高雄簡易庭民事-KSEV,110,雄保險小,7,20220222,1

臺灣高雄地方法院小額民事判決 110年度雄保險小字第7號

原 告 陳國田
被 告 英屬百慕達商友邦人壽保險股份有限公司台灣分公
司

法定代理人 侯文成

訴訟代理人 簡蔓婷律師
上列當事人間返還保費事件，本院於民國111年2月10日言詞辯論終結，判決如下：

主 文

原告之訴駁回。

訴訟費用新臺幣壹仟元由原告負擔。

事實及理由

一、原告主張：原告以自己為要保人( 兼被保險人) 於民國108年11月27日向被告投保友邦人壽老有所醫定期健康保險契約( 保險號碼：Z000000000號，下稱系爭保單) ，自108 年11月27日起至109 年10月27日每月繳納保險費新臺幣( 下同)5,072 元，共繳納60,864元；

原告因右肩旋轉肌破裂及右肩旋轉肌損傷術後嚴重沾黏併活動度受限而於109 年7 月29日至同年8 月2 日、109 年9 月30日至同年10月4 日入院治療，並於109 年7 月29日接受右肩旋轉肌腱修補手術、於109年9 月30日接受肩關節鏡等手術及門診治療。

原告於109 年11月19日檢附文件向被告申請理賠，被告僅賠新臺幣( 下同) 16,000元，而未理賠開刀醫療費、且每日住院僅理賠1,000 元，而非約定之2,000 元，原告投訴亦未獲回應，原告已於109 年11月27日向被告為終止保險契約之申請，被告辦理後僅退還解約金1,300 元。

投保時業務員並未告知意外傷害不理賠，僅因當時原告在建築師事務所擔任監造主住薪資較高而建議原告保投金額高一些。

原告請求被告應將全部已繳納保險費扣除已退還之1,300 元後，返還原告59,564元。

聲明：被告應給付原告59,564元。

二、被告則以：■怢滼y系爭保約自108 年11月27日翌日零時起生效，有效期間為一年，保險契約第9條、第13條、第17條分別約定，原告因疾病或傷害住院診療時，被告按原告實際住院日數乘以住院當時之住院日額給付保險金；

住院診療且經醫診斷必須且已實際接受第2條約定之手術治療者，被告按住院當時住院日額之三倍給付住院手術保險金；

符合本契約第9條至第14條約定之保險事故時，被告依約定金額50% 給付。

■佼Q告依上開保險契約定，已理賠之金額如下：住院日額共1萬元( 住院10日×住院日額2,000 元×50%)；

住院手術保險金共6,000 元( 第一次住院手術3 天住院日額2,000 元×50%=3,000 元、第二次住院手術3,000 元) 。

合計共為16,000元，被告已理賠償。

■坉鴔i因門診復健所生醫療費用及住院期間實際支出之醫療費用，因未符合系爭保單第9-16條約定，非屬系爭保單第8條之保險範圍，被告自無給付保險金義務。

■伬鴔i就本件理賠償金額已向財團法人金融消費評議中心( 下稱評議中心) 申請評議，評議決定為「本中心就申請人之請求尚難為有利於申請人之認定」。

■■原告於109 年11月27日向被告終止保險契約，被告已辦理完畢，並依保險契約23條約定給付解約金1,300 元。

■ン鴔i並未說明被告應返還保費之理由，原告請求退還保費並無理由。

聲明：原告之訴駁回。

如受不利判決願供擔保請准宣告免為假執行。

三、本院的判斷：■怢滼y系爭保單第9條、第13條分別約定「被保險人於本契約有效期間內，因疾病或傷害而住院診療時，本公司按其實際住院日數，乘以住院當時之住院日額給付住院日額保險金，但被保險人同一次住院之給付日數最高以一百二十日為限」「被保險人於本契約有效期間內，因疾病或傷害而住院診療且經醫師診斷必須且已實際接受第二條約定之手術治療者，本公司按住院當時住院日額之三倍，給付住院手術保險金」；

依上開約定，原告於保約有效期間內經醫師診斷其疾病或傷害須入院治療，且辦理住院手續並確實在醫院接受診療或接受手術治療，被告才有依系爭保單條款約定給付保險金義務。

另依系爭保單條款第17條第3項約定「被保險人於本契約生效後第一保單年度內，因疾病或傷害符合本契約第9 至14條約定之保險事故時，本公司按約定金額的百分之五十給付。」

。

本件原告申請保險理賠，共二次住院期間及2 次手術時間均在第一保單年度內，被告依上開保單條款約定，給付住院日額保險金及住院手術保險金共16,000元，合於保險契約約定，並無不合。

■迉t保單條款第8條約定須於保險契約有效期間內符合第9-16條約定情形，被告才有給付保險金義務，如不符合上開條款約定之承保範圍，自非保險契約約定應給付項目，被告無給付保險金義務，原告主張有關復健、一般門診應給付醫療費用或應按實支實付給付保險金，即無理由。

■坉鴔i雖主張保險業務員未告知不理賠情事，惟原告向評議中心申請評議，亦經被告提供予該中心有關系爭保單108 年11月21日之銷售錄音檔之譯文資料，電銷人員有說明第一年申請理賠以50% 計算、兩造提供之系爭保單之廣告畫面亦有「以上醫療給付項目第一年保單給付減半給付」等情，均有評議中心110 年評字第263 號評議書可參( 卷第67頁背面) ，而原告亦未提出舉證證明被告於推銷系爭保單時或廣告時有何不實之說明，原告主張即無理由。

■伬鴔i自陳已於109 年11月27日向被告為終止系爭保險契約關係，被告已辦理完成，並依兩造保單附件減額繳清保險金額附表約定，給付原告解約金1,300 元( 卷第89頁背面、第25頁) ，於法並無不合，原告請求被告應退還全部繳納之保險費，並無任何法律上或契約上約定之依據，原告主張並無理由。

至原告雖主張因其申請理賠並向消保官申請調解後，被告有一宋先生打電話詢問為何未先跟被告聯絡即向消保官投訴，縱然為真，亦僅表示被告是否希望原告先行與被告協商，與兩造保險契約約定無關，原告主張仍無理由，併為說明。

四、綜上所述，原告於解除兩造保險契約關係後，請求被告應退還全部已給付之保險費，於法並無理由，應予駁回。

本件因事證已臻明確，兩造其餘主張陳述併所提之證據，經核對判決結果均不生影響，不再一一論述，附此說明。

五、結論：原告之訴為無理由。本件訴訟費用1,000 元，依民事訴訟法第78條規定，應由原告負擔。

中 華 民 國 111 年 2 月 22 日
高雄簡易庭 法 官 林玉心
以上正本係照原本作成。
民事訴訟法第436條之24第2項：對於本判決之上訴，非以違背法令為理由，不得為之。
如對本判決上訴，須於判決送達後20日內向本院提出上訴狀，並須表明原判決所違背之法令及其具體內容與依訴訟資料可認為原判決有違背法令之具體事實之上訴理由。（均須按他造當事人之人數附繕本）。
中 華 民 國 111 年 2 月 22 日
書記官 李月君