臺灣高雄地方法院行政-KSDA,107,簡,3,20190322,1

臺灣高雄地方法院行政訴訟判決 107年度簡字第3號
108年3月14日辯論終結
原 告 呂麗蓉

訴訟代理人 李衍志律師（法扶律師）
被 告 勞動部勞工保險局

代 表 人 石發基
訴訟代理人 黃曦琴


上列當事人間勞工保險爭議事件，原告不服勞動部中華民國106年10月27日勞動法訴字第1060018256號訴願決定，提起行政訴訟，本院判決如下：

主 文

原告之訴駁回。

訴訟費用由原告負擔。

事實及理由

一、事實概要：原告為中誠清潔工程有限公司之被保險人，因民國104 年11月2 日職業傷害事故，致「左手、左手肘、右手腕、雙膝、左足踝多處擦挫傷、右前胸壁挫傷」、「左脛骨上端骨裂、左踝處脛骨骨裂」，已領取104 年11月6 日至105 年5 月16日期間共193 日職業傷害傷病給付在案。

此次原告以「雙側脛骨上端骨裂、左踝處脛骨裂、下背及左肘挫傷」，繼續申請105 年5 月17日至105 年8 月23日期間職業傷害傷病給付。

案經被告依據被告特約專科醫師醫理見解及相關資料審查，以原告骨折輕微無手術，合理休養期為6 個月，續申請不合理，以106 年1 月13日保職簡字第105021162606號函核定所請不予給付。

原告不服，申請審議，經勞動部爭議審定駁回。

原告不服，提起訴願，遭決定駁回，原告仍不服，遂提起行政訴訟。

二、原告主張：依據原告提出之高雄醫學大學附設中和醫院（下稱高醫）、宏益骨科診所、永昌復健科診所診斷證明書載明：「不宜從事長時間走動或負重的工作」、「建議個案持續接受復健治療」、「避免跑跳蹲跪，搬重物」、「需休養6個月」（以105 年4 月13日門診結束起算）、「需他人照顧日常生活1 個月」（以105 年4 月13日門診結束起算）、「需專人照顧3 個月及長期復健治療」等情觀之，足見自105年4 月13日起至105 年8 月23日原告仍不宜從事長時間走動或負重的工作，可證原告在105 年5 月17日至8 月23日期間，仍不能從事一般工作等語。

並聲明：（一）訴願決定、爭議審定及原處分不利原告部分均撤銷；

（二）就上開不利部分，被告應就原告所為職業傷病給付之繼續申請、作成再核定准予核付之行政處分金額為自105 年5 月17日至105 年8月23日計新臺幣（下同）29,453元。

三、被告則以：本案既經被告及勞動部共2 位特約專科醫師就原告就診之病歷資料及全案詳予審查，並提具專業醫理見解，咸認原告因104 年11月2 日事故所患給付至105 年5 月16日共193 日已屬合理。

又被告及勞動部特約專科醫師之審查判斷，係依勞工保險傷病給付所稱「不能工作」之法定要件，並參酌原告之病歷、診斷證明書及原告所檢附全案資料所得之結果，且被告及勞動部所聘請之特約專科醫師負責審查全國申請勞工保險給付之案件，其判斷標準係屬公平、客觀。

被告已盡職權調查之能事，是被告依法定相關審查程序所為處分，並未有何違法或判斷有恣意濫用之情事等語，資為抗辯。

並聲明：原告之訴駁回。

四、前揭事實概要欄所載事實，為兩造所不爭執，並有原告105年8 月23日勞工保險傷病給付申請書、診斷證明書、原處分、爭議審定書、訴願決定書等件可稽，堪予認定。

本件爭點為被告認定的休養期間是否合理？原告以「雙側脛骨上端骨裂、左踝處脛骨裂、下背及左肘挫傷」，繼續申請105 年5月17日至105 年8 月23日期間職業傷害傷病給付是否有理由？

五、本院判斷如下：

（一）按勞工保險條例第28條規定：「保險人為審核保險給付或勞工保險監理委員會為審議爭議案件認有必要者，得向被保險人、受益人、投保單位、各該醫院、診所或領有執業執照之醫師、助產士等要求提出報告，或調閱各該醫院、診所及投保單位之病歷、薪資帳冊、檢查化驗紀錄或放射線診斷攝影片（Ｘ光照片）及其他有關文件，被保險人、受益人、投保單位、各該醫院、診所及領有執業執照之醫師或助產士等均不得拒絕」。

同條例第34條規定略以：「被保險人因執行職務而致傷害或職業病不能工作，以致未能取得原有薪資，正在治療中者，自不能工作之第4 日起，發給職業傷害補償費或職業病補償費。

……前項因執行職務而致傷病之審查準則，由中央主管機關定之」。

又按改制前行政院勞工委員會89年6 月9 日臺勞保三字第0022720 號函釋略以：「1.依據勞工保險條例第34條規定，被保險人因執行職務而致傷害或職業病不能工作，以致未能取得原有薪資，正在治療中者，自不能工作之第4 日起，發給職業傷害補償費或職業病補償費。

所稱不能工作係指勞工於傷病醫療期間不能從事工作，經醫師診斷審定者……。」

同會100 年4 月6 日勞保3 字第1000008646號函亦說明：「勞工是否不能工作，應依醫師就醫學專業診斷勞工所患傷病之『合理治療期間（含復健）』及該期間內有無『工作事實』綜合審查，而非僅以不能從事原有工作判定」，上開函釋與上開勞工保險例規定無違，均應予適用。

職業傷病給付在於填補被保險人因執行職務而致傷害或職業病不能工作，正在治療中，而未能取得原有薪資之損失，基於有損失始有補償之法理，所稱「不能工作，以致未能取得原有薪資」當指被保險人之工作能力減損至影響其取得原有薪資之程度者，始足當之。

如其傷病經治療後，已具足原有工作所需之能力條件，無礙於回復工作，自不能謂其尚因職業傷病而受有損失，而得依上開規定請求補償（最高行政法院99年度判字第1353號判決意旨參照）。

（二）經查，原告提出本件傷病給付申請後，案經被告調閱原告病歷資料一併送該局特約專科醫師審查意見略以：「因骨折輕微無手術，合理休養期間為6 個月」（處分卷第36頁）。

原告不服原核定，申請審議，經勞動部特約專科醫師依據全件相關資料審查以為：「原告104 年11月2 日急診經處置即回家，並未入院或手術，申請人工傷僅造成未移位之骨裂及四肢多處挫擦傷，不需住院、手術，一般約3至6 個月可痊癒，被告原核付193 日職災已足以骨之癒合及復健休養，可恢復工作，被告不再核付為合理」，亦有上開特約醫師審查意見表影本附卷可稽（訴願卷第46頁）。

是以，上開2 次醫理見解均經專科醫師，審視原告傷病之全部病歷資料與卷證，已踐行相關程序，且2 次醫理見解均一致專業認定合理休養期間為6 個月，並已敘明其判斷認定理由，並無違法之處。

又本院依職權清查、調閱原告就診病歷資料後，送請高雄長庚紀念醫院鑑定，鑑定意見略以（本院卷第86至87頁）：「1.據卷證資料所示，原告於104 年11月2 日因發生汽機車事故導致受傷至高雄國軍總醫院急診就醫，經影像學檢查無明顯骨裂或骨折現象，診斷為左手、左手肘、右手腕、雙膝及左足踝多處擦傷，並回診追縱至同月23日，而11月14日所拍攝之影像亦無骨裂或骨折；

另永昌聯合醫院及高醫雖開立『雙脛骨上端骨裂、左踝處脛骨骨裂』及『雙脛骨上端骨裂』之診斷證明書，惟104 年12月2 日起至105 年7 月30日止之（其他）影像光碟無法證明原告有骨折，且若經診斷骨折，理應病歷中可見石膏或副木固定之紀錄，無法證明原告所患之『雙脛骨上端骨裂、左踝處脛骨骨裂』與104 年11月2 日外傷事故有關。

2.不考慮原告所患之『雙脛骨上端骨裂、左踝處脛骨骨裂』與104 年11月2 日外傷事故間之關聯性；

因原告無其他特殊疾病會造成恢復情形延後，且依前揭診斷書記載內容僅為『骨裂』，依據經驗法則，不能工作合理復原期間約3 個月內，是故，被告特約醫師認為6 個月恢復期間，已屬相當足夠」。

故原告續以「雙側脛骨上端骨裂、左踝處脛骨裂、下背及左肘挫傷」，繼續申請105 年5 月17日至105 年8 月23日期間職業傷害傷病給付，未能證明與104 年11月2 日職業傷害事故的關連性，被告就上開原告申請職業傷害傷病給付，經囑請特約醫師審查後，綜合衡量原告因工作所致之傷病程度及其從事工作之性質，據以核定原告骨折輕微無手術，合理休養期為6 個月，與上開鑑定意見一致，被告否准原告所請，並無違法。

原告雖以前詞主張，但其提供之診斷證明書僅為一般性的休養建議，所為醫囑並不是特別考慮勞工保險條例第34條之不能工作合理休養期間，自無從推翻前開特約醫師及鑑定意見，不能為原告有利之認定。

六、綜上所述，原處分尚無不法，爭議審定及訴願決定予以維持，並無不合，原告訴請撤銷，及請求被告應對其作成准予核付自105 年5 月17日至105 年8 月23日職業傷害傷病給付29,453元，均為無理由，應予駁回。

七、兩造其餘攻擊防禦方法均與本件判決結果不生影響，故不逐一論述，併此敘明。

據上論結，本件原告之訴為無理由，依行政訴訟法第98條第1項前段，判決如主文。

中 華 民 國 108 年 3 月 22 日
行政訴訟庭 法 官 黃奕超
一、上為正本係照原本作成。
二、如不服本判決，應於送達後20日內，向本院提出上訴狀，其未表明上訴理由者，應於提出上訴後20日內向本院補提理由書（均須按他造人數附繕本）。
上訴理由應表明關於原判決所違背之法令及其具體內容，或依訴訟資料可認為原判決有違背法令之具體事實。
中 華 民 國 108 年 3 月 22 日
書記官 王翌翔