臺灣高雄地方法院行政-KSDA,104,簡,8,20151111,1

臺灣高雄地方法院行政訴訟判決 104年度簡字第8號
民國104年10月27日辯論終結
原 告 徐黎凌
訴訟代理人 尤中瑛律師
被 告 勞動部勞工保險局
代 表 人 羅五湖
訴訟代理人 傅育奇
上列當事人間勞工保險爭議事件，原告不服勞動部民國103年11月28日勞動法訴字第0000000000號訴願決定，提起行政訴訟，本院判決如下：

主 文

原告之訴駁回。

訴訟費用由原告負擔。

事實及理由

一、事實概要：緣原告於民國102年8月17日在其任職之統一精工股份有限公司（下稱統一精工公司）工作時受傷，致受有「左手第5指壓傷」之職業傷害（下稱系爭保險事故），已領取102年8月20日至103年1月15日期間，共137日之職業傷害傷病給付。

嗣原告以同一傷病繼續申請103年1月18日至103年3月21日期間職業傷害傷病給付，案經被告依據醫理見解，以103年5月1日保職簡字第000000000000號函核定續請不予給付。

嗣原告再以同一傷病續請103年3月22日至103年4月23日斷續期間職業傷害傷病給付，被告仍據上開醫理見解，以103年5月7日保職簡字第000000000000號函核定不予給付（被告以上不予核定之先後2 處分，以下合稱原處分）。

原告不服，申請爭議審議，勞動部於103年7月24日以勞動法爭字第0000000000號審定書審定申請審議駁回後，原告又提起訴願，迭經勞動部於103年11月28日以勞動法訴字第0000000000號訴願決定駁回訴願，原告仍不服，遂提起本件行政訴訟。

二、本件原告主張：

（一）按勞動部之訴願決定駁回原告之訴願，無非係以：被告調取原告之病歷資料送請專科醫師審查，並參酌醫師提供之專業醫理見解以憑核定。

且被告之特約專科醫師係經衛生福利部審定合格具有診療資格之醫師，其依據原告之事故經過及就診病歷資料所提供之審查意見，自是依其醫學專業及原告實際診療情形所為之審查結果，並非個人臆斷。

本件經被告及勞動部之特約專科醫師就原告之就診病歷資料詳加審查，咸認其102年8月17日工作中受傷，致受有「左手第5指壓傷」，自102年8月20日給付至103年1月15日期間共137日職業傷害傷病給付已屬合理，是被告以原處分就原告所請103年1月18日至103年3月21日期間職業傷害傷病給付；

及原告所請103年3月22日至103年4月23日期間職業傷害傷病給付不予給付，併原審定遞予維持，依法均無不合等語，固非無據。

惟查，原告左手第5指所受之傷害非僅「左手第5指壓傷」而已，在系爭保險事故發生之日，原告在高雄醫學大學附設中和紀念醫院（下稱高醫中和紀念醫院）即接受「左手第五指截肢」之重建手術，此有當時手術同意書可稽。

再者，原告受僱統一精工公司，係從事加油、洗車、打蠟等工作，此等工作內容，無論是操持加油槍、使用洗車、打蠟工具，皆需耗費一定之體能，而非與從事一般文書工作相比擬。

復依據高醫中和紀念醫院分別於103年12月10日及12月17日開立之診斷證明書記載，原告左手第5指在實施清創手術後，仍需持續門診追蹤中，小指關節僵直需定期復健，仍不宜工作及荷重。

足見，原告所受左手第5指之職業傷害仍在醫療期間，且不能從事「原有工作」，故原處分否准原告申請103年1月18日到103年4月23日期間職業傷害傷病給付，實有違誤。

而爭議審定、訴願決定未究明上開事證，仍為駁回原告之請求，亦屬違誤。

（二）按「被保險人因執行職務而致傷害或職業病不能工作，以致未能取得原有薪資，正在治療中者，自不能工作之第4日起，發給職業傷害補償費或職業病補償費。」

為勞工保險條例第34條第1項所明定，而被告引用改制前行政院勞工委員會（下稱勞委會）89年6月9日台勞保3字第0000000號函：「依據勞工保險條例第34條規定，被保險人因執行職務而致傷害或職業病不能工作，以致未能取得原有薪資，正在治療中者，自不能工作之第4日起，發給職業傷害補償費或職業病補償費。

所稱不能工作係指勞工於傷病醫療期間不能從事工作，經醫師診斷審定者，是以勞工罹患傷病正在治療中，凡有工作之事實者，無論工作時間長短，依上開規定自不得請領是項給付。」

及勞委會100年4月6日勞保3第0000000000號函釋：「查勞工保險職業災害傷病給付之目的，旨在使被保險人遭遇職業傷病時，為傷病醫療之需要而無法工作，以致未能領取原有薪資，為維持其經濟生活而給予之薪資補助。

又依本會89年6月9日台89勞保3字第0000000號函略以，勞工保險條例第34條規定所稱『不能工作』，係指勞工於傷病醫療期間不能從事工作，經醫師診斷審定者。

是以勞工罹患傷病正在治療中，凡有工作之事實者，無論工作時間長短，依上開規定自不得請領是項給付。

故勞工是否不能工作，應依醫師就醫學專業診斷勞工所患傷病之『合理治療期間（含復健）』及該期間內有無『工作事實』綜合審查，而非僅以不能從事原有工作判定」。

惟查，原告受僱統一精工公司，在加油站從事加油、洗車、打蠟等工作，該加油站僅13位同仁，每一當班輪值同仁為5位，皆從事加油、洗車、打蠟等相同工作。

依卷附高醫中和紀念醫院104年9月24日高醫附行字第0000000000號函釋記載，原告在「103年1月18日至104年4月23日期間，由於受傷之小指仍有腫脹，關節活動度受限，尚無法從事加油、洗車及打蠟等手指需用力之工作」等情甚明，故原告在該期間確實無法從事原有工作，應無疑義，而原告在統一精工公司自立加油站之職務，亦無其他工作可供原告工作，原告在該期間亦無任何「工作事實」，故被告否准原告之本件申請，應無理由等情。

原告並聲明求為判決撤銷訴願決定、爭議審定及原處分。

三、被告則以：

（一）本件原告請求103年1月18日至103年4月23日，斷續期間共83日職業傷害傷病給付之金額共為5萬5,776元（960元×70%×83日），經被告審查核定不予給付，計差額為5萬5,776元。

（二）按勞工保險條例第34條規定：「（第1項）被保險人因執行職務而致傷害或職業病不能工作，以致未能取得原有薪資，正在治療中者，自不能工作之第4日起，發給職業傷害補償費或職業病補償費。

…（第2項）前項因執行職務而致傷病之審查準則，由中央主管機關定之。」

第36條規定：「職業傷害補償費或職業病補償費，均按被保險人平均月投保薪資百分之七十發給，每半個月給付1次；

如經過1年尚未痊癒者，其職業傷害補償費或職業病補償費減為平均月投保薪資之半數，但以1年為限。」

又「依據勞工保險條例第34條規定，被保險人因執行職務而致傷害或職業病不能工作，以致未能取得原有薪資，正在治療中者，自不能工作之第4日起，發給職業傷害補償費或職業病補償費。

所稱不能工作係指勞工於傷病醫療期間不能從事工作，經醫師診斷審定者，……。」

「查勞工保險職業災害傷病給付之目的，旨在使被保險人遭遇職業傷病時，為傷病醫療之需要而無法工作，以致未能領取原有薪資，為維持其經濟生活而給予之薪資補助，……。

故勞工是否不能工作，應依醫師就醫學專業診斷勞工所患傷病之『合理治療期間（含復健）』及該期間內有無『工作事實』綜合審查，而非僅以不能從事原有工作判定。」

復為勞委會89年6月9日台勞保3字第0000000號函及該會100年4月6日勞保3字第0000000000號函明釋在案。

（三）原告以其於102年8月17日工作中受傷，致受有「左手第5指壓傷」之傷害，已領取102年8月20日至103年1月15日期間共137日職業傷害傷病給付。

嗣以同一傷病繼續申請103年1月18日至103年3月21日斷續期間職業傷害傷病給付，案經被告洽調原告於高醫中和紀念醫院就診病歷資料併全案送請專科醫師審查，據醫理見解載明：「102年8月17日急診入院為左手第5指機械傷，第5指末指骨骨折手術治療(住10日)，出院後門診病況穩定，已領至103年1月15日共137日給付，已為緩解病況可恢復工作，續請不合理。」

據此，被告核定續請傷病給付不予給付，並於103年5月1日以保職簡字第000000000000號函函復。

原告再以同一傷病，續請103年3月22日至103年4月23日斷續期間職業傷害傷病給付，被告據上開醫理見解，亦核定不予給付，於103年5月7日以保職簡字第000000000000號函函復。

原告不服上開函核定，申請審議，經勞動部以特約專科醫師審查意見認定：「依高雄醫學大學附設中和紀念醫院病歷，申請人於102年8月17日急診入院，當日接受左手第5指斷指接回，於102年8月27日出院，申請人手術順利無併發症，以小指末節再接回手術，無併發症，原核付137日職業傷害傷病給付已為合理。」

而認被告原核定尚無不當，予以審定駁回。

原告仍不服，提起訴願，經勞動部訴願決定駁回。

（四）原告主張略以：原告左手第5指所受傷害非僅「左手第5指壓傷」而已，事故發生之日在高醫中和紀念醫院即接受「左手第五指截肢」之重建手術。

再者，原告受僱統一精工公司，從事加油、洗車、打蠟等工作，此等工作內容，無論是操持加油槍、使用洗車、打蠟工具皆需耗費一定之體能，而非與從事一般文書工作相比擬。

復依高醫中和紀念醫院分別於103年12月10日及12月17日開立之診斷證明書記載，原告左手第5指在實施清創手術後，仍需持續門診追蹤中，小指關節僵直需定期復健，仍不宜工作及荷重。

足見，原告所受左手第5指之職業傷害仍在醫療期間，且不能從事原有工作等語。

惟按，被告辦理勞工保險給付，除以被保險人檢附之資料、診斷書等書面資料予以審核外，有關被保險人所患傷病經治療後是否可恢復工作能力，無法僅憑其個人主張或常理推測等得逕予核定，應以客觀、具體之證明資料綜合審查研判，如涉及醫理專業之判斷，亦須另外徵詢專科醫師意見，故被告依勞工保險條例第28條規定，洽調被保險人就診之病歷資料送請特約醫師審查提供意見，並參酌醫師見解所為之核定，應無不當。

而原告所患傷病經被告及勞動部特約專科醫師就其就診病歷資料及全案詳予審查，並提具醫理見解，咸認其所患傷病，被告給付至103年1月15日共137日職業傷害傷病給付已屬合理，是被告所為處分於法並無違誤等語，資為抗辯，被告並聲明求為判決駁回原告之訴。

四、本件如事實概要欄所載之事實，業據兩造分別陳明於卷，並有原告於103年3月3日及103年3月31日，分別申請職業傷病給付之申請書件、高醫中和紀念醫院之病歷資料、勞保特約醫師醫理見解、被告103年5月1日保職簡字第000000000000號函、103年5月7日保職簡字第000000000000號函、勞動部103年7月24日勞動法爭字第0000000000號保險爭議審定書、勞動部於103年11月28日勞動法訴字第0000000000號訴願決定書等件附於原處分卷；

及原告手術同意書、高醫中和紀念醫院103年12月10日診斷證明書及103年12月17日診斷證明書、爭議審定卷及訴願卷宗分別附卷可稽，洵堪認定。

本件兩造之爭點厥為：

（一）勞工保險條例第34條第1項所規定之「不能工作」，其定義為何？是否指被保險人不能從事「原有工作」？

（二）原告因系爭保險事故受有職業傷害，除被告原核定102年8月20日至103年1月15日期間，共137日之職業傷害傷病給付外，嗣被告以原處分否准原告以同一傷病繼續申請103年1月18日至103年3月21日期間；

及103年3月22日至103年4月23日斷續期間之職業傷害傷病給付，是否違法？

五、本院之判斷：

（一）按勞工保險條例第28條規定：「保險人為審核保險給付或勞工保險監理委員會為審議爭議案件認有必要者，得向被保險人、受益人、投保單位、各該醫院、診所或領有執業執照之醫師、助產士等要求提出報告，或調閱各該醫院、診所及投保單位之病歷、薪資帳冊、檢查化驗紀錄或放射線診斷攝影片(Ｘ光照片)及其他有關文件，被保險人、受益人、投保單位、各該醫院、診所及領有執業執照之醫師或助產士等均不得拒絕。」

第34條規定：「（第1項）被保險人因執行職務而致傷害或職業病不能工作，以致未能取得原有薪資，正在治療中者，自不能工作之第4日起，發給職業傷害補償費或職業病補償費。

…（第2項）前項因執行職務而致傷病之審查準則，由中央主管機關定之。

」第36條規定：「職業傷害補償費或職業病補償費，均按被保險人平均月投保薪資70%發給，每半個月給付1次；

如經過1年尚未痊癒者，其職業傷害補償費或職業病補償費減為平均月投保薪資之半數，但以1年為限。」

次按勞工保險條例第34條第1項所稱「不能工作，以致未能取得原有薪資」，係指被保險人之工作能力減損至影響其取得原有薪資之程度者，始得謂「不能工作」，如被保險人工作能力雖有減低，但仍可從事一定之工作而取得原有薪資，此時被保險人並未因職業傷害而受有損失，基於有損失始有補償之保險理論，自難認與上引該條項之請求補償要件相符（最高行政法院99年度判字第1353號判決意旨參照）。

是以上開勞工保險條例第34條第1項所規定之「不能工作」，係指減損或降低被保險人之工作能力而言，如有部分之工作能力而可取得原有薪資之程度，即非屬法條所稱之「不能工作」。

再者，「職業傷病審查」之認定，涉及專業性、經驗性之判斷，基於法院審查職業傷病能力之限制，及司法權、行政權分立之原則，原則上應承認行政機關就此等事項之決定有「判斷餘地」，故有關行政機關對職業傷病之專業認定，除有恣意或違法等例外之情形外，行政法院原則上均應予尊重。

從而，上開條文所稱「不能工作」，係指勞工因遭職業傷病致不能從事工作，此涉及醫理專業領域，須依客觀診療事實及醫學專業認定，非保險人或被告機關之一般承辦人員所能逕予認定，亦非由被保險人主觀認定。

蓋個人主觀感受無法證實，且對疼痛忍受程度不一，能否從事工作，與個人意志力或工作意願亦有相關，自不能僅憑被保險人主觀感受即認定「無法從事工作」。

故保險人於審核保險給付案件時，除以被保險人檢附之診斷書等書面資料予以審核外，如有必要，亦須另外徵詢專科醫師意見，若經醫學見解審定已有工作能力，惟未返回原有之工作崗位，即不符「不能工作」規定，自難認與勞工保險條例第34條第1項之請求補償要件相符。

（二）另按，被告於審核勞工保險之給付案件時，除以被保險人或受益人檢附之保險資料、診斷書等書面資料予以審核外，如有必要，亦須另外徵詢專科醫師意見或實地派員訪查瞭解實情等，故勞工保險條例第28條明文規定，被告或勞動部為審議保險爭議事項，得調查有關之文件，得另行指定醫院或醫師複檢，並得通知出具診斷書之醫院診所檢送必要之有關診療病歷等，即雖以被保險人就醫之專科醫師診斷證明為依據，在無法確定傷病醫療期間何時恢復工作能力時，尚須審酌相關病歷檢查報告、訪查報告及特約專科醫師提供之專業意見等，以作為行政裁量之基礎。

經查，原告雖主張其於102年8月17日工作中受傷，致受有「左手第5指壓傷」之傷害，已領取102年8月20日至103年1月15日期間共137日職業傷害傷病給付。

嗣原告以其左手第5指所受傷害非僅「左手第5指壓傷」而已，事故發生之日在高醫中和紀念醫院即接受「左手第五指截肢」之重建手術，且原告受僱統一精工公司，從事加油、洗車、打蠟等工作，此等工作內容，無論是操持加油槍、使用洗車、打蠟工具皆需耗費一定之體能，而非與從事一般文書工作相比擬。

復依高醫中和紀念醫院分別於103年12月10日及12月17日開立之診斷證明書記載，原告左手第5指在實施清創手術後，仍需持續門診追蹤中，小指關節僵直需定期復健，仍不宜工作及荷重。

足見，原告所受左手第5指之職業傷害仍在醫療期間，且不能從事原有工作，故原告以同一傷病繼續申請103年1月18日至103年4月23日斷續期間職業傷害傷病給付等語。

（三）惟查，被告辦理勞工保險給付，除以被保險人檢附之資料、診斷書等書面資料予以審核外，有關被保險人所患傷病經治療後是否可恢復工作能力，無法僅憑其個人主張或常理推測等得逕予核定，應以客觀、具體之證明資料綜合審查研判，如涉及醫理專業之判斷，亦須另外徵詢專科醫師意見，故被告依上開勞工保險條例第28條規定，洽調被保險人就診之病歷資料送請特約醫師審查提供意見，並參酌醫師見解所為之核定，應無不當。

是本件原告所患職業傷病究於何時起可恢復工作等情，應依相關醫理見解判斷。

而原告所患傷病經被告特約專科醫師就其就診病歷資料及全案詳予審查，並提具醫理見解載明：「102年8月17日急診入院為左手第5指機械傷，第5指末指骨骨折手術治療（住10日），出院後門診病況穩定，已領至103年1月15日共137日給付，已為緩解病況可恢復工作，續請不合理。」

等語（參原處分卷第61頁）。

嗣再經勞動部以特約專科醫師之審查意見亦認定：「依高雄醫學大學附設中和紀念醫院病歷，申請人於102年8月17日急診入院，當日接受左手第5指斷指接回，於102年8月27日出院，申請人手術順利無併發症，以小指末節再接回手術，無併發症，原核付137日職業傷害傷病給付已為合理。」

等語（參訴願卷第11頁），咸認原告所患傷病，被告給付自102年8月20日至103年1月15日，共137日職業傷害傷病給付已屬合理。

矧參以勞委會89年6月9日台89勞保3字第0000000號函載明：「（1）依據勞工保險條例第34條規定，被保險人因執行職務而致傷害或職業病不能工作，以致未能取得原有薪資，正在治療中者，自不能工作之第4日起，發給職業傷害補償費或職業病補償費。

所稱不能工作係指勞工於傷病醫療期間不能從事工作，經醫師診斷審定者，……。」

100年4月6日勞保3字第0000000000號函亦載明：「查勞工保險職業災害傷病給付之目的，旨在使被保險人遭遇職業傷病時，為傷病醫療之需要而無法工作，以致未能領取原有薪資，為維持其經濟生活而給予之薪資補助。

又依本會89年6月9日台89勞保3字第0000000號函略以，勞工保險條例第34條規定所稱『不能工作』，係指勞工於傷病醫療期間不能從事工作，經醫師診斷審定者。

是以勞工罹患傷病正在治療中，凡有工作之事實者，無論工作時間長短，依上開規定自不得請領是項給付。

故勞工是否不能工作，應依醫師就醫學專業診斷勞工所患傷病之『合理療養期間（含復健）』及該期間內有無『工作事實』綜合審查，而非僅以不能從事原有工作判定。」

本院認勞委會上開2函釋，係勞工保險條例主管機關本於其權責所為釋示，未逾越法律規定，且該函釋內容與勞工保險條例第34條規定之意旨相符，本院自得援為判決之依據。

（四）從而，勞工保險條例第34條第1項所稱「不能工作」，既係指勞工於傷病醫療期間不能從事工作，經醫師診斷審定者，故勞工是否不能工作，應依醫師就醫學專業診斷勞工所患傷病之「合理治療期間（含復健）」及該期間內有無「工作事實」綜合審查，而非僅以不能從事原有工作判定，如上所述。

且上開被告及勞動部共2位特約專科醫師，先後就原告之職業傷病為一致之專業審查，本院認渠等2位特約專科醫師對「職業傷病審查」之認定，涉及高度專業性及經驗性之判斷，且渠等之專業判斷亦無涉及恣意或違法等情形，故本院認應承認被告依特約專科醫師之專業醫理意見，就此等事項之決定有「判斷餘地」。

而原告所患傷病，經被告及勞動部特約專科醫師就其就診病歷資料及全案詳予審查，並提具醫理見解，咸認其所患傷病，被告給付至102年8月20日至103年1月15日，共137日職業傷害傷病給付已屬合理，則原告以同一傷病繼續申請103年 1月18日至103年4月23日斷續期間職業傷害傷病給付，為無理由，而為駁回之處分，應屬可採。

原告主張其左手第5指在實施清創手術後，仍需持續門診追蹤中，小指關節僵直需定期復健，仍不宜工作及荷重，故原告所受左手第5指之職業傷害仍在醫療期間，且不能從事「原有工作」，且原告在統一精工公司自立加油站之職務，亦無其他工作可供原告工作，而原告在該期間亦無任何工作之事實，據為本件申請之理由，洵屬無據，委無足採。

（五）綜上，本件分別經被告、勞動部共2位特約專科醫師先後為一致之專業審查，咸認原告因系爭保險事故，已領取102年8月20日至103年1月15日期間，共137日之職業傷害傷病給付，應屬合理，審查意見已詳如前述，而揆諸上開特約醫師之專業審查意見，除依原告之診斷證明書審查外，尚以原告於高醫附設中和紀念醫院求診時之相關原診療病歷影本，一併為本件全部事實之審查基礎，且於審查意見中敘明醫理專業判斷之認定理由，是其相關審查程序未有違法或不當之處，本院自應予尊重，並可採為本院判斷之依據。

六、綜上所述，本件被告作成之原處分，並無違法，原爭議審定及訴願決定均遞予維持，亦無不合。

原告訴請撤銷，為無理由，應予駁回。

七、又本件事證已臻明確，兩造其餘攻擊防禦方法，核與判決之結果並無影響，爰不逐一論列，併此敘明。

據上論結，本件原告之訴為無理由，依行政訴訟法第98條第1項前段，判決如主文。

中 華 民 國 104 年 11 月 11 日
行政訴訟庭 法 官 楊富強
一、上為正本係照原本作成。
二、如不服本判決，應於判決送達後20日內，向本院提出上訴狀並表明上訴理由（原判決所違背之法令及其具體內容或依訴訟資料可認為原判決有違背法令之具體事實），其未載明上訴理由者，應於提出上訴後20日內向本院補提理由書（上訴狀及上訴理由書均須按他造人數附繕本，如未按期補提上訴理由書，則逕予駁回上訴），並應繳納上訴裁判費新臺幣
3,000 元。
中 華 民 國 104 年 11 月 11 日
書記官 邱秋珍