臺灣高雄地方法院行政-KSDA,106,簡,82,20181120,1

臺灣高雄地方法院行政訴訟判決 106年度簡字第82號
107年11月6日辯論終結
原 告 陳揚琮
訴訟代理人 黃培鈞律師
被 告 勞動部勞工保險局

代 表 人 石發基
訴訟代理人 黃映慈
業慧敏
上列當事人間勞工保險爭議事件，原告不服勞動部中華民國106年9月1日勞動法訴字第1060005721號訴願決定，提起行政訴訟，本院判決如下：

主 文

原告之訴駁回。

訴訟費用由原告負擔。

事實及理由

一、事實概要：原告於翊盛電器有限公司任職期間，於民國102年4月2日花東線鐵路電氣化電力系統新建工程施工時，因工地兩輛維修車相撞，致原告自二公尺高處墜落受傷，受有右側骨盆骨折、右肩挫傷及雙肩旋轉肌斷裂等傷害，已領取102年4月7日至103年5月7日期間計396日職業傷害傷病給付在案。

嗣原告以同一事故，致頸部神經根病變併肢體障礙，於104年8月5日申請職業傷害失能給付，經被告以104年9月9日保職核字第104031020777號函（下稱前次處分）核定為第7等級，並發給660日（含加發職業傷害增給50%共220日）職業傷害失能給付，計新臺幣（下同）69萬9,600元（經扣除原告積欠被告之本息37,466元，原告實領662,134元）在案。

嗣案經被告重新審查，認原告所患非102年4月2日事故所致，非屬職業傷害，乃以105年9月6日保職失字第10560305900號函（下稱原處分）撤銷前次處分，改核定原告所請應按普通疾病辦理，核發440日之普通傷害失能給付，原告溢領220日之失能給付合計23萬3,200元應退還被告銷帳。

原告不服，提出爭審，經爭議審定駁回後，提起訴願，亦經訴願決定駁回。

原告仍表不服，遂提起本件行政訴訟。

二、原告主張：㈠訴願決定、爭議審定及原處分為不利原告認定，無非以本件前經勞保局特約專科醫師審查，均以原告病歷記載之時序不合理云云為主要論據。

然而，原告於102年4月2日發生職業災害後，除102年4月3日至同年月8日就近於職災發生地之台北榮民總醫院鳳林分院住院外，均於義大醫療財團法人義大醫院（下稱義大醫院）接續治療，且於104年7月27日由義大醫院針對原告「頸部神經根病變併肢體障礙」出具「勞工保險失能診斷書」，俱有診斷證明書及勞工保險失能診斷書可證。

況義大醫院於函覆法院查詢本件原告病症與事故之發生是否有時序不合理之情形，已表明其醫理見解認為並無不合時序性之表示。

因而，苟原告「頸部神經根病變併肢體障礙」與系爭職業災害無關，義大醫院豈有可能出具上開勞工保險失能診斷書，及函覆上開無不合時序性之醫理見解。

㈡次按被告依勞工保險條例第28條規定，應向義大醫院及原告於該院之主治醫師調查何以出具上開勞工保險失能診斷書之報告，反另函詢未曾親自診治原告之特約專科醫師，如此調查證據方式，顯已捨本逐末，而屬可議。

抑且，上開失能診斷書，係由義大醫院審核原告之病歷資料後，本諸醫學專業知識及醫療倫理所作成，因而勞保局特約專科醫師所稱，依病歷資料所示原告自102年4月住院未提及頸椎疾患之診斷，未有頸椎外傷之表現，事故後2年才有相關診斷云云，義大醫院早與衡酌在內，且認原告「頸部神經根病變併肢體障礙」為系爭職災所致，始同意出具系爭失能診斷書，否則，義大醫院之醫師同為專業人員，豈有可能罔顧醫學專業知識及醫療倫理，而濫行發給原告前揭勞工保險失能診斷書，該部分被告未要求義大醫院及原告主治醫師提出相關說明，即單方採納勞保局特約醫師之意見，更顯未注意對原告有利事項。

至於義大醫院上開函覆法院之函文，雖稱因無原告受傷前之檢查結果可供比對，故無法判定「頸部神經根病變併肢體障礙」與原告於102年4月2日所發生之事故有無因果關係云云。

然原告於系爭職災發生前5年，並無與「頸部神經根病變併肢體障礙」相關就診資料，亦經原告於申請審議時提出健保就醫明細在案，因而自不存在義大醫院函文所稱之可供比對之資料，此可反證原告罹患頸部神經根病症與肢體障礙乃因102年4月2日之事故所致，否則衡諸常情，原告豈有放任身體病痛不顧，而延宕至104年始就醫之舉。

退步言之，縱理論上無從排除原告之「頸部神經根病變併肢體障礙」病症與102年4月2日發生之事故間不具相當因果關係之可能性，惟綜覽本件卷爭資料，並無任何跡象可佐上情，是本諸勞工保險條例第1條之規定，亦應為有利被保險人之認定，始合乎保障勞工生活之規範目的。

從而，既無事證可排除原告上開病症與事故間之因果關係，自應為有利原告之認定。

被告對此有利於原告之事證未予斟酌，全以特約專科醫師之意見作為原處分之主要論據，益證原處分之行政程序顯有違反行政程序法第9條、第36條、第43條規定之瑕疵等語，爰聲明原處分、爭議審定及訴願決定均撤銷。

三、被告則以：㈠查原告對被告所定之失能項目、等級及給付方式並無異議，惟對本案傷病類別之認定有所爭議。

次查，義大醫院出具之勞工保險失能診斷書、診斷證明書及相關病歷資料，僅載有原告之傷病名稱、治療經過及失能詳況等，並無所患「頸部神經根病變併肢體障礙」係「職災所致職業傷病」之診斷。

且依勞工保險條例第53條第1項及第54條第1項之規定，被保險人遭遇普通傷病或職業傷病，經治療後症狀固定並經診斷為永久失能，即得申請失能給付，易言之，出具失能診斷書非以原告遭遇職業傷病為要件，所稱「如原告『頸部神經根病變併肢體障礙』與職業災害無關，義大醫院豈有可能出具失能診斷書」應係誤解。

㈡勞工保險給付之審查事項，常涉及專業醫理之判斷，並非被告一般承辦人員所能逕行認定，依勞工保險條例第28條及同條例施行細則第6條第2項之規定，被告審核各項保險給付時，除以被保險人檢附之申請書、失能診斷書等書面資料予以審核外，因審核之必要，得要求相關人提出報告，並調閱被保險人之病歷資料予以審查，且為盡職權調查證據之義務，對涉及專業醫理領域之案件，得委請相關專科醫師提供醫理見解以供參酌。

該等特約醫師如同行政法上之行政助手，被告係借助其提供之專業意見，以為審核之依據，並參酌其見解依職權作成處分，乃行政機關之判斷餘地。

又依前行政院衛生署89年3月17日衛署醫字第89013l19號書函說明3：「診斷書之內容，係由醫師依病人病情或依該病人之病歷據實填載，…至於該診斷書所載之病情，是否符合殘障給付標準，係由該殘障給付主管機關逕依權責認定。」

即被告就原告之失能程度，應本於職權範圍內認定事實，非單憑失能診斷書內容及原告主張得逕行認定，併予敘明。

㈢依勞工保險被保險人因執行職務而致傷病審查準則第3條第1項之規定，原告從事之業務與所受傷害間應具有相當之「因果關係」。

據義大醫院102年4月16日及臺北榮民總醫院鳳林分院103年3月4日出具之診斷證明書載明，原告於102年4月2日事故後，初診之傷病名稱為「右側骨盆骨折，疑似雙肩旋轉肌斷裂」、「右骨盆骨折、右肩挫傷」，並非申請失能給付之「頸部神經根病變併肢體障礙」，且本件經被告參酌特約醫師提供之醫理見解，原告於事故後2年才有相關就醫與診斷，所患與102年4月2日之事故不具相當之因果關係，尚難以認定為職業傷害。

綜上，原告所患非屬職業傷害，是被告按普通傷病辦理並命原告應退還溢領失能給付220日計233,200元之原處分並無違誤等語，資為抗辯，並聲明：原告之訴駁回。

四、本件如事實概要欄所載之事實，除下列爭執要點外，餘業據二造陳述在案，並有原處分（本院卷第6頁）、爭議審定書（本院卷第7至8頁）、訴願書（本院卷第9至12頁）、義大醫院102年4月16日診斷證明書（本院卷第14頁）、義大醫院104年7月28日診斷證明書（本院卷第15頁）、勞工保險失能診斷書（本院卷第13頁）等在卷可查，洵堪認定。

本件爭執要點：原告罹患之「頸部神經根病變併肢體障礙」病症與原告於102年4月2日發生之職災事故間有無相當因果關係？

五、本院之判斷：㈠按勞工保險條例第28條規定：「保險人為審核保險給付或勞工保險監理委員會為審議爭議案件認有必要者，得向被保險人、受益人、投保單位、各該醫院、診所或領有執業執照之醫師、助產士等要求提出報告，或調閱各該醫院、診所及投保單位之病歷、薪資帳冊、檢查化驗紀錄或放射線診斷攝影片 (X光照片) 及其他有關文件，被保險人、受益人、投保單位、各該醫院、診所及領有執業執照之醫師或助產士等均不得拒絕。」

第53條第1項規定：「被保險人遭遇普通傷害或罹患普通疾病，經治療後，症狀固定，再行治療仍不能期待其治療效果，經保險人自設或特約醫院診斷為永久失能，並符合失能給付標準規定者，得按其平均月投保薪資，依規定之給付標準，請領失能補助費。」

第54條第1項規定：「被保險人遭遇職業傷害或罹患職業病，經治療後，症狀固定，再行治療仍不能期待其治療效果，經保險人自設或特約醫院診斷為永久失能，並符合失能給付標準規定發給一次金者，得按其平均月投保薪資，依規定之給付標準，增給百分之五十，請領失能補償費。」

行政程序法第117條規定：「違法行政處分於法定救濟期間經過後，原處分機關得依職權為全部或一部之撤銷；

其上級機關，亦得為之。

但有下列各款情形之一者，不得撤銷︰一、撤銷對公益有重大危害者。

二、受益人無第119條所列信賴不值得保護之情形，而信賴授予利益之行政處分，其信賴利益顯然大於撤銷所欲維護之公益者。」

第118條規定：「違法行政處分經撤銷後，溯及既往失其效力。

……。」

第127條第1項規定：「授予利益之行政處分，其內容係提供一次或連續之金錢或可分物之給付者，經撤銷、廢止或條件成就而有溯及既往失效之情形時，受益人應返還因該處分所受領之給付。

其行政處分經確認無效者，亦同。」

，合先敘明。

㈡經查，原告所患「頸部神經根病變併肢體障礙」病症與原告 於102年4月2日發生之職災事故有無相當因果關係，涉及醫學 專業，被告審核原告之請求時，已依勞工保險條例第28條、 同條例施行細則第6條第2項規定，調閱原告就診病歷、診斷 書等資料，囑託被告特約醫師審查，據特約醫師審查意見為 ：「㈠102年4月8日至4月16日出院診斷：右骨盆骨折、右肩 挫傷；

火車站跌倒，未提及頸椎疾患、未有頸椎外傷之表現 。

㈡104年7月17日神經傳導檢查：左側C6,7,8神經根病變。

104年7月14日：左臂抬舉困難。

㈢依病歷記載，102年4月住 院未提及頸椎疾患之診斷，未有頸椎外傷之表現，事故後2年 才有相關就醫與診斷，有時序性之不合理，非102年4月2日之 職傷。」

此有被告特約專科醫師審查意見表影本附原處分卷 可稽，被告乃據以核定如前述。

原告不服，申請審議時，勞 動部為求審慎，以釐清原告所患「頸部神經根病變併肢體障 礙」之成因及就醫情形為何，是否為102年4月2日事故所致， 乃將全案相關事證再送請特約專科醫師審查，其審查意見為 ：「……，依義大醫院失能證明『左肩肌力2、左肘腕肌力3 、右下肢肌力4』依其肌力可符合第7等級，此並無爭議，所 爭議為職災。

依義大醫院（應為榮總鳳林分院之誤載）102年 4月2日急診及後續住院病歷，工傷為右骨盆骨折及右肩挫傷 ，並無頸椎之外傷或神經症狀，也沒有相關檢查，出院後也 無神經根病變，直到104年7月14日。

由外傷無頸椎外傷，且 在工傷後2年多才出現頸椎神經根病變，不認定職災為合理， 」此亦有該特約專科醫師審查意見表附原審定卷可稽，訴願 委員會始據以審定申請審議駁回。

以上二位特約醫師對於原 告上開病症與102年4月2日事故有無相當因果關係，均持否定 之醫理見解。

本院於審理時，函詢義大醫院就該院104年7月 27日出具予原告之勞工保險失能診斷書所載傷病名稱(頸部神 經根病變併肢體障礙)與原告於102年4月2日自高處跌落之事 故，有無相當因果關係?若有，何以原告於102年4月就診後， 迄104年始經貴院診斷為上開病症，有無時序性不合理之處？ 據該院以107年8月15日義大醫院字第10701491號函覆本院稱 ：「...該病患（即原告）於104年7月14日至本院神經科初診 時，述及自102年4月受傷後，左手無法上舉、右腳站、蹲困 難且有麻木之感，同年7月14日及7月17日經X光檢查及神經傳 導肌電圖檢查發現有頸部與腰薦椎神經根病變、頸部明顯退 化併骨刺生成，骨盆植入鋼板固定，同年月27日診斷為頸部 神經根病變、腰薦椎神經根病變並開立勞工保險失能診斷書 載明「頸部神經根病變併肢體障礙。

依醫理及臨床經驗，神 經受損的病人可能會隨著時間而逐漸加劇其症狀。

是以，病 人陳揚琮逾102年4月受傷就診，迄104年始診斷為「頸部神經 根病變併肢體障礙」，難謂有時序性不合理之處。

至於前揭 診斷與其102年4月所受傷害有無相當因果關係？因本院並無 該病人受傷前之檢查結果可供比對，本院難以判定」等語（ 本院卷第43頁）。

被告對於義大醫院上開覆函，為求慎重再 將本件原告全部醫療事證囑託另二位特約專科醫師就①據臺 北榮民總醫院鳳林分院出具之診斷證明書載略以，「陳君疑 似雙肩旋轉肌斷裂，102年4月3日至4月8日住院時有雙肩疼痛 情形。」

。

又陳君因左肩旋轉肌斷裂於102年12月2日在義大 醫院接受手術，術後於103年9月1日回診時表示左肩劇烈疼痛 ，在復健科醫師建議下始向義大醫院神經科就診，就醫理上 「左肩旋轉肌斷裂」是否會導致「頸部神經根病變」？又陳 君頸部神經根病變是否為該次事故所致？②如非該事故所致 ，究其所患原因為何?等①②問題，予以審查。

據該二位特約 專科醫師作出之審查意見分別為「榮總鳳林分院102-4-3入院 ，有右側骨盆骨折，疑似雙肩旋轉肌斷裂等診斷，並沒有頸 椎外傷之描述。

102 -12-3作左肩旋轉肌斷裂手術；

103-6發 現有第3、4、5腰椎、第1薦椎神經病變，104-7-17發現有第6 、7、8頸椎神經病變，X光顯示頸椎退化及骨刺，故所患左肩 旋轉肌斷裂不會導致頸椎神經根病變所患，頸椎神經根病變 屬自發性退化造成」、「⑴102/4/ 8入院並無頸部神經壓迫 症狀，一直到104/7/17才證實C678神經根壓迫⑵創傷性頸椎 HIVD合併神經根病變應在事故後馬上或短時間內出現，例如3 個月之內。

遲至2年後才出現，則因果關係薄弱。

從受傷後到 104/ 7之間從來未抱怨頸痛，乃因肩手麻無力才使神經科醫 師想到可能是頸神經壓迫。

創傷性頸椎HIVD一定直接傷及頸 部，且有頸痛，不可能間接導致⑶（如非該事故所致，究其 所患原因為何?）乃自身退化變化。」

等語，有審查報告二分 在卷可查（本院卷75-77頁）。

按行政法院為裁判時，應斟酌 全辯論意旨及調查證據之結果，依論理及經驗法則判斷事實 之真偽。

但別有規定者，不在此限，行政訴訟法第189條第1項定有明文。

本院審酌上開4位特約醫師之醫理意見及原告之 診斷資料，認為頸椎椎間盤突出（HIVD）之急性或緩慢向後 外側突出，壓迫神經根，引起神經根病變。

以原告發生之事 故係自二公尺之高處墜落，倘因此傷及頸椎，應係屬創傷性 頸椎HIVD合併神經根病變，依一般醫理，應在事故後會馬上 或短時間內出現頸部疼痛。

例如3個月之內。

原告遲至2年後 才會出現，則因果關係薄弱。

況原告於102年12月3日接受受 左肩旋轉肌斷裂手術；

103年6月發現有第3、4、5腰椎、第1 薦椎神經病變，104年7月17日發現有第6、7、8頸椎神經病變 ，X光顯示頸椎退化及骨刺，不僅所患左肩旋轉肌斷裂不會導 致頸椎神經根病變，且原告是因肩、手麻無力才使神經科醫 師懷疑可能是頸部壓迫，可見原告上開肩、手麻無力係頸椎 退化及骨刺所導致，此亦有義大醫院上開覆函所載：「該病 人（即原告）於104年7月14日至本院神經科初診時，述及自 102年4月受傷後，左手無法上舉、右腳站、蹲困難且有麻木 之感，同年7月14日及7月17日經X光檢查及神經傳導肌電圖檢 查發現有頸部與腰薦椎神經根病變、頸部明顯退化併骨刺生 成，骨盆植入鋼板固定...」之相關記載可參。

況原告係58年 次出生，迄102年止已44歲，其年齡屬頸椎HIVD合併神經根病 變之發病族群，可見原告因手腳麻木無力經復健科醫師提醒 至神經科檢查，並因而發現原告頸部有明顯退化及骨刺生成 現象，特約醫師醫理見解認原告所患之「頸部神經根病變併 肢體障礙」與102年4月2日發生之高處墜落事故無相當因果關 係，合乎一般醫理與臨床經驗，堪可採信。

至於義大醫院於 同函所稱「難謂有時序性不合理之處」一語，配合本院之前 開提問予以觀察，應係指原告上開病症與102年4月2日之事故 有相當因果關係為前提，此時神經受損時，病人可能會隨者 時間逐漸加劇其症狀之情形。

惟本院審酌原告頸部於事故當 時或之後短期內並無頸部外傷或頸部疼痛之主訴，以及頸部 有退化及骨刺生成現象，應認原告102年4月2日事故產生之創 傷或外力，並未導致頸椎椎間盤突出而引起頸椎神經根病變 。

義大醫院上開函文所載「難謂有時序性不合理之處」之說 明，應係說明病患已罹患頸椎神經根病變病症之演進過程。

尚無法因此即遽認原告之上開病症與系爭事故有相當因果關 係。

是以原告所患上開「頸部神經根病變併肢體障礙」病症 屬自身退化性疾病，與原告102年4月2日發生之職災事故並無 相當因果關係。

原告主張有相當因果關係並不可採。

從而被 告按普通傷病辦理失能給付，於法並無違誤。

㈢原告雖另主張被告核定本件勞保給付有行政程序法第9條、第36條、第43條之違法云云。

惟查，被告與勞動部分別受理原 告聲請及爭審後，均將已調閱原告之就診資料，依勞工保險 條例第28條、同條例施行細則第6條第2項規定，將全部事證 先後二次送請特約專科醫師審查，該二位審查之醫理見解互 核一致，已如前述，且針對前揭義大醫院對於本院提問之覆 函，被告為求慎重，再囑託另二位特約專科醫師審查，渠等 審查後所提供之醫理見解均相一致，且與前二次特約專科醫 師之審查意見大致相同。

勞工保險被保險人之傷病症狀常涉 及醫理專業領域，非投保單位、被保險人、目擊者、勞工保 險局及監理會之一般承辦人員等所能逕予認定，故被告於審 核保險給付案件時，除以被保險人或受益人檢附之資料、診 斷書等書面資料予以審核外，如有必要，亦須另外徵詢專科 醫師意見或實地派員訪查瞭解實情，為核保險給付，得調查 有關之文件，得另行指定醫師複檢等，此觀勞工保險條例第28條、第56條規定甚明；

因而勞工保險給付之最終審查核定 權限仍為被告。

關於原告職業傷病補償費給付為何，除非被 告審查程序違法，或其審查結果與一般正常人認知差異過大 ，否則本院應予尊重。

又上述「職業傷病審查」之認定職權 ，涉及專業性、經驗性之判斷，基於法院審查能力有限，及 司法、行政權分立之原則，法院原則上承認行政機關就此等 事項之決定，有「判斷餘地」。

但如行政機關之判斷有恣意 濫用及其他違法情事，亦應承認法院得例外加以審查；

在判 斷餘地範圍內，行政法院只能就行政機關判斷時，有無遵守 法定之正當程序、有無基於錯誤之事實或資訊認定、有無遵 守一般有效之價值判斷原則、有無夾雜與事件無關之考慮、 作成判斷之行政機關之組織是否合法且有判斷權限、是否違 反相關法治國家應遵守之原理原則等因素審查，其餘有關行 政機關之專業認定，行政法院應予尊重。

是以被告根據原告 聲請，已調閱相關資料聘請特約專科醫師審查，並採納渠等 醫師提供之醫理見解，做出本件判斷，且本院認該判斷並無 上述應不予採認之違法情事，故原告指稱被告違反行政程序 法上開規定且認定事實錯誤云云，不足採信。

㈣綜上所述，被告調閱原告之就診病歷資料後委請專科醫師審 查，並採納渠等之專業見解，認為原告之傷勢依就診之病歷 資料及醫理判斷，應核付原告440日普通傷病之失能給付，並 撤銷前次處分溢核部分，請求原告退還220日之失能給付23萬 3,200元，洵非無據，被告於審查程序及判斷餘地上亦無可非 難之處，爭議審定及訴願機關予以維持，亦無不合，原告請 求判決原處分、爭議審定及訴願決定均予撤銷，為無理由， 應予駁回。

六、兩造其餘攻擊防禦方法均與本件判決結果不生影響，故不逐一論駁，併此敘明。

七、據上論結，本件原告之訴為無理由，依行政訴訟法第98條第1項前段，判決如主文。

中 華 民 國 107 年 11 月 20 日
行政訴訟庭 法 官 吳文婷
上為正本係照原本作成。
如不服本判決，應於判決送達後20日內，向本院提出上訴狀並表明上訴理由（原判決所違背之法令及其具體內容或依訴訟資料可認為原判決有違背法令之具體事實），其未載明上訴理由者，應於提出上訴後20日內向本院補提理由書（上訴狀及上訴理由書均須按他造人數附繕本，如未按期補提上訴理由書，則逕予駁回上訴），並應繳納上訴裁判費新臺幣3,000 元。
中 華 民 國 107 年 11 月 22 日
書記官 洪嘉慧