高雄簡易庭民事-KSEV,109,雄簡,806,20200827,1

臺灣高雄地方法院民事判決 109年度雄簡字第806號
原 告 蔡燦南
被 告 華南產物保險股份有限公司

法定代理人 凃志佶
訴訟代理人 高琮程
李品欣
李宜樵
林子宸
上列當事人間請求損害賠償事件，經本院於民國109年7月27日言詞辯論終結，判決如下：

主 文

原告之訴駁回。

訴訟費用由原告負擔。

事實及理由

一、原告主張：原告與被告間存有保險契約關係，原告為被保險人亦為要保人，原告為工地管理員，上夜班在工地巡邏時，被鋼筋絆倒，鋼鐵插入腳盤並骨折，為職業災害，原告因此職業災害得向被告請求給付下列保險金：㈠醫療費用新臺幣（下同）15,859元、醫療輔具費用10,240元，此部分因被告已給付21,000元，故不再請求。

㈡交通費用2,034 元。

㈢看護費用120,000 元，惟因保單內容對看護費用無明文規定，此部分依法酌情請求54,000元。

㈣原告脛骨及腓骨完全折斷，依診斷證明記載住院10天及未住院看護1 個月，又休養4個月，傷害醫療骨折未住院之休養費共90,000元，扣除被告以給付之20,000元，得再請求70,000元。

㈤除右脛骨及腓骨完全骨折外，還有右膝及腳盤受創，已符合職業傷病失能之20% 給付標準，故得請求200,000 元。

共計326,034 元。

爰依保單條款第7條約定，請求被告給付殘廢保險金等語，並聲明：被告給付原告326,034 元。

二、被告則以：被告與訴外人立信保全股份有限公司締結華南產物團體傷害（標準型）保險契約，保險期間自民國107 年10月25日0 時起至108 年8 月16日0 時止，原告加保為被保險人。

原告曾於108 年2 月19日向被告申請保險金給付，通知被告其於107 年11月22日因意外滑倒，導致右脛骨腓骨開放性骨折並住院治療，被告於108 年3 月4 日依約賠付實支實付型傷害醫療保險金10,000元、傷害日額保險金10,000元及出院慰問金1,000 元，共21,000元。

被告亦通知原告關於傷害日額保險骨折未住院之給付，需待補件骨折X 光片影本，以利被告盡速認定事實並依約理賠，經原告補件後，被告於108 年4 月2 日給付傷害日額保險骨折未住院之定額保險金20,000元。

至原告申請意外傷害事故之失能保險金部分，依保單條款附表項次9-4-11及註9-3 ⑵約定「如被保險人因意外事故導致一下肢髖、膝、及足踝關節中，有二大關節遺存顯著運動障害，亦即二大關節喪失生理運動範圍均達二分之一以上者，失能等級為8 ，應給付比例為30% 」，又保險契約所載「上、下之關節生理運動範圍一覽表」，右膝關節正常活動度為140 度，右踝關節正常活動度為65度，而原告右踝關節於症狀確定後，活動度僅約30度，固符合足踝關節遺存顯著運動障害之定義，惟原告右膝關節，活動度約90度，未達膝關節遺存顯著運動障害，因原告所受傷勢不符保單條款第7條約定及附件項次9-4-11所定之「一下肢髖、膝、及足踝關節中，有二大關節遺存顯著運動障害」要件，被告歉難理賠等語，資為抗辯，並聲明：㈠原告之訴駁回。

㈡願供擔保，請准宣告免為假執行。

三、本院得心證之理由：㈠經查，被告與立信保全股份有限公司締結華南產物團體傷害保險（標準型）契約，保險期間自107 年10月25日0 時起至108 年8 月16日0 時止，原告加保為被保險人，原告於保險期間之107 年11月22日發生保險事故，斯時原告投保項目及保額為團體傷害險專案計畫一、方案一，包含傷害保險主約及傷害醫療附約，被告已給付原告41,000元保險金等情，有華南產物團體傷害（標準型）保險契約要保書、團體保險保險單、團體保險被保險人異動名冊、保單條款、保險金申請書、理賠給付通知單、華南產物團體傷害保險（標準型）傷害醫療保險給付附加條款（實支實付型）、華南產物團體傷害保險（標準型）傷害醫療保險給付附加條款（日額丙型）等件在卷可稽（見本院卷第87頁至第121 頁、第201 頁至第205頁），堪信為真實。

㈡觀諸華南產物團體傷害保險（標準型）保單條款第7條約定：「被保險人於本契約有效期間內遭受第五條約定的意外傷害事故，自意外傷害事故發生之日起一百八十日以內致成附表所列殘廢程度之一者，本公司給付殘廢保險金，其金額按該表所列之給付比例計算。

但超過一百八十日致成殘廢者，受益人若能證明被保險人之殘廢與該意外傷害事故具有因果關係者，不在此限。」

；

附表殘廢程度與保險金給付表，項目9 下肢機能障害，項次9-4-11：「一下肢髖、膝、及足踝關節中，有二大關節遺存顯著運動障害」；

註9 ：「顯著運動障害，係指生理運動範圍二分之一以上者」；

上、下肢關節生理運動範圍一覽表：「右踝關節正常關節活動度65度，右膝關節正常關節活動度140 度」等語（見本院卷第104 頁、第111 頁、第113 頁、第114 頁）。

參酌原告所提診斷證明書上記載：右踝活動度約30度，症狀固定，右膝活動度90度等語，有高雄醫學大學附設中和紀念醫院診斷證明書附卷可參（見本院卷第13頁），可見原告右踝活動度僅30度，對照保單條款所載右踝正常活動度為65度，已達保單條款中生理運動範圍1/2 以上之顯著運動障害，然右膝活動度為90度，對照保單條款所載右膝正常活動度為140 度，未達保單條款中生理運動範圍1/2 以上之顯著運動障害，是原告所受傷勢不符保單條款中附表項次9-4-11：「一下肢髖、膝、及足踝關節中，有二大關節遺存顯著運動障害」之情形。

此外，亦未見有其他符合保單條款第7條約定之情形，因而原告依保單條款第7條請求被告給付殘廢保險金，並無所據。

㈢另就傷害醫療附約部分，參以華南產物團體傷害保險（標準型）傷害醫療保險給付附加條款（實支實付型）第1條第1項、第2項約定：「本公司對被保險人於本附加條款有效期間內遭受主保險契約第五條約定的意外傷害事故，自意外事故發生之日起一百八十日以內，經登記合格的醫院或診所治療者，本公司就其實際醫療費用，超過全民健康保險給付部分，給付傷害醫療保險金。

但超過一百八十日繼續治療者，受益人若能證明被保險人之治療與該意外傷害事故具有因果關係者，不在此限。」

；

「前項同一次傷害的給付總額不得超過保險單所記載的每次實支實付傷害醫療保險金限額」（見本院卷第201 頁）；

又依華南產物團體傷害保險（標準型）要保書上記載之傷害醫療保險給付附加條款（實支實付型）方案一之額度為10,000元（見本院卷第89頁），而由被告所提之理賠給付通知單可見被告已給付之保險金41,000元中，已包含傷害醫療保險給付附加條款（實支實付型）傷害醫療保險金10,000元，是被告抗辯已依約給付實支實付傷害醫療保險金限額，即屬有據。

再者，參以華南產物團體傷害保險（標準型）傷害醫療保險給付附加條款（日額丙型）第1條第2項第1款約定：「本公司就被保險人實際住院日數給付本附加條款所約定的傷害醫療住院日額保險金。

但同一意外傷害事故最高給付日數以九十日為限；

被保險人因前述傷害蒙受骨折未住院治療者，或已住院但未達骨折別日數表，其未住院部分，本公司依骨折別日數表所定日數乘傷害醫療住院日額保險金的二分之一給付。

合計給付日數以骨折別所定日數為上限。」

（見本院卷第203 頁）；

又依華南產物團體傷害保險（標準型）要保書上記載之傷害醫療保險給付附加條款（日額丙型）之住院日額保險金為1,000 元（見本院卷第89頁），是承前所述，原告所提診斷證明書上記載原告住院天數為10天，因而被告就住院日額保險金依約應給付10,000元（計算式：1,000 ×10＝10,000）。

另就未住院部分，參以骨折別日數表中記載脛骨及腓骨完全骨折天數為50天（見本院卷第205 頁），依前開說明，未住院部分應為50天扣除住院天數10天，即為40天，因而此部分被告依約應給付之保險金為20,000元（計算式：40×1,000 ×1/2 ＝20,000），而由被告所提之理賠給付通知單可見被告已給付之保險金41,000元中，已包含傷害醫療保險給付附加條款（日額丙型）傷害日額保險金10,000元及傷害日額保險骨折未住院20,000元，是此部分被告抗辯已依約給付，應為可採。

另參以華南產物團體傷害保險（標準型）傷害醫療保險給付附加條款（日額丙型）第1條第2項第4款約定：「被保險人經登記合格的醫院或診所住院治療連續三日以上後出院者，本公司給付本附加條款所約定的出院慰問金，但同一意外傷害事故之給付以一次為限。」

（見本院卷第203 頁）；

又依華南產物團體傷害保險（標準型）要保書上記載之傷害醫療保險給付附加條款（日額丙型）之出院慰問金為1,000 元（見本院卷第89頁），而由被告所提之理賠給付通知單可見被告已給付之保險金41,000元中，已包含傷害醫療保險給付附加條款（日額丙型）出院慰問金1,000 元，是此部分被告抗辯已依約給付，應為可採。

至原告主張被告應給付之交通費、看護費則未見於華南產物團體傷害保險（標準型）傷害保險主約及傷害醫療附約所定之賠付項目中，是原告此部分請求，洵屬無據。

四、綜上所述，原告所受傷勢不符保單條款中附表項次9-4-11：「一下肢髖、膝、及足踝關節中，有二大關節遺存顯著運動障害」之情形，因而原告依保單條款第7條請求被告給付殘廢保險金，並無所據。

又被告已依約給付傷害醫療保險金10,000元、傷害日額保險金10,000元、傷害日額保險骨折未住院20,000元及出院慰問金1,000 元，共計41,000元，原告再請求被告給付傷害醫療骨折未住院休養費70,000元，並無所憑。

另就原告主張被告應給付之交通費、看護費則未見於華南產物團體傷害保險（標準型）傷害保險主約及傷害醫療附約所定之賠付項目中，原告此部分請求，洵屬無據。

因而，原告請求被告給付326,034 元，為無理由，應予駁回。

五、本件事證已臻明確，兩造其餘舉證及攻擊防禦方法，核與判決結果不生影響，爰不予一一論述，附此敘明。

六、訴訟費用負擔之依據：民事訴訟法第78條。

中 華 民 國 109 年 8 月 27 日
高雄簡易庭法官 陳芷萱
以上正本係照原本作成。
如不服本判決，應於送達後20日內，向本院提出上訴狀並表明上訴理由，如於本判決宣示後送達前提起上訴者，應於判決送達後20日內補提上訴理由書（須附繕本）。
中 華 民 國 109 年 8 月 28 日
書記官 蔡佩珊