臺灣高雄地方法院行政-KSDA,104,簡,25,20150818,1

臺灣高雄地方法院行政訴訟判決 104年度簡字第25號
104年8月4日辯論終結
原 告 陳宏基
訴訟代理人 陳意青律師
被 告 勞動部勞工保險局
代 表 人 羅五湖
訴訟代理人 蔡鳳嬌
訴訟代理人 李宜芳
訴訟代理人 傅育奇
上列當事人間勞工保險爭議事件，原告不服勞動部中華民國104年1 月6 日勞動法訴字第0000000000號訴願決定，提起行政訴訟，本院判決如下：

主 文

原告之訴駁回。

訴訟費用由原告負擔。

事實及理由

一、事實概要：原告於民國102 年3 月5 日工作中受傷，致患有「左舟狀骨骨折術後疼痛」，已領取102 年3 月8 日至102 年12月22日期間共224 日職業傷害傷病給付在案。

原告於103 年5 月30日再以同一傷病續請103 年1 月6 日至103 年5 月22日期間職業傷害傷病給付。

案經被告以「據一般醫理見解，原告受傷後經上開給付期間治療應可恢復工作能力」為由，認前給付224 日職業傷害傷病給付已屬合理，乃以103 年6 月16日保職簡字第000000000000號函（下稱原處分）駁回原告申請。

原告不服，申請審議，未獲變更，提起訴願，亦遭訴願決定駁回，仍表不服，遂提起本件行政訴訟。

二、原告主張：

㈠、原告於103 年3 月5 日工作中不慎遭怪手撞到，導致原告自3 米之拖板車摔落地面，經醫師診治認定「左腕部舟狀骨閉鎖性骨折、雙膝挫傷」，並安排入院進行復位及內固定手術，於102 年3 月11日出院，醫師認定至少需休養4 個月。

嗣原告又102 年9 月9 日因「左腕部舟狀骨閉鎖性骨折、腕關節韌帶部份撕裂、腕關節間發炎」等情，又至高雄市立大同醫院進行關節鏡手術，醫師認定至少需休養4 個月。

然原告仍不時感覺疼痛，又於102 年11月20日至高雄市大同醫院進行關節探查及粘黏剝離及內固定拔除手術，於103 年1 月6日回診時，醫師仍建議休養6 個月，甚至原告於103 年6 月20日至高雄市立大同醫院回診時，醫師也認定「…因仍然疼痛，無法工作。

目前仍持續看診中。

腰椎間盤突出疑似工傷後所引起。」

足見，原告於103 年6 月20日回診時，仍無法工作甚明。

㈡、被告、審議決定及訴願決定駁回原告之理由，無非根據醫理見解，認定核發224 日職業傷害傷病給付已屬合理，而駁回原告之申請。

惟查，勞工保險局醫理見解中稱：「腰椎間盤突出為舊疾，97年9 月16日開始在高醫中和醫院治療，與102 年3 月15日外傷無關。」

，然所謂「椎間盤突出症」係指當椎間盤受到突然的重力或經年累月的壓力時，使椎間盤外圍的纖維輪慢慢突出，中心的髓核被擠出來而壓迫神經，造成下肢及下背麻或疼痛不適，而其病因，不外出「1 、年齡：30歲以後椎間盤彈性減少功能較差。

2 、外傷：摔倒、撞擊。

3 、肥胖：體重過重，腰椎承受壓力過大。

4 、姿勢不正確。

5 、舉重物或常彎腰提重物者。

6 、腹肌、背肌之肌力較弱者。」

等原因，故受到外傷之摔倒、撞擊，亦引發椎間盤突出之原告之一。

何況，椎間盤突出之症狀及病程，並非一撞擊即馬上會有反應，因為當髓核逐漸擠進纖維環裂隙時，因纖維環內有痛覺的細小神經纖維，患者首先出現的症狀是腰痛，下背痛或背部僵硬，因此時尚未壓迫到坐骨神經根，並沒有下肢的麻痛現象，但有可能因為持續的腰部活動增加，腰痛可能重複復發。

而重複復發或瞬間的重創將造成纖維環的裂隙擴大，甚至有可能嚴重的話會不良於行，必需藉由手術治療才可解除。

由於椎間盤突出所壓迫神經之疼痛，每人的忍受程度不同，且因病程之發展，有可能在受外傷跌倒、撞擊後2 、3 個月慢慢的痛到不行必需住院診治以解緩疼痛。

本件縱使原告前曾於97年9 月16日因腰椎間盤突出而在高醫中和醫院治療，但以原告多年來持續復建，並未再有疼痛難耐之情，若非此次因遭受外力強力撞擊，斷無可能加重病情，況依原告97年9 月16日受傷當時，原告係於98年2 月於高醫中和醫院進行L5-S1 間之手術，足見97年間原所受傷害係屬L5-S1 間腰椎傷害，與特約專業醫師認定本次原告L3、L4受傷不同，是以，勞工保險局之醫理見解僅以舊疾而否定與工傷有關，實屬率斷。

再者，依原告於103 年6 月20日至高雄大同醫院就診時，主治醫師亦認定「腰椎間盤突出疑似工傷後引起。」

何以主治醫師之見解無法採信，又未見被告有所釋明，其理由自有備。

㈢、又醫理見解認為原告至102 年12月22日疼痛已為緩解，應已無「不能工作」之情，然其理由為何？如何判斷？未見說明。

況每人對疼痛之忍受度不同，但以原103 年3 月6 日「勞工保險失能診斷書」所載，主治醫師認定原告「左腕關節活動度受限」、「開刀後，骨折瘉合過程疼痛及關節活動受損，仍無法改善」、「左腕關節疼痛、腕關節活動受限」、「左腕關節，屈曲25度、伸展10度」，足見原告迄至103 年3月6 日左腕關節之活動度仍受限，且仍疼痛難耐，而無法工作，並非如醫理見解所認定之「疼痛已為緩解」是以，被告否准原告之申請無理由。

再者，特約醫師醫理解認定「以其疤痕鬆解後加上復健，勞工保險局原核付至102 年12月22日止，已為合理。」

，然原告102 年11月21日雖進行拔除內固定手術，進行疤痕鬆解，然疤痕鬆解後，何以進行1 個月左右之復健即可達到完全恢復之狀態？況每人狀況不一樣，以原告迄今仍持續復健、回診，若如醫理見解所認定，何以主治醫師仍要求原告應按期回診？參以上開103 年3 月6 日之勞工保險失能診斷書所載原告之腕關節活動度、高雄市立大同醫院103 年6 月20日診斷證明書所載醫囑仍載明「因仍然疼痛，無法工作」均可證明原告迄至103 年6 月20日仍因疼痛而無法工作。

甚至直至104 年2 月16日止，原告仍持續治療，而醫師用藥也月Ultracet管四（管制藥品），若原告疼痛已緩解可工作，何以高雄市立大同醫院主治醫師仍會開立管制藥品予原告治療，足見原告確實迄今仍無法工作，被告即有給付原告職業傷害傷病給付之義務。

㈣、本件原告於本件事故當月起前6 個月日投保薪資640 元，依百分之70計算，自103 年1 月6 日起至103 年5 月22日止共計137 日，計61,376元【計算式：640 元×70% ×137=61,376元】，故被告應給付原告61,376元之職業傷害傷病給付。

綜上，本件被告駁回原告續發職業傷害傷病給付之申請，容有違誤，爭議審定及訴願決未予糾正，亦有未合。

爰提起本件行政訴訟，並聲明：㈠訴願決定、爭議審定及原處分均撤銷。

㈡被告對於原告103 年5 月30日申請，應作成准予核付原告61,376元之行政處分。

三、被告則以：

㈠、本案原告以於102 年3 月5 日工作中受傷致「左舟狀骨骨折術後疼痛」，已領取102 年3 月8 日至102 年12月22日期間共224 日職業傷害傷病給付在案。

嗣以同一傷病續請103 年1 月6 日至103 年5 月22日期間職業傷害傷病給付。

惟據一般醫理見解，原告所患一般而言受傷後經上開給付期間治療應可恢復工作能力，後續所請傷病給付應不予給付。

原告不服，申請審議，理由略以：「102 年3 月5 日從3 米高的拖板車上面摔下來，導致手部骨折、脊椎受傷、椎間盤突出，骨折開了3 次刀，脊椎也開刀切除了突出部分，但手部與腰部依然疼痛不堪，無法工作。

檢附『左舟狀骨骨折術後疼痛、腰椎間盤突出』、『腰椎第三、四節椎間盤突出併神經壓迫』診斷書。」

為求審慎，案經被告洽調原告就診之高雄市立大同醫院、建佑醫院及高雄醫學大學附設中和紀念醫院病歷資料併全案送請特約專科醫師審查，據醫理見解，「1.高雄大同醫院：102 年3 月5 日入院，為當日跌傷，左舟狀骨折，手術治療，102 年9 月9 日再入院治療左腕韌帶損傷等症，其後門診病況穩定（骨折已癒合），102 年11月20日再入院，拔釘及疤鬆解。

2.建佑醫院：102 年11月29日為傷口感染入院，經治療改善。

3.腰椎間盤突出為舊疾，97年9 月16日開始在高醫中和醫院治療與102 年3 月5 日外傷無關。

4.已領至102 年12月22日已為緩解，可恢復工作。」

復經勞動部特約專科醫師審查，據醫理見解：「( 1)依高雄市立大同醫院病歷，申請人102 年3 月5 日急診入院，102 年3月6 日接受開放性復位及內固定手術，同年月11日出院。

(2)其後骨已癒合，但因手腕持續疼痛，於102 年9 月9 日再入院行關節鏡檢查，102 年11月21日拔除內固定時發現關節纖維化，進行疤痕鬆解。

( 3)以其疤痕鬆解後加上復健，被告原核付至102 年12月22日止，已為合理。」

而認被告之原核定尚無不當，予以審定駁回。

㈡、被告辦理勞工保險給付，應就被保險人有無勞工保險條例所規定之保險事故或保險給付之請領要件做實質審查外，有關被保險人之傷病究係其自身之疾病抑或因工傷所致，及傷病後有無工作能力，應以客觀、具體之證明資料綜合審查研判，如涉及醫學專業領域，需經由醫師審查判斷，故法令明文規定被告得調查有關之文件，得另行指定醫院或醫師複檢，亦得通知出具診斷書之醫院檢送必要之有關診療病歷等；

即雖以醫院出具之診斷證明為依據，但於必要時，尚須審酌相關病歷資料、檢查報告、及特約專科醫師所提供之專業審查意見等，以為審核之依據。

綜上，本案既經被告及勞動部特約專科醫師就原告之病歷資料及全案詳予審查，並提具專業醫理見解，咸認原告因102 年3 月5 日事故所患「左舟狀骨骨折術後疼痛」，前給付至102 年12月22日共224 日已屬合理；

至所患「腰椎第三、四節椎間盤突出併神經壓迫」非屬職業傷害。

且查所患「腰椎第三、四節椎間盤突出併神經壓迫」係原告申請審議理由，原告於提出本案申請時並未以該傷病申請給付，被告原處分亦未針對該傷病具體核定，尚非本案爭議範疇，併此敘明。

是以，被告所為處分於法並無違誤等語，資為抗辯，並答辯聲明：原告之訴駁回。

四、本件如事實概要欄所載之事實，除下列爭執要點外，有原處分、爭議審定書、訴願決定書、高雄市大同醫院病歷、建佑醫院病歷、高雄醫學大學附設中和紀念醫院病歷、勞保局特約醫師醫理見解、勞工保險失能診斷書等在卷可稽。

本件爭執要旨在於：原告於102 年3 月5 日工作受傷所患「左舟狀骨骨折術後疼痛」，於領取102 年3 月8 日至102 年12月22日之職業傷害給付後，是否仍無法回復工作能力？

五、本院之判斷：

㈠、按勞工保險條例第34條規定：「（第1項）被保險人因執行職務而致傷害或職業病不能工作，以致未能取得原有薪資，正在治療中者，自不能工作之第4 日起，發給職業傷害補償費或職業病補償費。

．．．（第2項）前項因執行職務而致傷病之審查準則，由中央主管機關定之。」

，上開條文所稱「不能工作」，係指勞工因遭職業傷病致不能從事工作，此涉及醫理專業領域，須依客觀診療事實及醫學專業認定，非保險人或監理會之一般承辦人員所能逕予認定，亦非由被保險人主觀認定。

蓋個人主觀感受無法證實，且對疼痛忍受程度不一，能否從事工作，與個人意志力或工作意願亦有相關，自不能僅憑被保險人主觀感受即認定「無法從事工作」，而認與上引勞工保險條例第34條第1項之請求補償要件相符。

㈡、又按勞工保險被保險人之傷病症狀常涉及醫理專業領域，非投保單位、被保險人、目擊者、勞工保險局及監理會之一般承辦人員等所能逕予認定，故被告於審核保險給付案件時，除以被保險人或受益人檢附之資料、診斷書等書面資料予以審核外，如有必要，亦須另外徵詢專科醫師意見或實地派員訪查瞭解實情，為核保險給付，得調查有關之文件，得另行指定醫師複檢等，此觀勞工保險局組織條例第11條第2項、勞工保險條例第28條、第56條規定甚明；

因而勞工保險給付之最終審查核定權限仍為被告。

故關於原告職業傷病業傷病補償費給付為何，除非被告審查程序違法，或其審查結果與一般正常人認知差異過大，否則本院應予尊重。

㈢、上述「職業傷病審查」之認定職權，涉及專業性、經驗性之判斷，基於法院審查能力有限，及司法、行政權分立之原則，法院原則上承認行政機關就此等事項之決定，有「判斷餘地」。

但如行政機關之判斷有恣意濫用及其他違法情事，亦應承認法院得例外加以審查；

在判斷餘地範圍內，行政法院只能就行政機關判斷時，有無遵守法定之正當程序、有無基於錯誤之事實或資訊認定、有無遵守一般有效之價值判斷原則、有無夾雜與事件無關之考慮、作成判斷之行政機關之組織是否合法且有判斷權限、是否違反相關法治國家應遵守之原理原則等因素審查，其餘有關行政機關之專業認定，行政法院應予尊重，合先敘明。

㈣、經查：1.原告以其於102 年3 月5 日工作中受傷致「左舟狀骨骨折術後疼痛」為由，已向被告請領102 年3 月8 日至102 年12月22日，共計224日之職業傷害傷病給付乙情，為兩造所不爭執，自堪信為真實。

2.至原告以同一傷勢尚未痊癒，無法工作為由，於103 年5 月30日申請自103 年1 月6 日起至103 年5 月22日止，共計61,376元職業傷害傷病給付部分，業經被告依職權調取原告就診之高雄市立大同醫院、建佑醫院及高雄醫學大學附設中和紀念醫院病歷資料併全案送請特約專科醫師審查，其審查意見認為：「⑴高雄大同醫院：102 年3 月5 日入院，為當日跌傷，左舟狀骨折，手術治療，102 年9 月9 日再入院治療左腕韌帶損傷等症，其後門診病況穩定（骨折已癒合），102 年11月20日再入院，拔釘及疤鬆解。

⑵建佑醫院：102 年11月29日為傷口感染入院，經治療改善。

⑶腰椎間盤突出為舊疾，97年9 月16日開始在高醫中和醫院治療與102 年3 月5 日外傷無關。

⑷已領至102 年12月22日已為緩解，可恢復工作。」

，被告據此駁回原告職業傷病給付申請，嗣原告不服，申請審議與訴願，經勞動部送請特約專科醫師審查後，其醫理見解仍認為：「⑴依高雄市立大同醫院病歷，申請人102 年3 月5 日急診入院，102 年3 月6 日接受開放性復位及內固定手術，同年月11日出院。

⑵其後骨已癒合，但因手腕持續疼痛，於102 年9 月9 日再入院行關節鏡檢查，102年11月21日拔除內固定時發現關節纖維化，進行疤痕鬆解。

( 3) 以其疤痕鬆解後加上復健，被告原核付至102 年12月22日止，已為合理。」

而認被告之原核定尚無不當，予以審定駁回，勞動部亦因而駁回原告之訴願等情，業經本院依職權調閱全案卷宗確認無訛，亦堪信為真實。

3.按關於有無勞工保險條例第34條第1項前段所稱「不能工作」之情形，涉及醫學專業判斷，而綜觀全案卷證資料可知，本案業經被告及勞保監委會分別送請2 位特約專科醫師審查，均認原告102 年3 月5 日所受之職業傷害於自同年月8 日起至同年12月22日止之224 日期間內業已復原，並足以恢復其工作能力，且前開特約專科醫師均係經行政院衛生福利部審定合格之醫師，其專業意見自具有相當之參考價值，是被告依據上開專業意見所為之處分，於法並無不合。

4.原告雖主張其因傷勢未痊癒而引發病痛無法工作, 並以102年11月20日進行手術後，迄今均在醫院、診所治療手部疼痛問題云云。

惟查，原告主張骨折雖癒合但術後迄今仍疼痛一節，固據提出醫院、診所診斷證明書為證，惟原告受有如何之疼痛症狀事涉個人主觀感受無法證實，且個人對疼痛忍受程度不一，能否從事工作，與個人意志力或工作意願亦有相關，自不能僅憑被保險人主觀感受即認定「無法從事工作」，況且原告提出之診斷證明書雖載明手腕僵硬、關節活動疼痛，然疼痛感多係根據原告之主訴所為記載，且原告服藥亦可緩解，自無法證明原告因此仍無工作能力。

至於原告之骨折傷勢及術後感染之醫療情形，已據被告及勞動部之特約專科醫師分別審查認定「傷勢緩解、可恢復工作。」

及「⑴申請人102 年3 月5 日急診入院，102 年3 月6 日接受開放性復位及內固定手術，同年月11日出院。

⑵其後骨已癒合，但因手腕持續疼痛，於102 年9 月9 日再入院行關節鏡檢查，10 2年11月21日拔除內固定時發現關節纖維化，進行疤痕鬆解。

⑶以其疤痕鬆解後加上復健，被告原核付至102 年12月22日止，已為合理。」

等情，且建佑醫院於103 年7 月15日以建佑院字第0000000000號函覆被告（見處分卷172 頁），稱原告102 年11月29日因左手腕部舟狀骨髓閉鎖性骨折術後傷口感染住院治療，於102 年12月6 日病況穩定辦理出院，原告左手是否有遺有何項合併症，短期狀況尚好，長期應詢問手術醫師之高見（大同醫院）等語，是以原告提出之103年3 月6 日「勞工保險失能診斷書」雖載明「左腕關節活動度受限」、「開刀後，骨折瘉合過程疼痛及關節活動受損，仍無法改善」、「左腕關節疼痛、腕關節活動受限」、「左腕關節，屈曲25度、伸展10度」等情，然病患術後之疼痛程度係屬主觀感受已如前述，無法證明，且經治療後，既可服藥緩解，則是否疼痛至無法工作尚無法證明，本院考量審查醫師記已對原告骨折癒合程度及內固定器拔釘丁後之治療時程做出專業判斷，足認原告主張其左手腕之骨傷因疼痛及腕關節活動受限制至無工作能力一節，無法證明屬實。

㈤、綜上所述，被告調閱原告之就診病歷資料後委請專科醫師審查，並採納渠等之專業見解，認為原告之傷勢依就診之病例資料及醫理判斷，被告核付原告224 日職業傷病給付後，原告於102 年12月23日起已回復工作能力，而以原處分對原告申請103 年5 月30日申請職業傷害給付核定不予給付，洵非無據，於審查程序及判斷餘地上亦無可非難之處，監理會及訴願機關予以維持，亦無不合，原告請求⑴原處分、審議決定及訴願決定均撤銷⑵被告對於原告103 年5 月30日申請，應作成准予核付原告61,376元之行政處分，均無理由，應予駁回。

至於原告主張102 年3 月5 日之工傷事件同時導致脊椎受傷、第3 、4 節腰椎間盤突出，開刀後依然疼痛不堪，無法工作一節，因原告自始未就腰椎疾病申請職業傷病給付，非原處分之審查範圍，原告以之為由主張無法工作一節，爭訟程序即有未合，應予一併駁回。

六、兩造其餘攻擊防禦方法均與本件判決結果不生影響，故不逐一論駁，併此敘明。

七、據上論結，本件原告之訴為無理由，依行政訴訟法第98條第1項前段，判決如主文。

中 華 民 國 104 年 8 月 18 日
行政訴訟庭 法 官 吳文婷
上為正本係照原本作成。
如不服本判決，應於判決送達後20日內，向本院提出上訴狀並表明上訴理由（原判決所違背之法令及其具體內容或依訴訟資料可認為原判決有違背法令之具體事實），其未載明上訴理由者，應於提出上訴後20日內向本院補提理由書（上訴狀及上訴理由書均須按他造人數附繕本，如未按期補提上訴理由書，則逕予駁回上訴），並應繳納上訴裁判費新臺幣3,000 元。
中 華 民 國 104 年 8 月 28 日
書記官 鄒秀珍