臺灣高雄地方法院行政-KSDA,108,簡,84,20210326,1

臺灣高雄地方法院行政訴訟判決 108年度簡字第84號
原 告 吳琦琨

訴訟代理人 吳琴瑛
被 告 勞動部勞工保險局

代 表 人 鄧明斌
訴訟代理人 彭淑嬌
游淑涵
蘇昆發
上列當事人間勞工保險爭議事件，原告不服被告民國107 年5 月24日保職傷字第10710055460 號處分、勞動部107 年10月15日勞動法爭字第1070018254號審定及108 年6 月13日勞動法訴字第0000000000號訴願決定書，提起行政訴訟，本院於110 年2 月25日言詞辯論終結，判決如下：

主 文

原告之訴駁回。

訴訟費用由原告負擔。

事實及理由

壹、程序事項：

一、原告因勞工保險爭議事件，不服被告民國107 年5 月24日保職傷字第10710055460 號處分、勞動部107 年10月15日勞動法爭字第1070018254號審定及108 年6 月13日勞動法訴字第0000000000號訴願決定，提起行政訴訟，經核屬於行政訴訟法第229條第2項第3款所定其他關於公法上財產關係之訴訟，其標的之金額或價額在新臺幣40萬元以下之行政訴訟事件，應適用行政訴訟法第二章規定之簡易訴訟程序，合先敘明。

二、按訴狀送達後，原告不得將原訴變更或追加他訴。但經被告同意或行政法院認為適當者，不在此限。

被告於訴之變更或追加無異議，而為本案之言詞辯論者，視為同意變更或追加。

有下列情形之一者，訴之變更或追加，應予准許：……二、訴訟標的之請求雖有變更，但其請求之基礎不變，行政訴訟法第236條適用第111條第1項、第2項、第3項第2款分別定有明文。

查原告起訴時之聲明原為：訴願決定及原處分均撤銷，嗣於審理中變更訴之聲明為：㈠訴願決定、爭議審定及原處分均撤銷。

㈡被告應依原告 105 年9 月9日申請職業傷病給付，作成准許核發差額26,136元之處分( 詳本院卷第397 頁) ，原告訴訟標的之請求雖有變更，但其請求之基礎不變，且被告並無異議而為言詞辯論，自應予准許，合先敘明。

貳、實體事項：

一、事實概要：原告為阿羅哈客運股份有限公司（下稱阿羅哈公司）勞工保險被保險人，原告於105 年8 月18日以其於 105年5 月14日在遊覽車內跌倒，致「第12胸椎至第1 薦椎椎間盤突出併神經壓迫」、「腰椎椎間盤術後致下半身癱瘓、腰椎滑脫」之事由( 下稱系爭事故) ，申請105 年5 月14日至105 年8 月18日期間職業傷害傷病給付，前經被告以105 年10月4 日保職簡字第105021173329號函核定（下稱第1 次處分），按普通疾病辦理，發給105 年5 月17日至105 年6 月16日及105 年7 月13日至105 年8 月9 日，共計59日計21,240元之普通傷病給付。

之後原告檢具說明書及就診之病歷資料，經被告據醫理見解重新審查，以106 年2 月15日保職簡字第10502117332901號函核定（下稱第2 次處分），認定「原告因系爭事故所受傷害只有挫傷背，挫傷部分按職業傷害傷病給付發給105 年5 月17日至105 年6 月16日期間共31日計15,624元，餘所請期間不予給付；

至所患『第12胸椎至第1 薦椎椎間盤突出併神經壓迫』、『腰椎椎間盤突出術後致下半身癱瘓、腰椎滑脫』核定按普通疾病辦理，惟自住院之第4 日即105 年5 月17日至105 年6 月16日期間與上開職業傷害傷病給付期間重複，應不予給付；

故應自105 年7 月13日給付至105 年8 月9 日止住院期間共28日計10,080元，以上合計25,704元，扣除前已發給21,240元，補發4,464 元，餘所請期間不予給付」。

原告不服，向勞動部申請審議，經勞動部以被告未於期限內檢送意見書及必要案卷至勞動部，乃於106 年6 月28日以勞動法爭字第1060007993號審定書審定：「原核定撤銷，由勞工保險局查明後另為適法之處分。

」之後經被告重新審查，以原告與投保單位及同事之證詞明顯不符，且其並無提供目擊者及其他客觀、具體事證佐證，難認其確係因執行職務而致傷害，遂以106 年8 月31日保職傷字第10660308700 號（下稱第3 次處分）核定「改按普通傷病辦理，所請應自住院之第4 日起即105 年5 月17日核付至105 年6 月16日及105 年7 月13日核付至105 年8 月9 日止，共發給59日計21,240元普通傷病給付，沖轉前已領取之25,704元，計溢領4,464 元應予收回，餘所請門診治療期間不予給付」。

原告仍不服，向勞動部申請審議，復經勞動部以被告未於期限內檢送意見書及必要案卷至勞動部，乃於107 年1 月17日以勞動法爭字第1060025395號審定書再經被告重新審查，被告經審查後以「原告主張105 年5 月14日凌晨6 點半抵達車場，並於遊覽車內執行檢查時不慎摔倒受傷乙節，與投保單位及同事之證詞明顯不符，難認其確係因執行職務而致傷害」為由，而以107 年5 月24日保職傷字第10710055460 號函（下稱原處分）核定，認定「原告所患不得視為職業傷害，所請傷病給付仍核定按普通傷病辦理，應自住院之第4 日起即105 年5 月17日核付至105 年6 月16日及105 年7 月13日核付至105 年8 月9 日止，按平均日投保薪資720 元之50% 發給59日計21,240元，沖轉前已領取之25,704元，計溢領4,464 元應退還還該局銷帳，餘所請門診治療期間應不予給付」。

原告不服，申請審議，亦經勞動部以 107年10月15日勞動法爭字第1070018254號審定書審定申請審議駁回( 下稱審議審定) 。

原告不服，提起訴願，經勞動部於108 年6 月13日以勞動法訴字第1070029056號訴願決定書(下稱訴願決定) 駁回訴願，原告仍表不服，遂提起本件行政訴訟。

二、原告起訴主張：原告 105年5月14日是早上8點的班，依阿羅哈公司規定需提早40分鐘到公司，原告於上午7點半至8點之間已到公司，並在遊覽車上檢查車輛及整理備品時摔倒，當下只有稍微疼痛，便仍出車載送乘客，當天下午13時45分原告有先打電話給訴外人即清潔員尤素美，通話中告知早上在車上跌倒且現在左腳麻痛，需要向誰回報等語，尤素美告知原告要跟訴外人劉森雄回報，原告遂於14時50分致電劉森雄並回報早上跌倒及現今狀況後，原告下午繼續按班表行駛，晚間至高雄市立大同醫院( 下稱大同醫院) 急診時已無法行走並於當日住院，當時急診之護理評估紀錄亦有記載原告是在公司滑倒。

105 年5 月15日原告亦有致電劉森雄並告知原告已經受傷住院需請假，而在住院及轉院過程中，原告都有跟劉森雄通報要申請職災，劉森雄則表示等原告出院後再一起辦理。

原告腰椎雖有舊疾，但並不影響生活能力及工作能力，國立臺灣大學醫學院附設醫院雲林分院鑑定結果載明：「原告雖有退化但肌力皆有4-5 分且並無逐漸惡化之跡象，但於105 年5 月14日跌倒後，導致雙腳肌力驟降，又因下肢乏力於105 年5 月14日至105 年8 月18日止，期間無法工作」；

大同醫院神經專科醫師也說明：「此次跌倒確實是有加重其症狀且有急迫性才需要開刀」，奈何開刀後雙腳已經無法復原，出門僅能以輪椅代步，無法回到職場工作，原告因此家中經濟困苦，才轉而向被告申請職業災害補助金，豈料被告刁難苛刻核付。

按憲法第153條第1項規定：「國家為改良勞工及農民之生活，增進其生產技能，應制定保護勞工及農民之法律，實施保護勞工及農民之政策。」

第155條前段規定：「國家為謀社會福利，應實施社會保險制度。」

而憲法增修條文第10條第8項亦要求國家應重視社會保險之社會福利工作。

故國家就勞工因其生活及職業可能遭受之損害，應建立共同分擔風險之社會保險制度。

為落實上開憲法委託，立法機關乃制定勞工保險條例，使勞工於保險事故發生時，能儘速獲得各項保險給付，以保障勞工生活，促進社會安全（司法院釋字第683 號解釋理由書參照）。

原告職業災害事實明確，急診護理紀錄上皆有紀載，原告主治專科醫師亦認為具有因果關係，故系爭事故應屬職業傷害事故等語。

並聲明：㈠訴願決定、爭議審定及原處分均撤銷；

㈡被告應依原告105 年9 月9 日申請職業傷病給付，作成准許核發差額26,136元之處分。

三、被告答辯略以：㈠原告滑倒事故與其執行職務沒有關係，原告雖然有提供後續病歷記載主訴在公司跌倒，惟就於何時、何地、因何事跌倒與執行職務之相關性為何，並未提出客觀具體事證佐證。

又證人尤素美到庭證述原告是在早上買早餐發生事故，原告於第一次、第二次申請審議之前後說詞不一，且所主張之發生事故時間、地點、原因及經過情形與投保單位及同事之證詞亦明顯不符，實難認原告確因105 年5 月14日出車前於遊覽車內檢查備品發生跌倒事故而致傷害。

又阿羅哈公司為一大投保單位，並有標準的通報職災流程，該公司在新進員工教育訓練中，均有告知員工職災通報流程，105 年5 月14日發生事故，原告當天請假並未向公司說發生職災，且原告請假事由均為病假，並遲至108 年8 月18日才通報職災，凡此種種均有違經驗法則。

被告已就原告2 次審議理由及對其有利、不利事項均詳予審查，惟原告說法前後不一，且其主張之發生事故時間、地點、原因及經過情形與投保單位及同事之證詞明顯不符，亦查無其他客觀、具體事證佐證原告為 105年5 月14日於遊覽車內發生跌倒事故，實難認原告確係因執行職務而致傷害，是以，被告所為處分於法並無違誤。

㈡另原告在系爭事故前已有腰椎舊疾，依一般醫理通常情況，跌坐不致於造成強韌的椎間盤突出或滑脫，在相同一定條件下而有相同之結果，始具有相當因果關係，是以原告所罹患疾病與系爭事故未具有相當因果關係。

且據被告提具之特約專科醫師醫理見解認原告所患為自身退化疾病，因傷病不能工作有90% 以上之貢獻度乃因自身舊疾，系爭事故所佔貢獻度則為10% ，無法建議認定為職傷。

再依被告在110 年2 月1 日檢送的特約醫師審查意見中，特約醫師參考臺大醫院雲林分院鑑定的意見及之前的勞保審查醫理見解，認可因為系爭事故稍微加重（約10%)原已十分嚴重的腰椎疾病，建議合理休養約1 個月，予以給付到105 年6 月16日。

故被告依照該份審查意見，認定假設原告是在工作期間發生系爭事故，則可以予以給付自原告不能工作第4 天起即105 年5 月17日至105 年6 月16日該段時間之職業傷害傷病給付共計15,624元【計算式：原告事故前6 個月之平均日投保薪資720 元×70% ×31日＝15,624元】，並應扣除先前已經給付給原告之金額等語。

㈢並聲明：原告之訴駁回。

四、本件應適用之法律及本院之判斷：㈠勞工保險條例第19條規定：「（第1項）被保險人於保險效力開始後停止前，發生保險事故者，被保險人或其受益人得依本條例規定，請領保險給付。

……。」

第28條規定：「保險人為審核保險給付或勞工保險監理委員會為審議爭議案件認有必要者，得向被保險人、受益人、投保單位、各該醫院、診所或領有執業執照之醫師、助產士等要求提出報告，或調閱各該醫院、診所及投保單位之病歷、薪資帳冊、檢查化驗紀錄或放射線診斷攝影片（Ｘ光照片）及其他有關文件，被保險人、受益人、投保單位、各該醫院、診所及領有執業執照之醫師或助產士等均不得拒絕。」

第33條規定：「被保險人遭遇普通傷害或普通疾病住院診療，不能工作，以致未能取得原有薪資，正在治療中者，自不能工作之第4 日起，發給普通傷害補助費或普通疾病補助費。」

第34條規定：「 （第1項）被保險人因執行職務而致傷害或職業病不能工作，以致未能取得原有薪資，正在治療中者，自不能工作之第4 日起，發給職業傷害補償費或職業病補償費。

職業病種類表如附表一。

（第2項）前項因執行職務而致傷病之審查準則，由中央主管機關定之。」

第35條規定：「普通傷害補助費及普通疾病補助費，均按被保險人平均月投保薪資半數發給，每半個月給付1 次，以6 個月為限。

但傷病事故前參加保險之年資合計已滿1 年者，增加給付6 個月。」

第36條規定：「職業傷害補償費及職業病補償費，均按被保險人平均月投保薪資百分之七十發給，每半個月給付一次；

如經過一年尚未痊癒者，其職業傷害或職業病補償費減為平均月投保薪資之半數，但以1 年為限。」

第39條規定：「醫療給付分門診及住院診療。」

第42之1條第1項規定：「被保險人罹患職業傷病時，應由投保單位填發職業傷病門診單或住院申請書（以下簡稱職業傷病醫療書單）申請診療；

投保單位未依規定填發者，被保險人得向保險人請領，經查明屬實後發給。」

⒈勞工保險條例施行細則第6條第2項規定：「保險人為審核保險給付，得視業務需要委請相關科別之醫師或專家協助之。」

第59條規定：「（第1項）保險人辦理職業災害保險醫療給付，得經中央主管機關核准，委託衛生福利部中央健康保險署（以下簡稱健保署）辦理。

其委託契約書由保險人會同健保署擬訂，報請中央主管機關會同中央衛生福利主管機關核定。

（第2項）保險人依前項規定委託健保署辦理職業災害保險醫療給付時，被保險人遭遇職業傷害或罹患職業病應向全民健康保險特約醫院或診所申請診療。

除本條例及本細則另有規定外，保險人支付之醫療費用，準用全民健康保險有關規定辦理。」

⒉勞工保險條例第34條第2項規定授權訂定之「勞工保險被保險人因執行職務而致傷病審查準則」（即審查準則）第3條規定：「（第1項）被保險人因執行職務而致傷害者，為職業傷害。

……」。

㈡又關於上開勞工保險事故是否因執行職務所致而屬職業傷害（上開審查準則）（或職業病），甚或其傷病是否已達失能程度，常涉及醫理專業判斷，故被告於審核保險給付案件時，除以被保險人或受益人檢附之資料、診斷書等書面資料予以審核外，如有必要，尚得調查有關文件、另行指定醫院或醫師複檢、通知出具診斷書之醫院診所檢送相關紀錄或診療病歷，及特約專科醫師提供之專業意見等，以為審核之依據（參照上開勞工保險條例第28條、第56條及同條例施行細則第68條第2項等規定即明），由於審查核定之法定權限在於勞工保險局（即本件被告），且涉及專業性、經驗性之判斷，行政法院原則上承認行政機關就此等事項之決定有判斷餘地，除非其審查程序違法或其判斷有恣意濫用及其他違法情事，法院均應予以尊重，參照最高行政法院96年度判字第1868號、102 年度判字第620 號判決、107 年裁字第895 號裁定即採相同且一貫之意旨。

㈢經查，原告於105 年8 月18日填表申請自105 年5 月14日至同年8 月8 日因職業傷害不能工作之職業傷病給付，該申請書記載之受傷時間及地點為「105 年5 月14日在中華一路、大順一路，阿羅哈遊覽車停放區」、受傷原因及經過為「在遊覽車內跌倒」，此有勞工保險傷病給付申請書及給付收據1 紙在卷可參( 見本院卷第21頁，吳琦琨傷病給付案卷【下稱傷病給付卷】第1 頁) ；

而依阿羅哈公司內部員工職災通報表顯示，原告於105 年8 月10日填表通報職業災害，其中所載事故發生日期、時間及地點為「105 年5 月14日早上6點多，鼓山區大順一路1161號，阿羅哈客運高雄車廠」、事故發生原因及經過為「出車前檢查時由乘客層下下層時不慎在樓梯摔倒」( 本院卷第75頁) ；

又原告於106 年5 月12日接受勞工保險局高雄市辦事處承辦人員訪查時表示：「 105年5 月14日早上6 點我要在高雄建國站，但必須於凌晨5 點抵達車場，在上層乘客座後方樓梯間下樓梯時摔倒後仰」等語( 見傷病給付卷第256 頁) ；

而原告提起本件訴訟後，於108 年11月12日言詞辯論程序中陳稱：「105 年5 月14日早上我是8 點30分的班，從高雄市大順路、中華路的車場開車到建國路火車站對面的阿羅哈車站，因為8 點半要從阿羅哈車站準時開車，當天差不多7 點半我接到建國站打過來的電話，說我進班，就是從8 點半進到8 點的班，我就馬上趕到車場，到車場差不多7 點40分」等語( 本院卷第159 頁) 。

另據阿囉哈公司主任劉森雄於106 年5 月15日勞工保險局高雄辦事處訪查紀錄陳述：「原告 105 年5 月14日係於上午7時40分到班，上午8 點從建國站載客出發，按規定應於7 點到班檢查車輛準備出車，他那天晚到，故未作檢查就出車了，據同事陳述，該日見其到班時走路異常，我只記得原告未立即報備，事後大約在該日晚上電話向我請假」等語( 見傷病給付卷第259 至261 頁) ；

另根據阿羅哈公司提供職災調查說明書內容略載：「高保廠員工尤素美曾於105 年5 月14日上午7 時40分見到原告本人，原告當時走路狀況一跛一跛的，尤素美問原告：『大哥你怎麼了？』，原告回覆：『剛買早餐時摔倒了』，原告早上發生時無回報，直至晚上來電說要請假」等語( 見傷病給付卷第264 頁) 。

經綜合比對原告及相關人員所述情節，關於原告105 年5 月14日何時到班、在何處跌倒等情，原告所述核有前後不一，且與其他人員所言扞格歧異之處，是原告受傷時間、地點究竟為何，原告所受傷勢是否已然符合職業傷害等節，均仍有疑義。

㈣又查，證人尤素美於本院言詞辯論程序中具結證稱：「印象中原告原本105 年5 月14日當天是早上8 點半的車，因為阿羅哈客運公司進班，所以原告的班進到早上8 點，原告在台北打電話給我，說因為他已經受傷無法走路，他從台北開下午3 點的車次南下到高雄，請我到保養廠幫他清理那台車，原告說如果正常早上8 點半的車，途中他要去買早餐是來得及，但公司臨時進班到早上8 點導致很趕，因為在早餐店櫃台前面有一個斜坡，加上又緊張，所以就跌倒了。

正規來說進班根本沒時間翻引擎蓋，到場要先熱車，熱車後車子開了一定先進站，我在阿羅哈公司待了十幾年，看到的都是這樣，不可能在車上有活動跌倒的時候，這是我的認知」等語(本院卷第440 至441 頁) ；

證人劉森雄於本院言詞辯論程序中具結證述：「我之前是原告在阿羅哈公司的主管，原告在105 年5 月14日當天有打電話向我請假，好像是下午打電話向我請假，當時他是請個人休假，第二天尤素美來告知我說原告上班途中買早餐不小心跌倒」等語( 本院卷第444 至446 頁) 。

經核前開2 名證人同證述原告105 年5 月14日當天係於買早餐時跌倒，且證人尤素美復明確證稱原告表示係因為臨時進班到8 點很趕，導致在早餐店櫃台前面一個斜坡因緊張而跌倒等情，查證人尤素美與原告素無任何利害關係，且原告得否申請職業傷病給付與該證人之利益亦無任何影響，是其應無故意虛構事實而為虛偽證述之嫌，堪認前開證人證詞之可信度極高，堪可信為真實。

㈤雖原告之母親及妹妹吳劉淑麗、吳琴瑛於本院審理中證稱：原告說他在上班車上摔倒等語( 見本院卷第307 至309 頁)，然該2 名證人與原告分別具有直系及旁系血親關係，親等關係極為密切，其等所為證詞之客觀可信程度未若證人尤素美及劉森雄之證詞可信度，是該2 名證人所言，尚難遽而憑為有利於原告之證據。

另查，原告於大同醫院及惠德醫院雖曾主訴105 年5 月14日工作時跌倒等語( 見大同醫院急診處理資料第二冊第5 頁，傷病給付卷第201 頁) ，然該資料乃護理人員依原告主訴情節而為記載，並非其等親身見聞之事實，自難單憑該等資料，即遽以認定原告受傷地點係在遊覽車上。

㈥綜上，被告綜合審酌相關卷證資料，認定原告主張於105 年5 月14日凌晨6 點半抵達車場，並於遊覽車內執行檢查時不慎摔倒受傷乙節，與投保單位及同事之證詞明顯不符，難認其確係因執行職務而致傷害為由，據以作成原處分，於法並無違誤，爭議審定及訴願決定遞予維持，亦核無不合。

原告訴請撤銷訴願決定、爭議審定及原處分，為無理由，應予駁回。

㈦至於被告表示：「證人尤素美證稱原告是在早上買早餐時發生事故，原告應另以該事由提出申請，這個不會有時效的問題，因為原告之前已經提出過申請，現在只是事由不同，我們就以不同的條件來審核」等語( 見本院卷第486 頁) ，足見原告仍得以其於上班途中買早餐時跌倒為事由，向被告申請職業傷病給付，由被告另案審核該事由是否符合職業傷害而據以作成職業傷病給付之處分。

且迄本件言詞辯論終結前，原告均否認其係於上班途中購買早餐而生跌倒事故，亦未有任何足資堪認原告符合於上班途中購買早餐致生傷害事故之證據供本院審酌，本院自無從逕依職權判命被告應依原告申請職業傷病給付，作成准許核發原告所請差額26,136元之處分，附此敘明。

五、本案事證已明確，兩造其餘攻擊及防禦方法，均與本件判決結果不生影響，爰不一一論駁，併予敘明。

據上論結，本件原告之訴為無理由，依行政訴訟法第98條第1項前段，判決如主文。

中 華 民 國 110 年 3 月 26 日
行政訴訟庭 法 官 謝琬萍
上開正本係照原本作成。
如不服本判決，應於送達後20日內，向本院提出上訴狀，其未表明上訴理由者，應於提出上訴後20日內向本院補提理由書（均須按他造人數附繕本）。
上訴理由應表明關於原判決所違背之法令及其具體內容，或依訴訟資料可認為原判決有違背法令之具體事實。
中 華 民 國 110 年 3 月 26 日
書記官 林麗文