臺灣高雄地方法院民事-KSDV,104,保險簡上,5,20151229,1

臺灣高雄地方法院民事判決 104年度保險簡上字第5號
上 訴 人 謝佩岑
法定代理人 謝坤晉
黃雅琳
訴訟代理人 余景登律師
被 上 訴人 中國人壽保險股份有限公司
法定代理人 王銘陽
訴訟代理人 蘇維國
馮俊堯
上列當事人間請求給付保險金事件，上訴人對於民國104年9月11日本院鳳山簡易庭104年度鳳保險簡字第1號第一審判決提起上訴，經本院於民國104年12月16日言詞辯論終結，判決如下：

主 文

上訴駁回。

第二審訴訟費用由上訴人負擔。

事實及理由

一、上訴人起訴主張：緣要保人即上訴人之父親甲○○以上訴人（民國102年6月出生）為被保險人，於102年7月19日向被上訴人投保新樂活終身醫療健康保險，並附加安健手術終身保險附約、住院健康保險附約甲型、新康泰綜合住院醫療保險附約（以下合稱系爭保險契約）。

後上訴人於102年8月13日至德謙醫院施打疫苗時經例行性檢查發現有心雜音，隨即於102年8月20日再至長庚醫療財團法人高雄長庚紀念醫院（下稱高雄長庚醫院）確診有心室中膈缺損之病症（下稱系爭病症）。

而甲○○投保系爭保險契約時，上訴人並無外表可見之徵象患有系爭病症，客觀上亦未刻意推諉為不知，故不符合保險法第127條所定疾病中得不理賠保險金額之要件。

又系爭保險契約之保單條款第2條第1項：「本契約所稱『疾病』係指被保險人自本契約生效日起持續有效三十日以後或自復效日起所發生之疾病。

但如被保險人投保時之保險年齡為零歲者，發生行政院衛生署公告之新生兒先天性代謝異常疾病篩檢項目之疾病，則不受前述三十日期間之限制」雖有30日等待期之約定，然亦約定行政院衛生署公告之新生兒先天代謝異常疾病篩檢項目之疾病不受30日等待期之限制，而系爭病症非上開公告之新生兒先天代謝異常疾病篩檢項目之疾病，依反面解釋亦可不受30日等待期之拘束，且就等待期之疾病定義，亦應與保險法第127條規定採同一解釋亦即須有外表可見之徵象。

而上訴人於102年9月6日因心衰竭住院治療，自已符合系爭保險契約保單條款第2條第1項所定之「疾病」，爰依系爭保險契約約定，請求被上訴人給付保險金新臺幣（下同）434,200元，及自拒絕理賠日即103年2月10日起至清償日止，按週年利率10％計算之利息等語。

並聲明：㈠被上訴人應給付上訴人434,200元，及自103年2月10日起至清償日止按週年利率10％計算之利息；

㈡願供擔保請准宣告假執行。

二、被上訴人則以：上訴人罹患之系爭病症屬先天性心臟疾病，且係導致其心衰竭住院治療之原因。

因此上訴人於投保系爭保險契約時已在疾病中，屬帶病投保，被上訴人依保險法第127條規定，可不負給付保險金額之責任。

再者，系爭保險契約有30日等待期之約定，系爭病症為等待期屆滿前已發生之疾病，亦不在理賠範圍內，而保險法第127條規定與兩造約定之系爭保險契約性質不同，不應採同一解釋等語資為抗辯。

並聲明：上訴人之訴駁回。

三、原審審理結果，認上訴人之請求為無理由，駁回上訴人之請求，上訴人不服提起本件上訴，除援用原審之主張及陳述外，另補陳：德謙醫院於102年8月13日檢查有心雜音之現象，客觀上尚非外表可見有系爭病症或心衰竭之徵象，上訴人主觀亦不知。

另高雄長庚醫院亦表示102年8月13日發現之「心雜音」與系爭病症之間無從判斷其間之關聯性，原審逕認心雜音為系爭病症之徵象，有所不符。

又系爭病症是否屬於等待期30日以後之疾病，應以疾病於102年8月17日後有外表可見之徵象，且上訴人不能推諉為不知而定等語，並聲明：㈠原判決廢棄。

㈡被上訴人應給付上訴人434,200元，及自103年2月10日起至清償日止按週年利率10％計算之利息。

被上訴人就此上訴則聲明：請求駁回上訴人之上訴。

四、本件不爭執之事項㈠甲○○以上訴人為被保險人，於102年7月19日向被上訴人投系爭保險契約。

等待期30日之末日為102年8月17日。

㈡上訴人於102年8月13日至德謙醫院施打疫苗，經由例行性檢查發現有心雜音，在102年8月20日至高雄長庚醫院確診為心室中膈缺損。

五、本件之爭點㈠本件有無保險法第127條規定之適用？㈡被上訴人得否援引等待期30日之約定拒絕本件之保險給付？

六、本院之判斷：㈠所謂健康保險，依保險法第125條規定，係指健康保險人於被保險人疾病、分娩及其所致殘廢或死亡時，負給付保險金額之責之人身保險。

核其目的，在於彌補被保險人因不良健康事故所致之損害。

又本於保險制度，乃將個別風險轉由參與保險制度之群體承擔，因此依對價平衡原則，為使收取之保險費與將來可能給付之保險金相當，個別保險契約所收取之保險費仍基於保險人對於危險發生之正確估計，收取之保險費（對價）與危險兩者之間自應相當。

又保險制度之本質既在「危險分散」及「平均負擔」，保險人（參與保險之群體）所承擔之風險應為未來之危險估計，而非已發生之實害，此見保險法第51條第1項前段規定「保險契約訂立時，保險標的之危險已發生或已消滅者，其契約無效」可明。

而就健康保險而言，被保險人於投保時如已有某一疾病，既屬已發生之危險，即非保險制度擔保之風險目的，契約本應無效，惟保險法第127條另以「被保險人已在疾病或妊娠情況中者，保險人對是項疾病或分娩，不負給付保險金額之責任」，參其立法理由謂：「健康保險關係國民健康、社會安全，增訂本條條文，規定被保險人罹患疾病或已值妊娠時，仍可訂健康保險契約，以宏實效，惟保險人對於是項疾病或分娩不負給付保險金額責任，以免加重全部被保險人對於保險費之負擔」，此為充實保險制度，健康保險契約並不因此而無效，保險人僅對投保時已存在之疾病項目不負給付保險金責任，但仍對之後所發生之疾病（投保時尚未發生之風險）負有給付責任。

而就第127條所定之「保險人已在疾病或妊娠情況中者」，除為客觀要件外，是否亦具主觀要件之性質，亦即是否尚須「被保險人主觀不可推諉不知」方符合該條規定，論者不一。

惟依文義解釋，法文並未加諸此一主觀要件限制，又參酌上開立法理由，所考量者在於參與保險制度之全體被保險人保費負擔，而非單一被保險人之善、惡意與否，再者，依上述保險之對價平衡原則，保險人就保費之估計，應在於疾病危險發生之機率，應不包含被保險人是否為善、惡意此一情狀在內，此本為現代保險制度係射倖性所為之原理設計。

基上，保險法第127條規定，應不以「被保險人不可推諉為不知」為要件，被保險人於投保健康保險時縱然不知疾病之發生，保險人仍可援引該條而就投保前已生之疾病不負給付保險金之責任。

㈡本件上訴人於102年6月出生，因接種疫苗於102年8月13日經德謙醫院檢查有心雜音，進而於同月20日至高雄長庚醫院確診為系爭病症等情，為兩造所不爭執。

而參照高雄長庚醫院104年7月8日（104）長庚院高字第E60947號函釋：就心臟解剖學而言，正常心臟左右心室，中間有心室膈做為分隔，如中膈有缺損時，即稱為「心室中膈缺損」，此為常見先天性心臟病。

心室中膈缺損，嚴重時會併發心臟衰竭（見本院原審卷第39頁）。

由上可知，上訴人為新生幼兒，其心衰竭當因系爭病症所引發，而該系爭病症既屬先天性心臟病，顯然其父為其投保之前即有，依上所述，縱然為上訴人或其法定代理人所不知，被上訴人仍可援引保險法第127條規定，不負給付保險金之責任。

上訴人雖引最高法院95年台上字第359號民事判決「被上訴人於系爭保險契約訂立之前，外表可見徵象已呈精神病，為原審認定之事實。

果爾，能否謂被上訴人於89年10月30日向上訴人投保時，不知自己已罹患精神疾病，上訴人不得依首開法條之規定拒絕給付保險金，尚非無疑」，主張保險法第127條應以「指疾病已有外表可見之徵象，客觀上被保險人不能諉為不知」為限，惟該判決並非判例，其尚非解釋該條條文之單一準繩，難以拘束本件，且其基本事實亦非與本件全然相同，自無從比附援引。

況其是否自酌法條未有之條件，此恐與現代保險制度之射倖性設計原理有背，且其意旨是否即為上訴人所指之意思亦非無疑，本院自不受其拘束，附此敘明。

㈢基上，系爭病症既於系爭保險契約投保時既已存在，被保險人即被上訴人自可不負給付保險金額之責任，從而，上訴人依保險契約之法律關係，請求被上訴人給付保險金434,200元及自103年2月10日起至清償日止按週年利率10％計算之利息，為無理由，不應准許。

原審為上訴人敗訴之判決，並無不合。

上訴意旨指摘原判決不當，聲明廢棄改判，為無理由，應予駁回。

七、本件事證已臻明確，兩造其餘攻擊防禦方法及證據，核與判決之結果不生影響，爰不一一論列，併此敘明。

八、據上論結，本件上訴為無理由，依民事訴訟法第436條之1第3項、第449條第1項、第78條，判決如主文。

中 華 民 國 104 年 12 月 29 日
民事第三庭 審判長法 官 黃宏欽
法 官 洪韻婷
法 官 高瑞聰
以上正本係照原本作成。
本判決不得上訴。
中 華 民 國 104 年 12 月 29 日
書記官 蔡毓琦