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臺灣高雄地方法院刑事判決
110年度醫訴字第4號
公 訴 人 臺灣高雄地方檢察署檢察官
被 告 楊寧正
選任辯護人 曾劍虹律師
上列被告因過失致死案件，經檢察官提起公訴（110年度調醫偵字第2號），本院判決如下：
主 文
楊寧正犯過失致死罪，處有期徒刑陸月，如易科罰金，以新臺幣壹仟元折算壹日。
緩刑貳年。
事 實
一、楊寧正為領有麻醉科專科醫師證書之麻醉科醫師，在高雄市○○區○○○路0號開立楊寧正診所，提供疼痛門診之醫療服務。
翁彩鳳於不知情之友人陳玉卿之介紹下，自民國108年9月24日起陸續前往楊寧正診所就診。
楊寧正明知Isoflurane(中文名稱：異氟醚）藥品許可證適應症為「吸入性全身麻醉」，具影響意識、呼吸抑制及肌肉鬆弛等作用，藥品類別為「限由醫師使用」，且應搭配專門設計適用Isoflurane之麻醉揮發器，並在具有適當麻醉儀器以監測病患生命徵象之環境下，由熟悉藥物藥理並已受訓、有經驗之合格人員使用，竟仍違反上開藥品使用之醫療常規，於108年10月29日、同年12月25日等日門診時，開立Isoflurane藥品及吸入器面罩交付翁彩鳳攜回家中，囑其可自行將Isoflurane滴入面罩內，以透過面罩吸入揮發氣體之方式緩解疼痛。
翁彩鳳於108年12月25日晚間11時15分許入睡前，在其位在高雄市○○區○○街00巷0號13樓之1住處臥室內，因於躺臥時以前開醫囑方式自行操作Isoflurane藥品及吸入器面罩，並另服用Midazolam（中文名稱：咪達唑命）、Clonazepam（中文名稱：氣硝西泮）之鎮靜安眠藥物；
入睡後翁彩鳳呈面罩朝下抵壓於床面之睡姿而阻塞呼吸，然因Isoflurane藥品之抑制中樞神經及肌肉鬆弛作用，使身體欠缺反應機制，導致翁彩鳳因多重藥物中毒及窒息死亡。
嗣於翌（26）日上午11時許，經翁彩鳳之夫葉博文至臥室查看，發現翁彩鳳已呈身體僵硬、遍布屍斑之死亡狀態，報警處理，並於死亡現場扣得如附表一所示之物，因而循線查悉上情。
二、案經翁彩鳳之夫葉博文訴由臺灣高雄地方檢察署（下稱高雄地檢署）檢察官簽分偵查起訴。
理 由
一、證據能力之說明：查本判決所引用具有傳聞證據性質之證據，除因符合刑事訴訟法第159條之1至之4關於傳聞法則例外規定者，本有證據能力外，其餘均經當事人、辯護人於本院審理時同意有證據能力（見醫訴二卷第204至206頁、醫訴三卷第169頁，本判決以下所引出處之卷宗簡稱對照均詳見附表二），而本院審酌上開各項證據作成或取得時之客觀環境條件，並無違法取證或欠缺憑信性或關連性之情形，作為證據使用皆屬適當，依刑事訴訟法第159條之5第1項之規定，應認均有證據能力，得作為認定事實之憑據。
二、認定事實所憑之證據：
（一）前提事實：1.上開犯罪事實，業據被告楊寧正於本院審理中坦承不諱（見醫訴三卷第168頁、第190頁），核與告訴人葉博文於警詢、偵查及本院審理中（見相卷第19至20頁、第89至91頁、相卷第107至108頁、偵一卷第51至53頁、醫訴二卷第231至241頁）、證人即翁彩鳳友人陳玉卿於偵查及本院審理中（見相卷第89至91頁、第301至303頁、偵一卷第11至12頁、醫訴二卷第207至240頁）、證人即獲報至案發現場之員警龔敬文、陳明宏、黃俊議於偵查中（見相卷第91至99頁）、證人即被告診所護理師楊青樺於本院審理中（見醫訴二卷第284至297頁）、鑑定人即法醫潘至信於本院審理中（見醫訴二卷第250至284頁）所為證述大致相符，並有高雄市政府警察局三民第二分局民族派出所108年12月26日扣押筆錄及扣押物品目錄表、死亡現場照片冊、死亡案現場勘察示意圖、高雄地檢署檢驗報告書、翁彩鳳於被告診所就醫之病歷、翁彩鳳之衛生福利部中央健康保險署健保對象門診及住診申報紀錄明細表、被告之麻醉科專科醫師證書、被告診所之醫療機構開業執照、本院111年5月3日勘驗被告診所監視器之勘驗筆錄及附圖、法務部法醫研究所109年3月25日法醫理字第10900001410號函及所附解剖報告書暨鑑定報告書、109年7月2日法醫理字第10900036250號函、111年2月19日法醫理字第11000256820號函及所附Isoflurane參考文獻、Isoflurane參考文獻之中文翻譯譯文、台灣麻醉醫學會109年6月30日麻醫堡字第1090186號函、衛生福利部109年5月11日衛部醫字第1091661711號函、110年3月24日衛部醫字第1101661795號函及所附衛生福利部醫事審議委員會編號0000000號鑑定書、衛生福利部食品藥品管理署111年1月3日FDA藥字第11009000047號函及所附藥品痛舒適仿單、活寧液（即Isoflurane，異氟醚）、Midazolam、Clonazepam仿單、鑑定人潘至信法醫所製報告投影片、潘至信法醫提出之Isoflurane參考文獻、檢察官提出之麻醉深度監測儀器相關文獻、被告提出與Isoflurane、Midazolam、Clonazepam相關文獻及中文翻譯、108年12月30日被告與陳玉卿於診間之對話錄音譯文各1份、扣押物品照片11張、告訴人模擬發現翁彩鳳死亡時姿勢照片3張、陳玉卿與翁彩鳳通訊軟體對話紀錄翻拍照片2張在卷可憑（見相卷第25至39頁、第47至85頁、第113至149頁、第159至183頁、第191至216頁、第231至237頁、第269至282頁、第291至293頁、偵一卷第31至35頁、第39至46頁、醫訴一卷第71至125頁、第141至287頁、第297至303頁、第309至315頁、醫訴二卷第11至97頁、第123至131頁、第219至221頁、第245-1至245-9頁、第303至363頁、第381至397頁、醫訴三卷第9至15頁、第51至117頁），復有附表一所示被告診所開立之藥品及醫療器材扣案可佐，此部分事實，首堪認定。
2.至被告雖曾一度於本院審理中辯稱：108年12月25日那天翁彩鳳一直在櫃檯哀求護理人員楊青樺及張依庭，護理人員迫於無奈才直接給翁彩鳳3小瓶Isoflurane，我事先並不知情云云（見醫訴三卷第191頁），而主張108年12月25日給予翁彩鳳Isoflurane藥品之行為，非出於其授意。
然查：⑴被告、翁彩鳳及陳玉卿於108年12月25日一同在診間談話時，陳玉卿以：「她（本院按乃指翁彩鳳）昨天痛到說她沒吸那個睡覺，人會不舒服，她跟我要，說她沒有得吸」等語，提及翁彩鳳需使用Isoflurane方能入睡，並經翁彩鳳以笑聲應和，被告則答以：「我給妳，但是不要吸太多好不好？因為那個是我不在臺灣的時候在用的，那個最好不要用太多好不好。」
等語，而允諾可以提供Isoflurane予翁彩鳳及陳玉卿，此有本院111年5月3日勘驗被告診所監視器之勘驗筆錄1份在卷為證（見醫訴二卷第219至221頁）。
⑵此外，被告診所包含Isoflurane在內之藥品，均需經過被告指示開立後，方會由護理人員交付予病患乙節，則據證人即被告診所護理師楊青樺於本院審理中證稱：診所所有給病患的Isoflurane都是依照被告的指示才會由櫃檯交付給病患，不是櫃台可自己決定的，都是需要經過醫師同意等語明確（見醫訴二卷第292頁），此情亦與醫療院所遵照醫師醫囑而開立藥品之常情相符。
則被告上開所辯，尚與常情及客觀卷證不符，難認可採。
（二）被告之醫療行為具有過失：1.按Isoflurane藥品許可證之適應症為吸入性全身麻醉劑，藥品類別為「限由醫師使用」，應使用專門設計適用Isoflurane之麻醉揮發器，方可準確控制所傳送的麻醉劑濃度，且此等強效的全身麻醉劑應在具有適當配備的麻醉環境下，由熟悉藥物藥理並已受訓、有經驗之合格人員使用等情，有活寧液（即Isoflurane，異氟醚）藥品仿單1份在卷可憑（見偵一卷第45至46頁），復經台灣麻醉醫學會以109年6月30日麻醫堡字第1090186號函、衛生福利部以109年5月11日衛部醫字第1091661711號函各1份說明在卷（見相卷第281至282頁、第293頁）。
2.而被告將Isoflurane藥品交由翁彩鳳自行攜回，並囑其可自行以將Isoflurane藥品滴入吸入器面罩，吸入揮發氣體之方式，以達止痛效果之醫療行為，乃與仿單所載適應症不符，亦與限由醫師以專門麻醉揮發器操作並搭配生命徵象監測儀器之使用規範未合，而違反醫療常規等情，則經衛生福利部醫事審議委員會以：「（一）依Isoflurane藥品仿單，此藥物之適應症為吸入性全身麻醉劑，學理上其止痛作用係伴隨麻醉作用而產生，單純止痛並非核准之適應症。
且仿單說明本藥限由醫師使用，應使用專門設計適用Isoflurane之麻醉揮發器，方可準確控制所傳送之麻醉劑濃度。
綜上，針對Isoflurane藥物，若由醫師開立交由病人自行透過呼吸面罩，作為止痛使用並非核准之適應症；
使用時必須在麻醉專科醫師監督下使用，始為屬於適應症外使用。
（二）Isoflurane為全身麻醉劑，雖亦具有止痛作用，亦會影響意識、呼吸及心血管等功能，可能造成病人意識喪失、呼吸抑制、低血壓、心律不整等，甚至偶發罕見之惡性高熱急症。
使用該藥物時，應使用專門設計適用Isoflurane之麻醉揮發器，方可準確控制所傳送的麻醉劑濃度，同時備妥監視器持續監測病人生命徵象，並在受過麻醉專業訓練之麻醉醫師監督下進行，以利可隨時調整藥物濃度及處理發生之併發症。
即使醫師依上述規範方式給藥，亦僅用於全身麻醉，不會僅為止痛而給予此藥。
況且由病人自行透過呼吸面罩吸入Isoflurane，其使用之呼吸面罩並非專門適用於此藥之麻醉揮發器，亦無使用監視器監測生命徵象。
故醫師開立Isoflurane交由病人自行透過呼吸面罩以作止痛之使用此醫療行為不符合醫療常規。」
等語認定明確，此有該委員會編號0000000號鑑定書1份在卷為證（見偵一卷第41至44頁）。
3.被告為麻醉科專科醫師，自承有30餘年在醫學中心服務之經歷（見醫訴三卷第189頁），對於Isoflurane屬限由醫師使用之全身性麻醉藥劑，並應使用專門設計適用該藥品之麻醉揮發器，且同時備妥監視器持續監測病人生命徵象，而在麻醉醫師監督下進行操作等醫療規範，自無不知之理，竟仍將Isoflurane藥品交由翁彩鳳攜回家中自行以吸入器面罩操作使用，其行為顯與醫療常規未符，而具有過失甚明。
4.至被告雖曾於本院審理中一度辯稱：我將Isoflurane作為止痛使用，是屬於合理的仿單外使用，而且我也有對翁彩鳳進行詳盡的衛教，他如果遵照醫囑使用，是沒有安全上的疑慮的云云（見醫訴一卷第40至41頁）。
然查：⑴「仿單核准適應症外使用」應符合：「①需基於治療疾病的需要②需符合醫學原理及臨床藥理③應據實告知病人④不得違反藥品使用當時已知的、具有公信力的醫學文獻⑤用藥應盡量以單方為主」等原則，此有行政院衛生署91年2月8日衛署醫字第0910014830號函1份附卷為佐（見醫訴一卷第31至33頁）。
而Isoflurane藥品是屬於強效全身麻醉劑，雖具有止痛作用，然其仍可能造成意識喪失、呼吸抑制、低血壓、心律不整等副作用，甚或偶發罕見之惡性高熱急症，是縱欲作為「止痛」使用，仍應在麻醉專科醫師監督下使用等情，有上開醫事審議委員會鑑定書1份可參（見偵一卷第41至44頁）。
則被告將Isoflurane交由病患於麻醉醫師未在場監督之情形下，自行在家中操作使用以止痛之行為，難認已符合該藥品可能產生上開高風險之醫學原理及臨床藥理。
是被告主張其所為符合仿單核准適應症外使用而未違反醫療常規云云，尚屬無據。
⑵再就被告以其已對翁彩鳳進行詳盡衛教，而主張自己行為應無過失乙節，固經證人即被告診所護理師楊青樺於本院審理中證稱：被告每一次都有說只有在很疼痛時才可以使用，並衛教翁彩鳳一次只能使用1CC ，也有教導及示範如何將Isoflurane放入面罩吸用等語在卷（見醫訴二卷第286頁）。
然Isoflurane藥品屬強效全身麻醉劑，於使用上具有前揭意識喪失、呼吸抑制等作用，因此應於醫師在場監督之場合使用，以觀察病患生命徵象，方得應變突發之藥物作用，確保病患安全。
是以，本案認定被告行為違反醫療常規而具過失之重點，乃在於「被告不應將Isoflurane藥品交由病患攜回家中自行使用」，而不在於「衛教詳盡與否」。
則不問被告交付Isoflurane藥品時，是否確有對翁彩鳳為詳盡之衛教，均無礙於其醫療行為具有過失之認定，被告此部分辯解同無足採。
（三）被告之過失行為與翁彩鳳之死亡間具有因果關係：1.翁彩鳳經解剖後，血液內驗得Isoflurane本體藥物及Midazolam、Clonazepam代謝物成分，其中Isoflurane之血液濃度為11.56ug/mL，參考文獻中有6例因濫用或自殺使用Isoflurane致死案例，其血液濃度分別為1.8、9.9、26、34、46及48ug/mL，本案翁彩鳳血液濃度已達文獻致死案例濃度範圍；
而翁彩鳳體內Midazolam及Clonazepam之代謝物血液濃度分別為0.031ug/mL及0.059ug/mL，此二者均尚在一般治療濃度範圍內，若單獨使用應尚未達文獻上一般致死濃度範圍；
根據上述3種藥物藥理作用均有抑制神經作用，加上Isoflurane已達文獻致死案例濃度範圍並具有較強之呼吸及肌肉抑制作用，因此研判翁彩鳳為多重藥物中毒，且以Isoflurane對死亡之貢獻程度較大；
又翁彩鳳面部之口鼻部位呈現對稱之吸入器面罩壓印痕，可推論其睡姿應呈現向下趴睡之姿，研判翁彩鳳是因吸入Isoflurane，又同時使用Clonazepam及Midazolam，且吸入器面罩阻塞呼吸，而多重藥物中毒及窒息死亡等情，業經鑑定人潘至信法醫於本院審理中證述明確（見醫訴二卷第250至284頁），並有法務部法醫研究所109年3月25日法醫理字第10900001410號函及所附解剖報告書暨鑑定報告書、111年2月19日法醫理字第11000256820號函及所附參考文獻各1份在卷可佐（見相卷第269至282頁、醫訴一卷第309至315頁），則被告交付Isoflurane及吸入器面罩予翁彩鳳自行使用之過失醫療行為，顯與翁彩鳳之死亡結果間，具有因果關係甚明。
2.至被告雖曾一度於本院審理中辯稱：翁彩鳳死亡當日使用的Isoflurane不是我開立給她的，我開給她的她已經用完了，是陳玉卿將從我診所領取的Isoflurane私下再交給翁彩鳳使用云云（見醫訴三卷第191頁）。
然查：⑴被告有於108年12月25日指示診所護理人員交付翁彩鳳及陳玉卿各3小瓶之Isoflurane乙節，業經認定如前。
而陳玉卿於108年12月25日在被告診所櫃台取得裝有3小瓶Isoflurane之藥袋後，自藥袋內取出1小瓶Isoflurane交予翁彩鳳收受乙情，固有本院111年5月3日勘驗被告診所監視器之勘驗筆錄及附圖1份在卷可佐（見醫訴二卷第219至221頁、第245-1至245-9頁），復經證人陳玉卿於偵查中證稱：因為我的用量比較少，所以我108年12月25日拿到的3小瓶Isoflurane都交給翁彩鳳拿回去等語（見偵一卷第11頁）。
⑵然姑且不論翁彩鳳於死亡當日使用之Isoflurane藥品究竟是自己原自診所取得之Isoflurane，抑或陳玉卿另行交付者，此等藥品均是由被告之授意下外流於診所外。
且翁彩鳳及陳玉卿於108年12月25日至被告診所就診時，陳玉卿尚以：「她（本院按即翁彩鳳）昨天痛到說她沒吸那個睡覺，人會不舒服，她跟我要，說她沒有得吸」等語，向被告表示翁彩鳳會向自己索討Isoflurane使用，被告於聽聞後亦未加以制止其等私下流通藥品之行為，僅囑咐其等不要使用過量，此有上開本院勘驗筆錄1份可佐。
是以，被告於明知翁彩鳳及陳玉卿為友人，且會私下流通Isoflurane使用之情形下，仍於當日指示護理人員交付各3小瓶Isoflurane予其2人，則不問翁彩鳳死亡時使用之Isoflurane是直接來自被告，抑或間接透過陳玉卿取得，其於因果關係上，仍終導因於被告，而可歸責於其違反醫療常規之給藥行為，是此部分被告主張，同難可採。
（四）綜上所述，被告過失致死犯行，事證明確，其犯行堪予認定，應依法論科。
三、論罪科刑：
（一）所犯罪名： 核被告所為，是犯刑法第276條之過失致死罪。
（二）量刑：爰以行為人之責任為基礎，審酌被告為麻醉科專科醫師，本應注意Isoflurane乃限由醫師使用之全身麻醉藥劑，若擅自交由不具藥物藥理專業之病患翁彩鳳在無醫師監督且未搭配適當麻醉設備之情形下自行使用，有損及其生命之可能，竟仍交付予翁彩鳳自行在家使用，造成翁彩鳳因多重藥物中毒及窒息死亡之不幸結果，並使其家屬承受失去親人之痛苦，所為實有不該。
惟念及被告終能於本院審理末期坦承全部犯行，並與告訴人及其餘翁彩鳳之家屬均達成和解，且依調解約定賠付共計新臺幣（下同）510萬元之賠償金完畢，告訴人亦具狀表示同意給予被告從輕量刑及緩刑之機會，此有本院111年6月10日調解筆錄等件可佐（見醫訴三卷第151至153頁），堪認被告犯後態度尚可。
另兼衡被告自述交付Isoflurane藥品予翁彩鳳自行使用是基於緩解其疼痛之目的，又本件翁彩鳳死亡之結果，尚非僅出於被告過失醫療行為之單一因素等犯罪動機及情節，暨其於本院審理中自述之智識程度及家庭生活狀況（見醫訴三卷第194頁，基於個人隱私及個資保障，不於判決中詳載），及其無前科之素行等一切情狀，量處如主文所示之刑，並諭知如主文所示之易科罰金折算標準。
（三）緩刑之宣告：被告前未曾因故意犯罪受有期徒刑以上刑之宣告，有臺灣高等法院被告前案紀錄表1份在卷可參，符合刑法第74條第1項第1款所定得宣告緩刑之要件。
本院審酌被告犯後已坦承全部犯行，並與告訴人等翁彩鳳之家屬達成調解，且賠付全數和解金510萬元完畢，而經告訴人具狀表示同意給予被告從輕量刑及緩刑之機會，堪認其尚有積極彌補之具體作為。
信被告經此偵審及賠償程序並罪刑之宣告，當已知所警惕，應無再犯之虞，本院認所宣告之刑以暫不執行為適當，爰依刑法第74條第1項第1款之規定，併予宣告緩刑2年，以啟自新。
（四）扣案物均不予沒收：至扣案如附表一所示之物，乃於翁彩鳳住處扣得被告診所開立之藥品及醫療器材，性質上屬於證物，而非犯罪工具，亦非違禁物，爰均不予宣告沒收。
據上論斷，應依刑事訴訟法第299條第1項前段，刑法第276條、第41條第1項前段、第74條第1項第1款，判決如主文。
本案經檢察官陳永章提起公訴，檢察官翁誌謙、吳協展到庭執行職務。
中 華 民 國 111 年 7 月 15 日
刑事第九庭 審判長法 官 毛妍懿
法 官 黃三友
法 官 張瀞文
以上正本證明與原本無異。
如不服本判決應於收受送達後20日內向本院提出上訴書狀，並應敘述具體理由；
如未敘述上訴理由者，應於上訴期間屆滿後20日內向本院補提理由書（均須按他造當事人之人數附繕本）「切勿逕送上級法院」。
中 華 民 國 111 年 7 月 15 日
書記官 張惠雯
附錄本案論罪科刑法條：
刑法第276條
因過失致人於死者，處五年以下有期徒刑、拘役或五十萬元以下罰金。
附表一：扣案物
編號 物品名稱 數量 1 吸入器面罩 1個 2 藥盒 1盒 3 輸活能液態吸入劑 1瓶 4 Cone-E藥瓶 1瓶 5 Cone-E小瓶裝（ISO薰衣草） 10瓶 6 Cone-E小瓶裝（ISO尤加利） 2瓶 附表二：本判決所引出處之卷宗簡稱對照表
簡稱 卷宗名稱 相卷 高雄地檢署108年度相字第1254號卷宗 偵一卷 高雄地檢署109年度醫偵字第37號卷宗 偵二卷 高雄地檢署110年度調醫偵字第2號卷宗 醫訴一卷 本院110年度醫訴字第4號卷宗之一 醫訴二卷 本院110年度醫訴字第4號卷宗之二 醫訴三卷 本院110年度醫訴字第4號卷宗之三
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