臺灣高雄地方法院行政-KSDA,103,簡,149,20151223,1

臺灣高雄地方法院行政訴訟判決 103年度簡字第149號
104年12月9日辯論終結
原 告 徐艷
被 告 勞動部勞工保險局
代 表 人 羅五湖
訴訟代理人 傅育奇
上列當事人間勞工保險爭議事件，原告不服勞動部中華民國103年10月3 日勞動法訴字第0000000000號訴願決定，提起行政訴訟，本院判決如下：

主 文

原告之訴駁回。

訴訟費用由原告負擔。

事實及理由

一、事實概要：原告為高雄市照顧服務員職業工會之被保險人，因於民國102年4月5日發生交通事故，致其「右肩鎖骨幹粉碎性閉鎖性骨折、頭部外傷併腦震盪、肝功能異常、右側腹壁挫傷、右膝擦挫傷」等傷害，據以申請102年9月13日至103年1月21日期間共131日職業傷害傷病給付。

案經被告機關本部審查，其曾因同一傷病業已領取共158日（102年4月8日至102年9月12日期間）職業傷害傷病給付，已屬合理，原告之後可恢復工作，乃以103年3月6日保職簡字第000000000000號函（下稱原處分）核定此次續請職業傷害傷病給付，不予給付。

原告不服，申請審議，未獲變更，提起訴願，經遭訴願決定駁回，仍表不服，遂提起本件行政訴訟。

二、原告主張：原告從102年4月5日職災受傷開刀後，復健至今，不能從事勞動工作。

而市立聯合醫院骨科專業醫師，於103年6月17日診斷書所言：「…目前右肩關節活動角度不足，前舉90度、外展85度，肌力不足，無法從事看護勞動性工作須持續復健治療等。」

又原告為高齡專業看護，受有頭部腦振盪、右手鎖骨粉碎性、開放性骨折等，又能從事何種工作？被告指稱原告能從事一定工作，是何種工作？為何不指引勞工輔導就業。

且被告就健保之核付，應視傷者之受傷程度而分，不應固定以鎖骨骨折中度者休養84天、重度者112天計算，原告係鎖骨粉碎性、開放性骨折，並非一般骨折，不應以上開方式固定計算。

另原告從102年7月至104年3月25日止，都在進行復健，而非故意不去工作，忍受疼痛部分應以專業醫師開立之診斷證明書為準。

爰提起本件訴訟，並聲明：（一）訴願決定及原處分均撤銷。

（二）被告應給付原告新臺幣（下同）73,360元。

三、被告則以：㈠被告辦理勞工保險給付，應就被保險人有無勞工保險條例所規定之保險事故及保險給付之請領要件做實質審查外，有關被保險人之傷病究係自身之疾病抑或因工傷所致，及傷病後有無工作能力，涉及醫理專業之判斷，須有客觀病歷資料為憑，並經由醫師審查認定，故原告依勞工保險條例第28條規定，洽調被保險人就診之病歷資料送請特約專科醫師審查，並參酌醫師見解綜合所為之核定應無不當。

本案既經被告及勞動部特約專科醫師就全案及病歷資料詳予審查，並提具專業醫理見解，認原告因102年4月5日事故致「右肩鎖骨幹粉碎性閉鎖性骨折、頭部外傷併腦震盪、右側腹壁挫傷、右膝擦挫傷」給付至102年9月12日期間共158日已屬合理，核定原告後續所請傷病給付不予給付。

㈡依照改制前行政院勞工委員會89年6月9日台89勞保3字第0000000號函示，依據勞工保險條例第34條規定，被保險人因執行職務而致傷害或職業病不能工作，以致未能取得原有薪資，正在治療中者，自不能工作之第4日起，發給職業傷害補償費或職業病補償費。

所稱不能工作係指勞工於傷病醫療期間不能從事工作，經醫師診斷審定者。

及該會100年4月6日勞保3字第0000000000號函示略以，勞工是否不能工作，應依醫師就醫學專業診斷勞工所患傷病之「合理治療期間（含復健）」及該期間內有無「工作事實」綜合審查，而非僅以不能從事原有工作判定。

㈢有關高雄市立聯合醫院函覆有關原告工作能力等相關問題，茲經被告再將高雄市立聯合醫院覆函併同全案再送請被告另一位特約職業醫學科專科醫師審查，據醫理見解，「1.依聯合醫院102年9月12日X光報告，其鎖骨骨折已癒合。

2.依MDA5( Medical disability advisor)統計，鎖骨骨折，中度工作者最長休養期為84天，重度工作者最長休養期為112天，個案原有158日之給付已屬合理，不同意其102年9月13日之後之申請，個案應回復工作並門診持續治療。」

，另據高雄市立聯合醫院函覆說明二載：「（二）復健科醫師說明：1、自102年7月29日開始復健治療，至102年9月仍表示嚴重程度疼痛，且右關節活動範圍前舉僅90度，是無法從事需要使用右上肢的工作。

2、故無法從事看護工作，至103年12月18日仍無法從事需要使用右上肢的工作。

3、右肩關節黏連攣縮導致勞動力減損，後續工作能力需視患者的右肩關節活動角度與肌力而定。」

惟查，勞工保險條例第34條所謂之「不能工作」，係指完全不能工作，並不以不能從事原有工作為限（即工作能力雖有減低，但能可從事一定之工作），如被保險人所患經醫學見解審定已具工作能力，即使非從事原有工作或工作份量不如從前，即已不符合該條給付之範圍。

又個人主觀感受無法證實，且對疼痛忍受程度不一，能否從事工作，與個人工作意願有關，自不能僅憑被保險人主觀感受即認定「無法從事工作」，且高雄市立聯合醫院復健科醫師上開說明無法從事看護工作，而非完全不能工作。

又是否不能工作，涉及專業醫理之判斷，本案經被告及勞動部共4位醫師就原告就診相關病歷資料併全案詳予審查，均一致認原告因102年4月5日事故所致「右肩鎖骨幹粉碎性閉鎖性骨折、頭部外傷併腦震盪、右側腹壁挫傷、右膝擦挫傷」給付至102年9月12日期間共158日已屬合理，是被告所為處分於法並無違誤等語，資為抗辯，並答辯聲明：原告之訴駁回。

四、本件如事實概要欄所載之事實，除下列爭執要點外，餘有傷病給付申請書、原處分、爭議審定書、訴願決定書、專科醫師審查意見、高雄市立聯合醫院病歷資料及診斷書、高雄市立聯合醫院104年9月8日高市聯醫醫務字第00000000000號函等在卷可稽、本件爭執要旨在於：被告應否核付原告自102年9月13日至103年1月21日期間共131日職業傷害傷病給付？

五、本院判斷：㈠按勞工保險條例第34條規定：「（第1項）被保險人因執行職務而致傷害或職業病不能工作，以致未能取得原有薪資，正在治療中者，自不能工作之第4日起，發給職業傷害補償費或職業病補償費。

．．．（第2項）前項因執行職務而致傷病之審查準則，由中央主管機關定之。」

，上開條文所稱「不能工作」，係指勞工因遭職業傷病致不能從事工作，此涉及醫理專業領域，須依客觀診療事實及醫學專業認定，非保險人或監理會之一般承辦人員所能逕予認定，亦非由被保險人主觀認定。

蓋個人主觀感受無法證實，且對疼痛忍受程度不一，能否從事工作，與個人意志力或工作意願亦有相關，自不能僅憑被保險人主觀感受即認定「無法從事工作」，而認與上引勞工保險條例第34條第1項之請求補償要件相符。

㈡又按勞工保險被保險人之傷病症狀常涉及醫理專業領域，非投保單位、被保險人、目擊者、勞工保險局及監理會之一般承辦人員等所能逕予認定，故被告於審核保險給付案件時，除以被保險人或受益人檢附之資料、診斷書等書面資料予以審核外，如有必要，亦須另外徵詢專科醫師意見或實地派員訪查瞭解實情，為核保險給付，得調查有關之文件，得另行指定醫師複檢等，此觀勞工保險局組織條例第11條第2項、勞工保險條例第28條、第56條規定甚明；

因而勞工保險給付之最終審查核定權限仍為被告。

故關於原告職業傷害傷病補償費給付為何，除非被告審查程序違法，或其審查結果與一般正常人認知差異過大，否則本院應予尊重。

㈢上述「職業傷病審查」之認定職權，涉及專業性、經驗性之判斷，基於法院審查能力有限，及司法、行政權分立之原則，法院原則上承認行政機關就此等事項之決定，有「判斷餘地」。

但如行政機關之判斷有恣意濫用及其他違法情事，亦應承認法院得例外加以審查；

在判斷餘地範圍內，行政法院只能就行政機關判斷時，有無遵守法定之正當程序、有無基於錯誤之事實或資訊認定、有無遵守一般有效之價值判斷原則、有無夾雜與事件無關之考慮、作成判斷之行政機關之組織是否合法且有判斷權限、是否違反相關法治國家應遵守之原理原則等因素審查，其餘有關行政機關之專業認定，行政法院應予尊重，合先敘明。

㈣經查：⒈原告以其於102年4月5日工作中受傷致右肩鎖骨幹粉碎性閉鎖性骨折、頭部外傷、頭部外傷併腦震盪、肝功能異常、右側腹壁挫傷、右膝擦挫傷」等傷害，據以申請102年4月8日至102年9月12日，共計158日之職業傷害傷病給付一情，為兩造所不爭執，自堪信為真實。

⒉至原告以同一傷勢尚未痊癒，無法工作為由，續申請102年9月13日至103年1月21日，共計131日職業傷害傷病給付部分，業經被告依職權調閱高雄市立聯合醫院病歷資料（含X光片，本院卷第35-142頁）連同相關診斷書囑託被告特約專科醫師審查，其審查意見認為：「（一）其傷勢除骨折外，在傷後3個月已痊癒，右鎖骨折102年9月12日Ｘ光片顯示，已癒合、穩定。

（二）依其狀況，休養6個月可工作。

（三）雖然右肩活動受限，但仍可從事一般工作。

（四）續申請不合理，不予給付。」

此有審查意見表影本附原處分卷可稽。

被告據此予以否准。

又原告不服提起審議後，經勞動部再囑託其他特約專科醫師審查，亦表示，「...依高雄市立聯合醫院病歷，原告於102年4月5日入院，經保守治療，於102年4月15日轉骨科接受開放性復位及內固定手術，於102年4月18日出院，原告手術順利並無併發症，一般而言骨折3至6個月可癒合，102年9月12日X光報告，其骨折已癒合，原核付至102年9月12日止計158日職業傷害傷病給付已足夠，勞保局不再核付為合理」，因而遭駁回審議。

嗣原告再不服提起訴願後，復經另位特約專科醫師就原告（一）所患「肝功能異常」之成因為何？是否為102年4月5日事故所致？可否視為職業傷害？（二）因102年4月5日事故所患傷勢，須休養多久可恢復工作能力？重行審認結果：「（一）所患經治療，已領至102年9月12日共158日，已為緩解，可恢復工作。

（二）於高雄市立聯合醫院102年4月5日住院期間有肝功能異常，為GOT：528→47、GPT：414→131，腹部超音波為門脈高壓症及脾腫大，與102年4月5日車禍無關。

（三）續請不合理。」

，而駁回原告之訴願，此業據本院依職權調閱全案卷宗審認無訛，亦堪信為真實。

⒊次按關於有無勞工保險條例第34條第1項前段所稱不能工作之情形，涉及醫學專業判斷，而綜觀全案卷證資料可知，本案業經被告及勞保監委會分別送請3位特約醫師審查，均認為原告逾102年4月5日所受之職業傷害自同年4月8日起至102年9月12日止之158日期間內已痊癒，並足以恢復其工作能力，且前開特約專科一事均係經行政院衛生福利部審定合格之醫師，其專業意見自具有相當之參考價值，是被告依據上開專業意見所為之處分，於法並無不合。

⒋原告雖主張其因傷勢未痊癒而引發病痛無法工作，並以102年4月18日手術後，迄今均在醫院治療疼痛問題及復健，無法回復看護工作云云。

惟查，本院因考量原告一再聲稱骨折未痊癒尚有疼痛感及影響上肢活動云云而依職權函詢高雄市立聯合醫院有關原告工作能力等相關問題，該醫院雖函覆：「（一）骨科醫師說明：依病歷記載，該病患於102年4月接受骨折固定手術，逾102年9月門診追蹤時未滿半年，骨折處尚未癒合，且右肩關節出現續發性攣縮及活動受限，之後陸續於復健科接受復健治療，至103年10月骨折已完全癒合，接受拔除內固定鋼釘手術，估計其骨頭痊癒時間約為一年，故半年內應無工作能力，後經復健治療後，應可慢慢恢復部分之功能。

（二）復健科醫師說明：1、自102年7月29日開始復健治療，至102年9月仍表示嚴重程度疼痛，且右關節活動範圍前舉僅90度，是無法從事需要使用右上肢的工作。

2、故無法從事看護工作，至103年12月18日仍無法從事需要使用右上肢的工作。

3、右肩關節黏連攣縮導致勞動力減損，後續工作能力需視患者的右肩關節活動角度與肌力而定。」

等語，惟高雄市立聯合醫院骨科醫師之上開說明，係以參酌病歷記載及原告之主訴與依學理認定骨折需6個月始可痊癒為論斷依據，與被告及訴願機關囑託之三位醫師以檢視X光片顯示之癒合情形為論斷依據不同，後者顯然較有實據，況被告再將高雄市立聯合醫院覆函併同全案再送請另一位特約職業醫學科專科醫師審查，據醫理見解，「1.依聯合醫院102年9月12日X光報告，其鎖骨骨折已癒合。

2.依MDA5( Medica ldisability advisor)統計，鎖骨骨折，中度工作者最長休養期為84天，重度工作者最長休養期為112天，個案原有158日之給付已屬合理，不同意其102年9月13日之後之申請，個案應回復工作並門診持續治療。」

，顯見上開聯合醫院骨科醫師之意見與多數之特約專科醫師見解不同，且所據側重病患主觀之痛覺等，引據較為薄弱，自以被告之特約醫師之審查意見較為可採。

另針對高雄市立聯合醫院函覆說明二所載復健科醫師之說明，本院考量勞工保險條例第34條所謂之「不能工作」，係指完全不能工作，並不以不能從事原有工作為限（即工作能力雖有減低，但仍可從事一定之工作），如被保險人所患經醫學見解審定已具工作能力，即使非從事原有工作或工作份量不如從前，即已不符合該條給付之範圍。

又個人主觀感受無法證實，且對疼痛忍受程度不一，能否從事工作，與個人工作意願有關，自不能僅憑被保險人主觀感受即認定「無法從事工作」，更何況高雄市立聯合醫院復健科醫師上開說明無法從事看護工作，而非完全不能工作。

又是否不能工作，涉及專業醫理之判斷，本案經被告及勞動部囑託之4位醫師就原告就診相關病歷資料併全案詳予審查，均一致認原告因102年4月5日事故所致「右肩鎖骨幹粉碎性閉鎖性骨折、頭部外傷併腦震盪、右側腹壁挫傷、右膝擦挫傷」給付至102年9月12日期間共158日已屬合理，此次續請102年9月13日至103年1月21日期間計131日職業傷害傷病給付，為不合理，審查意見詳如前述，而揆諸渠等除依相關診斷書審查外，尚有原告於高雄市立聯合醫院之原診療病歷影本（含患部Ｘ光光碟片）一併為本件全部事實之審查基礎，且於審查意見中敘明醫理專業判斷之認定理由，其相關審查程序未有違法或不當之處，自應予尊重。

故原告之主張與專業之醫理見解不同，不足採信。

㈤綜上所述，被告調閱原告之就診病歷資料後委請專科醫師審查，並採納渠等之專業見解，認為原告之傷勢依就診之病歷資料及醫理判斷，被告核付原告158日職業傷病給付後，原告於102年9月13日起已回復工作能力，而以原處分對原告申請102年9月13日至103年1月21日合計131日之職業傷害傷病給付核定不予給付，洵非無據，於審查程序及判斷餘地上亦無可非難之處，監理會及訴願機關予以維持，亦無不合，原告請求(1)原處分、審議決定及訴願決定均撤銷(2)被告應作成給付原告73,360元之行政處分，均無理由，應予駁回。

六、兩造其餘攻擊防禦方法均與本件判決結果不生影響，故不逐一論駁，併此敘明。

七、據上論結，本件原告之訴為無理由，依行政訴訟法第98條第1項前段，判決如主文。

中 華 民 國 104 年 12 月 23 日
行政訴訟庭 法 官 吳文婷
上為正本係照原本作成。
如不服本判決，應於判決送達後20日內，向本院提出上訴狀並表明上訴理由（原判決所違背之法令及其具體內容或依訴訟資料可認為原判決有違背法令之具體事實），其未載明上訴理由者，應於提出上訴後20日內向本院補提理由書（上訴狀及上訴理由書均須按他造人數附繕本，如未按期補提上訴理由書，則逕予駁回上訴），並應繳納上訴裁判費新臺幣3,000 元。
中 華 民 國 104 年 12 月 30 日
書記官 鄒秀珍