臺灣高雄地方法院民事-KSDV,105,保險,30,20170526,2

臺灣高雄地方法院民事判決 105年度保險字第30號
原 告 張哲銘
訴訟代理人 陳志隆律師
複代理人 陳柏仰
被 告 國泰人壽保險股份有限公司
法定代理人 蔡宏圖
訴訟代理人 許崑寶
陳禹安
林憲一
被 告 國泰世紀產物保險股份有限公司
法定代理人 蔡鎮球
訴訟代理人 鄭世彬
許文和
上列當事人間因給付保險金事件，經本院於民國106年5月2日言詞辯論終結，本院判決如下：

主 文

原告之訴及假執行之聲請均駁回。

訴訟費用由原告負擔。

事實及理由

一、原告主張：原告前向被告國泰人壽保險股份有限公司（下稱國泰人壽公司）投保國泰長青保險併「國泰平安保險附約」（保額新臺幣《下同》50萬元、保單號碼：0000000000，下稱『長青附約』）、國泰美滿人生312 終身壽險併「國泰附加傷害保險給付特約條款」（個人型、保額100 萬元、保單號碼：0000000000，下稱『美滿附約』）、國泰達康101 終身壽險併「國泰人壽金平安傷害保險附約」（保額50萬元、保單號碼：0000000000，下簡稱『達康附約』）；

而原告任職之特組工程有限公司（下稱特組公司）亦以原告為被保險人，向被告國泰世紀產物保險股份有限公司（下稱國泰產險公司）投保「僱主補償契約責任保險」（保額300 萬元，下簡稱「僱主責任險」）。

嗣原告於民國103年7月29日在工地工作時發生事故（下稱系爭事故），分別於103年8月27日在重仁骨科醫院、103 年10月28日在義大醫院就診，接受手術診療，其傷勢依義大醫院103年11月3日診斷證明書記載：「外傷性第五腰椎與第一薦椎滑脫症、外傷性第五腰椎與第一薦椎椎間盤突出合併脊椎狹窄」；

重仁骨科醫院103 年11月17日診斷證明書記載：「腰部扭傷、脊椎滑脫」；

高雄長庚紀念醫院104年8月17日診斷證明書記載：「診斷：腰椎滑脫症、腰薦椎神經根病灶、神經痛；

醫囑：患者因上述疾患，神經系統遺存顯著障礙，勞動力較一般明顯低下，僅能從事輕便工作，並可能終身無法復原」（以下就高雄長庚醫院診斷證明書所載傷勢簡稱「系爭傷害」）。

詎被告2 公司竟以上開保單條款所指神經系統傷害為「中樞神經」傷害，認系爭傷害為「周邊神經」傷害而非保單條款所約定應理賠之範圍為由，拒絕理賠，惟保單條款均未將「周邊神經」列為除外不理賠之範圍，且金融監督管理委員會104年5月19日金管保險壽字第10402543750 號附件「殘廢程度與保險金給付表修正對照表」有關「神經」項目之說明欄，明白表示神經障害標準係參照「勞工保險失能給付標準附表」而制定，應以神經系統綜合審定各該等級，且將其他原因如脊神經根、神經痛及周邊神經失能皆納入理賠項目，另強制汽車責任保險之殘廢給付，亦規定神經系統障害乃屬綜合審定，未排除周邊神經傷害之理賠，故依保險法第54條第2項及系爭傷害保險單示範條款第1條第2項疑義利益歸被保險人原則，自應解釋上開保險契約之保險理賠範圍包括「周邊神經之損傷」。

又原告所受系爭傷害屬神經項目下1-1-4 殘廢等級、屬第七級之傷害，給付比例為保額40％。

從而，原告依國泰長青保險併平安保險附約得向被告壽險公司請求給付5萬7,200元（計算式：50萬元×0.4×0.286＝57,200元）；

依國泰美滿人生312終身壽險併附約傷害特約得向被告壽險公司請求給付40萬元（計算式：100萬元×0.4＝40萬元）；

依國泰達康101終身壽險併金平安傷害保險附約得向被告壽險公司請求給付6萬7,000元（計算式：50萬元×0.4×0.335＝67,000元）；

依僱主補償契約責任保險得向被告產險公司請求給付120萬元（計算式：300萬元×0.4＝120萬元）。

為此提起本件訴訟，並聲明：㈠被告壽險公司應給付原告52萬4,200 元，及自起訴狀繕本送達翌日起至清償日止，按週年利率5%計算之利息；

㈡被告產險公司應給付原告120 萬元，及自起訴狀繕本送達翌日起至清償日止，按週年利率5%計算之利息；

㈢願供擔保，請准宣告假執行。

二、被告壽險公司辯稱：原告確有向被告壽險公司投保『長青附約』、『美滿附約』、『達康附約』等保險契約。

原告於103年7 月29日發生系爭事故，卻遲至同年8月27日始至重仁骨科醫院就診，與一般經驗法則有違，足認系爭傷害與系爭事故無關，重仁骨科醫院病歷中並無紀錄求診病症（下背痛）之成因，亦未見有外傷紀錄或類似意外傷害（如骨折、骨裂等外力傷害常伴隨之現象）之紀錄，原告亦無曾經遭受意外傷害事故之主述。

原告傷勢係因退化性疾病所致，原告於103 年10月28日至義大醫院所為之治療及手術係為治療退化性病症「腰椎L5的退化性滑脫」，可見系爭傷害係原告自身退化性疾病所致，非系爭事故所造成。

另原告於103 年間至義大醫院就診時，亦僅主訴坐骨神經痛，並未提及103年7月間發生之系爭事故，足徵原告就醫時主觀上亦不認為系爭事故對其脊椎病症有何因果關係。

另原告於103年11月2日至高雄長庚醫院就診，距系爭事故發生已逾四個月，原告未證明系爭傷害與系爭事故之關連性。

再者，上開保險契約之附約及附表，需「中樞神經系統」之障害才符合殘廢理賠，而系爭傷害為週邊神經系統障害，不在保險契約約定殘廢給付理賠範圍等語置辯。

並聲明：㈠原告之訴及假執行之聲請均駁回。

㈡如受不利之判決，願以現金或中央政府建設公債供擔保，請准宣告免為假執行。

三、被告產險公司則以：原告並非系爭僱主責任險之被保險人，該僱主責任險之被保險人為原告所任職之特組公司。

且責任保險人所負之賠償責任，固於被保險人對於第三人依法應負賠償責任而受賠償之請求時即已發生，惟第三人如欲直接向責任保險人請求給付保險金，自應以被保險人對第三人應負之損失賠償責任已經終局判決確定為前提，如被保險人對於第三人之債務尚未確定，第三人自不得直接向被保險人請求給付，是原告並不合於第三人之權利已告確定之例外情形，應無權逕向被告國泰產險公司請求給付。

又原告之傷勢不符合保險契約附表（即殘廢程度與保險金給付表）項別16「脊柱永久遺留顯著運動障礙」，亦不符合行政院金融監督管理委員會函修正之「傷害保險單示範條款」殘廢程度與保險金給付表項次1-1-4 所載中樞神經系統障害等語置辯。

並聲明：㈠原告之訴及假執行之聲請均駁回。

㈡如受不利判決，願供擔保，請准宣告免為假執行。

四、兩造不爭執事項：

（一）原告向被告壽險公司投保『長青附約』、『美滿附約』、『達康附約』等保險契約。

（二）原告所任職之特組公司向被告產險公司投保系爭僱主責任險。

（三）原告於103年7月29日在特組公司工地工作時不慎從2 樓鷹架跌落地面，臀部直接坐落地面（下稱系爭事故），分別於103 年8月27日至重仁骨科醫院、103年10月28日至義大醫院就診，並於義大醫院接受手術診療，之後於103 年11月2日至高雄長庚醫院就醫，其傷勢依義大醫院103年11月3 日診斷證明書記載：「外傷性第五腰椎與第一薦椎滑脫症、外傷性第五腰椎與第一薦椎椎間盤突出合併脊椎狹窄」；

重仁骨科醫院103 年11月17日診斷證明書記載：「腰部扭傷、脊椎滑脫」；

高雄長庚紀念醫院104年8月17日診斷證明書：「診斷：腰椎滑脫症、腰薦椎神經根病灶、神經痛；

醫囑：患者因上述疾患，神經系統遺存顯著障礙，勞動力較一般明顯低下，僅能從事輕便工作，並可能終身無法復原」（下稱長庚診斷證明書所載傷勢為系爭傷害）。

（四）被告壽險公司以原告系爭傷害為「周邊神經」傷害，不符合上開『長青附約』、『美滿附約』、『達康附約』保單條款所定應理賠之「中樞神經」傷害為由而拒絕理賠，其後，被告產險公司亦以相同理由拒絕理賠。

五、本院之判斷

（一）原告主張系爭傷勢係於103年7月29日因系爭事故所致乙情，為被告所否認，並以前揭情詞置辯。

經查：1.原告於103年7月29日在特組公司工地工作時不慎從2 樓鷹架跌落地面，臀部直接坐落地面，為兩造所不爭執，佐以從二樓高處跌落地面臀部直接著地，確有造成腰椎或脊椎等部位受傷之高度可能性，此為眾所皆知之事實，無庸舉證。

又原告於103年11月12日前往高雄長庚醫院初診時，診斷出罹患系爭傷勢，有高雄長庚醫院診斷證明書及106年1月4日長庚院高字第FC1859號函可佐（卷第389頁），可見原告經診斷罹患系爭傷害，距系爭事故發生未超過4個月。

2.又觀諸原告自92年至105 年之就醫紀錄顯示：事故發生前原告多係至耳鼻喉科診所或小兒科診所就醫，罕有前往骨科診所、區域醫院或大型教學醫院（如義大醫院、高雄長庚醫院）就醫之情形，然系爭事故發生後之103年8月27日起，開始有下背部疼痛、雙腳無力等症狀而密集前往重仁骨科醫院（103年8月27日）、義大醫院（103年9月2日、9月16日、10月7日、11月11日、12月30日；

104年1月27日、3月24日）、高雄長庚醫院（103年11月12日、104年1月26日、3月30日、6月15日、7月13日、8月17日）就醫等情，業經本院依職權調取原告健保就醫紀錄及重仁骨科醫院、義大醫院、高雄長庚醫院病歷核閱無訛（卷第273 頁之證物袋內），再由義大醫院診斷證明書記載其傷勢為「外傷性第五腰椎與第一薦椎滑脫症。

外傷性第五腰椎與第一薦椎椎間盤突出合併脊椎狹窄」等語（卷第63~65頁），足見原告腰椎及薦椎之傷勢確係『外傷』所引起，而非自身退化性疾病所引起。

佐以原告於103 年10月28日在義大醫院就醫已主訴「下背部疼痛伴隨雙側小腿坐骨神經痛已持續2 至3個月（即大約從同年7月底即事故發生後即開始）、雙腿無力且步伐不穩、間歇性跛行」（卷第237頁）、同年11月22日在高雄長庚醫院就醫時亦主訴「103年7月29日從5~6公尺高度摔下、腰薦椎受傷、8月開始有明顯嚴重傷勢，經義大醫院開刀後雙腳無力」等語，有義大醫院病歷第1頁（卷第237 頁）及長庚醫院病歷第1頁（卷第273 頁之證物袋）附卷可佐，而高雄長庚醫院斟酌原告病症發生與受傷時間關聯性，亦推斷系爭傷害可能為103年7月29日從二樓摔落地面所致，有該醫院106年1月4日長庚院高字第FC1859號函可憑（卷第389 頁）。

綜上各情，堪認原告主張系爭傷害為系爭事故所造成，可以信實。

被告辯稱系爭傷害為原告本身退化性疾病所致云云，委無可採。

（二）系爭傷害屬「周邊神經系統」而非「中樞神經系統」傷害，為兩造所不爭執，惟原告主張其向被告壽險公司所投保之『長青附約』、『美滿附約』、『達康附約』殘廢給付應理賠範圍包括「周邊神經系統」障害乙情，則為被告所否認，並以前揭情詞置辯。

1.按保險契約之解釋，應探求契約當事人之真意，不得拘泥於所用之文字；

如有疑義時，以作有利於被保險人之解釋為原則，保險法第54條第2項定有明文。

次按契約之文意有疑義，如辭句模糊，或模稜兩可時，固應探求當事人之真意，不得拘泥於所用之辭句，但解釋之際，並非必須捨辭句而他求，如契約文字業已表示當事人真意，無須別事探求者，即不能反捨契約文字更為解釋（最高法院71年台上字第4707號判決意旨亦採同一見解）。

又按契約乃當事人間在對等性之基礎下本其自主之意思、自我決定及自我拘束所成立之法律行為，基於私法自治及契約自由之原則，契約不僅在當事人之紛爭事實上作為當事人之行為規範，在訴訟中亦成為法院之裁判規範。

因此，倘當事人所訂立之契約真意發生疑義時，法院固應為闡明性之解釋，即通觀契約全文，並斟酌立約當時之情形及其他一切證據資料，就文義上及理論上詳為推求，以探求當事人締約時之真意，俾作為判斷當事人間權利義務之依據。

惟法院進行此項闡明性之解釋（單純性之解釋），除依文義解釋（以契約文義為基準）、體系解釋（綜觀契約全文）、歷史解釋（斟酌訂約時之事實及資料）、目的解釋（考量契約之目的及經濟價值）並參酌交易習慣與衡量誠信原則，加以判斷外，並應兼顧其解釋之結果不能逸出契約中最大可能之文義（最高法院103年度台上字第713號判決亦採同一見解）。

是以解釋保險契約條款，僅在有疑義時，始得作為被保險人有利之解釋，若保險契約條款之文義明確而無疑義之情形，自不得任意曲解契約文義而作被保險人有利之解釋。

2.經查，觀諸『美滿附約』第8條、『長青附約』及『達康附約』第15條、第16條均約定被保險人於特約有效期間遭受意外傷害，並於意外傷害之日起180 日以內「致附表所列殘廢程度」時，始得請求殘廢保險金，有各該附約在卷供核（卷第181頁、第201頁、第221頁），其均已明確記載限意外傷害造成各該附約附表所列之殘廢程度，始應理賠殘廢給付，其文義清楚明確，顯無疑義不明情形。

又上開3個附約之附表均相同，均載明「中樞神經系統」障害應理賠，而未記載「周邊神經系統」障害應理賠（卷第189~193頁、第205~209頁、第227~231頁），而中樞神經系統障害，常是造成植物人或全身癱瘓等嚴重失能之主因，其失能嚴重程度往往高於「周邊神經系統」障害所造成之失能，則上開附約之附表（即殘廢程度與保險金給付表）僅有列「中樞神經系統」障害而未列「周邊神經系統」障害，應係有意排除「周邊神經系統」障害得請求殘廢給付。

3.至原告以金管會95年8月10日金管保二字第09502069411號號函公告修正殘廢等級表，將原來殘廢等級表只列6級28項，大幅修正為11級75項（下稱「新表」），據以主張『美滿附約』、『長青附約』及『達康附約』附表應改採以「新表」作為認定殘廢給付之基準，而「新表」「注1」「1-1」（6）記載：「『神經障害等級』之審定基本原則：綜合其病灶症狀，對於永久影響日常生活活動狀態及需他人扶助之情況依下列各項狀況定其等級」、「因中等度神經障害，精神及身體之勞動能力較一般顯明低下者：適用第7級」（卷第347頁），是以神經障害之保險理賠，不限於中樞神經系統障害，包括周邊神經系統障害。

且金管會104年5月19日金管保險壽字第10402543750號函檢附之「殘廢程度與保險金給付表修正對照表」，其中「神經」項目「說明」欄明白表示神經障害標準係參照「勞工保險失能給付標準附表」而制定（卷第21~22頁），應以神經系統綜合審定各該等級，自應將中樞神經系統以外之其他原因如脊神經根、神經痛及周邊神經失能皆納入理賠項目云云，固據提出金管會上開函示（卷第19~29頁）及「新表」（卷第345頁）、「殘廢程度與保險金給付表修正對照表」（卷第21、22頁）及「勞工保險失能給付標準附表」（卷第31頁）為憑。

然查，「新表」項目1「神經障害」之各項次均已明確記載為「中樞神經系統機能」所生之障害（卷第21~22頁、第345頁），則依文義解釋及體系解釋，針對該項目之註釋即「注1」「1-1」（6）記載：「『神經障害等級』之審定基本原則：綜合其病灶症狀，對於永久影響日常生活活動狀態及需他人扶助之情況依下列各項狀況定其等級」、「因中等度神經障害，精神及身體之勞動能力較一般顯明低下者：適用第7級」等文字（卷第347頁）之解釋，自應均以「中樞神經系統」受有損害為前提，原告竟無視新表之「神經障害」項目均已明確記載「中樞神經系統」障害而不包括「周邊神經系統」障害，而曲解針對「神經障害」項目之註釋即「注1」「1-1」（6）上開文字，解釋為不限「中樞神經系統」障害而包括周邊神經系統障害，顯違反基本法律文義及體系解釋原則，要無足取。

4.由上說明，原告向被告壽險公司投保之『長青附約』、『美滿附約』、『達康附約』殘廢給付理賠範圍，僅限於「中樞神經神經系統」障害，不包括屬於「周邊神經系統」障害之系爭傷害，故原告依據『長青附約』、『美滿附約』、『達康附約』向被告壽險公司請求殘廢給付，洵屬無據。

（三）原告主張其為系爭僱主責任險之被保險人，並據該僱主責任險契約，請求被告壽險公司給付保險金，惟被告產險公司以前揭情詞置辯。

1.按責任保險人於被保險人對於第三人，依法應負賠償責任，而受賠償之請求時，負賠償之責。

保險法第90條定有明文。

經查，上開僱主責任險，為被告產險公司與原告之僱主即特組公司所簽訂，有該保險單可佐（卷第62頁），可見該僱主責任險之要保人為特組公司。

再依上開僱主責任險保單條款第2條第1項約定：「被保險人因其受僱人在保險期間內發生意外事故，依勞僱雙方之補償約定，被保險人應負補償責任，而受補償請求時，本公司依本保險契約之規定負補償之責」（卷第64頁）、第3條約定：「本契約所稱之『要保人』係指向本公司申請訂立本保險契約並負交付保險費義務之人，要保人即為被保險人。

本契約所稱之『受僱人』係指於一定或不定之期間內，依被保險人指揮監督，並接受被保險人給付薪津工資而服勞務之人。

被保險人之承攬人或該承攬人之受僱人，經本公司同意承保者，視為本保險契約之受僱人。」

（卷第64頁）為文義解釋，應認該僱主責任險之被保險人僅有特組公司一人，而原告僅係該保險契約所稱之受僱人，核屬保險法第90條所稱之第三人，原告主張其為該責任險之被保險人云云，洵非可採。

2.次按被保險人對第三人應負損失賠償責任確定時，第三人得在保險金額範圍內，依其應得之比例，直接向保險人請求給付賠償金額。

保險法第94條第2項定有明文。

又保險法第94條第2項既規定：「被保險人對第三人應負損失賠償責任確定時，第三人得在保險金額範圍內，依其應得之比例，直接向保險人請求給付賠償金額。」

即直接請求給付之前提須被保險人對第三人之責任已經因終局判決等而確定，若被保險人對第三人的債務尚未確定，則第三人的權利也就同樣還沒有確定，第三人自不得直接向保險人請求給付保險金（臺灣高等法院暨所屬法院96年法律座談會民事類提案第14號研討結果可資參照）。

查本件原告既未以系爭事故造成其受有系爭傷害為由，向僱主特組公司起訴請求補償而獲勝訴確定判決，則依上揭說明，被告自不得憑系爭僱主責任險，向該責任保險之保險人即被告產險公司直接請求給付保險金120萬元，是原告此部分請求，亦屬無據。

六、綜上所述，原告依『長青附約』、『美滿附約』、『達康附約』及上開僱主責任險，分別向被告壽險公司請求殘廢給付52萬4,200元、向被告產險公司請求給付保險金120萬元，及均自起訴狀繕本送達翌日起至清償日止，按週年利率5%計算之利息，均無理由，應予駁回。

其訴既經駁回，假執行之聲請亦失所附麗，應併予駁回。

七、本件為判決基礎之法律關係已臻明確，兩造其餘之攻擊防禦方法核與判決結果不生影響，毋庸一一論列，併此敘明。

八、據上論結，本件原告之訴為無理由，依民事訴訟法第78條，判決如主文。

中 華 民 國 106 年 5 月 26 日
民事第四庭 法 官 洪培睿
以上正本係照原本作成。
如對本判決上訴，須於判決送達後20日內向本院提出上訴狀。
如委任律師提起上訴者，應一併繳納上訴審裁判費。
中 華 民 國 106 年 5 月 26 日
書記官 洪季杏