臺灣高雄地方法院行政-KSDA,107,簡,77,20190930,2

臺灣高雄地方法院行政訴訟判決 107年度簡字第77號
107年9月18日辯論終結
原 告 龔志成
訴訟代理人 蘇盈伃律師
被 告 勞動部勞工保險局

代 表 人 鄧明斌
訴訟代理人 張嘉宏
訴訟代理人 黃映慈
訴訟代理人 薛硯文
上列當事人間勞工保險爭議事件，原告不服勞動部民國107年9月17日勞動法訴字第1070012748號訴願決定，提起行政訴訟，本院判決如下：

主 文

原告之訴駁回。

訴訟費用原告負擔。

事實及理由

一、程序事項：原告起訴後，被告代表人已於民國（下同）108年7月16日由石發基變更為鄧明斌，業據鄧明斌具狀聲明承受訴訟（參卷62頁），於法核無不合，應予准許。

二、事實概要：原告為高雄市小港區漁會勞工保險被保險人，以因「失智症」致失能，檢據申請普通疾病失能給付。

案經被告依所附高雄市立小港醫院（以下稱小港醫院）106年9月29日出具之失能診斷書審查，以原告於105年7月13日初診，迄106年9月29日診斷永久失能時，治療未滿2年，不符請領規定，以106年10月20日保職失字第10660382730號函（下稱原處分）核定所請不予給付。

原告不服，向勞動部申請審議，經勞動部於107年4月23日以勞動法爭字第1060028294號審定書審定申請審議駁回後，復提起訴願，亦遭決定駁回。

原告不服，遂提起行政訴訟。

三、原告主張：㈠原告因頭部創傷及腦血管疾病，自105年7月13日開始於神經科門診治療至106年9月29日，經專科醫生確診並略以：「因病情導致日常生活及工作能力受損，經治療一年以上仍遺存障礙，永不能復原。」

，並經評定精神失能狀況：「2.情感：冷漠；

5.認知：記憶思考能力喪失、現實判斷力障礙；

6.職業、社交功能：功能退化，終身僅能從事輕便工作；

功能退化，須他人照護，以維持日常生活最基本的自我照顧能力；

11.語言狀態：神經損傷致言語不清與溝通能力受損」，有小港醫院所出具之勞工保險失能診斷書乙份可憑。

㈡原告所罹失智症及言語不清，溝通能力受損，係原告因頭部創傷所遺腦血管疾病所致，因此併有神經失能肢體痙攣項目「有阻力」之失能，自應以神經失能審核認定之，經治療6個月以上即可認定之，再者，原告因中樞神經系統病變產生「言語不清與溝通能力受損」，已如勞工保險失能診斷書載明在案，依審核標準亦經治療終止後6個月以上即可認定。

況原告已治療1年2月餘，業經專科醫師認定經治療1年以上仍遺存障礙，永不能復原在案。

退步言之，縱認原告因神經系統病變所致之「失智症」距105年7月13日初診尚未滿2年，而認此部分尚無法認定「認知功能」失能，惟因神經損傷致言語不清與溝通能力受損部分，應已該當勞工保險失能給付標準第2-4項、第6-6項第7等級之失能，並無疑問。

原告自得於治療終止6個月以上，申請勞保神經失能及言語失能之給付，至精神失能部分，待治療滿2年或失能等級如有加重，再由原告再行申請即可，始符勞工保險保障勞工權益之立法意旨。

至被告主張原告應依神經系列失能審核標準而認依治療滿2年始得認定精神失能等級云云，觀諸系爭審核標準係指「失智症所致之認知功能失能」始適用精神失能審核原則，惟原告於治療期滿6個月以上係以神經失能及言語失能項目向被告申請勞保失能給付，而非以「失智症所致之認知功能失能」向被告申請，從而，被告主張應以2年為治療期滿期間，應有誤會，要無可採。

㈢綜上，被告審酌原告之病情時綜合判斷原告之全部症狀，進而定其失能等級，始為合法有據。

詎料，被告及爭議審議機關僅空言因原告失智未治療2年，卻忽略原告精神、神經、言語皆有失能狀態等情，逕認不符請領規定而拒為給付，尚嫌率斷等語，並聲明：1.原處分、爭議審定及訴願決定均撤銷。

2.被告對於原告106年10月17日之普通傷病失能給付申請，應依勞工保險失能給付標準附表第1-4項及第6-6項第7等級之失能給付440日，按原告診斷失能之當月起前6個月平均月投保薪資24,000元（平均日投保薪資800元）作成核定普通傷病失能給付總額35萬2,000元予原告之行政處分。

四、被告則以：㈠原告於106年10月17日（被告收文日期）因失智症申請勞工保險普通疾病失能給付，經被告據所送小港醫院106年9月29日出具之勞工保險失能診斷書及檢查報告審查，原告於105年7月13日初診，迄106年9月29日診斷永久失能時，治療未滿2年，不符勞工保險失能給付標準附表「精神」失能審核須經治療2年以上始得認定之規定，所請失能給付不予給付。

原告不服，申請審議。

被告為求審慎，調取原告於高雄市立小港醫院就診之全份病歷影本，併全案資料，送請被告特約專科醫師提供之醫理見解略以：「其症狀似正常壓力性水腦症：步履不穩、失智(神經功能略差)及大小便有時失禁。

電腦斷層攝影(CT)也證明有水腦，但未處理。

雖診斷懷疑有失智，但未投予失智症藥物，與一般治療有異。

應治療正常壓力水腦症再議。」

等情，另勞動部於107年4月23日以勞動法爭字第1060028294號保險爭議審定書審定駁回，理由略以：「本部為審慎處理，將全案送請本部特約醫師審查表示，其105年8月2日簡易智能測驗狀態(MMSE)為17分、認知功能障礙篩檢量表為(CASI)58分，106年7月16日MMSE為21分、CASI為62分，不到1年症狀仍有改善未固定。

106年9月29日距106年7月16日僅2個月，雖有低於常人，但無法確定症狀固定，故待症狀固定再議。」

。

原告仍不服，提起訴願，亦經勞動部於107年9月17日以勞動法訴字第1070012748號訴願決定書決定駁回在案。

㈡原告不服，提起行政訴訟，訴稱略以：「原告因腦傷而致精神、神經、言語失能，應同時該當於第1-4項及第6-6項第7等級之失能。

綜上所述，被告機關未能就事證詳予調查，顯非適法而應撤銷。」

惟查勞工保險失能給付標準附表，其立法結構是以「身體失能之狀態」即所遺失能之程度為評價；

而神經、精神種類之失能等級認定，須將全部症狀綜合衡量，對於永久喪失勞動能力與影響日常生活或社會生活活動之狀態及須他人扶助之情況，綜合審定其等級，故被告在無法確定失能等級及給付與否之前，尚須審酌相關病歷檢查報告、訪查報告及特約專科醫師提供之專業意見等，以為審核之依據。

本件分別經被告及勞動部共2位特約專科醫師先後為一致之專業審認，均無法肯認原告之失能狀態已固定，審查意見詳如前述，而揆諸特約專科醫師意見，除依失能診斷書審查外，尚以原告原診療病歷影本等相關資料一併為本件全部事實審查之基礎，且於審查意見中敘明醫理專業判斷之認定理由。

據此，被告所為之原核定應無不當等語，資為抗辯。

並答辯聲明：原告之訴駁回。

五、本件如事實概要欄所載之事實，業據兩造分別陳明於卷，並有訴願決定書（參本院卷第12-15頁）、勞工保險失能給付申請書及給付收據（參原處分卷第1頁）、勞工保險失能診斷書（參原處分卷第3-7頁）、高雄市立小港醫院原告病例資料（參原處分卷第13-62頁）、被告特約醫師審查意見（參原處分卷第63-64頁）、勞動部特約專科醫師審查意見（參訴願卷第29頁）」原處分（參原處分卷第9-11頁）、爭議審定書（參原處分卷第65-68頁）及原處分卷、爭議審定卷、訴願卷宗分別附卷可稽，洵堪認定。

本件兩造之爭點為：評定原告失能等級是否須經治療二年以上始得認定？

六、本院之判斷：㈠按勞工保險條例第28條規定：「保險人為審核保險給付或勞工保險監理委員會為審議爭議案件認有必要者，得向被保險人、受益人、投保單位、各該醫院、診所或領有執業執照之醫師、助產士等要求提出報告，或調閱各該醫院、診所及投保單位之病歷、薪資帳冊、檢查化驗紀錄或放射線診斷攝影片(Ｘ光照片)及其他有關文件，被保險人、受益人、投保單位、各該醫院、診所及領有執業執照之醫師或助產士等均不得拒絕。」

第53條第1項規定：「被保險人遭遇普通傷害或罹患普通疾病，經治療後，症狀固定，再行治療仍不能期待其治療效果，經保險人自設或特約醫院診斷為永久失能，並符合失能給付標準規定者，得按其平均月投保薪資，依規定之給付標準，請領失能補助費。」

第54條之1第1項規定：「前2條失能種類、狀態、等級、給付額度、開具診斷書醫療機構層級及審核基準等事項之標準，由中央主管機關定之。

」勞工保險條例施行細則第6條第2項規定：「保險人為審核保險給付，得視業務需要委請相關科別之醫師或專家協助之。」

第68條規定：「依本條例第53條或第54條規定請領失能給付者，應備下列書件：：一、失能給付申請書及給付收據。

二、失能診斷書。

三、經醫學檢查者，附檢查報告及相關影像圖片。」

「保險人審核失能給付，除得依本條例第56條規定指定全民健康保險特約醫院或醫師複檢外，並得通知出具失能診斷書之醫院或診所檢送相關檢查紀錄或診療病歷。

」。

㈡次按勞工保險失能給付標準第2條規定：「失能種類如下：一、精神。

二、神經。

......。

六、口。

......」第3條規定：「前條所定失能種類之狀態、等級、審核基準及開具診斷書醫療機構層級如附表。」

第5條規定：「失能等級共分為15等級，各等級之給付標準，按平均日投保薪資，依下列規定日數計算之：......七、第7等級為440日。

......。」

。

㈢又按勞工保險失能給付標準附表失能種類1「精神」失能項目1 -4項失能狀態規定：「精神遺存顯著失能，終身僅能從事輕便工作，精神及身體之勞動能力較一般顯明低下者。」

失能等級為第7等級；

同附表失能種類，「精神」失能審核基準規定：「一、精神失能等級之審定基本原則：須經治療2年以上，始得認定。

審定時應綜合其全部症狀，對於永久喪失勞動能力與影響日常生活或社會生活活動狀態及需他人扶助之情況定其等級。

二、審定時，須由精神科專科醫師診斷開具失能診斷書；

必要時保險人得另行指定神經科、復健科、職業醫學科等專科醫師會同認定。

三、精神失能須經心理衡鑑或職能評估、『簡易智能狀態測驗（MMSE）』、『魏氏成人智力測驗（WAIS）』或『臨床失智評估量表（CDR）』等評估始可診斷。

四、精神失能同時併存中樞神經系統機能失能時，須綜合全部症狀定其失能等級。」

。

㈣再按上開附表失能種類2「神經」失能審核基準規定：「一、神經失能等級之審定基本原則：須經治療6個月以上，始得認定；

如經手術，須最後一次手術後6個月以上，始得認定；

併存失智症所致之認知功能失能適用精神失能審核原則認定。

審定時，應綜合其全部症狀，對於永久喪失勞動能力與影響日常生活或社會生活活動狀態及需他人扶助之情況定其等級。

二、審定時，須由神經科、神經外科或復健科專科醫師診斷開具失能診斷書，但已達植物人狀態，經查證屬實者除外；

必要時保險人得另行指定精神科或職業醫學科專科醫師會同認定。

三、因腦疾、創傷或失智症等所致之認知功能失能，須經心理衡鑑或職能評估、『簡易智能狀態測驗（MMSE）』、『魏氏成人智力測驗（WAIS）』或『臨床失智評估量表（CDR）』等評估始可診斷。

四、中樞神經系統病變產生的症狀，若僅存在於單一失能種類，則按其影響部位所定等級定之，例如因言語損傷所致之表達性失語症，準用言語機能失能審定之。

......十三、中樞神經系統機能失能同時併存精神失能時，須綜合全部症狀定其失能等級。」

同附表失能種類6「咀嚼、吞嚥及言語機能失能」失能項目6-6失能狀態規定：「言語中樞損傷所致之失語症，語言理解、表達、說話清晰度、流暢性或發聲有困難，導致與人溝通有顯著困難，屬表達或理解功能輕度失能者。」

失能等級為第7等級，合先敘明。

㈤經查，原告申請本件失能給付所檢具之勞工保險失能診斷書載明診斷失能之傷病名稱為失智症，經被告以原告精神失能之治療未滿二年為由，以原處分駁回後，原告申請審議，經被告調取原告於小港醫院就診之全份病歷影本併全案資料，送請被告特約專科醫師審查，據所提供之醫理見解略以：「其症狀似正常壓力性水腦症：步履不穩、失智(神經功能略差)及大小便有時失禁。

電腦斷層攝影(CT)也證明有水腦，但未處理。

雖診斷懷疑有失智，但未投予失智症藥物，與一般治療有異。

應治療正常壓力水腦症再議。」

等語，勞動部審酌上情，因而於107年4月23日以勞動法爭字第0000000000號保險爭議審定書審定駁回，原告再表不服，提起訴願後，勞動部再將全案送請該部特約醫師審查，據醫理見解略以：「個案105年8月2日簡易智能測驗狀態(MMSE)為17分、認知功能障礙篩檢量表為(CASI)58分，106年7月16日MMSE為21分、CASI為62分，不到1年間個案仍有改善未固定。

個案於106年9月29日距106年7月16日僅2個月，雖有低於常人，但無法確定症狀固定，故待症狀固定再議。」

等語(參訴願卷第29頁)，此有原處分卷、訴願卷所附之二位特約專科醫師之審查意見及勞工保險失能給付申請書、勞工保險失能診斷書等在卷可查，足認原告係以罹患失智症為名，請求失能給付，惟原告經小港醫院診斷失能之日期為106年9月29日，不僅距原告105年7月13日之初診未達二年，已不符前揭按勞工保險失能給付標準附表失能種類，「精神」失能審核基準：「一、精神失能等級之審定基本原則：須經治療2年以上，始得認定。

....」之規定，且依上開二位審查醫師之醫理見解，分別認為「...原告應治療正常壓力水腦症再議」及「...無法確定症狀固定，故待症狀固定再議」，足認原告提出本件失能給付申請時，不符上開失能審核基準，且有症狀未固定之情形，被告駁回原告申請，於法有據。

㈥原告雖主張其失智症係起源於神經系統病變所致，至診斷失能日止，雖治療未滿二年，而無法認定認知功能失能，但亦經專科醫師評定有精神失能狀況，此外神經失能狀況亦經專科醫師評定：「...肢體痙巒：有阻力。

7.行動能力：行動遲滯。

9工作能力：終身僅能從事輕便工作。

11言語狀態：神經損傷致言語不清與溝通能力受損」等，已達勞工保險失能給付標準附表第1-4項及第6-6項第7級之失能給付標準，原告自得先申請勞保神經失能及言語失能之給付，至精神失能部分，待治療滿2年或失能等級如有加重再行申請云云。

惟查，原告提出本件申請時，即以失智症為診斷失能傷病名稱，被告據以審查並無法規適用上之違誤，縱使原告於訴訟改以申請勞保神經失能及言語失能之給付，然原告係因頭部創傷及腦血管疾病而提出本件失能給付之申請，失能項目根據前揭勞工保險失能診斷證明書之記載，係併存失智症，而依前揭勞工保險失能給付標準附表失能種類2「神經」失能審核基準規定：「一、神經失能等級之審定基本原則：須經治療6個月以上，始得認定；

如經手術，須最後一次手術後6個月以上，始得認定；

併存失智症所致之認知功能失能適用精神失能審核原則認定。

審定時，應綜合其全部症狀，對於永久喪失勞動能力與影響日常生活或社會生活活動狀態及需他人扶助之情況定其等級。

二、審定時，須由神經科、神經外科或復健科專科醫師診斷開具失能診斷書，但已達植物人狀態，經查證屬實者除外；

必要時保險人得另行指定精神科或職業醫學科專科醫師會同認定。

三、因腦疾、創傷或失智症等所致之認知功能失能，須經心理衡鑑或職能評估、『簡易智能狀態測驗（MMSE）』、『魏氏成人智力測驗（WAIS）』或『臨床失智評估量表（CDR）』等評估始可診斷。

四、中樞神經系統病變產生的症狀，若僅存在於單一失能種類，則按其影響部位所定等級定之，例如因言語損傷所致之表達性失語症，準用言語機能失能審定之。

......十三、中樞神經系統機能失能同時併存精神失能時，須綜合全部症狀定其失能等級。」

等，可見本件評定原告神經及言語失能之等級時，仍須就失智症之認知功能為綜合評定，並應適用精神失能審核基準為綜合判斷。

又依同附表失能種類，「精神」失能審核基準：「一、精神失能等級之審定基本原則：須經治療2年以上，始得認定。

....」等規定可知，原告自105年7月13日初診後，需治療滿二年始可依上開審定之基本原則，判定症狀固定下之失能等級，故原告上開主張於法不合，不足採信。

㈦綜上所述，被告已就原告就診病歷資料及全案詳予審查，並審酌專科醫師醫理見解，認為原告所患失智症經治療未滿二年，症狀尚未固定，無法評定失能等級而以原處分駁回聲請，於法有據，審議審定及訴願決定予以駁回，核無不當，原告訴請撤銷原處分、審議審定及訴願決定，為無理由，應予駁回。

七、又本件事證已臻明確，兩造其餘攻擊防禦方法，核與判決之結果並無影響，爰不逐一論列，併此敘明。

據上論結，本件原告之訴為無理由，依行政訴訟法第98條第1項前段，判決如主文。

中 華 民 國 108 年 9 月 30 日
行政訴訟庭 法 官 吳文婷
上為正本係照原本作成。
如不服本判決，應於判決送達後20日內，向本院提出上訴狀並表明上訴理由（原判決所違背之法令及其具體內容或依訴訟資料可認為原判決有違背法令之具體事實），其未載明上訴理由者，應於提出上訴後20日內向本院補提理由書（上訴狀及上訴理由書均須按他造人數附繕本，如未按期補提上訴理由書，則逕予駁回上訴），並應繳納上訴裁判費新臺幣3,000 元。
中 華 民 國 108 年 9 月 30 日
書記官 洪嘉慧