高雄高等行政法院行政-KSBA,106,簡上,75,20180302,1

高雄高等行政法院判決
106年度簡上字第75號
上 訴 人 勞動部勞工保險局
代 表 人 石發基
被上訴人 曾進雄
上列當事人間勞工保險條例事件，上訴人對於中華民國106年9月30日臺灣高雄地方法院105年度簡字第130號行政訴訟判決，提起上訴，本院判決如下：

主 文

原判決關於命上訴人作成再核定被上訴人超過160日普通傷病失能給付新臺幣112,000元部分暨該部分訴訟費用均廢棄。

廢棄部分，被上訴人在第一審之訴駁回。

其餘上訴駁回。

廢棄部分之第一審及上訴審訴訟費用均由被上訴人負擔；

上訴駁回部分之上訴審訴訟費用由上訴人負擔。

理 由

一、本件被上訴人為高雄市果菜分類工作人員職業工會被保險人，前於民國101年11月間因「神經」失能，經上訴人審查其失能程度符合勞工保險失能給付標準附表第2-4項第7等級，與98年7月間已領同失能給付標準附表第12-29項第11等級合併升等為第6等級，已請領540日普通傷病失能給付確定。

嗣被上訴人因「腦中風併左側癱瘓、癲癇」，於104年5月8日再向上訴人申請普通疾病失能給付，經上訴人依據特約專科醫師醫理見解及相關資料審查，認被上訴人此次所患失能程度符合同失能給付標準附表第2-3項第3等級，與前之第11等級合併升等為第2等級，乃以104年10月16日保職失字第10460395470號函（即本件原處分）核定按第2等級失能給付1,000日扣除已領540日，實發普通疾病失能給付460日計新臺幣（下同）322,000元。

被上訴人不服，循序申請審議、提起訴願，均遭駁回，遂提起行政訴訟，經原審法院105年度簡字第130號行政訴訟判決（下稱原判決）：「（主文第1項）訴願決定、爭議審定及原處分不利原告部分均撤銷。

（主文第2項），上開撤銷部分，被告應依勞工保險失能給付標準附表第二之二項第二等級，作成再核定原告二百日普通傷病失能給付新臺幣拾肆萬元之處分。」

上訴人不服，乃提起本件上訴。

二、被上訴人起訴主張略以：依據天主教聖功醫療財團法人聖功醫院（下稱聖功醫院）之失能診斷書內容，被上訴人中重度失能，無法不依賴協助而獨立行走及照料自身所需，應符合神經失能第2-2項第2等級，上訴人僅核定符合第2-3項第3等級，顯有違誤。

上訴人應補差額140,000元予被上訴人（計算式：投保薪資21,000元÷30×200日＝140,000元）等情，並聲明判決：（1）訴願決定、爭議審定及原處分不利被上訴人部分均撤銷。

（2）上訴人應依勞工保險失能給付標準附表第2-2項第2等級，作成再核定予200日普通傷病失能給付140,000元之處分。

三、上訴人則以：勞工保險失能給付標準附表係以「身體失能狀態」之程度為基準區分失能等級，被保險人症狀達於何種失能等級，由主管機關基於法定職權加以審查認定，並決定是否核發失能給付。

此種失能等級之認定，涉及醫理專業領域，上訴人依據被保險人遭遇傷病經治療症狀固定後，醫院開具之勞工保險失能診斷書所載身體失能狀態失能詳況內容審定，必要時尚須向醫院洽調病歷及相關檢查報告等送請特約醫師審查。

又失能症狀程度認定係涉醫理專業，依改制前行政院衛生署89年3月17日衛署醫字第00000000號書函說明3：「診斷書之內容，係由醫師依病人病情或依該病人之病歷據實填載，……至於該診斷書所載之病情，是否符合殘障給付標準，係由該殘障給付主管機關逕依權責認定。」

是以，上訴人對被上訴人之失能程度，係就聖功醫院104年4月22日及財團法人私立高雄醫學大學附設中和紀念醫院（下稱高醫）104年9月17日出具之2份勞工保險失能診斷書、調取相關病歷資料及特約專科醫師之醫理見解，並依據勞工保險失能給付標準附表「神經」失能審核之規定，綜合審酌被上訴人此次因腦中風所致之中樞神經、肢體及言語等之失能程度符合勞工保險失能給付標準附表第2-3項第3等級，經與前請領之第12-29項第11等級合併升等為第2等級，給付標準1,000日，扣除前已請領540日，發給460日普通傷病失能給付計322,000元之核定並無違誤等語，資為抗辯，並聲明判決：駁回被上訴人之訴。

四、原判決將訴願決定、爭議審定及原處分不利被上訴人部分均撤銷，命上訴人應依勞工保險失能給付標準附表第二之二項第二等級，作成再核定被上訴人200日普通傷病失能給付140,000元之處分，係以：勞工保險失能給付標準附表「神經」失能種類第2-2失能項目「中樞神經系統機能之病變，引起截癱或偏癱，終身無工作能力，為維持生命必要之日常生活活動之一部須他人扶助者」為第2等級；

第2-3失能項目「中樞神經系統機能遺存顯著失能，終身無工作能力，為維持生命必要之日常生活活動尚可自理者」為第3等級。

上訴人認定被上訴人因普通傷病所致失能，符合勞工保險失能給付標準附表「神經」失能種類第2-3失能項目第3等級，係將被上訴人提出之高醫診斷書及相關病歷資料，送請上訴人特約專科醫師書面審查，審查意見為：「依高醫診斷書，右上肢肌力4分、左下肢肌力3分，合併言語不清，臥床可自行翻身，尚未達第2等級，可符合第2-3項第3等級標準」。

又爭議審定時亦將全卷資料送請特約專科醫師審查，審查意見同為︰「依高醫診斷書記載，原告之左下肢肌力為3分，右上肢肌力為4分，言語不清，溝通能力受損，雖使用2種以上抗癲癇藥物充分治療，每月仍有1次發作，終身無工作能力。

其因癲癇導致肌力下降，終身無工作能力，但肌力受損未達截癱或偏癱之程度，上訴人以第2-3項第3等級核付為合理」。

惟查：1、被上訴人於104年4月22日提出聖功醫院診斷書時，該診斷書之失能評估為「中重度失能，無法不依賴協助而獨立行走及照料自身所需」，而104年9月17日之高醫診斷書雖未勾選失能評估，但於神經失能詳況及說明中，業具體說明「被上訴人需他人操控輪椅代步、臥床但可自行翻身、終身無工作能力、永久需人餵食」等情形，依社會通念及一般公認之價值判斷標準，核與勞工保險失能給付標準附表「神經」失能種類第2-2失能項目「中樞神經系統機能之病變，引起截癱或偏癱，終身無工作能力，為維持生命必要之日常生活活動之一部須他人扶助者」之文義高度相符，上開審查意見雖均主要以被上訴人肌力為說明，然神經失能之審定，應綜合其全部症狀，對於永久喪失勞動能力與影響日常生活或社會生活活動狀態及需他人扶助之情況定其等級，肌力並非神經失能最重要之判斷標準。

前開審查意見就高醫診斷書認定被上訴人「需他人操控輪椅代步、永久需人餵食」之情形，何以不足憑認被上訴人符合第2-2項失能項目「日常生活須他人扶助」，均未說明其綜合判斷之因素及理由，也未具體說明認定被上訴人符合第2-3失能項目「為維持生命必要之日常生活活動尚可自理者」之綜合判斷因素及理由，顯難認符合勞工保險條例有關神經失能審核及審定基本原則之要求。

上訴人逕予援用上開審查意見作成原處分及爭議審定，其認定事實之正確性，已有瑕疵可指。

2、因上訴人審核有前述疑義，本院乃函請長庚醫療財團法人高雄長庚紀念醫院（下稱高雄長庚醫院）再次鑑定，據覆略以：據高醫病歷所載，上訴人於104年9月17日至門診回診追蹤，診斷為缺血性中風、中風後癲癇及高血壓，臨床檢查意識清楚，惟中風後遺留左側肢體無力（左上下肢肌力小於3分，右上下肢肌力為4分；

滿分應為5分）及口齒不清等症狀，並須使用輪椅代步，故評估應符合勞工保險失能給付標準表失能項目第2-2項「中樞神經系統機能之病變，引起截癱或偏癱，終身無工作能力，為維持生命必要之日常生活活動之一部須他人扶助者」之失能狀態，此有該院106年6月7日長庚院高字第G33619號函在卷可參，可認參酌聖功醫院診斷書評估被上訴人「中重度失能，無法不依賴協助而獨立行走及照料自身所需」、高醫診斷書說明「被上訴人需他人操控輪椅代步、臥床但可自行翻身、終身無工作能力、永久需人餵食」及上開鑑定意見，被上訴人之失能情形，應符合勞工保險失能給付標準附表「神經」失能種類第2-2項第2等級。

故原處分僅以第2-3項第3等級，核定發給460日普通傷病失能給付，而否准被上訴人其餘申請，即有未合，應予撤銷。

本件依勞工保險條例第54條第1項及勞工保險失能給付標準，既可認定被上訴人符合第2-2項第2等級，故上訴人應再予核定200日普通傷病失能給付，合計140,000元，從而被上訴人訴請命上訴人作成給付普通傷病失能給付140,000元之處分，為有理由，應予准許等語，資為論據。

五、上訴意旨略謂：被上訴人前已因左下肢機能失能，依勞工保險失能給付標準附表第12-29項第11等級，請領160日失能給付。

此次因神經失能再次申請失能給付，上訴人已依同附表第2-3項第3等級，與前已請領之第11等級合併升等為第2等級，扣除已領取之160日，發給840日失能給付在案。

被上訴人之神經失能程度，如依原判決所認符合同附表第2-2項第2等級，則應依勞工保險條例第55條第1項及勞工保險失能給付標準第6條第2項第7款規定，按第2-2項第2等級給付標準1,000日及被上訴人前已請領第12-29項第11等級給付標準160日之日數合計額1,160日（1,000日+160日=1,160日），扣除已領取之日數1,000日後，補發160日普通疾病失能給付計112,000元。

惟原判決依被上訴人主張，命上訴人作成再核定被上訴人200日普通傷病失能給付140,000元之處分，核屬行政訴訟法第243條第1項判決不適用法規或適用不當者之違背法令。

又被上訴人係請領「普通傷病」失能給付，原判決亦命上訴人再核定被上訴人普通傷病失能給付，故應適用勞工保險條例第53條第1項規定；

且被上訴人係再因傷病致失能程度加重，原判決亦按被上訴人加重部分失能程度，命上訴人再予核定失能給付，應適用勞工保險條例第55條第1項規定；

此二部分原判決引用勞工保險條例第54條第1項，雖對判決結果不生影響，惟亦有判決適用法規不當之情形。

六、本院查：

(一)按勞工保險條例第53條第1項規定：「被保險人遭遇普通傷害或罹患普通疾病，經治療後，症狀固定，再行治療仍不能期待其治療效果，經保險人自設或特約醫院診斷為永久失能，並符合失能給付標準規定者，得按其平均月投保薪資，依規定之給付標準，請領失能補助費。」

第54條之1第1項規定：「前二條失能種類、狀態、等級、給付額度、開具診斷書醫療機構層級及審核基準等事項之標準，由中央主管機關定之。」

第55條第1項規定：「被保險人之身體原已局部失能，再因傷病致身體之同一部位失能程度加重或不同部位發生失能者，保險人應按其加重部分之失能程度，依失能給付標準計算發給失能給付。

但合計不得超過第一等級之給付標準。」

次按勞工保險失能給付標準第5條第1項規定：「失能等級共分為十五等級，各等級之給付標準，按平均日投保薪資，依下列規定日數計算之：一、第一等級為一千二百日。

二、第二等級為一千日。

三、第三等級為八百四十日。

……六、第六等級為五百四十日。

七、第七等級為四百四十日。

……十一、第十一等級為一百六十日。

……。」

第6條第2項規定：「前項失能等級依下列規定審核辦理：……三、符合本標準附表之第十四等級至第一等級間任何兩項目以上者，按其最高失能等級再升一等級核定之。

……七、依第三款至第六款規定所核定失能等級之日數，超過各該失能等級分別計算日數之合計額時，應按其合計額核定之。」

(二)本件被上訴人平均月投保薪資為21,000元（日投保薪資700元），為兩造所不爭執；

又被上訴人前於98年7月間已因左下肢機能失能，依勞工保險失能給付標準附表第12-29項第11等級，請領160日失能給付；

嗣再於101年11月間因「神經」失能，經上訴人審查其失能程度符合勞工保險失能給付標準附表第2-4項第7等級，與98年7月間已領同失能給付標準附表第12-29項第11等級合併升等為第6等級，共請領540日普通傷病失能給付確定；

此次被上訴人因神經失能再次申請失能給付，經上訴人認定被上訴人此次所患失能程度符合同失能給付標準附表第2-3項第3等級，與前之第11等級合併升等為第2等級，乃以原處分核定按第2等級失能給付1,000日扣除已領540日，實發普通疾病失能給付460日計322,000元；

而被上訴人本次之失能情形，符合勞工保險失能給付標準附表「神經」失能種類第2-2項第2等級，乃原審依調查證據結果所確認之事實，經核與卷證資料相符，自堪採認。

查被上訴人本次之失能情形，雖符合勞工保險失能給付標準附表「神經」失能種類第2-2項第2等級，惟依前開勞工保險失能給付標準第5條第1項及第6條第2項第3款規定，被上訴人本次失能應與98年7月間已領同失能給付標準附表第12-29項第11等級合併升等為第1等級，其給付標準1,200日，已超過各該失能等級分別計算日數之合計額1,160日（第2-2項第2等級1,000日+第12-29項第11等級160日），則依上開勞工保險失能給付標準第6條第2項第7款規定，上訴人應按其合計額1,160日核定之，扣除上訴人已發給被上訴人1,000日之失能給付，上訴人應再發給被上訴人160日之失能給付計112,000元，原判決就此部分予以准許，核無違誤。

至原判決判命上訴人應作成再核定被上訴人超過160日普通傷病失能給付112,000元部分，顯僅依勞工保險失能給付標準第6條第2項第3款規定計算，未適用同條項第7款「依第三款至第六款規定所核定失能等級之日數，超過各該失能等級分別計算日數之合計額時，應按其合計額核定之」之規定，難謂無適用法規不當之違法情形。

從而，上訴意旨指摘原判決此部分違背法令，求予廢棄，即有理由。

爰將原判決此部分廢棄，並駁回被上訴人在第一審之訴。

七、據上論結，本件上訴為一部有理由、一部無理由。依行政訴訟法第236條之2第3項、第255條第1項、第256條第1項、第259條第1款、第98條第1項前段、第104條，民事訴訟法第79條，判決如主文。

中 華 民 國 107 年 3 月 2 日
高雄高等行政法院第三庭
審判長法官 蘇 秋 津
法官 孫 奇 芳
法官 孫 國 禎
以上正本係照原本作成。
不得上訴。
中 華 民 國 107 年 3 月 2 日

書記官 楊 曜 嘉