臺灣高等法院高雄分院民事-KSHV,100,保險上易,3,20110705,1

臺灣高等法院高雄分院民事判決 100年度保險上易字第3號
上 訴 人 國泰人壽保險股份有限公司
法定代理人 蔡宏圖
訴訟代理人 李昌明律師
被上訴人 鄭仙花
林玉如
林家君
林靜婷
林鈺勳
訴訟代理人 尤中瑛律師
黃耀平律師
上列當事人間因給付保險金事件，上訴人對於民國100 年1 月31日臺灣高雄地方法院99年度保險字第10號第一審判決提起上訴，本院於100 年6 月21日辯論終結，茲判決如下：

主 文

上訴駁回。

第二審訴訟費用由上訴人負擔。

事 實 及 理 由

一、被上訴人（林天生於民國98年9 月7 日死亡，鄭仙花、林玉如、林家君、林靜婷、林鈺勳為其繼承人，承受本件訴訟）主張：訴外人中國鋼鐵股份有限公司（下稱中鋼公司）及中鋼公司之職工福利委員會，自92年9 月起擔任要保人，以中鋼公司之全體員工為被保險人，向上訴人投保員工團體意外險（下稱系爭保險），保險金額共新臺幣（下同）700 萬元，並每年續約迄今。

被上訴人等人之被繼承人林天生係中鋼公司員工，為被保險人之一，林天生於97年4 月11日在中鋼公司門口摔倒，致右肩肱股粉碎性骨折併關節脫臼，經長期治療180 日後，於97年10月9 日經高雄市立小港醫院出具殘廢程度診斷書，認林天生為右肩僵硬鸞縮，無法隨意活動，㈠林天生之上開情形已符合系爭保險契約附件「殘廢程度與保險金給付表」，第8-3-6 項約定之「一上肢肩、肘腕關節中有一大關節永久喪失機能」，上訴人應賠償保險金額30%比例賠償金之約定，上訴人自應給付被上訴人210 萬元賠償金；

㈡又林天生之上開情形縱使不符合前項約定，亦應認已符合該表第8-3-10項約定之「一上肢肩、肘及腕關節永久遺存顯著運動障害者」，㈢或第8-3-13項約定之「一上肢肩、肘及腕關節永久遺存運動障害者」，上訴人應賠償保險金額20% 比例賠償金之約定，上訴人亦應給付被上訴人140 萬元賠償金，詎林天生於97年10月13日向上訴人請求給付「右肩關節」殘廢保險金90萬元，竟遭上訴人於97年12月31日函覆拒絕給付，另就其餘之120 萬元賠償金，被上訴人以存證信函向上訴人請求並經上訴人於99年4 月6 日收受後，上訴人亦拒絕給付。

爰依系爭保險契約之約定，請求上訴人給付210 萬元之殘廢保險金，並依保險法第34條規定請求上訴人給付自收受理賠通知15日起，按年息10% 計算之遲延利息等語。

並聲明：上訴人應給付被上訴人210 萬元，及自97年12月28日起至清償日止，按年息10 %計算之利息。

原審判決認定被上訴人前開㈢部分之請求有理由，上訴人應給付被上訴人140 萬元本息，駁回被上訴人其餘請求，被上訴人敗訴部分，未聲明不服，該部分應已確定。

於本院聲明：上訴駁回。

二、上訴人則以：就被上訴人依「殘廢程度與保險金給付表」8-3-10項及8-3-13項約定請求部分：該表備註欄註9-2 ，已就第8-3-10項約定所稱之「一上肢肩、肘及腕關節永久遺存顯著運動障害者」，明確定義為：⑴「一上肢肩、肘及腕關節均永久遺存顯著運動障害，及該手五指均永久喪失機能者。

⑵一上肢肩、肘及腕關節均永久遺存顯著運動障害者」而言。

依行政院金融監督管理委員會保險局（下稱金管會保險局）100 年4 月25日保局（品）字第10002064960 號函所載：案內所涉95年10月1 日起實施之該表項次8-3-13「一上肢肩、肘及腕關節永久遺存運動障害者」，係指「一上肢肩、肘及腕關節均永久遺存運動障害者」等語。

該局所頒保險契約之示範條款，為保險業制定保險契約所依歸，此觀金管會95年8 月10日金管保二字第09502069411 號函發佈本件「殘廢程度與保險金給付表」（即新表）並要求新銷售之保單應按該修正之示範條款辦理即明。

依被上訴人所提出之上開診斷證明書所載之障害，是否已達「永久性」或能否治癒，尚未可知，因此不論新表或舊表之要件皆不符合等語，資為抗辯。

並聲明：㈠原判決不利於上訴人部分廢棄。

㈡上開廢棄部分，被上訴人在第一審之訴駁回。

三、兩造不爭執事項：㈠林天生為中鋼公司員工，中鋼公司及中鋼公司之職工福利委員會，自92年9 月起即擔任要保人，向上訴人投保系爭保險，保險金額700 萬元，林天生為被保險人之一，林天生發生上開事故之97年4 月11日係在系爭保險契約之有效期間內。

㈡林天生於97年4 月11日因右肩肱股粉碎性骨折併關節脫臼，在高雄市立小港醫院接受住院治療，於97年5 月2 日出院，共住院22天。

㈢高雄市立小港醫院97年10月9 日診斷證明書記載林天生「現右肩僵硬鸞縮，無法隨意活動」等語。

㈣系爭保險契約附表「殘廢程度與保險金給付表」第8-3-13項，係約定「一上肢肩、肘及腕關節永久遺存運動障害者」等語，及給付比例為20% 。

四、本件爭點闕為：林天生之受傷情形是否符合系爭保險契約附表之「殘廢程度與保險金給付表」8-3-13項約定之殘廢等級？本院之判斷為：㈠林天生為中鋼公司員工，中鋼公司及中鋼公司之職工福利委員會，自92年9 月起即擔任要保人，向上訴人投保系爭保險，保險金額700 萬元，林天生為被保險人之一，林天生發生上開事故之97年4 月11日係在系爭保險契約之有效期間內。

林天生於97年4 月11日因右肩肱股粉碎性骨折併關節脫臼，在高雄市立小港醫院接受住院治療，於97年5 月2 日出院，共住院22天等情，為兩造所不爭執，應堪信實。

㈡林天生於事故發生後，除前開住院22天外，並持續於高雄市立小港醫院治療，其中97年5 月27日至同年月30日再開第2次手術，亦有該醫院98年10月6 日高醫港秘字第0980001479號函檢附病歷資料足憑（原審卷一第80至120 頁）。

該醫院97年10月9 日診斷證明書記載林天生「現右肩僵硬鸞縮，無法隨意活動」等語，於98年4 月23日診療紀錄則記載「（症狀）同前＋受傷一年未恢復右肩症狀固定」等語（原審卷一第90頁）。

足認林天生雖持續治療，然受傷後半年之97年10月9 日與受傷一年後之98年4 月23日症狀仍無任何進展，應認依當時醫療技術已無治癒之可能。

且經原審送請該醫院鑑定是否符合系爭「殘廢程度與保險金給付表」第8-3-6 項次記載「一上肢肩、肘及腕關節中，有一大關節永久喪失機能者」，經該醫院函覆：若單以文字上之定義而言，林君最後一次之診斷書記載為右肩活動度15度，表示應有些許活動度，自然無法符合上肢機能障害之範圍內。

但就日常生活中，的確達到不堪使用之功能，在理賠及民眾認知上的確存在不少之落差等語，有該院99年9 月17日高醫附行字第0990003774號函可稽（原審卷一第235 頁）。

依該院說明顯示，足認該院認前開表項次所謂「喪失機能」係指完全喪失機能而言，因此認定林天生右肩仍有15度之活動度，並不符合前開表項次所謂「喪失機能」之範疇，但未說明林天生之右肩障害仍有治療空間，而非「永久」喪失某部分機能甚明。

如前述林天生之上肢機能障害已無治癒之可能，則上訴人抗辯林天生所受障害是否已達「永久性」或能否治癒，尚未可知云云，即無可採。

㈢按保險契約之解釋，應探求契約當事人之真意，不得拘泥於所用之文字；

如有疑義時，以作有利於被保險人之解釋為原則，保險法第54條第2項定有明文；

定型化契約如有疑義，應為有利於消費者之解釋，消費者保護法第11條第2項亦有明定。

又，解釋契約，固須探求當事人立約時之真意，不能拘泥於契約之文字，但契約文字業已表示當事人真意，無須別事探求者，即不得反捨契約文字而更為曲解，最高法院17年上字第1118號判例參照。

㈣系爭保險契約附表「殘廢程度與保險金給付表」第8-3-13項，係約定「一上肢肩、肘及腕關節永久遺存運動障害者」等語及給付比例為20% 。

其文義並無一上肢肩、肘及腕關節『均』須永久遺存運動障害之情形，此與同表第8-3-12項約定為「兩上肢肩、肘及腕關節『均』永久遺存運動障害者」不同，二者既使用不同文字表達，即不得為相同之解釋甚明。

則上訴人抗辯該表項次之文字，同樣係指一上肢肩、肘及腕關節，3 個關節均須永久遺存運動障害之情形云云，顯與系爭保險契約所顯示之文義不符，並無足取。

至該表第8-3-10項「一上肢肩、肘及腕關節永久遺存顯著運動障害者」，文字表達方式雖與系爭第8-3-13項類似，並未使用「均」字，但備註9 ，就此項所做之定義為：⑴一上肢肩、肘及腕關節「均」永久遺存顯著運動障害，及該手五指均永久喪失機能者。

⑵一上肢肩、肘及腕關節「均」永久遺存顯著運動障害者等語，要求3 個關節均永久遺存顯著運動障害，始符合該項保險給付，而有備註欄所作解釋超越本文文字之不當情形，該部分解釋是否足採，即屬有疑。

且該備註欄就系爭第8-3-13項並未就其文義作與前開第8-3-10項相同之解釋，僅就第8-3-13項約定所稱之「運動障害」，係指「喪失生理運動範圍三分之一以上者」。

因此，應認一上肢肩、肘及腕關節，有一關節永久遺存運動障害者，即可請領8-3-13項次之保險給付。

又人體上肢肩關節之正常之生理活動範圍為前舉180 度、後舉60度，共計240 度，有行政院衛生署於95年9 月8 日以該署照字第0952801549號函公告修正之「身心障礙等級表」在卷可稽（原審卷一第16頁背面）。

則依林天生於98年6 月20日至高雄市小港醫院鑑定之勞工保險診斷書所載之殘廢情形為右肩活動角度前舉10度、後舉0 度計算，其所喪失之右肩生理運動範圍高達95.8% ，已符合上開「喪失生理運動範圍三分之一以上者」之定義，故被上訴人自得依8-3-13規定請求上訴人給付以保險金額20% 比例計算之保險賠償金共140 萬元。

㈤至金管會保險局100 年4 月25日保局（品）字第10002064960 號函（本院卷50頁）固稱：系爭第8-3-13項「一上肢肩、肘及腕關節永久遺存運動障害者」，係指一上肢肩、肘及腕關節「均」永久遺存運動障害者等語，為有利於上訴人之解釋，但未說明為上開解釋之理由為何，或可認為係其制訂該示範條款之初衷。

然該函同時說明：該示範條款，目的在力求保險契約之公平合理，以保障消費者權益並減少消費爭議，爰前述示範條款僅具示範作用，其性質上非屬監理法令，保險契約雙方權利義務仍依所訂契約內容而定等語。

金管會保險局為保險業之主管機關，所為示範條款應同時兼顧保險業及消費者之權益，不可偏袒保險業，為其所自承。

而前開保險契約系爭第8-3-13項所使用文字，並未使用「均」字，若將之解釋為3 個關節均應同時永久遺存運動障害，始可請領該項之保險給付，於法顯有未合，業如前述。

因此，金管會保險局該函所作解釋，顯屬違反消費者之預期，使消費者有受欺瞞之疑慮，自無足取。

若金管會保險局、上訴人初衷確係如此，但使用之文字既有疑義，即應修改相關文字，始可拘束保險契約之他造至明。

上訴人主張應依該函解釋系爭第8-3-13項之文義云云，並無足採。

五、綜上所述，林天生依系爭保險契約之約定，所得請求上訴人給付之殘廢保險賠償金額為140 萬元。

又保險人應於要保人或被保險人交齊證明文件後，於約定期限內給付賠償金額。

無約定期限者，應於接到通知後15日內給付之。

保險人因可歸責於自己之事由致未在前項規定期限內為給付者，應給付遲延利息年利1 分，保險法第34條定有明文。

被上訴人為林天生之繼承人，林天生曾於97年10月13日向上訴人提出90萬元之理賠申請，依上開法條之規定，上訴人應自97年10月28日起給付按週年利率10% 計算之遲延利息，另就其餘之50萬元部份，被上訴人曾於99年4 月2 日以存證信函請求上訴人理賠，並經上訴人於99年4 月6 日收受，有存證信函及掛號信件回執在卷可稽（原審卷一第191-193 頁），就此50萬元部份，上訴人應自99年4 月21日起給付按週年利率10% 計算之遲延利息。

從而，被上訴人依系爭保險契約及繼承之法律關係請求上訴人給付140 萬元本息，為有理由，應予准許。

原審就此部分判決上訴人如數給付，於法並無不合。

上訴意旨指摘原判決不當，求予廢棄改判，為無理由，應予駁回。

六、據上論結，本件上訴為無理由，依民事訴訟法第449條第1項、第78條，判決如主文。

中 華 民 國 100 年 7 月 5 日
民事第五庭
審判長法官 簡色嬌
法 官 林紀元
法 官 陳真真
以上正本證明與原本無異。
本件不得上訴。
中 華 民 國 100 年 7 月 5 日
書 記 官 陳金卿