農會附設診所與原告之間，原告撥給費用亦撥給戶名為「枋寮農會診所」之帳戶，僅以被告為行政管理上之負責醫師。

（二）被告並未受領原告所給付之利益，被告所受領之薪資與原告之損害間並無因果關係：按最高法院92年度台上字第1598號判決，廢棄發回高雄高分院第二審判決時，再三強調不當得利需以受有利益，並非所受損害為準。

即便原告受有損害，被告受有利益與原告之損害間並無直接因果關係，自不該當不當得利請求權。

查原告支付之款項乃撥到戶名「枋寮農會診所」之帳戶，然醫療機構之負責醫師乃源於醫療法第18條規定：「醫療機構應置負責醫師一人，對其機構醫療業務，負督導責任。」

僅為行政管理上之規定，並非負責醫師即為該診所之實際所有人。

被告非所有人，有前揭被告與枋寮農會間之契約可證，而未受領其給付。

高雄高分院92年度重上更字第29號判決所認定事實有誤，該程序中被告因原告之撤回而未受程序保障，對被告自無拘束力可言，是亦不足拘束鈞院對事實之認定。

該判決忽略了法人格與其代表人權利義務並不等同，誤以為以「枋寮農會附設診所」名義申請之診所，應由被告全權負責，此等事實認定，並無拘束本件之效力。

查原告之費用皆給付於枋寮農會，亦即枋寮地區農會於農民銀行潮州分行開設，戶名「枋寮農會診所」之帳戶，被告並未因原告之給付而得利。

而被告基於受僱於農會附設診所，受領農會所給付薪資酬勞，沒有受有利益也沒有因果關係，蓋無不當得利可言。

末查，被告又非農會成員，不可能取得以農會名義開設診所之所得，並據為己有，事實上早在86年間，枋寮農會附設診所即由該農會另指定他人為負責人，更足證該附設診所之法人格應附屬於枋寮農會。

原告明知此情，方於前訴撤回對被告之訴，今竟反覆其詞，更為不同之主張，實不足採。

（三）茲再就「枋寮農會附設診所」之性質補充如下：按「醫療機構之開業，應依左列規定，向所在地直轄市或縣（市）衛生主管機關申請核准登記，發給開業執照：1、私立醫療機構，應以醫師為申請人。

2、公立醫療機構，由其代表人為申請人。

3、財團法人醫療機構或其他法人依有關法律規定附設醫療機構，由該法人為申請人。」

又「醫療機構應置負責醫師一人，對其機構醫療業務，負督導責任。」

醫療法第13條、15條第1項定有明文。

行政院衛生署曾就內政部函詢「有關農會附設醫療機構，是否應確由農會附設，而非以合約方式委託第三者經營，並報經其主管機關核滿而持有證明文件者，始將其視為農會所附設」乙案，亦曾以衛署醫字第936492號函說明「依醫療法第13條及同法施行細則第8條規定，農會申請附設醫療機構，應檢附農會之主管機構同意函件，並以其法人為申請人。

至於以合約方式委託辦理，即與上揭規定以農會法人為申請人申請附設之旨不符。」

等語函復，此有高雄高分院92年度重上更（一）字第29號判決可稽。

查枋寮農會附設診所雖係由被告於84年7月25日向屏東縣衛生局提出申請，經屏東縣衛生局於同年月28日核准登記，並發給開業執照，即實際上該診所之登記，不是以農會為申請人，然此係程序上未按照醫療法規定申請之問題，仍不影響「枋寮農會附設診所」本質上為醫療法第13條所指之「財團法人醫療機構或其他法人依有關法律規定附設醫療機構」。

而就「財團法人醫療機構或其他法人依有關法律規定附設醫療機構，由該法人為申請人」及「醫療機構應置負責醫師一人，對其機構醫療業務，負督導責任。」

之法文觀之，該附設醫療機構顯為法人之一部而與法人人格不可分割，該負責督導責任之醫師，與醫療機構之法人未可混為一談。

綜上可知「屏東縣枋寮農會附設診所」為屏東縣枋寮農會之一部分，屬法人性質，與被告個人毫無關係，契約之當事人並非被告，被告亦非追扣之當事人，原告向被告追扣，於法似屬無據。

六、另原告請求之費用，被告於高雄高分院88年度重上字第48號案中亦已指出：「即台大醫院住院室主任陳瑞瑛表示：健保局可能以醫生開藥與診斷或病情不符而核減或以生化檢查過於頻繁、抗生素使用過於浮濫為由，便決定刪減費用‧‧‧於是『大筆一揮』便刪減該筆費用，甚至還把『核減的金額按抽驗的比例放大』‧‧‧但依放大比例刪減後，當月所做的成本都賠進去還不夠」等語，而與89年2月2日所提出85年11月至86年5月間中央健保局高屏分局就枋寮農會附設診所門診醫療費用所為核減通知之通知單，再與被告於88年12月9日所提出核減比率分析比較表，三者相互觀之，顯然原告並非以核減通知單上之數據來作為請求被告返還不當得利之依據，而係再依其片面決定之數據，亦即將所謂核減通知之金額，單方的再按抽驗的比例放大至10或20倍，並以此放大之數額作為被告獲有不當得利之依據，因此，原告之請求及計算之不當至為顯然，其所稱之請求金額於無法充分證明之情形下即逕予認定並轉向被告主張，實無理由。

七、又原告溢付金額之計算方式，乃依行為時全民健康保險醫療費用專業審查抽樣作業要點（下稱審查作業要點）第2點、第3點，即將「抽樣母體，由其中依隨機等距方式抽出樣本，進行專業審查（第5、6點）」，再於此專業審查中，找出應核減部分，將該核減部分放入回推公式得出核減金額，惟查：

（一）依行為時（下同）全民健康保險醫事服務機構醫療服務審查辦法（下稱醫療服務審查辦法）第4條規定：「行政審查事項如下，保險對象保險醫事服務機關資格，保險給付管範圍核對，申報項目及點數正確性之核對‧‧‧等。」

第5條規定：「專業審查由審查委員乃審查醫師、藥師等醫事人員依相關法令規定辦理，並基於醫學原理、病情需要、治療緩急、醫療能力及服務行為進行之。

前項專業審查，審查醫師、藥師等醫事人員審查醫療服務案件，如有醫療適當性或品質等疑義，得會同相關專長之其他醫師、藥師等醫事人員審查，必要時得提審查會議審查。」

第6條規定：「保險醫事服務機關申報醫療服務案件經專業審查有下列情形之一者，應刪減不當部分之服務，並將刪減內容及理由詳加註明。

用藥、治療方法與病情診斷不符。

非必要之檢查或檢驗。

處置、手術或其他治療與病情不符。

用藥種類及份量與病情不符或有重複。

治療材料之使用與病情不符。

非必要之住院或住院日數不適當。

治療內容與本保險支付標準規定不符等等」。

（二）按當事人主張有利於己之事實者，就其事實有舉證之責，原告主張被告不當得利，則應就被告無法律上原因受利益，並致原告受損負舉證之責，故原告尚未就違反上開規定而造成溢付醫療費用之事實舉證明確，蓋依上開醫療服務審查辦法，原告仍應就如後事項舉證，就行政審查部分：諸如第4條申報項目及點數如何不正確、資料填載如何不完整‧‧‧等等。

專業審查部分：原告應就第5條規定由審查委員會（如審查醫師、藥師）基於醫學原理、病情需要、治療緩急等進行審查。

經上開人員就上開原則依第6條規定舉證有如何之「用藥、治療方法與病情不符」「非必要之檢查或檢驗」「用藥種類及份量與病情不符重複」‧‧‧等等違失情形。

（三）查原告就上開事項未具體舉證，僅依片面、抽象之標準任意刪減醫療費用，即無客觀具體標準；

況隨機抽樣帶入計算公式，「非百分之百正確金額」。

綜上所述，原告就「溢付醫療之原因事實」尚未盡舉證之責，其請求尚乏依據。

八、末按，原告主張本件訴訟標的除不當得利請求權外，另依契約即上開合約第20條規定，亦得請求云云。

惟查，兩造訂定之上開合約第20條係約定：「乙方（即契約對造）申請之醫療費用，甲方（即原告）應於收到申請文件之日起60日內完成申請費用之核付。

前項申報案件．．．甲方未能如期於上述期限核付時，應全額暫付。

嗣審核完竣如有溢付，甲方得於乙方申報之醫療費用內逕予追扣。」

有該合約書附卷可稽。

依該條第2項後段文義以觀，應僅在規範原告對於契約對造以電子資料方式申報請領醫療費用時，若無法如期於契約約定期限完成核付者，應全額暫付，俟審核完竣如有溢付，原告得契約對造嗣後申報之醫療費用內逕予追扣；

亦即該項約定僅係契約當事人就付款方式，及因暫付後核所生溢付款（不當得利），可由原告從尚未支付予契約對造之醫療費用逕行抵銷，無庸另行請求返還之特別約定而已。

此外，該合約並無關於契約對造應依約逕行返還不足追扣溢付費用之約定甚明。

進而言之，在契約對造已無醫療費用可資追扣或醫療費用不足追扣時，該溢付款性質上，乃契約對造依契約約定，本有法律上原因（契約約定暫付）受有利益，而該法律上原因其後因原告審核結果並無給付義務，則先前給付原因已不存在；

且原告因之受有損害者，核屬民法第179條後段之不當得利情形，則上開合約第20條既無契約對造應逕行返還不足追扣溢付費用之約定，原告欲索回該款項，自應依溢付款之本質，即不當得利法律關係請求被告返還，亦即上開合約第20條僅為付款期限、付款方式及就已暫付款項發生溢付時，原告得自應給付而尚未給付予契約對造之醫療費用中逕行行使抵銷權予以追扣之特別規定，原告之請求顯無理由。

理 由

一、本件原告以被告係枋寮農會附設診所負責醫師，於84年7月31日，與原告簽訂上開合約，依約提供第三人即保險對象基層醫療服務，並定期向原告請求醫療費用。

依上開合約第20條第2項後段約定，被告向原告申請之醫療費用，俟原告審核完竣如有溢付，原告得由其申報之醫療費用內逕予追扣。

被告自85年11月起至86年7月止向原告申報之醫療費用為13,992,495元，並均經原告全額暫付，嗣經原告核定結果，於前揭期間，被告溢領之醫療費用計有6,013,254元，然因被告於87年3月17日終止兩造間之健保醫事機構合約，致原告無法自嗣後之醫療費用扣抵，依上開合約第20條約定，被告應返還前揭溢領之醫療費用；

另被告所溢領之上開醫療費用，係無法律上之原因而受利益，依公法上不當得利類推適用民法不當得利規定，被告亦應將該利益返還原告，為此，本於公法上不當得利及契約關係，提起本件訴訟，前經本院以94年度訴字第511號判決駁回後，原告不服，提起上訴，由最高行政法院將原判決廢棄，發回本院更為審理等情，業據兩造分別陳述在卷，並有上開健保醫事機構合約、本院94年度訴字第511號判決及最高行政法院96年度判字第1925號判決附卷可稽，應堪認定。

準此可知，原告提起本件給付訴訟所主張之請求權法律關係有二：一為公法上不當得利請求權類推適用民法不當得利請求權；

一為公法上契約關係請求權，核其性質，應屬選擇訴之合併，先此說明。

二、茲先就公法上契約關係請求權部分加以析論如下：

（一）按高雄高分院88年度重上字第48號判決意旨（按該判決之上訴人為本件原告所屬高屏分局，被上訴人為本件被告及訴外人枋寮農會）：「．．．（事實欄）甲、上訴人方面：．．．2、陳述：．．．查本案系爭溢付金額，均為被上訴人陳俊宏於枋寮農會附設診所擔任負責醫師時所積欠，故上訴人除得依不當得利對其請求返還外，尚得依健保特約第35條（亦即契約之法律關係）請求返還，並與枋寮農會共負連帶清償責任。

又，本件被上訴人間，依上訴人所述事實，亦恐具有共同不法侵害上訴人權益之情事，因而，上訴人亦得依民法第184條、第185條、第18 8條侵權行為等規定請求被上訴人負賠償責任。

．．．（理由欄）．．．8、綜上所述，上訴人依『不當得利』之規定，就其所溢付被上訴人之6,013,254元，訴請被上訴人連帶給付上訴人6,013,254元，及自起訴狀繕本送達之翌日起（即訴外人枋寮鄉農會自87年10月10日起，被上訴人陳俊宏自88年2月3日起）至清償日止，按年息5％計算之利息，即為有理由應予准許．．．。」

等語，有上開判決附本院原審卷（第82至94頁參照）可稽，並經本院向台灣高雄地方法院調取該件全案卷宗核閱屬實。

準此足見，本件原告於該民事事件中雖係依不當得利、契約及侵權行為損害賠償之法律關係訴求被告給付系爭之溢付款，惟該民事事件判決係依不當得利之法律關係對本件被告為終局判決，而不及於契約之法律關係。

是本件原告另以契約之法律關係對被上訴人訴求，並無違反一事不再理原則，是其程序上並無不合，先此敘明。

（二）次按高雄高分院92年度重上更（一）字第29號判決意旨略以（按該判決之原告同為本件原告，被告則為枋寮農會）：「．．．（事實及理由欄）．．．4（1）．．．惟查，該診所係由陳俊宏於84年7月25日向屏東縣衛生局提出申請，經屏東縣衛生局於同年月28日核准登記，並發給開業執照．．．即實際上該診所之登記，不是以農會為申請人，並非如上訴人所指係以被告為申請人，而被告與陳俊宏彼等間，訂有契約，由被告提供場所、設備、藥品等予陳俊宏，陳俊宏則就健康保險對象就醫時，負責診治，由被告給予報酬及雙方按比例分取盈餘．．．就上該各情觀之，被告係以合約方式，由陳俊宏辦理該診所醫療事務，而由負責醫師即陳俊宏以『屏東縣枋寮農會附設診所』名義，與他方之原告訂立系爭合約，該診所即陳俊宏有別於枋寮農會，自屬為該合約主體之一方，而非由被告擔任合約之當事人。

縱該診所設立所需資金由被告提供予陳俊宏，惟此乃被告與陳俊宏間內部之關係，陳俊宏既以該診所負責人身分，用該診所名義出名與原告訂約，自為相對於原告之契約一方當事人。

該申請核准登記，無論是否合乎醫療法之規定，均不能執各該規定或上揭之衛生署行政函釋，作為判斷被告係該合約當事人之論據．．．（2）被告非為系爭合約之當事人，由陳俊宏任負責人之該診所，始係依該合約所指之為原告特約醫事服務機構，已如前述。

該診所申請核付醫療費用，應依合約第19條所約定，以開業執照名稱在原告委託收付業務之金融機構開立帳戶，通知原告，由原告以轉帳方式撥付醫療費用．．．陳俊宏即依此以戶名『枋寮農會診所』『負責人陳俊宏』名義，在中國農民銀行潮州分行開設．．．活期存款戶，．．．系爭款項係由原告撥入上述帳戶．．．是而受給付者為陳俊宏即該診所，被告並無受領原告給付之醫療費用。」

等語，原告對該判決不服，提起上訴，經最高法院以93年度台上字第923裁定駁回確定在案等情，亦有該二判決附最高行政法院95年度上字第1143號卷宗（第38至42頁參照）可稽，並經本院向台灣高雄地方法院調取該事件全案卷宗核閱屬實。

準此足見，依該確定之民事判決認定之事實，本件被告係上開合約之當事人，且係由其受領原告給付之醫療費用甚明，是原告以被告為上開合約之當事人，請求返還其受領之系爭溢付款，並無不合。

被告主張其並非契約當事人，原告向其追扣，應為當事人不適格云云，即無足採。

（三）再按「乙方應依照健保法、健保法施行細則、全民健康保險醫事服務機構特約及管理辦法、全民健康保險醫療辦法等相關法令及本合約規定辦理全健康保險（以下簡稱本保險）醫療業務。」

「．．．甲方未能如期於上述期限核付時，應全額暫付。

俟審核完竣如有溢付，甲方得於乙方申報之醫療費用內逕予追扣。」

分別為上開合約第1條及第20條第2項後段所明定。

再按上開醫療服務審查辦法第7條第4款規定：「保險醫事服務機構如期申報之醫療服務點數，無第4條第2項所列情事者，保險人應依下列規定辦理暫付事宜：．．．4、保險醫事服務機構當月份申報之醫療服務點數，經保險人審查後，其核定金額低於暫付金額時，保險人應於下次應撥付醫療服務費用中抵扣，如醫療服務費用不足抵扣者，保險人應予追償。」

又「．．．中央健康保險局依其組織法規係國家機關，為執行其法定之職權，就辦理全民健康保險醫療服務有關事項，與各醫事服務機構締結全民健康保險特約醫事服務機構合約，約定由特約醫事服務機構提供被保險人醫療保健服務，以達促進國民健康、增進公共利益之行政目的，故此項合約具有行政契約之性質。

締約雙方如對契約內容發生爭議，屬於公法上爭訟事件．．．。」

亦經司法院釋字第533號解釋在案。

準此可知，全民健康保險法所規範之醫療給付，係經由保險人（即中央健康保險局）與醫療院所締結全民健康保險特約醫事服務機構合約方式，透過保險醫事服務機構對保險對象提供醫療服務，事後則由保險人支付醫療費用予保險醫事服務機構之型態為之。

故依法律授權為利全民健康保險之保險人執行審查保險醫事服務機構辦理全民健康保險之醫療服務項目、數量及品質之規定，因屬規範保險人與醫療院所間關係之細節性事項，加以上開合約第1條亦均明文規定應依上述辦法規定辦理全民健保醫療業務，則上開合約第1條所規定之健保法、健保法施行細則、全民健康保險醫事服務機構特約及管理辦法、全民健康保險醫療辦法等相關法令，即均屬契約內容之一部分，原告及與之訂約之醫療院所均應受其拘束。

則上開醫療服務審查辦法第7條第4款既規定保險醫事服務機構當月份申報之醫療服務點數，經保險人審查後，其核定金額低於暫付金額時，保險人應於下次應撥付醫療服務費用中抵扣，如醫療服務費用不足抵扣者，保險人應予追償。

故保險醫事服務機構即原告於下次應撥付之醫療服務費用縱不足抵扣，或兩造間如已終止上開合約而無下次應撥付之醫療服務費用時，原告仍得就其前已溢付之金額，向被告追償，不因被告有無醫療費用債權可供原告追扣抵銷而有所不同，僅在被告尚有醫療費用債權可供原告追扣抵銷時，被告以上開合約約定同意原告得於該醫療費用內逕予追扣而已。

是原告依上開合約第20條後段，向被告請求返還上開溢付款（其計算詳如下述），核無違誤。

（四）又依上開合約第20條約定：「（第1項）乙方申請之醫療費用，甲方應於收到申請文件之日起60日內完成申請費用之核付。

（第2項）前項申報案件，須補件或更正資料者，其核付日期自補件或更正資料送達之日起算。

乙方如採電子資料申報者，甲方未能如期於上述期限核付時，應全額暫付。

俟審核完竣如有溢付，甲方得於乙方申報之醫療費用內逕予追扣。」

且該合約第21條約定：「（第1項）乙方申請之醫療費用，甲方得採抽樣方式審查，其抽樣審查作業依『全民健康保險醫療費用專業抽樣審查作業要點』規定辦理」；

又其第22條約定「（第1項）乙方對醫療服務案件審查結果有異議時，得於核定通知到達之日起60日內，列舉理由申請覆審，並以1次為限，逾期以自願放棄論。

（第2項）甲方應於收到複審申請文件之日起60日內核定；

惟因複審需要乙方提供個案病歷等資料者，其核定日期自相關資料送達之日起算。

屆期未能核定者，應先行全額暫付。

（第3項）乙方對甲方複審結果仍有異議時，得依全民健康保險爭議事項審議辦法規定，向本保險爭議審議委員會申請審議。」

另依行為時（下同）全民健康保險爭議事項審議辦法（下稱審議辦法）第3條第1項規定：「申請人依前條規定申請審議時，應於接到保險人核定通知文件之日起60日內，填具全民健康保險爭議審議申請書（以下簡稱申請書）一式3份，並檢附原核定通知文件（影本）及有關文件資料，向全民健康保險爭議審議委員會（以下簡稱審議會）申請審議；

逾期申請者，為不受理之決定。」

查原告所屬高屏分局曾分別於87年2月7日、2月20日、3月7日，就被告自85年11月至86年11月所提出之「申復清單」做出「申複核定通知表」，此有「0000000000枋寮農會診所85年11月至86年11月申複核定通知表暨申復清單」附高雄高分院88年度重上字第48號卷宗（為該卷宗內原告所屬高屏分局88年10月20日民事準備書狀上證6，共13份，係外放）可資參照，亦有該判決附最高行政法院95年度上字第1143號卷宗（第46至61頁參照）可資參照，並經本院向台灣高雄地方法院調取該件全案卷宗核閱屬實。

是依上開合約第22條第3項規定，乙方（即被告）如對甲方複審結果仍有異議時，得依上開審議辦法規定，於接到原告核定通知文件之日起60日內，填具前揭申請書，並檢附原核定通知文件（影本）及有關文件資料，向上開審議會申請審議。

惟查，訴外人枋寮鄉農會雖曾於上開高雄高分院88年度重上字第48號事件中抗辯，其已就原告所屬高屏分局88年6月7日健保高門字第88020674號函於89年8月3日，向行政院衛生署保險爭議審議委員會提出審議云云。

然查，無論係從前揭原告於87年2月7日、2月20日、3月7日做出之「申複核定通知表」，抑或從上述原告所屬高屏分局88年6月7日健保高門字第88020674號之催款函日期起算，訴外人枋寮鄉農會89年8月3日，向行政院衛生署保險爭議審議委員會提出審議，則觀之前開申請審議期限之規定，其申請顯均已過申請審議期限之60日，至為灼然。

此外，本件原告亦未就其曾依上開審議辦法第3條第1項規定，於接到保險人核定通知文件之日起60日內，填具全民健康保險爭議審議申請書，並檢附原核定通知文件（影本）及有關文件資料，向上開審議會申請審議乙節，提出證據以證明其有依限申請審議，則原告就被告上開申複所為之核定，即已確定，被告依法應不得再為爭議。

（五）另原告就保險醫事服務機構醫療服務之審查，依上開醫療服務審查辦法第3條規定，分為行政審查與專業審查。

就行政審查事項而言，依同辦法第4條第1項規定，有保險對象之資格、保險醫事服務機構之資格、保險給付範圍之核對、申報項目及點數正確性之核對、資料填載之完整性、檢附資料之齊全性、特殊醫療服務之醫事人員資格、論病例計酬案件之基本診療程序之初審、事前審查案件之核對及其他行政審查事項等共10項。

又同條第2項復規定：「保險醫事服務機構申報之醫療服務案件，經前項審查發現有違反本保險相關法令規定者，應核減其費用。」

此核減費用即所謂之行政核減；

再關於專業審查，依同辦法第5條第1項規定，是由審查委員及審查醫師、藥師等醫事人員依相關法令規定辦理，並基於醫學原理、病情需要、治療緩急、醫療能力及服務行為進行之；

同辦法第6條並規定，保險醫事服務機構申報醫療服務案件經專業審查有用藥、治療方法與病情診斷不符、非必要之檢查或檢驗、處置、手術或其他治療與病情不符、用藥種類及份量與病情不符或有重複、治療材料之使用與病情不符、非必要之住院或住院日數不適當、治療內容與本保險支付標準規定不符、其他違反相關法令或醫療品質不符專業標準情形之一者，應刪減不當部分之服務，並將刪減內容及理由詳加註明，此為專業核減部分。

又同辦法第8條亦規定：「保險醫事服務機構申報之醫療服務案件，得採抽樣審查，其抽樣方法、比率，及核減金額計算方法，由健保局另定之。

」又依上開審查作業要點第2點規定：「保險醫事服務機構申報之醫療服務案件，其抽樣作業依門診及住院案件分別辦理。」

而除同要點第3點所定之（1）醫療服務案件經電腦行政審查後，需整件核減者；

（2）門診：洗腎、居家照護、精神疾病社區復健、預防保健、簡表案件，論病例計酬案件及愛滋病案件；

（3）住院：高額、特定醫療案件及論病例計酬案件，不列入抽樣審查之案件外，依同要點第5點規定其抽樣方式，係採隨機等距抽樣等方式；

再依同要點第6點規定，計算出門診之抽樣件數後，依同要點第7點所定之計算公式，計算出其應核減部分，再將該核減部分，依同要點第4點第2項規定：特約醫院所如以書面申報者，則予回推，再放入回推公式，而得出總核減金額。

次查，原告所屬高屏分局於前揭高雄高分院88年度重上字第48號事件中，並就本件醫療費用之核減過程和計算方式，以86年5月之費用為例，說明其審核、核減、計算之過程和方式，並參諸原告所屬高屏分局於該事件中所提出之醫療費用簽付單、核定通知總表、非樣本案件核減清單、抽樣暨核減清單等多項文件為證，有上開證據附高雄高分院88年度重上字第48號卷宗（第331至368頁參照）可稽，亦經本院向台灣高雄地方法院調取該件全案卷宗核閱屬實。

則原告主張其醫療費用之抽樣方式、審查權責、審查費用核減、核減率之核算、回推至抽樣母體計算總核減金額及當事人之申複和救濟等過程，均有依上開醫療服務審查辦法及審查作業要點而為，經核依法並無不合；

且上開醫療服務審查辦法及作業要點亦經兩造同意訂定於上開合約中，非被告所未能預期之結果，被告應不得再就其核減金額之計算標準為爭執。

是原告主張本件醫療費用所採之抽樣審查方法式係屬合法，即屬有據，應堪採取。

被告雖以原告尚未就違反上開醫療服務審查辦法第4條至第6條規定而造成溢付醫療費用之事實加以舉證，僅依片面、抽象之標準任意刪減醫療費用，即無客觀具體標準；

況隨機抽樣帶入計算公式，非百分之百正確金額云云，以為爭議，顯有誤解，不足採取。

（六）復查，本件原告以被告係枋寮農會附設診所負責醫師，於84年7月31日，與原告簽訂上開合約，依約提供第三人即保險對象基層醫療服務，並定期向原告請求醫療費用，已如前述。

而依據上開合約第20條第2項約定，甲方（即原告）應在收到乙方（即被告）申請醫事費用文件之日起60日內完成費用核付，若未能如期於期限內核付，應全額暫付，俟審核完竣如有溢付，乙方應返還溢付金額，甲方得於乙方下次申報之醫事費用內逕予追扣。

又查被告向原告申請85年11月起至86年7月止之醫事費用，總計13,992,495元，並均經原告全額暫付，原告已依照上開合約規定，將該金額由中國農民銀行高雄分行帳號：00000000000000號轉帳至被告以原名陳俊宏以戶名「枋寮農會診所」「負責人陳俊宏」名義，在中國農民銀行潮州分行開設0000000000000號帳號之活期存款戶等情，有中國農民銀行潮州分行於92年9月15日農潮（營）字第9244800162號函檢附之印鑑卡影本附高雄高分院92年度重上更（一）字第29號卷宗（第48至51頁參照）及轉帳記錄單影本16張附高雄高分院88年度重上字第48號卷宗（第331至368頁參照）可稽，則原告所屬高屏分局嗣以88年6月7日健保高門字第88020674號函向被告催告請求返還溢付之醫療費用6,013,254元，依法核無不合。

從而，被告抗辯「屏東縣枋寮農會附設診所」為枋寮農會之一部分，屬法人性質，與被告個人毫無關係，契約之當事人並非被告，被告亦非追扣之當事人，原告向被告追扣，於法似屬無據云云，亦有誤解，尚難憑採。

（七）從而，原告依上開合約之約定，就其所溢付被告之醫療費用6,013,254元，訴請被告返還，及自本件起訴狀繕本送達之翌日（被告於94年9月7日收受本件起訴狀繕本，故其翌日為同年月8日）起至清償日止，按週年利率5％計算之利息，即為有理由，應予准許，爰判決如主文第1項所示。

三、至於原告依公法上不當得利類推適用民法不當得利法律關係請求部分：

（一）按「原告之訴，有左列各款情形之一者，行政法院應以裁定駁回之。

但其情形可以補正者，審判長應定期間先命補正：．．．8、本案經終局判決後撤回其訴，復提起同一之訴者．．．。」

行政訴訟法第107條第1項第8款定有明文。

次按特約醫療院所與中央健康保險局締結全民健康保險特約服務機構合約具有行政契約之性質，締約雙方如對契約內容發生爭執，依90年11月16日司法院釋字第533號解釋意旨，屬於公法上之爭訟事件，本應循行政訴訟途徑尋求救濟；

惟現行之行政訴訟法係於87年10月28日修正公布，89年7月1日施行，在此之前，因行政訴訟類型僅有撤銷訴訟一種，尚無給付訴訟，自僅能利用民事訴訟途徑尋求救濟，則普通法院民事庭對此類訴訟，於現行行政訴訟法89年7月1日施行前，應有審判權，先此說明。

（二）查原告在現行修正之行政訴訟法施行前，因本院尚未成立，無從向本院起訴，故於87年10月1日向當時有審判權之台灣屏東地方法院就其與被告間關於上開第1段理由所載健康保險醫療費用爭執，依不當得利及侵權行為損害賠償法律關係，提起民事訴訟，請求被告及訴外人屏東縣枋寮鄉農會連帶返還醫藥費6,669,062元及遲延利息，經該院以管轄錯誤為由，移送管轄法院即高雄地院，嗣經該院於88年3月19日以87年度重訴字第758號判決駁回原告之訴，原告不服於提起上訴後，經高雄高分院88年度重上字第48號廢棄第一審判決，並判決原告勝訴（原告於該審程序中減縮聲明為6,013,254元，減縮後與本件聲明金額相同）。

旋經被告及訴外人屏東縣枋寮鄉農會提起上訴，經最高法院92年度台上字第1598號判決將上開第二審判決廢棄發回更審，原告則於更審程序即高雄高分院92年度重上更（一）字第29號程序中撤回對本件被告之起訴，並經本件被告於該案92年10月20日準備程序中同意其撤回等情，有原告之民事起訴狀、撤回起訴狀及上述民事歷審裁判附本院前審卷可參，復經本院調取該確定民事案卷核閱無誤。

則原告依當時之法律向前開地方法院提起民事訴訟，對被告請求為前開給付，於法並無不合。

依管轄恆定之原則，前開地方法院即非無審判權之法院，且已於本院設立前之88年3月19日為終局判決，堪予認定。

（三）本件原告起訴主張併依公法上不當得利類推適用民法不當得利，請求被告返還其溢付之上開醫療費用，核與前開民事事件關於依不當得利請求被告給付之當事人、聲明、訴訟標的均相同，應屬同一事件。

是該同一事件既經當時有審判權之高雄地院為終局判決，原告於該民事事件第二審程序，又撤回對被告之訴訟，依行政訴訟法第107條第1項第8款規定，原告復提起本件同一之訴，雖不合法，惟如前所述，原告提起本件給付訴訟所主張之請求權法律關係計有公法上不當得利類推適用民法不當得利請求權，及公法上契約關係請求權，核其性質，應屬選擇訴之合併，但本件原告就公法上契約關係請求權之請求，既有理由，亦如前述，則其就另一公法上不當得利類推適用民法不當得利請求權之起訴，雖不合法，但基於本件訴訟之性質係選擇訴之合併，故仍不影響本件判決結果，併此說明。

四、綜上所述，原告依公法上不當得利類推適用民法不當得利法律關係，請求被告返還其溢付之醫療費用6,013,254元及其利息，雖不合法，然原告依上開健保醫事機構合約規定，請求被告返還其上開溢領款項，並準用民法第203條規定，一併請求自起訴狀繕本送達之翌日即94年9月8日起至清償日止，按週年利率5％計算之法定遲延利息，即有理由，應予准許。

又本件事證已臻明確，兩造其餘攻擊防禦方法，均核與本件判決結果不生影響，爰不一一論述，附此敘明。

五、據上論結，本件原告之訴為有理由，依行政訴訟法第195條第1項前段、第98條第1項前段，判決如主文。

中 華 民 國 97 年 4 月 22 日
高雄高等行政法院第三庭
審判長法官 邱 政 強
法官 李 協 明
法官 詹 日 賢
右為正本係照原本作成。
如不服本判決，應於判決送達後20日內向本院提出上訴書狀，其未表明上訴理由者，應於提起上訴後20日內向本院提出上訴理由書（須按對造人數附繕本）；
如於本判決宣示或公告後送達前提起上訴者，應於判決送達後20日內補提上訴理由書（須附繕本）。未表明上訴理由者，逕以裁定駁回。
中 華 民 國 97 年 4 月 22 日
書記官 宋 鑠 瑾