臺灣高雄地方法院刑事-KSDM,103,醫訴,1,20151230,1

臺灣高雄地方法院刑事判決 103 年度醫訴字第1 號
公 訴 人 臺灣高雄地方法院檢察署檢察官
被 告 李明義
選任辯護人 范仲良律師
上列被告因業務過失致人於死案件，經檢察官提起公訴（102 年度偵字第23994 號），本院判決如下：

主 文

李明義犯業務過失致人於死罪，處有期徒刑伍月，如易科罰金，以新臺幣壹仟元折算壹日。

事 實

一、李明義係高雄市立聯合醫院（下稱聯合醫院）心臟內科主治醫師，為從事醫療業務之人。

緣李○○於民國98年2 月27日至聯合醫院接受心導管檢查後，診斷為冠狀動脈心臟病（3條血管皆有狹窄），嗣即定期在該院接受高血壓、糖尿病、慢性阻塞性肺病及冠狀動脈心臟病之藥物治療。

李○○於100 年2 月9 日回診時，經李明義發現李○○心臟核子醫學檢查結果顯示心臟下壁有缺氧狀態，乃安排李○○接受侵入性之心導管檢查，李○○於100 年2 月13日住院，於隔日即14日（下稱當日）由李明義安排接受心導管檢查，結果發現李○○3 條血管皆有狹窄病灶，左前降枝中段有70% 狹窄、左迴旋枝全段瀰漫性90至99% 狹窄、右冠狀動前中段有瀰漫性75至85% 狹窄、末段有99% 狹窄。

經李明義向李○○之子李慶賢告知心導管檢查結果、治療方案及其相關風險後，由李慶賢簽署心導管檢查及治療病情告知書（下稱前揭治療病情告知書）同意李明義對李○○進行經皮冠狀動脈氣球擴張術合併支架置放術（下稱前揭心導管治療手術），並由李明義於當日11時3 分施行右冠狀動脈氣球擴張術，在右冠狀動脈末段及前中段分別以氣球擴張，嗣因李○○血管過於彎曲及重度鈣化，無法置放支架，手術於當日12時40分結束，李○○遂於當日13時25分轉入加護病房。

二、詎李○○於當日18時及20時10分，分別併發休克情形，而李明義雖於當日18時10分至19時52分為另一病患陳洪○○進行心導管手術，惟期間多次接受護理人員蔡○○以電話聯絡通知李○○病況，其理應注意李○○接受前揭心導管治療手術後有併發休克之情形，須立即安排進行必要檢查，以確認是否有心包膜積血填塞發生，進而判斷應否採取後續必要醫療措施，且自當日19時52分起即無不能進行檢查之情事，竟疏未及時進行檢查，導致延誤治療及處置時間。

嗣李○○於當日20時30分突然失去意識，雖經李明義即刻施以心肺復甦術，仍於翌日即15日0 時52分病危，李○○家屬辦理出院轉診至高雄榮民總醫院，於15日3 時35分終因心包膜積血填塞續發心因性休克而不治死亡。

三、案經告訴人李慶賢訴由臺灣高雄地方法院檢察署檢察官偵查起訴。

理 由

壹、證據能力方面

一、法院或檢察官依刑事訴訟法第208條規定囑託醫院、學校或其他相當之機關、團體為鑑定時，祇須其以言詞或書面提出之鑑定報告，符合刑事訴訟法第206條第1項及第208條所規定之形式要件，即具有證據能力，此即屬於刑事訴訟法第159條第1項所稱「法律有規定」之特別情形（最高法院96 年度台上字第6842號判決意旨參照）。

故法務部法醫研究所100 年5 月30日（100 ）醫剖字第0000000000號解剖報告書、（100）醫鑑字第0000000000號鑑定報告書（相驗卷第288至296頁）、行政院衛生署醫事審議委員會第0000000、1030193、0000000號鑑定書（下分別簡稱醫審會第一、二、三次鑑定意見；

他一卷第179至183頁反面、院卷二第255至260頁、院卷三第14至20頁反面），分係受檢察官或本院囑託執行法定鑑定職務所出具之書面鑑定意見，依刑事訴訟法第159條第1項及第208條第1項準用同法第206條第1項，為傳聞法則之例外而得作為證據。

二、又被告以外之人於審判外之陳述，雖不符刑事訴訟法第159條之1 至第159條之4 之規定，而經當事人於審判程序同意作為證據，法院審酌該言詞陳述或書面陳述作成時之情況，認為適當者，亦得為證據。

當事人、代理人或辯護人於法院調查證據時，知有刑事訴訟法第159條第1項不得為證據之情形，而未於言詞辯論終結前聲明異議者，視為有前項之同意，刑事訴訟法第159條之5第1 、2 項分別定有明文。

查本案據以認定被告犯罪事實之被告以外之人之言詞或書面陳述，縱無刑事訴訟法第159條之1 至第159條之4 或其他規定之傳聞證據例外情形，因被告、辯護人及檢察官均明示同意作為證據使用（院卷一第48頁反面），且被告、辯護人及檢察官於本院言詞辯論終結前，均不爭執而未曾聲明異議，本院審酌各該陳述作成時、地與週遭環境，並無違法或不當等不宜作為證據之情，乃認以之作為證據要屬適當，依前開規定應有證據能力。

貳、實體方面

一、事實認定訊據被告李明義固坦認為被害人李○○於前揭時、地進行前揭心導管治療手術及相關醫療處置，惟矢口否認有何業務過失犯行，辯稱：當日所為醫療處置均符合醫療常規，其本有安排被害人緊急心導管檢查，只是被害人在等待接受檢查時，於當日20時30分突然發生心室顫動意識喪失，其並無過失云云。

經查：

㈠、被告為聯合醫院心臟內科主治醫師，為從事醫療業務之人。被害人於98年2 月27日至聯合醫院接受心導管檢查後，經診斷為冠狀動脈心臟病（3 條血管皆有狹窄），嗣定期在該院接受高血壓、糖尿病、慢性阻塞性肺病及冠狀動脈心臟病藥物治療。

被害人於100 年2 月9 日回診時，經被告發現被害人心臟核子醫學檢查結果顯示心臟下壁有缺氧狀態，乃安排接受侵入性心導管檢查，被害人隨即於100 年2 月13日住院。

嗣於當日由被告安排接受心導管檢查，當日6 時，被害人血壓136/84mmHg、體溫36.8℃、脈搏67次/ 分、呼吸20次/ 分，並於9 時32分至心導管室接受被告心導管檢查。

於10時27分心導管檢查完畢，結果顯示3 條血管皆有狹窄病灶，左前降枝中段有70% 狹窄、左迴旋枝全段瀰漫性90至99% 狹窄、右冠狀動脈前中段有瀰漫性75至85% 狹窄及末段有90% 狹窄，被告遂向李慶賢告知心導管檢查結果及治療方案，由李慶賢同意被告前揭心導管治療手術，並於10時40分簽署前揭治療病情告知書。

被告於11時3 分施行右冠狀動脈氣球擴張術，在右冠狀動脈末段及前中段分別以氣球擴張。

嗣因被害人血管過於彎曲及重度鈣化，無法順利置放支架，故於12時40分許結束前揭心導管治療手術，斯時被害人血壓110/64mmHg。

於13時25分被害人轉入加護病房，當時血壓120/59mmHg、脈搏75次/ 分、血氧飽和度100%，被告囑咐給予強心劑4amp 加入生理食鹽水500 cc（每小時10 cc ）。

於14時，被害人主訴胸悶痛，遂給予嗎啡3mg 。

於15時，被害人血壓108/56mmHg。

嗣於18時，被害人血壓89/65 mmHg、脈搏127 次/ 分、血氧飽和度93% ，且有短暫意識改變、眼神呆滯及欲嘔吐等情，被告持續給予強心劑4amp加入生理食鹽水500 cc（每小時20 cc ）等藥物治療。

又於19時15分被害人再度主 訴胸口不適，被害人當時體溫36.7℃、血壓104/66mmHg、呼吸34次/ 分、血氧飽和度66至79% ，被告囑予使用非再吸入型氧氣面罩（Non-Rebreath Mask ）供給氧氣。

復於19時40分被害人血壓86/55mmHg 、脈搏124 次/ 分、呼吸24次/ 分、血氧飽和度69至74% ，被告持續給予強心劑每小時25cc，並囑咐關掉暫時性心律調節器、追蹤動脈血氣體分析（ABG ）、進行胸部X 光檢查（檢查結果為心臟輕微擴大）、給予利尿劑Lasix 1/2amp及腹股溝刮毛消毒。

20時10分被害人血壓77/61mmHg ，給予強心劑增加至每小時30 cc 。

20時15分囑咐施打治療慢性阻塞性肺炎之針劑（Solu- Cortef）及使用氣管擴張劑（Atrovent）。

至20時30分被害人突然失去意識，脈搏59次/ 分，被告前來進行心肺復甦術（CPR ）及注射強心劑Bosmin 1 amp共6 次、解痙劑atropine 1 amp與類固醇Solu -Cortef 1 vial ，並放置氣管內管接呼吸器使用。

於20時36分再裝置暫時性心律調節器（Rate：80，Output：5 ），每5 分鐘施予1 次強心針處置。

於20時45分被告囑咐將被害人推至心導管室，並於22時50分被害人自心導管室返回，被告囑咐持續心肺復甦術。

被告於翌日（15日）0 時52分病危，轉診至高雄榮民總醫院，仍於15日3 時35分不治死亡等情，此有生命徵象記錄表、臨時醫囑單、入出院病歷摘要、住院診療計畫書、Progress Note 、心導管手術前後護理紀錄單（下稱前揭護理紀錄單）、護理記錄表、聯合醫院100 年2 月15日診斷證明書、死亡證明書（病歷○第5 、8 至11、16至21、25、26至35、38至40、70至75頁；

相驗卷第6 、7 頁），復據被告坦認在卷（院卷二第33頁），是此部分事實首堪認定。

㈡、被告於實施前揭心導管治療手術前已盡告知義務證人李慶賢固於審理證稱：被告進行前揭心導管治療手術前，從未告知風險及其後遺症，只說該手術相當普遍，自費支架比健保給付支架好云云（院卷二第117 頁反面至第118 頁），惟依被告於偵審供稱：前揭心導管治療手術前皆有對被害人及其家屬充分說明手術風險，取得被害人及其家屬同意始進行手術，家屬亦有簽署同意書等語（他一卷第191 頁、院卷二第31頁），復前揭治療病情告知書上載明被害人心導管檢查結果經醫師診斷為冠狀動脈3 條血管嚴重狹窄及阻塞，主治醫師與病患、家屬解釋相關治療方式，包括冠狀動脈繞道手術及經皮冠狀動脈氣球擴張術合併支架置放術及其相關風險；

經病患及家屬們考慮後，仍決定進行經皮冠狀動脈氣球擴張術合併支架置放術，告知時間為100 年2 月14日10時40分，並有被告蓋章、見證護理人員林秋怡、楊秀菁及李慶賢簽名等情，此有前揭治療病情告知書附卷可佐（病歷○第85頁），足認被告前揭供述情節，尚非無據。

又證人即護理人員楊秀菁於前揭護理紀錄單記載，當日10時27分被告向被害人家屬解釋心導管檢查結果為3 條血管狹窄，需行開刀手術或置放支架，並解釋兩種治療風險，被害人家屬考慮後同意選擇置放支架治療，並簽署病情同意書及自費同意書，此有前揭護理紀錄單附卷可佐（病歷○第39頁），嗣於審理證稱：前揭治療病情告知書確為其親簽，被告做完心導管檢查後，向病患家屬解釋檢查結果，建議家屬作冠狀動脈繞道手術及心臟血管氣球擴張術，兩種方法均有解釋，並請家屬選擇其一，至於解釋說明詳情及病患家屬如何決定已無印象等語（院卷二第120 至121 頁），其過程核與證人李慶賢審理證稱：當日10時20分，被告、另1 名醫師及2 名護士均在場，其中1 名護士即為當日到庭證人楊秀菁，被告解釋桌上圖片內容及說明被害人心導管檢查結果為血管彎曲，並表示有2 種治療方式，1 種為傳統的大手術，需要開胸，另1 種則從鼠蹊部裝置氣球及安裝支架，聽完即當場簽署前揭治療病情告知書等語大抵相符（院卷二第117 頁反面至第119 頁）。

本院參以前揭護理紀錄單乃證人楊秀菁依其親身照護見聞而立即書寫之書面資料，且係按當日時序所為之連續紀錄，外觀上亦無任何修改、補充痕跡，實無為迴護被告而事後增補之可能，且與被告前揭供述情節、前揭治療病情告知書勾稽比對，相互吻合，應認具有高度可信性，足徵前揭心導管治療手術前，經由被告解釋說明，李慶賢於斯時即已知悉被害人心導管檢查結果及治療之兩種方案及其相關風險，並於充分瞭解後方決定選擇接受前揭心導管治療手術甚明。

至於證人楊秀菁審理證述內容，原有可能因時間久遠而記憶不清，故尚難憑此遽認被告於心導管手術前未盡告知義務之事實。

㈢、被害人於接受前揭心導管治療手術時，右冠狀動脈血管壁破裂出血，嗣形成心包膜積血填塞導致心因性休克而死亡1.被害人於當日18時及20時10分臨床症狀為休克⑴被告及辯護人辯稱：當日20時30分被害人突然喪失意識，乃心室顫動心律不整引起猝死，而非心包膜積血填塞所致云云。

惟依醫審會第二次鑑定意見認為：休克定義為⑴收縮壓低於90 mmHg 、平均動脈壓低於60 mmHg 或未服用降壓劑時，血壓突然降至30 mmHg 以下，且合併有⑵組織灌流不足之臨床表徵，如意識狀態變化、尿量減少、四肢冰冷、心跳過快或過緩或代謝性酸血症。

當日9 時32分病人至心導管室接受心導管檢查前，血壓為136/84 mmHg ，嗣當日18時病人血壓降至89/65 mmHg，心跳127 次/ 分，且有短暫意識改變及眼神呆滯等情形時，此即為休克。

又當日20時10分病人血壓77/61 mmHg，此為休克。

依病人接受冠狀動脈氣球擴張術後併發休克之情形，一般會懷疑是否有心包膜填塞問題，其時間可能為當日18時至20時30分之間等語，此有醫審會第1030193 號鑑定書附卷可佐（院卷二第257 頁反面至第258 頁），依此足認被害人分別於當日18時及20時10分臨床症狀，已符合休克，一般會懷疑是否有心包膜填塞問題，其時間可能為當日18時至20時30分間之事實。

承此，被害人先於當日18時發生休克，迄至當日20時10分再次發生休克，終至當日20時30分發生意識喪失之結果，此乃因前揭心包膜積血填塞導致休克，終致心臟發生問題之歷程甚明。

況被告於準備程序時及辯護人於論告時均陳稱被害人心室顫動發生於當日20時35分等語（院卷二第37頁、院卷四第93至94頁），並有當日20時35分心電圖附卷可佐（院卷四第93至94頁），惟被害人於當日20時30分即已發生意識喪失，猶不得單憑該時序在後之心電圖逕認被害人突然喪失意識係因心室顫動所致，更遑論完全忽視先前休克症狀，進而執此遽認心室顫動為被害人死因，故此部分所辯，難認有據。

又被告及辯護人雖辯稱：鑑定證人胡○到庭證述心室疤痕有可能導致心室顫動，故其死因自無法排除係心室顫動所致云云。

惟本院細繹鑑定證人胡○到庭證述乃表示原則上心室疤痕若處於心臟傳導路徑上，即可能導致心律不整，然本案實際個案並不足以證明心臟疤痕造成心律不整導致猝死，被害人心室疤痕存在已久，先前檢查亦無發現心室顫動的情形，現在即以心室顫動認為係造成死亡原因太過牽強等語綦詳（院卷四第9 頁），是此部分所辯顯係曲解鑑定證人胡○證述情節，亦不足採。

⑵被告及辯護人辯稱：被害人於當日20時30分突發性意識喪失，始符合醫學上休克定義，被害人在此之前神智均屬清醒，僅是低血壓，並非休克。

心包膜填塞造成休克，先前必定會經歷持續性意識模糊階段，故18時被害人僅短暫意識變化及20時30分突發性意識喪失等情，與心包膜積血造成持續意識變化不同，此自鑑定證人胡○審理證詞亦可得證云云。

惟被告僅以意識喪失作為休克唯一判準及心包膜積血填塞所致休克之臨床判斷，已顯與前揭醫審會鑑定意見判斷不同。

且細繹鑑定證人胡○到庭證述內容僅表示被害人心包膜持續積血填塞症狀乃漸進動態過程，無法明確說明心包膜積血量與臨床症狀之對應關係，該臨床症狀會愈加明顯等語（院卷四第7 頁），並未提及心包膜積血填塞導致意識持續模糊，臨床上不會發生意識突然喪失之情，故前揭所辯顯屬誤會，況且本院亦未見其提出任何醫學依據足以支持其個人判斷，是此部分所辯不足為採。

⑶另被告及辯護人辯稱：醫審會第三次鑑定意見記載「倘依委託鑑定事由所稱，醫師自承當日病人心電圖顯示有心室顫動之情況」，足見醫審會鑑定人並未看到心電圖，僅依解剖報告心包膜積血填塞350 毫升結果遽論死亡原因云云。

醫審會第三次鑑定意見固如此記載，然本院送請鑑定時已一併檢送被害人病歷影本2 冊（院卷三第14頁），且審酌本院送請鑑定設題內容為「玆依貴會第一次鑑定認被告於當日20時30分至36分所實施急救行為符合醫療常規，且依被告自承同日20時35分病患心電圖顯示心室顫動，則依病患當時情況，除上述急救措施外，是否另以採取電擊去顫為必要？（院卷三第2 至3 頁）」，該鑑定意見僅係承揭本院問題內容，依被告自陳心室顫動之前提，針對被告應採取何種治療方式加以回覆，前揭辯解顯對該項鑑定意見內容解讀錯誤，要難僅憑該撰寫用語而逕認該鑑定意見有未及審酌被害人心電圖之不當，是前揭辯詞顯不可採。

2.被害人於接受前揭心導管治療手術時，右冠狀動脈血管壁破裂出血繼而發生心包膜積血填塞以致休克 ⑴解剖鑑定結果：被害人心包膜腔內逾350 毫升血液及血腫塊積存，兩心室均擴大，左心室肥厚並具多處疤痕，左冠狀動脈前降枝具中度狹窄及管壁鈣化，右冠狀動脈具中度至重度狹窄、管壁鈣化及管壁破裂，該中段有局部出血。

研判被害人在接受前揭心導管治療手術時，右冠狀動脈血管壁破裂出血，血液滲漏至心包膜腔，造成心包膜腔積血填塞，續發心因性休克而死亡。

另因其裂傷微小，出血較緩，故研判出血時間可能逾10小時；

再被害人冠狀動脈裂傷出血不可能係急救時接受體外心臟按摩所造成各情，此有法務部法醫研究所100 年5 月30日（100 ）醫剖字第0000000000號解剖報告書、（100 ）醫鑑字第0000000000號鑑定報告書、103 年6 月6 日法醫理字第00000000000 號函附卷可佐（相驗卷第288至296 頁、院卷二第102 頁）。

復鑑定證人即法務部法醫研究所法醫師胡○到庭證稱：本案被害人因右冠狀動脈破裂所致心包膜積血填塞，當初鑑定時擷取被害人右冠狀動脈出血之部分血管做顯微鏡切片，放大45倍數觀看，即庭呈第1 張照片（院卷四第32頁），血脂肪與血管壁中間有一整圈細小的白色空隙，可看出2 者已明顯分離。

繼而看庭呈第2 張照片（院卷四第33頁），除血管壁11點鐘方向血脂肪組織鈣化致血脂肪與血管壁未完全分離外，大部分血脂肪與血管壁均已分離，而在血管壁3 點鐘方向呈現破裂。

再放大5 倍即庭呈第3 張照片（院卷四第34頁），該照片微小紅點則為紅血球，可看出紅血球從血管壁往外滲漏。

前揭心導管治療手術係以氣球將冠狀動脈狹窄處撐開，撐開後擬置放支架將狹窄處撐住，因第2 張照片血管壁11點鐘方向鈣化部分已凝固，無法順利撐開該鈣化血管壁，壓力不平均，導致另一區域血管裂開。

據此判斷被害人經過導管室後，其血管壁已發生微小滲漏，該縫隙肉眼無法察覺，血液滲漏速度緩慢，無法客觀精準判斷心包膜積血350 毫升（即被害人解剖時）需經多久時間，只能說解剖時心包膜腔積血總量乃所有時間加起來的最後結果。

主要可分為2 段時間，1 段為被害人從導管室出來到20時30分被害人意識喪失，即13時許至20時30分，約7 個小時，此段時間未實施體外心臟按摩；

另1 段則係自20時30分被害人意識喪失開始急救推回導管室、又回到ICU 再轉院，即20時30分急救至隔日3 時5 分在家拔管，大約也7 個小時，此段時間有相當比例實施體外心臟按摩，故血液滲漏流速比之前更快。

另解剖時被害人胸部無突起之尖銳硬物，並未發現胸骨或肋骨骨折，足以刺穿心包膜腔或冠狀動脈周圍脂肪組織等保護層，進而造成冠狀動脈刺穿之情。

況且被告從前面胸骨施作體外心臟按摩，若造成胸骨或肋骨骨折產生尖銳斷面，刺破的將是心臟左前降枝，相較於此本案解剖破裂之處為右冠狀動脈後面，綜合客觀事實推斷本案並無因急救施作體外心臟按摩造成右冠狀動脈破裂大量出血而導致心包膜積血填塞之可能性。

再者，解剖報告記載左心室肥厚並具多處疤痕，心室多處疤痕代表心肌曾經受傷，最常見即缺氧導致局部心肌壞死，有人可以明顯感受進而求醫，然而局部心肌壞死未必有症狀，因此有人並無法清楚感受而未就醫。

心肌組織壞死不易再生，一段時間後，纖維母細胞生長成為膠原纖維而形成疤痕。

本案被害人心臟疤痕時間已久，之前疤痕存在時並無心室顫動情形，以此心室疤痕推論被害人心室顫動造成死亡原因太過牽強。

另心包膜累積填塞早期病人不會有任何不適，未達到累積的量，病人可能不會有症狀，但隨時間經過累積的血量影響心臟擴張，心臟沒有足夠擴張空間，即無法輸送足夠血液，此時不論心臟如何收縮都是無效的心臟收縮。

當輸送血量無法達到大腦所需，病人可能會開始感到不舒服甚至會昏迷，此為漸進性的過程，並無法明確估計血量需累積至多少，病人方會表現出臨床症狀，且症狀也是動態的，會愈來愈明顯。

因此心包膜積血填塞不一定要超過500 毫升方導致心因性休克而死亡，需考慮心臟與心包膜腔相對體積的大小。

依被害人身材及心臟大小比例，其心臟占心包膜腔空間比例比正常人大，剩餘空間就變小，故不能要求有500 毫升的積血量等語明確（院卷四第5頁反面至第7 頁、第8 頁反面至第9 頁反面），且庭呈照片2 、3 顯示被害人右冠狀動脈血管壁3 點鐘方向呈現不連續斷裂之跡證為佐，有該等照片附卷可參（院卷四第32至34頁）。

本院參以鑑定證人胡○乃實際進行解剖之人，親自觀察及病理解析被害人心臟所留死亡跡證，並依其法醫學專業知識研判被害人死因，故其前揭證述及出具解剖報告書、鑑定報告應堪採信。

此外，參以醫審會第三次鑑定意見認為：心包膜腔積血填塞症狀表現，係由於大量心包積液或迅速增長之少量積液，使得心室舒張受阻，心臟排血量降低，病人臨床表現為急性循環衰竭，如血壓下降、心律增快、呼吸困難、發紺、面色蒼白、出汗及頸靜脈怒張等。

而心室顫動症狀，則係因心室失去規則收縮活動，導致病人出現意識喪失、抽搐及呼吸停止。

上述二者，均有可能造成病人死亡，而依本案卷附病歷資料，病人臨床變化，符合心包膜腔積血填塞之症狀表現，且依法務部法醫研究所解剖及鑑定報告書，病人死因亦為「因接受氣球擴張手術時併發右冠狀動脈破裂出血，造成心包膜腔積血填塞，續發心因性休克而致死」等語，此有醫審會第0000000 號鑑定書在卷足參（院卷三第17頁及其反面）。

醫審會第三次鑑定意見認心包膜積血填塞經核與鑑定證人胡○前揭證述情節相符，自堪採信。

從而，被害人於接受前揭心導管治療手術時，右冠狀動脈血管壁破裂出血，形成心包膜積血填塞導致心因性休克而死亡之事實，洵堪認定。

⑵被告及辯護人辯稱：依被害人死亡時間104 年2 月15日3 時35分許，以法醫研究所研判出血可能逾10小時之函覆結果，回推被害人右冠狀動脈出血時間10小時，即自當日17時35分開始緩慢出血，並無可能在出血後3 小時即當日20時30分發生休克而突然失去意識，縱認被害人自手術結束即有微小裂傷而緩慢出血，至死亡時間為止共歷經15小時，每小時出血量約23毫升，則自手術結束後至20時30分約8 小時，出血量至多184 毫升，亦不致於喪失意識而休克。

再依鑑定證人胡○證述總積血量350 毫升乃2 段時間總和，被害人20時30分心包膜積液亦絕不會超過175 毫升，不到200 毫升積液絕不會導致意識突然喪失，臨床上常有積液超過500 毫升、1000毫升而神智依然清醒案例云云。

本院參以鑑定證人胡○前揭證述已明確表示並無法明確要求心包膜積血量需達多少，方會呈現休克而致死，業如前述；

又每個人在不同時段出血量隨著不同生理狀況及接受醫療處置等因素而有異，應實際觀察被害人病程加以判斷，要難以平均推定每小時出血量而回推出血情形或整體病況，是該等推測之詞顯與被害人實際臨床症狀有明顯出入，一味以被害人心包膜填塞積血量作為唯一判準亦非有據，尚難盡信。

⑶被告及辯護人固提出醫學文獻，辯稱：①被害人可能因急救時長時間體外心臟按摩導致右冠狀動脈破裂，醫審會鑑定意見認目前尚無因外力擠壓（如接受體外心臟按摩）而造成冠狀動脈血管壁破裂之文獻報告顯然不實；

②心包膜積血填塞要超過500 毫升方有發生死亡危險云云。

本院審酌鑑定證人胡○到庭證稱：解剖時並未發現被害人因急救有胸骨或肋骨骨折，未發現其胸部有突起之尖銳硬物，足以刺穿保護層而造成冠狀動脈刺穿情形等語（院卷四第6 頁反面），前揭關於體外心臟按摩所辯核與鑑定證人胡○證述之客觀事證已有不符。

又觀諸①醫學文獻所探討者為心臟裂傷或右心室裂傷等心臟本體裂傷之案例，均未提及體外心臟按摩導致動脈血管破裂，如本案乃右冠狀動脈破裂之案例；

②醫學文獻並未明文敘及人體心包膜積血需逾500 毫升方有致死危險。

醫學臨床上個案本有其複雜多變之實際病況，該等文獻既未針對被害人實際個案情形進行研究判斷，尚難逕自採為本案參考依據，亦難憑此遽認醫審會該鑑定意見有不實之處，要難逕以前揭醫學文獻為被告有利之認定。

㈣、被害人接受前揭心導管治療手術後併發休克，被告疏未進行任何必要且及時之檢查確認是否有心包膜積血填塞，具有過失 1.被告於當日18時至20時30分止，按時序依加護病房醫護人員蔡○○電話通知所為醫囑為：於18時囑咐護理人員給予強心劑及生理食鹽水，於19時15分囑咐使用非再吸入型氧氣面罩（Non-Rebreath Mask ）供給氧氣，復於19時40分持續囑予強心劑，並囑咐關掉暫時性心律調節器、追蹤動脈血氣體分析、進行胸部X 光檢查、給予利尿劑及準備腹骨溝刮毛消毒，20時10分許持續給予強心劑，20時15分囑咐施打治療慢性阻塞性肺炎之針劑（Solu-Cortef ）及使用氣管擴張劑（Atrovent），前揭醫療處置均依被告指示各情，業據證人蔡○○於審理證述綦詳（院卷二第107 頁反面至第112 頁），且有臨時醫囑單、Progress Note 、護理記錄表在卷足參（病歷○第8 至11、26至35、70至75頁）。

觀諸被告於當日18時至20時30分止業經護理人員蔡○○多次通知被害人病況，並據此以醫囑持續給予被害人前揭醫療處置，是其對於被害人該段期間身體狀況具有相當瞭解及掌控，甚至於19時40分被告囑咐為腹股溝刮毛消毒擬進行心導管檢查，足認被告早已明確認知被害人病況有異，僅因同時間為陳洪○○進行心導管手術及後續術後觀察（詳後述），而於當日18時至20時30分間並未進行任何必要且及時檢查以確認被害人是否有心包膜填塞。

2.被害人於當日18時及20時10分發生休克，一般會懷疑是否有心包膜填塞問題，其時間可能為當日18時至20時30分之間，已如前述。

又依病人接受冠狀動脈汽球擴張術後，併發休克之情形，若未進一步對病人檢查以確認是否有心包膜填塞發生，則難謂無疏失之嫌。

就此心臟超音波檢查乃確認是否發生心包膜填塞工具之一。

依醫療常規，倘發現病人確有心包膜填塞時，治療處置為宜於經心臟超音波引導下，施行心包膜穿刺（pericardial paracentesis）、心包膜引流（pericardial drainage）或外科手術。

本案依高雄市立聯合醫院美術館院區當時相關人員暨設備（有心臟科、心導管室等），並參考病人當時病況，應採上開措施，方符合醫療常規等語，此有醫審會第0000000 、0000000 號鑑定書鑑定意見附卷可稽（他一卷第183 頁、院卷三第17頁），足認被害人在當日18時至20時30分間之臨床症狀，以當時臨床醫療實踐之一般水準，理應合理懷疑被害人是否有心包膜積血填塞問題，並應對被害人立即施以進行檢查，而進行心臟超音波即為其中一種有效且及時之檢查方式，迨確認有心包膜積血填塞後，方能採行其他合適醫療處置，始符合醫療常規。

3.被告自18時10分至19時52分為陳洪○○進行心導管手術過程，被告先於準備程序供稱：依病歷資料自當日18時10分至19時52分在導管室為陳洪○○進行心導管手術，於19時52分收刀，收刀後仍持續觀察等待，直至20時30分經護理人員通知被害人突然發生意識喪失，方前往被害人所處加護病房等語明確（院卷一第46頁反面、院卷二第34頁），嗣後始翻異其詞改稱：自陳洪○○心導管手術前後護理紀錄單19時59分記載post pressure ，乃使用心導管於病人主動脈測量，當時手術並未結束，並未加壓完畢云云（院卷三第83頁反面），本院審諸被告初於準備程序距案發時間較近，記憶較為清晰，且較無暇思及利弊得失，復參以陳洪○○Progress Note僅記載至19時52分，其後並無任何紀錄（院卷三第201 至202 頁），足認被告為陳洪○○進行心導管手術時間應自當日18時10分時至19時52分止，其後僅為後續術後觀察之事實甚明。

至證人蔡○○於審理證稱：我們用電話聯絡被告，被告當日19時40分有來看過被害人，並當場為指示云云（院卷二第110 頁），本院參以護理紀錄表於當日19時40分僅記載「醫師看過EKG 」，並非記載被告親自診察等類似紀錄，亦非如當日20時30分護理紀錄表記載「call Dr . 前來」等情，此有護理紀錄表可佐（病歷○第72頁），可知證人蔡○○紀載習慣如被告有親自診視，必會就此情詳實記載。

再佐諸被告斯時正為陳洪○○進行心導管手術，有陳洪○○相關病歷紀錄可參（院卷三第184 至222 頁），綜觀相關紀錄足認被告19時40分仍於心導管室為陳洪○○進行心導管手術，僅依證人蔡○○電話告知並據此為醫囑指示相關醫療處置。

本院審酌證人蔡○○審理證述距離案發時間已隔2 年，其記憶難免有所混淆，且與其原本記載習慣不符，故此部分證述尚難採信。

4.承上，本院考量心導管手術進行中風險變化多端，如非醫師親自操刀，不易掌控，自無法期待被告置陳洪○○於不顧而逕自為被害人進行檢查，倘若貿然為此舉，對另一病患陳洪○○無異剝奪其受到適當醫療處置之權利，被告同時面對兩個風險相當之病患，實難要求其犧牲陳洪○○之生存權益，以維護被害人之生命法益，故自當日19時52分以前，被告雖疏未進行檢查以確認被害人是否有心包膜積血填塞之情事，惟依當時客觀上確實有不能進行檢查之情事，尚難遽論其在此之前具有過失。

然而，被告自當日18時、19時15分、19時40分業經護理人員蔡○○多次通知被害人病況，並據此以醫囑持續給予被害人前揭醫療處置，其早已知悉被害人有異狀。

自當日19時52分後，其僅為觀察陳洪○○血壓、心跳等術後復原狀況，陳洪○○斯時身體狀況相較於被害人而言較為穩定，被告此時面臨一方僅需進行觀察術後之病患，另一方則為術後已有併發休克風險之病患，兩相比較，生命風險高低即可分辨，被害人緊急醫療處置之急迫需求性當下可斷，是被告需實際在導管室操作之不可替代性明顯消失，被告自可委由其他護理人員持續觀察陳洪○○狀況，而立即前往加護病房為被害人進行必要且及時之檢查，以確認被害人是否有心包膜積血填塞。

被告自當日19時52分後，本應立即進行檢查以確認被害人是否有心包膜積血填塞之情事，且依當時並無不能進行檢查之情事，顯有過失。

被告及辯護人實難以需觀察陳洪○○術後情況為由而免除被告應立即為被害人進行檢查之責，故此部分所辯，尚難憑採。

5.被告固提出當日22時9 分為被害人進行心臟超音波照片為證，並稱被害人當時情況緊急且警察單位緊急調走病歷而不及於相關病歷記載、附上等語，本院參以被告當日22時許確實處於救治被害人急迫狀況，且病歷原本2 冊確實於100 年2月17日經高雄市鼓山分局新濱派出所簽收等情，此有簽收單附卷可稽（病歷正本封面），復無其他事證認被告有偽造之虞，故此部分事實堪信為真實。

然被告既已知悉被害人異狀，卻遲至當日22時9 分始進行心臟超音波檢查，以確認被害人心包膜積血填塞，實非及時檢查，尚難憑此而為被告有利之認定。

6.被告及辯護人辯稱：縱使安排心臟超音波檢查，亦無法防止20時30分發生心室顫動，因心臟超音波檢查無從防止心室顫動，且發生時間過於突然，被告須待陳洪○○穩定後方能離開，縱使於20時15分接到通知，自導管室至加護病房診視尚需5 至10分，準備超音波儀器至加護病房亦需5 至10分，進行超音波檢查乃至取得超音波照片判讀，取得超音波照片再為穿刺引流尚需耗費相當時間，方能看到被害人心包膜積液，時間上無從防止云云。

被害人於20時30分意識喪失並非心室顫動所致，業如前述。

又被告前已明確知悉被害人有異狀，且於當日19時52分陳洪○○心導管手術收刀後，即應掌握時效，為被害人施以及時且必要之醫療救護處置，且至當日20時30分被害人意識喪失時，亦尚有40分左右時間可及早檢查以預防或救治，病患絕非要求醫師保證一定治癒，其所求無非係在生命走至盡頭前，醫師所為適當醫療處置將可能提高一點存活機會，提升其生存可能性，如醫師盡其當時主客觀上所能，法律即無究責之餘地及必要。

故被告及辯護人此部分所辯尚非可採。

7.另被告固然於當日19時40分囑咐護理人員對被害人進行腹骨溝刮毛消毒，預備再為緊急心導管檢查，此有臨時醫囑單在卷可佐（病歷○第10頁），本院審酌被告雖已安排心導管檢查，惟並未於當日19時52分陳洪○○心導管手術收刀後旋即為被害人進行任何必要且及時檢查，實難僅憑囑咐護理人員為心導管檢查之前置作業而遽認已善盡其檢查之責，是被告及辯護人空言指稱心導管檢查兼具檢查及治療心包膜填塞功能，並非未予安排檢查，處置實無疏失云云，洵非可採。

8.至於被告及辯護人辯稱：依據護理人員回報被害人情況，從未陳報有意識模糊、意識不清之情事，僅有提及血壓不穩情況，護理人員觀察及判斷有所落差，尚難以該落差遽認被告具有過失云云。

被告既已知悉被害人有異狀且持續以醫囑為前揭醫療處置，業如前述，其自應就被害人病況更加謹慎小心，並為必要且及時檢查，不得逕以護理人員觀察、判斷落差為由逕自免除其應為必要且及時檢查之責。

㈤、被告過失與被害人死亡結果有相當因果關係被告既以從事醫療為業務，係從事業務之人，就執行醫療行為之相關注意義務，理應較一般常人為高，是被告原應注意被害人接受前揭心導管治療手術後有併發休克情形，竟疏未進行任何必要且及時檢查，以確認是否有心包膜積血填塞事實，且自當日19時52分起即無不能進行檢查之情事，竟疏未注意為必要且及時檢查，致被害人終因心包膜積血填塞導致心因性休克而死亡，顯屬過失，且其過失行為與被害人死亡之結果二者間具有相當因果關係。

㈥、辯護意旨另請求函詢中華民國心臟學會關於心包膜積血填塞病患意識情況、被害人臨床症狀究屬心室顫動或心包膜積血填塞、體外心臟按摩是否可能造成被害人心血管出血或繼續出血或增加出血情形、心導管檢查可否檢查出心包膜積血填塞之事實等語。

惟查，本院已就被害人臨床症狀送請醫審會鑑定，業經醫審會第0000000 號鑑定書鑑定意見鑑定綦詳（院卷三第17頁及其反面）。

另就體外心臟按摩與被害人血管壁破裂出血之關聯性，業據鑑定證人胡○到庭證述明確（院卷四第5 頁至第7 頁）。

至於心導管檢查可否檢查出心包膜積血填塞一事，既被告自始至終未進行該檢查，即難執此主張免責，業如前述。

另檢察官請求向健保局函詢當日被告有無為陳洪○○施作心臟手術、是否有據此申請心臟超音波給付、被告自99年6 月1 日至案發日有無針對接受心導管手術病患申請心臟超音波給付資料等語，陳洪○○100 年2 月14日至15日於聯合醫院就醫相關病歷，業有聯合醫院104 年10月23日高市聯醫醫務字第00000000000 號函暨相關附件在卷可佐（院卷三第184 至221 頁）。

本案事證已臻明瞭而均無調查必要，附此敘明。

㈦、綜上所述，本案被告業務過失致死事證明確，其犯行洵堪認定，應依法論科。

二、論罪科刑核被告所為，係犯刑法第276條第2項業務過失致死罪。

爰以行為人責任為基礎，審酌被告疏於對被害人接受前揭心導管治療手術後併發休克症狀採取必要且及時檢查，縱其當時為陳洪○○進行心導管手術，惟該手術業於當日19時52分收刀，雖尚須進行術後觀察階段，惟被害人自當日18時起已有異狀，且經護理人員多次通知，被告理當速為被害人進行必要之檢查，以盡其醫師救治病患之本職，其疏未注意，實有過失；

惟審酌當時業已晚上7 、8 時許，被告復甫為陳洪○○手術收刀，已整日醫療工作等情，爰量處如主文所示之刑，併諭知主文所示易科罰金折算標準，以資懲儆。

據上論斷，應依刑事訴訟法第299條第1項前段，刑法第276條第2項、第41條第1項前段，刑法施行法第1條之1第1項、第2項 前段，判決如主文。

本案經檢察官靳隆坤到庭執行職務。

中 華 民 國 104 年 12 月 30 日
刑事第十六庭 審判長法 官 陳 箐
法 官 廖華君
法 官 蔡牧玨
以上正本證明與原本無異。
如不服本判決應於收受送達後10日內向本院提出上訴書狀，並應敘述具體理由；
如未敘述上訴理由者，應於上訴期間屆滿後20日內向本院補提理由書（均須按他造當事人之人數附繕本）「切勿逕送上級法院」。
中 華 民 國 104 年 12 月 30 日
書記官 蔡妮君
附錄本案所犯法條：
刑法第276條
因過失致人於死者，處2 年以下有期徒刑、拘役或2 千元以下罰金。
從事業務之人，因業務上之過失犯前項之罪者，處5 年以下有期徒刑或拘役，得併科3 千元以下罰金。