臺灣高雄地方法院民事-KSDV,111,保險,1,20230420,1

臺灣高雄地方法院民事判決
111年度保險字第1號
原 告 呂美慧


訴訟代理人 張清雄律師
曾本懿律師
郭小如律師
被 告 中國信託產物保險股份有限公司

法定代理人 郭世昌
訴訟代理人 周品言
上列當事人間請求給付保險金事件，本院於民國112年3月22日言詞辯論終結，判決如下：

主 文

被告應給付原告新臺幣伍拾陸萬貳仟伍佰玖拾參元，及自民國一百一十年三月十日起至清償日止，按週年利率百分之五計算之利息。

訴訟費用由被告負擔。

事實及理由

一、原告主張：原告前向被告投保「台壽保產物個人旅行平安綜合保險」（下稱系爭保險），保險期間自民國107年5月15日起至同年5月30日止，其中傷害醫療保險金額為新臺幣（下同）150萬元。

嗣原告於107年5月25日赴荷蘭旅遊時，因意外跌倒，致左腳踝受傷（下稱系爭事故），返台後於長庚醫療財團法人高雄長庚紀念醫院（下稱長庚醫院）進行手術治療，並陸續向被告申請兩次保險金理賠，已獲被告賠付。

惟原告傷勢未痊癒，嗣108年6月間前往加拿大時，因左腳疼痛而於當地就醫，陸續接受手術、復健治療（如附表一所示），並於返台後針對在加拿大就醫之費用合計56萬2593元（如附表二所示），向被告申請保險金理賠。

被告委由訴外人英商麥理倫國際公證有限公司（下稱麥理倫公司）處理，原告已於110年2月20日提供於加拿大相關醫療院所之醫療證明文件及復健治療收據予該公司承辦人許捷勝，經許捷勝於110年2月22日回覆已收受，依保險法第34條規定，被告應於110年3月9日內給付保險金，詎被告嗣以原告構成系爭保險契約第9條第5款所定不保事項為由拒絕理賠。

原告爰依系爭保險傷害醫療保險給付附加條款第1條之約定，請求被告給付傷害醫療保險金56萬2593元，並依保險法第34條規定請求遲延利息等語。

並聲明：被告應給付原告56萬2593元，及110年3月10日起至清償日止，按年息10％計算之利息。

二、被告則以：依長庚醫院107年11月2日診斷證明書記載「現左腳踝狀態應以痊癒」、108年4月19日診斷證明書記載「目前暫無須回診及復健，左踝骨機能正常，行走無礙」等語可知，原告之傷勢最遲於108年4月19日已痊癒，故此後原告另因其他事故或原因於加拿大就醫，即與系爭事故不具關連性及因果關係。

又原告於本件請求之金額，均係自系爭事故發生後逾180日之費用，依系爭契約傷害醫療保險給付附加條款第1條約定，被告不負給付保險金及遲延利息之責。

復查，原告於108年4月1日於長庚醫院接受拔除鋼釘手術後，直至108年6月27日始因左腿持續疼痛而至復健科就醫，期間相隔65日沒有持續復健紀錄；

嗣原告於108年7月4日門診結束後，直至108年9月25日始繼續就醫，期間亦間隔84日之久。

且按一般治療實務，如原告因系爭事故所受傷害，致其達非常不適狀態，理應積極且密集接受復健治療，但原告於第二次及第三次手術期間僅在合格醫療院所復健11次，應認係原告未採取合理必要之復健措施致損害擴大；

遑論原告竟於第四次手術後採取密集復健，兩者相較，益徵原告違反治療常態。

是原告接受手術後未採取合理必要復健措施，構成系爭保險契約第9條第5款約定之不保事項，被告毋庸給付保險金及遲延利息等語為辯。

並聲明：原告之訴駁回。

三、兩造不爭執事項：（見本院卷第45至46頁）

(一)原告於107年5月間向被告投保系爭保險，保險期間自107年5月15日起至同年5月30日止，其中傷害醫療之保險金額為150萬元。

(二)原告於107年5月25日赴荷蘭旅遊時，因意外跌倒，致左腳踝受傷（即系爭事故）。

(三)原告返台後就系爭事故所受傷勢，於107年7月21日至高雄長庚醫院急診，進行手術等治療，並陸續向被告申請兩次保險金理賠，而獲被告給付保險金。

(四)原告於108年6月間前往加拿大時，因左腳疼痛在當地就醫，陸續接受手術、復健治療等。

(五)原告自加拿大返台後，以前揭於加拿大就醫之費用係因系爭事故所受傷害而生，向被告申請給付保險金，被告就此委由麥理倫公司處理，並由該公司之承辦人許捷勝於109年10月15日與原告聯繫。

原告經許捷勝聯繫後，即委由律師再次向許捷勝說明於加拿大就醫過程，並已按其要求，於110年2月20日提供於加拿大相關醫療院所之病歷、報告、X光片等醫療證明文件及後續復健治療收據，經許捷勝於同年2月22日以郵件回覆已收到該等資料。

(六)許捷勝於110年8月18日以郵件通知原告，稱被告認為原告接受手術後未採取合理必要之復健措施，構成系爭保險契約第9條第5款約定之不保事項。

(七)原告於本件請求之金額，均係自系爭事故發生後逾180日之醫療費用。

(八)本件如認被告應負給付保險金之責，其遲延利息應自110年3月10日起算。

四、本院之判斷：

(一)本件原告主張其於加拿大所為治療及復健為系爭事故所致，經被告否認，並以前揭情詞為辯，是本件兩造爭點為：1、原告於加拿大所為治療及復健，與系爭事故間有無因果關係？2、承上，如有，原告是否構成系爭保險契約第9條第5款約定之不保事項？茲分敘如下： 1、原告於加拿大所為治療及復健與系爭事故間有因果關係：經查，原告於107年5月25日赴荷蘭旅遊時，因意外跌倒，致左腳踝受傷（即系爭事故），原告返台後就系爭事故所受傷勢，於107年7月21日至高雄長庚醫院急診，進行手術等治療，並陸續向被告申請兩次保險金理賠，而獲被告給付保險金之事實，為兩造所不爭執，又被告已分別於108年5月10日賠付保險金8萬4509元、109年1月22日賠付保險金56萬3535元，合計保險金64萬8044元予原告，業據被告提出理賠付款狀況查詢列印頁（見本院卷第61頁）為憑，堪信屬實，則原告受有系爭事故屬系爭保險事故，亦堪認定。

又查，原告主張其於加拿大所為治療及復健，係因系爭事故所致一節，經本院檢附原告就醫資料囑託兩造合意之國立臺灣大學醫學院附設醫院鑑定，鑑定意見：「回顧病程及影像學檢查，呂女士於107年5月受傷造成左踝外側韌帶斷裂及跟骨骨折併距下關節半脫位，第一次手術後跟骨骨折並未良好復位且距下關節半脫位並未復位，造成後續的距下關節退化、扁平足、跗骨竇夾擊症及腓骨短肌撕裂，這些都是跟骨癒合不正典型的後遺症，拔除固定鋼釘顯然不會解決這些問題，呂女士108年11月2日於False Creek Surgery Centre接受的手術就是針對這些問題進行的救援方案，最後一次手術則是處理一些術後輕微的合併症。」

等語，此有國立臺灣大學醫學院附設醫院受理院外機關鑑定/查詢案件回復意見表在卷可稽（見本院卷第113頁），被告雖辯稱：依長庚醫院107年11月2日診斷證明書載「現左腳踝狀態應以痊癒」、108年4月19日診斷證明書載「目前暫無須回診及復健，左踝骨機能正常，行走無礙」等語可知，原告之傷勢最遲於108年4月19日已痊癒云云，然經本院檢附原告就醫資料囑託兩造合意之國立臺灣大學醫學院附設醫院鑑定：「（鑑定事項：依附件1、2長庚醫院診斷證明書所載，原告因左腳踝跟骨骨折合併外側韌帶斷裂，於民國107年7月24日接受骨折鋼釘固定及外側韌帶修補手術，俟於108年4月2日接受移除原内固定鋼釘手術及移除未吸收之縫線手術；

原告於108年4月19日時，左踝骨折狀態是否已痊癒？左踝機能是否正常？是否需回診及復健？）鑑定結果：此處左踝骨折狀態應為左跟骨骨折，呂女士於108年4月19日時左跟骨骨折已癒合，但因明顯癒合不正併距下關節半脫位，難以稱為痊癒，左踝機能也因此明顯受限，需要後續回診及治療。」

等語（見本院卷第113至114頁國立臺灣大學醫學院附設醫院受理院外機關鑑定/查詢案件回復意見表），被告就此鑑定結果，亦無意見（見本院卷第121頁），故原告於加拿大所為治療及復健，與系爭事故間具有因果關係，應堪認定。

2、另被告主張原告構成系爭保險契約第9條第5款約定之不保事項等語，為原告否認。

按系爭保險契約第9條第5款約定：「因下列原因所致之事故，本公司不負理賠之責：…五、被保險人未採取合理及必要之措施，因而擴大之損失者」（見審訴卷第20頁）。

次按，當事人主張有利於己之事實者，就其事實有舉證之責任，民事訴訟法第277條前段定有明文。

查本件被告雖主張原告若因系爭事故所受傷勢而達非常不舒服之狀態，應會積極且密集地持續接受復健治療，但原告於第二次及第三次手術期間僅在合格醫療院所復徤11次，據以推論原告有未採取合理及必要之措施，因而擴大之損失一情，經原告否認，則被告就此項有利於己之事實應負舉證責任，然被告迄至言詞辯論終結前均未提出復健次數與擴大損失間有何關聯之醫療上證據，僅推論原告若因系爭事故所受傷勢而達非常不舒服之狀態，應會積極且密集地持續接受復健治療云云，是尚難僅以被告之推論遽認原告所為該當系爭保險契約第9條第5款約定之不保事項，故被告所辯，並無可採。

(二)綜上，原告於加拿大所為治療及復健，與系爭事故間有因果關係，且未構成系爭保險契約第9條第5款約定之不保事項，是原告依兩造間簽立之系爭保險傷害醫療保險給付附加條款第1條約定請求被告給付其於加拿大所為治療及復健之保險金，自屬有據。

又就原告計算給付保險金之數額為56萬2593元一事，被告不爭執（見本院卷第136頁），是原告請求被告給付傷害醫療保險金56萬2593元，為有理由。

五、再按保險人應於要保人或被保險人交齊證明文件後，於約定期限內給付賠償金額。

無約定期限者，應於接到通知後15日內給付之。

保險人因可歸責於自己之事由致未在前項規定期限內為給付者，應給付遲延利息週年利率1分，此於保險法第34條定有明文。

本件原告主張其提供於加拿大所為治療及復健資料並請求被告給付保險金，業經被告指定之麥理倫公司承辦人許捷勝於110年2月22日收受，未據被告爭執，而被被告迄未理賠，故原告依保險法第34條規定請求被告給付56萬2593元，及自110年3月10日起至清償日止，按週年利率10％計算之利息，亦有理由。

六、綜上所述，原告得依系爭保險傷害醫療保險給付附加條款第1條約定請求被告給付保險金56萬2593元，及自110年3月10日起至清償日止，按週年利率10％計算之利息。

七、本件事實已臻明確，兩造其餘攻擊防禦方法，均與本件判決結果不生影響，無一一審究之必要，附此敘明。

八、據上論結，本件原告之訴有理由，依民事訴訟法第78條，判決如主文。

中 華 民 國 112 年 4 月 20 日
民事第四庭法 官 黃顗雯
以上正本係照原本作成。
如對本判決上訴，須於判決送達後20日內向本院提出上訴狀。
如委任律師提起上訴者，應一併繳納上訴審裁判費。
中 華 民 國 112 年 4 月 21 日
書記官 吳翊鈴