臺灣高雄地方法院行政-KSDA,103,簡,154,20150504,2

臺灣高雄地方法院行政訴訟判決 103年度簡字第154號
104年4月17日辯論終結
原 告 林青賢
被 告 勞動部勞工保險局
代 表 人 羅五湖
訴訟代理人 黃曦琴
鄭詠云
容沛涵
上列當事人間因勞工保險爭議事件，原告不服行政院勞動部中華民國103 年9 月9 日勞動法訴字第0000000000號訴願決定，提起行政訴訟，本院判決如下：

主 文

原告之訴駁回。

訴訟費用由原告負擔。

事實及理由

一、事實概要：緣原告為南縣區漁會被保險人，於102 年10月8日以膀胱癌致膀胱、兩側腎臟失能為由，申請被告依勞工保險失能給付標準附表（下稱系爭附表）第7-2 項第2 等級核定失能給付。

案經被告審查，以其失能程度僅達系爭附表第7-3 項第3 等級，而以102 年12月27日保給核字第000000000000號函（下稱原處分）核定發給840 日失能給付，計新臺幣（下同）672,000 元，其餘請求則予否准，並以原告自102 年9 月27日經診斷終身無工作能力之日起，即日逕予退保。

原告對失能給付之核定等級不服申請審議，經審議決定駁回，提起訴願，亦經訴願決定駁回，仍表不服，遂提起本件行政訴訟。

二、原告主張：㈠原告於102 年10月8 日以罹患膀胱、輸尿管惡性腫瘤及末期腎病，經切除膀胱及輸尿管，目前洗腎中為由，申請被告依系爭附表第7-2 項第2 等級核定失能給付，詎被告以原告失能程度僅達系爭附表第7-3 第3 等級，而減少給付128,000元。

然被告術後經醫師確定終身無工作能力，日常生活中雖能自行進食，但大小便及沐浴更衣需人扶助，此有義大醫院102 年9 月27日之勞工保險失能診斷書載明：「…自行進食，大小便及沐浴更衣需人扶助」及勞工保險局高雄市第二辦事處102 年12月19日保高〈二〉辦字第00000000000 號函所檢附之勞工保險被保險人失能詳況訪查回覆表認定：「…呼吸正常，需他人協助或扶杖行走（四腳杖），就醫時需向醫院借用輪椅」等文件可證。

綜上，原告失能狀況符合系爭附表失能項目第7-28項7 級及失能項目第7- 2項第2 級之失能狀態。

㈡被告認定原告符合系爭附表第7-3 項第3 等級之失能給付，顯然未依系爭附表第7項之失能審核說明「對於永久喪失勞動能力與影響日常生活或社會生活活動之狀態及須他人扶助之情況」之要件，綜合審定其等級，且被告依專科醫師之醫理見解，認定原告符合第7-3 項第3 等級及7- 36 項之失能狀態，並未「對於永久喪失勞動能力與影響日常生活或社會生活活動之狀態及須他人扶助之情況」為調查審認，所為核定即不符原告病況。

㈢又按勞工保險失能給付標準第6條第2項第4款規定「被保險人失能狀態符合本標準附表之項目，請領失能給付者，除依本條例第53條第2項規定請領失能年金者外，按失能等級之給付日數一次發給。

前項失能等級依下列規定審核辦理：四、符合本標準附表之第八等級至第一等級間任何兩項目以上者，按其最高失能等級再升二等級核定之。

但最高等級為第二等級以上時，按第一等級核定之」。

是以原告之失能狀態確已達系爭附表第7-2 項第2 等級，被告否准原告請求，認事用法係有違誤，爭議審定及訴願決定未予糾正，亦有未合，並聲明：（一）、訴願決定、爭議審定及原處分均撤銷。

（二）、被告應作成給付第2 等級1,000 日，計800,000元之行政處分，扣除已給付672,000 元後，應再給付128,000 元。

三、被告則以： ㈠ 本件原告因膀胱癌致膀胱全切除、兩側腎臟切除。

據此，原告於胸腹部臟器中，計有2 種器官同時併存失能，須綜合衡量其所有失能症狀及永久喪失勞動能力與影響其日常生活或社會生活活動之狀態及需他人扶助之情形，綜合審定，不得按各個器官失能等級合併再為提高等級，此揆諸系爭附表「胸腹部臟器」失能審核說明第二、三點規定自明。

又被保險人之失能症狀及程度常涉及醫理專業領域，非被告或勞動部之一般承辦人員所能逕行認定，故保險給付除以被保險人或受益人依規定檢附申請書等相關書面資料為申請要件外，法令明文規定勞保局或勞動部為審核保險給付或爭議審議案件認有必要時，得調查有關之文件，得另行指定醫院或醫師複檢、並得通知出具診斷書之醫院診所檢送必要之有關診療病歷等，即雖以醫師診斷證明為依據，如有必要，亦須另外徵詢專科醫師意見或實地派員訪查瞭解實情等，以作為行政裁量之基礎。

㈡本件據所送義大醫院於102 年9 月27日出具同日診斷永久失能之勞工保險失能診斷書載略以：「治療經過：原告曾於102 年5 月13日接受部分膀胱切除手術，於102 年5 月29日接受膀胱及前列腺全切除手術及兩側腎輸尿管切除手術；

失能部位：膀胱、兩側腎臟；

失能詳況及說明：二側腎臟切除、二側腎臟無機能終身定期作血液透析，102 年1 月25日第1次接受透析治療（洗腎）、膀胱切除、意識正常、呼吸正常、行動遲滯、起臥正常、終身僅能從事輕便工作、自行進食、大小便及沐浴更衣需人扶助，惡性腫瘤經治療後已達緩解。」

，復經被告派員實地訪查原告日常生活活動情形及其工作事實略以：「其意識正常、自行進食、食慾差，能進粥糊或類似食物，呼吸正常，需他人協助或扶杖行走（四腳杖），就醫時需向醫院借用輪椅、言語狀態正常、可自行穿脫衣服、嗜睡、可順利拿鑰匙開門、用慣用手寫字：不順、拿裝水的寶特瓶（約0000-0000C C）會滑落、雙手手掌會麻、雙手無力、無法舉重物、視覺模糊、正常交談、一週洗腎3 次、兩側腎臟及膀胱均已切除，無法自行排尿，訪查時未在現場實際從事工作，102 年9 月27日經診斷失能後無繼續從事本業工作，此有被告高雄市第二辦事處102 年12月19日保高＜二＞辦字第00000000000 號函檢附勞工保險被保險人失能詳況訪查回覆表影本附原處分卷可稽。

被告向義大醫院調閱原告原應診病歷影本連同前揭勞工保險失能診斷書一併送被告特約專科醫師，就其102 年9 月27日經診斷失能時之失能程度，簽示醫理意見符合系爭附表第7-3 項第3 等級。

原告不服，申請審議，經勞動部特約專科醫師審查之醫理見解亦同。

基上，本件經被告高雄市第二辦事處於102 年12月19日派員實地訪查原告失能後日常生活活動情形並作成「勞工保險被保險人失能詳況訪查回覆表」，以為被告綜合衡量原告失能全部症狀之依據。

復經被告、勞動部共2 位特約專科醫師先後一致審認原告於102 年9 月27日經診斷為永久失能時之失能程度符合系爭附表第7-3 項第3 等級，而渠等審查除以原告之原診療病歷影本一併為本件全部事實之審查基礎外，並已敘明醫理判斷之認定理由。

從而被告綜合審定本件原告所患失能程度符合失能給付標準附表第7-3 項第3 等級，並無違誤，原告之請求並無理由等語，資為抗辯，並答辯聲明：原告之訴駁回。

四、本件如事實概要欄所載之事實，除下列爭點外，有原告勞工保險失能給付申請書及給付收據、勞工保險失能診斷書、原告於義大醫療財團法人義大醫院之病歷影本、勞保局特約審查醫師審查意見、勞工保險局高雄市第二辦事處勞工保險被保險人失能詳況訪查回覆表影本原處分書、審議申請書、原審定書、訴願決定書等附原處分卷可稽，且經兩造各自陳明在卷，應堪認定。

是兩造之爭點厥為：原告膀胱癌致膀胱、兩側腎臟失能之程度，是否達系爭附表第7-2 項之「胸腹部臟器機能遺存高度失能，終身無工作能力，為維持生命必要之日常生活活動之一部須他人扶助者」之標準，而應按第2等級為失能給付之標準？

五、本院之判斷： ㈠ 按勞工保險條例第53條第1項規定：「被保險人遭遇普通傷害或罹患普通疾病，經治療後，症狀固定，再行治療仍不能期待其治療效果，經保險人自設或特約醫院診斷為永久失能，並符合失能給付標準規定者，得按其平均月投保薪資，依規定之給付標準，請領失能補助費。」

、第54條之1第1項規定：「前2 條失能種類、狀態、等級、給付額度、開具診斷書醫療機構層級及審核基準等事項之標準，由中央主管機關定之。」

、第57條規定：「被保險人經評估為終身無工作能力，領取失能給付者，應由保險人逕予退保。」

。

另勞工保險條例施行細則第76條規定：「被保險人經保險人依本條例第57條規定逕予退保者，其退保日期以全民健康保險特約醫院或診所診斷為實際永久失能之當日為準。」

。

又勞工保險失能給付標準第1條規定：「本標準依勞工保險條例（以下簡稱本條例）第54條之1第1項規定訂定之。」

、第2條規定：「失能種類如下：……。

七、胸腹部臟器。

……。」

、第3條規定：「前條所定失能種類之狀態、等級、審核基準及開具診斷書醫療機構層級如附表」、第4條規定：「本條例所定經評估為終身無工作能力者，指其失能狀態經審定符合本標準附表所定失能狀態列有『終身無工作能力』者。

」、第5條規定：「失能等級共分為15等級，各等級之給付標準，按平均日投保薪資，依下列規定日數計算之：……。

二、第2 等級為1,000 日。

三、第3 等級為840 日。

……。

七、第7 等級為440 日。

……」。

又勞工保險失能給付標準附表第7-2 項規定：「胸腹部臟器機能遺存高度失能，終身無工作能力，為維持生命必要之日常生活活動之一部須他人扶助者。」

為第2 等級。

第7-3 項規定：「胸腹部臟器機能遺存顯著失能，終身無工作能力，為維持生命必要之日常生活活動尚可自理者。」

為第3 等級。

第7-28項規定：「二側腎臟無機能且須終身定期透析治療者。」

為第7 等級、第7-36項規定：「膀胱機能完全喪失，必須永久性自體表排尿者 （ 包括永久性迴腸導管、寇克氏囊與輸尿管造口術）。」

為第3 等級。

同給付標準附表「胸腹部臟器」失能審核基準規定：「一、胸腹部臟器遺存失能須經治療6 個月以上，始得認定；

如經手術，須最後1 次手術後6 個月以上，始得認定。

但個別臟器有不同之合理治療期間者，從其規定，另器質性失能項目或慢性腎衰竭需長期透析治療之患者，應於器官切除出院之日或初次接受透析治療（洗腎）之日審定等級。

二、胸腹部臟器失能等級之審定：胸腹部臟器機能遺存失能須將全部症狀綜合衡量，對於永久喪失勞動能力與影響日常生活或社會生活活動之狀態及須他人扶助之情況，綜合審定其等級。

三、胸腹部臟器諸器官中，有2 種以上器官同時併存失能時，須將所有症狀綜合衡量，並依前述原則，綜合審定，不得按各個器官失能等級合併再為提高等級。

……」。

準此，原告雖同時符合系爭附表失能項目第7-28項7 級及第7- 2項第2 級（或7-3 項第3 級）失能狀態，但因機能喪失之二器官同屬胸腹臟器之器官，依前揭法令規定，不得再按各個器官失能等級合併再為提高等級。

……」，故被告僅能擇其一最有利原告之等級即系爭附表第7-2 項或7-3 之等級為核定基礎。

綜上所述，系爭附表第7-2 項第2 等級與第7-3項第3 等級之區別即在於：為原告維持生命必要之日常生活活動之一部須他人扶助，亦或尚可自理。

㈡ 又失能級數之認定，涉及專業性、經驗性之判斷，基於法院審查能力有限，及司法、行政權分立之原則，法院原則上承認行政機關就此等事項之決定，有「判斷餘地」。

但如行政機關之判斷有恣意濫用及其他違法情事，亦應承認法院得例外加以審查；

在判斷餘地範圍內，行政法院只能就行政機關判斷時，有無遵守法定之正當程序、有無基於錯誤之事實或資訊認定、有無遵守一般有效之價值判斷原則、有無夾雜與事件無關之考慮、作成判斷之行政機關之組織是否合法且有判斷權限、是否違反相關法治國家應遵守之原理原則等因素審查，其餘有關行政機關之專業認定，行政法院應予尊重。

㈢ 經查，本案前經被告調閱原告相關病歷資料及診斷證明作書面審查，依義大醫療財團法人義大醫院102 年9 月27日之勞工保險失能診斷書記載略以：「治療經過：原告曾於102 年5 月13日接受部分膀胱切除手術，於102 年5 月29日接受膀胱及前列腺全切除手術及兩側腎輸尿管切除手術；

失能部位：膀胱、兩側腎臟；

失能詳況及說明：二側腎臟切除、二側腎臟無機能終身定期作血液透析，102 年1 月25日第1次 接受透析治療（洗腎）、膀胱切除、意識正常、呼吸正常、行動遲滯、起臥正常、終身僅能從事輕便工作、自行進食、大小便及沐浴更衣需人扶助，惡性腫瘤經治療後已達緩解。」

，由「失能詳況及說明」欄「意識正常、呼吸正常、行動遲滯、起臥正常、終身僅能從事輕便工作、自行進食、大小便及沐浴更衣需人扶助」之記載，可知原告於申請失能給付時，為維持生命必要之日常生活活動尚可自理，而未達系爭附表第7-2 項第2 等級「為維持生命必要之日常生活活動之一部須他人扶助」之程度。

㈣ 被告復徵詢特約之專科醫師意見，渠等醫師審查後，所持醫理見解略以：「林君（即原告）接受腎切除及膀胱切除，而洗腎先於膀胱全切除，膀胱全切除（完全喪失功能）為三級殘廢」，並與原告之洗腎及其他疾病綜合評估後，認定原告之失能標準係符合第7-3 項第3 等級。

又被告亦派員實地訪查原告日常生活活動情形及其工作事實略以：「其意識正常、自行進食、食慾差，能進粥糊或類似食物，呼吸正常，需他人協助或扶杖行走（四腳杖），就醫時需向醫院借用輪椅、言語狀態正常、可自行穿脫衣服、嗜睡、可順利拿鑰匙開門、用慣用手寫字：不順、拿裝水的寶特瓶（約0000-0000cc ）會滑落、雙手手掌會麻、雙手無力、無法舉重物、視覺模糊、正常交談、一週洗腎3 次、兩側腎臟及膀胱均已切除，無法自行排尿，訪查時未在現場實際從事工作，102 年9月27日經診斷失能後無繼續從事本業工作」，此有該局高雄市第二辦事處102 年12月19日保高＜二＞辦字第00000000000 號函檢附勞工保險被保險人失能詳況訪查回覆表影本附原處分卷可稽。

本院審酌上情，認為原告意識清楚，言語正常，能自行起臥、進食及穿脫衣物，縱有雙手無法持重物及行走不便之情形，但仍保有行動能力，且非完全無法持物，故被告採認特約專科醫師之審查意見及實地採訪結果，認為原告於102 年9 月27日退保時之失能狀態為第3 等級，認事用法並無違誤。

㈤ 綜上所述，原告因膀胱癌致膀胱、兩側腎臟失能，係屬系爭附表第7- 3項第3 等級之失能，被告機關以原處分發給840日失能給付，計新臺幣（下同）672,000 元；

並自其102 年9 月27日經診斷為終身無工作能力之日，逕予退保於法有據，審議及訴願決定予以維持，亦無不合。

原告請求撤銷原處分、原審定及訴願決定，為無理由，應予駁回。

又本件事證已臻明確，兩造其餘攻擊防禦方法均與本件判決結果不生影響，故不逐一論述，併此敘明。

七、據上論結，本件原告之訴為無理由，依行政訴訟法第98條第1項前段，判決如主文。

中 華 民 國 104 年 5 月 4 日
行政訴訟庭 法 官 吳文婷
上為正本係照原本作成。
如不服本判決，應於判決送達後20日內，向本院提出上訴狀並表明上訴理由（原判決所違背之法令及其具體內容或依訴訟資料可認為原判決有違背法令之具體事實），其未載明上訴理由者，應於提出上訴後20日內向本院補提理由書（上訴狀及上訴理由書均須按他造人數附繕本，如未按期補提上訴理由書，則逕予駁回上訴），並應繳納上訴裁判費新臺幣3,000 元。
中 華 民 國 104 年 5 月 13 日
書記官 鄒秀珍