高雄簡易庭民事-KSEV,104,雄保險簡,1,20150818,1

臺灣高雄地方法院民事判決 104年度雄保險簡字第1號
原 告 黃文威
輔 佐 人 黃玉杯
被 告 新光人壽保險股份有限公司
法定代理人 吳東進
訴訟代理人 林材勇律師
訴訟代理人 黃俊傑
上列當事人間請求給付保險金事件，本院於民國104 年8 月4 日言詞辯論終結，判決如下：

主 文

被告應給付原告新臺幣壹拾貳萬柒仟伍佰元，及自民國一○二年四月十五日起至清償日止，按年息百分之十計算之利息。

被告應給付原告新臺幣壹拾萬貳仟元，及自民國一○二年八月五日起至清償日止，按年息百分之十計算之利息。

原告其餘之訴駁回。

訴訟費用由被告負擔十分之八，餘由原告負擔。

本判決原告勝訴部分得假執行。

但被告就第一項、第二項分別以新臺幣壹拾貳萬柒仟伍佰元、新臺幣壹拾萬貳仟元為原告預供擔保後，得免為假執行。

原告其餘假執行之聲請駁回。

事實及理由

一、原告主張：原告於民國86年8 月8 日與被告簽定「新光長安終身壽險」（保險單號碼6AE62974），並附加平安意外傷害保險附約、意外傷害醫療保險附約、手術醫療保險附約、「住院費用保險附約」、「住院醫療日額甲型附約」、豁免保險附約，及「安心住院費用保險附約」之保險契約（下稱系爭保險契約），嗣原告因「雙極性情感異常」，於101 年10月17日至同年12月27日，在高雄市凱旋醫院日間病房住（留）院治療，及102 年3 月8 日至102 年4 月24日，因「躁鬱症」在國軍高雄總醫院全日病房及日間病房住院治療，依系爭保附契約所附住院費用保險附約第2條第5項、及住院醫療日額甲型保險附約第3條第1項第5款、安心住院費用保險附約第8條第5款等約定對於住院之約定，及上開附約之約定，原告因上揭期間住院得向被告請求保險金新臺幣（下同）28萬2000元（500 元X51 天+1500 元X51 天+1000 元X51 天=15 萬3000元；

500 元X45 天+1500 元X45 天+1000元X39 天=12 萬9000元；

15萬3000元+12 萬9000元=28 萬2000元）。

原告先後分別檢附相關文件向被告申請給付保險金15萬3000元、12萬9000元，詎被告分別於102 年4 月15日、102 年8 月5 日回函拒賠，爰依據保險關係，聲明：被告應給付原告15萬3000元，及自102 年4 月15日起至清償日止，按週年利率10﹪計算之利息；

被告應給付原告12萬9000元，及自102 年8 月5 日起至清償日止，按週年利率10﹪計算之利息；

願供擔保請准宣告假執行。

二、被告則以：本件原告之治療係屬於住院費用保險附約第19條第1項第5款約定之除外責任，故被告無須給付保險金。

且本件保險事故是否發生須就一般醫學合理之治療程序、原告傷病情形、實際診療經過，及復原狀況等判斷，有無住院必要性，故尚難以原告經醫囑住院之客觀事實，即認保險事故已發生。

且原告家族相關人員已以相似情形，申領1100餘萬元之住院保險金，道德風險可見一斑。

原告請求不符合「被保險人因疾病或傷害」、「經醫師診斷」、「必須入住醫院診療」、「正式辦理住院手續」、「確實在醫院接受診療」等要件。

又依中央健康保險局92年8 月20日健保醫字第0000000000號函所載：「精神科日間住院治療，性質相當於定時之門診治療」，是日間留院顯不符合系爭保險契約第2條約定之「住院」定義。

另按精神衛生法第35條對於「全日住院」與「日間留院」採取不同之用語。

所謂「日間留院」僅於約定一段時間內（日間上午9 時至12時，下午14時至16時）至院報到，以類似上下課方式接受團體治療或精神醫療復健活動治療（如職能復健訓練評估及社交互動技巧訓練等，包括藥物治療、心理評估、職能評估、社工評估），實際並無入住病房使用病床，是「日間住院」在法律上係指「留院」而言，「留院」與「住院」之概念應屬不同，衛生主管機關亦將「日間留院」歸類於「門診」，而非「住院」，原告於上開「日間留院」亦不符合系爭保險契約「住院」要件等語，資為抗辯，並聲明：原告之訴駁回。

如受不利判決，願供擔保請准宣告免為假執行。

三、經查，原告主張兩造於86年8 月8 日與被告簽定系爭保險契約，依系爭保附契約所附住院費用保險附約、甲型保險附約、安心住院費用保險附約之約定，被告應依系爭保險契約所約定之原告住院日數，按日計算保險金500 元、1500元、1000元，約嗣原告因「雙極性情感異常」，於101 年10月17日至同年12月27日，在高雄市凱旋醫院日間病房住（留）院治療，及102 年3 月8 日至102 年3 月29日，因「躁鬱症」在國軍高雄總醫院全日病房住院治療，102 年3 月30日至102 年4 月24日，因「躁鬱症」在國軍高雄總醫院日間病房治療，原告先後分別檢附相關文件向被告申請給付保險金15萬3000元、12萬9000元，而被告於102 年4 月15日、102 年8 月5 日，分別就原告上揭101 年10月17日至同年12月27日、102 年3 月8 日至102 年4 月24日之住院保險金給付之申請回函拒賠等情，為被告所不爭執（見本院卷第116 頁至第117 頁），並有原告提出之高雄市凱旋醫院、國軍高雄總醫院、系爭保險契約、被告拒賠函（見本院卷第12頁至第26頁）、被告提出之系爭保險契約所附住院費用保險附約、甲型保險附約、安心住院費用保險附約（見本院卷第59頁至第72頁）影本各1 份可證，堪信為真實。

四、按「保險人應於要保人或被保險人交齊證明文件後，於約定期限內給付賠償金額。

無約定期限者，應於接到通知後十五日內給付之。

保險人因可歸責於自己之事由致未在前項規定期限內為給付者，應給付遲延利息年利一分。」

、「保險契約之解釋，應探求契約當事人之真意，不得拘泥於所用之文字；

如有疑義時，以作有利於被保險人之解釋為原則。」

保險法第34條、第54條第2項，分別定有明文。

經查：㈠依系爭保附契約所附甲型保險附約、安心住院費用保險附約之約定，被告應依系爭保險契約所約定之原告住院日數，按日計算保險金1500元、1000元等情，業如前述。

而原告因「雙極性情感異常」，於101 年10月17日至同年12月27日，在高雄市凱旋醫院日間病房住（留）院治療「51日」，及102年3 月8 日至102 年3 月29日，因「躁鬱症」在國軍高雄總醫院全日病房住院治療「22日」，102 年3 月30日至102 年4 月24日，因「躁鬱症」在國軍高雄總醫院日間病房治療「20日」等情，為被告不爭執（見本院卷第117 頁），堪以認定。

原告雖主張其102 年3 月30日至102 年4 月24日，因「躁鬱症」在國軍高雄總醫院日間病房治療共25日，惟其中102 年4 月1 日、4 月6 日各請假半日、3 月31日、4 月7日、4 月14日、4 月21日為例假日，為原告所自承（見本院卷第27頁），堪認上開日期，原告並未實際住院，應予扣除。

是原告於上揭期間住院，於被告不爭執之範圍內，應僅能認為共92日（51+42=93）。

依此計算，被告應分別依所附甲型保險附約、安心住院費用保險附約之約定，就101 年10月17日至同年12月27日之住院期間「51日」，應給付原告12萬7500元（1500*51+1000*51=127500），及102 年3 月8 日至102 年4 月24日之住院期間「42日」，應給付原告10萬2000元（1500*42+1000*39=102000，原告就安心住院費用保險附約部分僅請求39日）。

是依上開規定，原告上揭請求被告給付12萬7500元、10萬2000元，及分別自102 年4 月15日、102 年8 月5 日，按週年利率10﹪計算之利息之範圍內，應予准許。

㈡被告雖辯稱：本件保險事故是否發生須就一般醫學合理之治療程序、原告傷病情形、實際診療經過，及復原狀況等判斷，有無住院必要性，故尚難以原告經醫囑住院之客觀事實，原告請求不符合「被保險人因疾病或傷害」、「經醫師診斷」、「必須入住醫院診療」、「正式辦理住院手續」、「確實在醫院接受診療」等要件云云。

惟查，①原告確有因「雙極性情感異常」，於101 年10月17日至同年12月27日，在高雄市凱旋醫院日間病房住（留）院治療，及102 年3 月8 日至102 年3 月29日，因「躁鬱症」在國軍高雄總醫院全日病房住院治療，102 年3 月30日至102 年4 月24日，因「躁鬱症」在國軍高雄總醫院日間病房治療等情，業如前述。

而就原告有無住院必要乙節，本院業依被告之聲請調取原告於中央健康保險局之就醫紀錄、高雄市凱旋醫院、國軍高雄總醫院之病歷（見本院卷二），依上開資料所載，堪認原告確有於上揭時間，因雙極性情感異常、躁鬱症之「疾病」，「經醫師診斷」後認為「必須入住醫院診療」而「正式辦理住院手續」「確實在醫院接受診療」，並無被告所辯稱原告未具備「被保險人因疾病或傷害」、「經醫師診斷」、「必須入住醫院診療」、「正式辦理住院手續」、「確實在醫院接受診療」等要件。

②被告雖以依高雄市凱旋醫院101 年8 月6日門診病歷，原告曾告知醫師「想去日間見習」，於101 年8 月20日醫師曾建議「社區復健」，102 年2 月1 日醫師於病歷載稱「護士在病患離開診間後，交給他處方箋時，觀察到病患在講手機，講話時並沒有結巴或流口水，其後的步態亦沒有在論間那樣不穩」，堪認原告應是誤導醫師對病情之研判云云。

惟醫病間之互動本係醫師判斷原告精神疾病病情之重要線索，上揭醫師詳實記錄其與原告間之互動情形於病歷中，可見上揭醫師確有將原告是否佯稱佯裝精神疾病，或僅是情況時好時壞等，列入其診斷之專業考量範圍，而原告最終亦是經由專業醫師判斷認為有住院之必要，本院在別無其他足以推翻專業醫師判斷之證據下，自不能僅憑上揭診斷過程中之病歷隻字片語之記載，即逕認醫師最終認定原告有住院之必要錯誤，或原告佯稱佯裝精神疾病並欺騙專業醫師得逞，而無住院之必要。

㈢被告雖辯稱：依中央健康保險局92年8 月20日健保醫字第0000000000號函所載：「精神科日間住院治療，性質相當於定時之門診治療」，是日間留院顯不符合系爭保險契約第2條約定之「住院」定義。

另按精神衛生法第35條對於「全日住院」與「日間留院」採取不同之用語。

所謂「日間留院」僅於約定一段時間內（日間上午9 時至12時，下午14時至16時）至院報到，以類似上下課方式接受團體治療或精神醫療復健活動治療（如職能復健訓練評估及社交互動技巧訓練等，包括藥物治療、心理評估、職能評估、社工評估），實際並無入住病房使用病床，是「日間住院」在法律上係指「留院」而言，「留院」與「住院」之概念應屬不同，衛生主管機關亦將「日間留院」歸類於「門診」，而非「住院」，原告於上開「日間留院」亦不符合系爭保險契約「住院」要件云云。

惟查：①系爭保險契約所附甲型附約第3條第5款約定：「住院：指被保險人經醫師診斷其疾病或傷害必需入住醫院，且正式辦理住院手續並確實在醫院接受治療者。」

、系爭保險契約所附安心住院保險附約第8條第4項約定：「本附約所稱『住院』係指被保險人經醫師診斷其疾病或傷必須入住醫院，且正式辦理住院手續並確實在醫院接受治療者。」

，有系爭保險契約所附甲型保險附約、安心住院費用保險附約影本各1 份（見本院卷第65頁至第72頁）（見本院卷第65頁），堪認系爭保險契約所附甲型保險附約、安心住院費用保險附約，均未限制「住院」必須「24小時居住於醫院、在醫院過夜，或以醫院為生活起居之場所」，是以只要「經正式辦理住院手續」並「確實在醫院接受治療」，無論是住院半日、夜間及假日是否返家，均符合上開「住院」之定義。

且系爭醫療保險附約之承保範圍已將住院之定義相當明確，業足以表示當事人真意，並無反捨契約文字而更為曲解之理，是被告辯稱應「住院」應限縮為「全日住院」云云，委無足取。

況依上開保險法第54條第2項之規定，對於保險契約之解釋，如有疑義時，以作有利於被保險人之解釋為原則。

是以縱認為契約解釋有疑義，仍應將「日間住院」包含在系爭醫療保險附約所稱「住院」定義內，始符合上開規定。

②97年7 月4 日修正施行之精神衛生法第35條第4項規定：「病人之精神醫療照護，應視其病情輕重、有無傷害危險等情事，採取之方式如下：一、門診。

二、急診。

三、全日住院。

四、日間留院。

五、社區精神復健。

六、居家治療。

七、其他照護方式。」

，將「全日住院」與「日間留院」予以區別，惟修正前之精神衛生法（79年12月7 日訂定）第25條規定：「精神醫療方式包括門診、急診、全日住院、日間或夜間住院、社區復健及居家治療。」

，核其修正前後之文字，可見精神衛生法97年7 月4 日修正施行之第35條第1項第4款規定之「日間留院」即本法修法前第25條所定之「日間住院」，均屬住院。

況且，依兩造簽立系爭保險契約當時有效之修正前之精神衛生法（79年12月7 日訂定）第35條：「各類健康保險及醫療補助，對於精神疾病之醫療給付，應包括第二十五條所定門診、急診、住院、社區復健及居家治療。

但屬於商業保險之健康保險，對於精神疾病醫療給付之範圍，得另行約定。

…」之規定，被告當時與原告簽立系爭保險契約及附約之「商業保險」之時，對於精神疾病之給付，本得另行約定是否區分「全日住院、日間或夜間住院」之不同情形，但系爭保險契約及附約並未就此區分，而僅概括稱「住院」，堪認系爭保險契約及附約之「住院」當包括「全日住院、日間或夜間住院」之情況。

原告於系爭保險契約及附約簽立後，始辯稱應排除「日間住院」或「日間留院」之情形，自無足取。

㈣被告雖辯稱原告家族有多人以類似情形申領保險金達1100萬元云云。

惟原告其他家人之情形，與本件無關，且一般商業保險常見以家族成員方式滲透銷售，而家族成員間對於保險之想法及意願，亦常有高度之正相關，又精神疾病本即有高度家族相關性，家族成員間有多數人均罹患精神疾病，並非罕見，是尚難以原告家族成員均有類似保險、均有類似精神疾病、均有類似保險金之請求等情，即認准許原告本件請求有道德風險。

五、原告主張其於上揭期間住院，依系爭保附契約所附「住院費用保險附約」，被告應依原告住院日數，按日計算保險金500 元部分：㈠原告因「雙極性情感異常」，於101 年10月17日至同年12月27日，在高雄市凱旋醫院日間病房住（留）院治療，及102年3 月8 日至102 年3 月29日，因「躁鬱症」在國軍高雄總醫院全日病房住院治療，102 年3 月30日至102 年4 月24日，因「躁鬱症」在國軍高雄總醫院日間病房治療等情，固如前述。

惟系爭保險契約所附住院費用保險附約第19條第5款約定：「被保險人因下列原因而引起的意外傷害事故、疾病或治療時，本公司不付給保險金之責任：五、因精神病、酒精中毒、吸食毒品或泥醉駕駛者。」

等語，有系爭保險契約所附住院費用保險附約影本1 份（見本院卷第61頁）可證。

而《精神疾病診斷與統計手冊》（The Diagnostic andStatistical Manual of Mental Disorders，簡稱DSM ，由美國精神醫學學會出版，為全世界最常使用來診斷精神疾病的指導手冊），在第三版（簡稱為DSM-III ）於西元1980年出版前，雖曾區分精神病與精神官能症（認為精神病是一種嚴重的精神疾病，其特色為與現實脫離。

精神病通常會有幻覺、妄想與非邏輯性思考。

精神官能症是一種比較輕微的精神疾病，其特色為將現實扭曲，但並沒有完全與現實脫離。

精神官能症通常會有焦躁與憂鬱），但第三版（簡稱為DSM-III ）於西元1980年出版後，已將傳統精神官能症（神經症）和精神病的劃分取消。

是兩造於86年8 月8 日簽立之系爭保險契約所附住院費用保險附約第19條第5款約定之「精神病」，自應包括傳統上所稱之精神病與精神官能症二者。

是無論醫學上將原告所患之「雙極性情感異常」、「躁鬱症」歸類為傳統精神官能症（神經症）或精神病，均屬系爭保險契約所附住院費用保險附約第19條第5款約定之「精神病」範圍，即系爭保險契約所附住院費用保險附約之「除外責任」。

是被告抗辯得依上開「除外責任」之約定，無須給付原告系爭保險契約所附住院費用保險附約所約定之每日500 元之保險金部分，尚非無據。

原告此部分之請求，應無理由。

㈡原告雖以兩造曾於101 年8 月21日簽立和解契約時，被告已承認原告所患「雙極性情感異常」、「躁鬱症」非屬除外責任範圍，被告自不能於本件再主張除外責任云云。

惟查，兩造於101 年8 月21日簽立和解契約，固有原告所提出之該和解書影本1 份可證（見本院卷第87頁），惟該和解書係針對兩造就101 年8 月21日以前被告因精神疾病住院理賠與否及金額和解等情，有該和解書1 份可稽。

是兩造上開和解契約之效力僅及兩造就101 年8 月21日以前保險關係之爭議，而不及於兩造和解契約成立後新發生之事實，是被告於本件訴訟自仍得抗辯除外責任之有無。

六、綜上所述，原告基於保險關係，請求被告給付12萬7500元、10萬2000元，及分別自102 年4 月15日、102 年8 月5 日，按週年利率10﹪計算之利息，即屬正當，應予准許，逾此範圍之請求，為無理由，應予駁回。

七、本件原告勝訴部分，係適用簡易訴訟程序所為被告敗訴之判決，依同法第389條第1項第3款之規定，應依職權宣告假執行。

此部分雖經原告陳明願供擔保，聲請宣告假執行，惟其聲請不過係促請法院依職權發動，本院毋庸就其聲請為准駁之裁判。

又被告業聲明願供擔保請准免為假執行，於法並無不合，爰依同法第392條第2項規定，酌定擔保金如主文所示。

至於原告其餘假執行之聲請，因原告其餘之訴遭駁回而失所附麗，應併駁回之。

八、據上論結，本件原告之訴為一部有理由、一部無理由，依民事訴訟法第79條、第87條、第389條第1項第3款、第392條第2項，判決如主文。

中 華 民 國 104 年 8 月 18 日
高雄簡易庭 法 官 施盈志
以上正本係照原本作成。
如不服本判決，應於送達後20日內，向本院提出上訴狀並表明上訴理由，如於本判決宣示後送達前提起上訴者，應於判決送達後20日內補提上訴理由書（須附繕本）。
中 華 民 國 104 年 8 月 18 日
書 記 官 蔡淑貞