高雄簡易庭民事-KSEV,103,雄保險簡,15,20150213,2

臺灣高雄地方法院民事判決 103年度雄保險簡字第15號
原 告 聶吳秋月
聶大榮
聶玉富
聶玉貴
兼上四人
訴訟代理人 聶玉華
被 告 全球人壽保險股份有限公司
法定代理人 劉先覺
訴訟代理人 李頤寬
上列當事人間給付保險金事件，本院於民國104 年1 月22日言詞辯論終結，判決如下：

主 文

被告應給付原告新臺幣伍佰伍拾伍元。

原告其餘之訴駁回。

訴訟費用由被告負擔千分之一，餘由原告負擔。

本判決原告勝訴部分得假執行。

但被告以新臺幣伍佰伍拾伍元為原告預供擔保，得免為假執行。

事實及理由

壹、程序事項：

一、按簡易訴訟之訴狀送達後，原告不得將原訴變更或追加他訴，但基礎事實同一、擴張應受判決事項之聲明者，不在此限，民事訴訟法第436條第2項、第255條第1項但書第2、3款分別定有明文。

本件原告原起訴請求被告應給付原告新臺幣（下同）400,000 元，嗣於本院審理中，因所請求之保險金、保險費係以訴外人即聶寧安為給付對象，則於聶寧安死亡後，所請求之保險金、保險費自成為聶寧安之遺產而為其繼承人公同共有，故追加聶寧安之繼承人聶吳秋月、聶大榮、聶玉富、聶玉貴為本件被告，並變更其訴之聲明為被告應給付原告502,500 元（本院卷第112 頁）。

查上開訴之變更追加，係基於相同保險契約所生，並為訴之聲明擴張，核與前揭規定均屬相符，應予准許。

二、再按不合於第一項及第二項之訴訟，法院適用簡易程序，當事人不抗辯而為本案之言詞辯論者，視為已有前項之合意，民事訴訟法第427條第4項定有明文。

查本件訴訟標的金額已擴張為502,500 元，因而非屬民事訴訟法第427條第1項規定之訴訟。

惟於本院民國103 年9 月15日言詞辯論時，經本院適用簡易訴訟程序，兩造既未抗辯而仍為本案之言詞辯論，依上開規定意旨，即視為兩造已有適用簡易程序之合意。

貳、實體事項：

一、原告主張：聶寧安與訴外人國華人壽先後於民國94年10月14日簽訂「長期看護保險主契約」（保單號碼：DT002041，下稱系爭主約①），又於96年4 月28日簽訂「長期看護保險主契約」、「長期安養保險附約」（保單號碼：DU005110，下稱系爭主約②、附約），另於98年4 月28日簽訂保險契約變更申請書，將系爭主約①之保險金額自10萬元縮減為5 萬元，嗣於102 年3 月20日起，系爭主約①、②及附約之權利義務，均由被告所承受。

然聶寧安於101 年1 月12日起至同年4 月22日止，已有生活失能不能自主之情狀，被告即應依OK國華人壽長期安養終身健康保險附約( 95A ) 條款（下稱系爭附約條款）第10條規定支付保險金額150 萬元之20 %即30萬元之完全殘廢扶助保險金（下稱系爭殘廢扶助金）。

且聶寧安死亡後，被告即應依系爭附約給付系爭殘廢扶助金，但被告拒不給付，亦不退還聶寧安就系爭附約所繳納之保險費202,500 元，被告收取原告之保險金自有不當得利，故請求被告另應返還保險費202,500 元，而聶寧安死亡後繼承人即為原告，爰依系爭附約第10條、不當得利及繼承之法律關係，請求被告應給付上開系爭扶助金及保險費共502,500 元等語，並聲明：被告應給付原告502,500 元。

二、被告則以：聶寧安並不符合系爭附約第9條第7款所載之「中樞神經系統機能或胸、腹部臟器機能極度障害，終身不能從事任何工作，為維持生命必要之日常生活活動，全須他人扶助者」之給付系爭殘廢扶助金項目，觀諸同條第6款「四肢機能永久完全喪失者」及註四「所謂機能永久完全喪失係指經六個月以後其機能仍完全喪失者」之文字，應指符合同條第7款情形6 個月後，身體機能仍完全永久喪失，至終身不能從事任何工作即為持生命必要之日常生活活動，全須他人扶助，方符合「機能極度障害」之文義，然依據診斷證明書之記載，聶寧安未符合經6 個月治療後其機能仍完全喪失而符合「機能極度障害」或「機能永久完全喪失」之標準，故不該當系爭附約條款第9 、10條之規定系爭殘廢扶助金之要件。

另縱訴外人確於101 年1 月12日起為完全殘廢，因依保險法及系爭附約規定請求權時效為2 年，故系爭扶助金之請求權已罹於時效而就原告請求返還保險費部分，聶寧安亦無溢繳保險費之情事，故原告請求返還保險費，依法亦為無據，被告自毋庸返還等語，資為抗辯，並聲明：原告之訴駁回。

如受不利之判決，願供擔保請准宣告免為假執行。

三、兩造不爭執事項：原告主張聶寧安先後與國華人壽於94年10月14日簽訂系爭主約①，又於96年4 月28日簽訂系爭主約②及系爭附約，另於98年4 月28日簽訂保險契約變更申請書，將系爭主約①之保險金額自10萬元縮減為5 萬元，且於102 年3 月20日起，聶寧安與國華人壽所簽訂之系爭主約①、②及系爭附約之權利義務，均由被告所承受。

另聶寧安於102 年8 月26日經醫師診斷有「病名：1.左股骨粗隆骨折術後,2. 左手尺骨遠端骨折,3. 菌血症,4. 吸入性肺炎併呼吸衰竭」、「醫師囑言：病人依上述病情於101 年1 月12日至101 年4 月22日生活失能不能自主行動（飲食、穿衣、活動、移位、沐浴、如廁等都需他人協助，無法自行完成）且臥床。

於術後101 年3 月25日15點38分至急診救治，於101 年3 月27日17點00分入院，左股骨粗隆骨折術後造成生活失能不能自主行動（飲食、穿衣、活動、移位、沐浴、如廁等都需他人協助，無法自行完成），間接造成菌血症，於101 年4 月21日19點40分至加護病房接受治療，於101 年4 月22日8 點17分死亡」等情狀，而聶寧安於101 年4 月22日死亡後，被告因此依系爭主約①、②於同年月24日核定並理賠身故保險金80萬元及退還保險費3,176 元，共803,176 元等節，有診斷證明書2 紙、系爭主約①、②、系爭附約、契約變更申請批註單、理賠給付申請書、理賠記錄在卷可稽（本院卷第6 至10頁、第29至58頁、第98頁、第103 頁），且為兩造所不爭執，均信實在。

四、本院得心證之理由：本件原告起訴請求被告應給付系爭殘廢扶助金及退還保費共502,500 元一節，為被告所否認，並抗辯如上，是本件爭點厥為：（一）被告是否即應依系爭附約暨系爭附約條款第10條規定支付30萬元之系爭殘廢扶助金；

（二）被告是否應返還原告保險費202,500 元，茲將本院得心證之理由，分述如下：（一）聶寧安不符合系爭附約第10條所載給付系爭殘廢扶助金之要件，故原告主張被告應給付系爭殘廢保險金，並無理由：1.按被保險人於本附約有效期間內致成下列各款完全殘廢並經診斷確定，且於九十天後仍生存者，本公司按保險金額給「完全殘廢安養保險金」，本附約即行消滅。

.. . 。

七、中樞神經系統機能或胸、腹部臟器機能極度障害，終身不能從事任何工作，為維持生命必要之日常生活活動，全須他人扶助者（註五）；

被保險人於本附約有效期間內致成第九條所列各款完全殘廢並經診斷確定，且於九十天後每屆保單至週年日仍生存者，本附約雖然已經消滅，本公司仍按保險金額的百分之二十給付「完全殘廢扶助保險金」，系爭附約條款第9條第6款、第7款、第10條第1項約定明確。

又該條款下方「註五」處載明該條所稱「為維持生命必要之日常生活活動，全須他人扶助者」之定義，係指食物攝取、大小便始末、穿脫衣服、起居、步行、入浴等，皆不能自己為之，經常需要他人加以扶助之狀態明確。

是如以系爭附約條款第9條第7款所載殘廢之情況，請求系爭附約條款第10條第1項之系爭殘廢扶助金，即應以被保險人具系爭附約條款第9條第7款所載各款完全殘廢並經確診確定，且符合由他人扶助以維持生命必要之日常生活活動之給付要件，如非因系爭附約條款第9條第7款所載殘廢所導致之生活失能狀況，仍非被告給付保險金之範圍。

2.原告主張被告應給付系爭殘廢扶助金，並提出記載聶寧安已有生活失能不能自主狀態之診斷證明書為據。

經查，聶寧安患有1.左股骨粗隆骨折術後，2.左手尺骨遠端骨折，3.菌血症，4.吸入性肺炎併呼吸衰竭之病徵，且於101 年1 月12日至同年4 月22日生活失能不能自主行動（飲食、穿衣、活動、移位、沐浴、如廁等都需他人協助，無法自行完成）且臥床。

於101 年3 月25日15點38分至急診救治，於101 年3 月27日17時入院，左股骨粗隆骨折術後造成生活失能不能自主行動（飲食、穿衣、活動、移位、沐浴、如廁等都需他人協助，無法自行完成）且臥床，間接造成菌血症，於101 年4 月21日19時40分至加護病房接受治療，於101 年4 月22日8 時17分死亡，有阮綜合醫療社團法人阮綜合醫院（下稱阮綜合醫院）101 年9 月17日、102 年8 月26日診斷證明書2 紙在卷可稽（本院卷第6 、103 頁），並為兩造不爭執如前。

又經本院函詢上開診斷證明書所載「生活失能不能自主」之原因及其病徵之預後狀況，阮綜合醫院函覆略以聶寧安係因左股骨粗隆骨折，術後長期臥床，以致有生活失能不能自主之原因，如依正常情形為復健治療，應可恢復部分功能等語明確，有阮綜合醫院103 年7 月30日阮醫教字第0000000000號函文存卷可憑（本院卷第105 頁）。

復以細繹聶寧安之病歷資料，其長期患有糖尿病，並曾因骨折開刀治療，另曾有罹患急性膽囊炎、膽囊結石等病狀，然並無四肢機能永久完全喪失、中樞神經系統機能或胸、腹部臟器機能極度障害之病史記載，此亦有聶寧安之病歷資料在卷可考（外放公文封內）。

是依上開診斷證明書、函文及病歷資料之記載，均未提及聶寧安有何身體部位、器官有功能完全喪失之情況，堪認聶寧安於生前並未經醫師確診有系爭附約條款第9條所載四肢機能永久喪失、中樞神經系統機能或胸、腹部臟器機能極度障害，而生活失能無法自主之狀態，僅係聶寧安因骨折就醫開刀診治後長期臥床之結果，並非身體機能完全殘廢所致等節，均信屬實。

則揆諸上開規定，被告抗辯系爭附約條款第10條第1項之系爭殘廢扶助金之給付，以第9條之完全殘廢病徵經醫師確診為其請求要件，自屬可採，原告主張被告應依系爭附約條款第10條第1項約定給付系爭殘廢扶助金云云，即非有據。

（二）被告應返還保險費550元：1.按本法所稱保險，謂當事人約定，一方交付保險費於他方，他方對於因不可預料或不可抗力之事故所致之損害，負擔賠償財物之行為，保險法第1條規定明確。

又按被保險人於本契約有效期間內身故者，本公司按保險金額的十倍扣除累計已給付之長期看護保險金後之餘額，給付身故保險金，另退回按日數比例計算當其繳別已繳付之未到期保險費，本契約即行終止；

又有下列情形之一者，本附約的效力即行終止。

一、主契約終止時，亦為系爭主約條款第11條第1項、系爭附約條款第7條第1款約定明確。

可知保險契約係以保險人承擔被保險人一定之風險，要保人則給付保險費用為保險人承擔風險之對價之契約，而在保險契約所載之保險事故發生時，保險人即有給付保險金義務之契約。

倘於保險契約生效期間，保險事故並未發生，因保險人仍依保險契約為被保險人承擔風險，故其收受保險費即屬有法律上原因，尚非不當得利。

2.本件原告主張聶寧安已給付系爭附約之保險費共202,500 元，然被告拒不給付系爭扶助殘廢金，故被告收受上開保險費自屬不當得利而應返還等語。

經查，原告主張聶寧安於96年4 月28日、97年4 月1 日、98年5 月27日、99年4 月28日及100 年4 月29日分別繳納系爭附約之保險費每年40,500元，合計202,500 元，核與系爭附約要保書中聶寧安就系爭附約每期需繳納40,500元保險費之記載以及聶寧安歷年繳費記錄表相符（本院卷第45頁、第119 頁、第123 頁），應為無誤。

又系爭附約條款為96年4 月28日所簽訂，是上開聶寧安於100 年4 月29日所繳納之年費，應係繳納100 年4 月28日至101 年4月27日即100 年保單年度之保險費，核與前述繳費記錄記載應繳年月為100 年4 月一致，亦信無訛。

而聶寧安既於101 年4 月22日死亡，被保險人已不存在，被告已無須承擔被保險人之風險，則自聶寧安死亡翌日即101年4 月23日起至100 年保單年度終止日即同年月27日止共5 日之保險費，被告即有溢收之情事而屬不當得利，故被告即應返還聶寧安溢收之保險費，惟因聶寧安已死亡，該溢收之保險費自屬原告即聶寧安之繼承人所公同共有，是被告應返還原告溢收之保險費555 元（計算式：年繳保險費40,500元×5/365=555 元，元以下四捨五入），原告此部份之主張，自屬有據。

至原告其餘所繳納之系爭附約保險費201,945 元（計算式：202,500 元-555元=201,945元），為被告依系爭附約承擔聶寧安96年4 月28日起至101 年4 月22日止依系爭附約承擔風險之對價，而被告不給付系爭扶助保險金，係因聶寧安之死亡尚與系爭契約所載之保險事故不符，而非被告承保之範圍，均如前述，揆諸上開說明，被告收取此部分之保險費，非無法律上原因，原告自不得請求返還，原告此部分之主張，即屬無由。

六、綜上所述，原告依不當得利及繼承法律關係，請求被告應給付原告555 元，為有理由，應予准許，逾此部分之請求，為無理由，應予駁回。

七、原告勝訴部分係就民事訴訟法第427條訴訟適用簡易程序所為被告敗訴之判決，依同法第389條第1項第3款規定，應依職權宣告假執行。

另被告就原告勝訴部分陳明願供擔保，聲請宣告免為假執行，合於法律規定，爰酌定相當之擔保金額宣告之。

八、本件事證已臻明確，兩造其餘攻擊防禦方法及證據，核與判決之結果不生影響，爰不一一論列，併此敘明。

九、訴訟費用負擔之依據：民事訴訟法第79條、第85條第1項前段。

中 華 民 國 104 年 2 月 13 日
高雄簡易庭 法 官 林記弘
以上正本係照原本作成。
如不服本判決，應於送達後20日內，向本院提出上訴狀並表明上訴理由，如於本判決宣示後送達前提起上訴者，應於判決送達後20日內補提上訴理由書（須附繕本）。
中 華 民 國 104 年 2 月 13 日
書 記 官 王壹理