臺灣高等法院高雄分院民事-KSHV,100,保險上易,5,20110713,1

臺灣高等法院高雄分院民事判決 100年度保險上易字第5號
上 訴 人 三商美邦人壽保險股份有限公司
法定代理人 陳翔立
訴訟代理人 郭憲文律師
被上訴人 吳三豐
訴訟代理人 劉月枝
上列當事人間請求給付保險金事件，上訴人對於民國100 年2 月24日臺灣高雄地方法院99年度保險字第20號第一審判決提起上訴，本院於100年6月22日言詞辯論終結，判決如下：

主 文

原判決關於命上訴人給付超過新台幣肆拾伍萬元本息部分，及該部分假執行之宣告，暨訴訟費用之裁判，均廢棄。

前項廢棄部分，被上訴人在第一審之訴及其假執行之聲請均駁回。

其餘上訴駁回。

第一、二審訴訟費用由上訴人負擔十分之八，餘由被上訴人負擔。

事 實 及 理 由

一、被上訴人經合法通知，未於言詞辯論期日到場，核無民事訴訟法第386條所列各款情形，爰依上訴人之聲請，由其一造辯論而為判決。

二、被上訴人起訴主張：訴外人劉月枝以伊為被保險人，於民國89年8 月20日，向上訴人投保20年期祥順定期壽險並附加20年新防癌終身健康保險（保單編號：000000000000號，下稱系爭保險契約）。

嗣伊自94年起，多次因肝炎合併肝硬化致食道靜脈瘤出血，復於97年間罹患肝癌，並於97年9 月2 日至高雄榮民總醫院利用射頻電燒割除癌症組織，至此若伊不換肝，肝癌即容易再度復發，故伊於98年3 月6 日至大陸地區廣州中山大學附屬第三醫院進行換肝手術，因在外地就醫不便且當地醫療環境簡陋，伊於同年4 月3 日自行出院，返台後於同年4 月7 日至長庚醫療財團法人高雄長庚紀念醫院（下稱高雄長庚醫院）住院繼續治療因癌症換肝後之排斥症狀，至同年7 月29日始出院，總計住院114 日。

伊於98年8月10日依系爭保險契約第12條、第15條之約定，向上訴人請求給付癌症住院醫療保險金新台幣（下同）342,000 元及癌症出院療養保險金228,000 元，合計570,000 元，上訴人竟以伊於上開住院期間所接受之排斥治療非屬癌症治療為由，拒絕給付上開保險金。

爰本於系爭保險契約第12條、第15條之約定，聲明請求上訴人應給付被上訴人570,000 元及自98年8 月29日起至清償日止，按年息10% 計算之利息，並願供擔保請准宣告假執行。

三、上訴人則以：被上訴人於高雄長庚醫院住院期間所接受之治療，乃係觀察換肝後之排斥情形及肝指數異常、肝癌復發等症狀，屬換肝手術後引起之併發症，非屬系爭保險契約第12條、第15條所約定之癌症治療，伊自無給付保險金之義務；

又縱認該治療係屬系爭保險契約第12條、第15條所約定之癌症治療，依高雄長庚醫院之病歷資料所示，被上訴人於98年5 月2 日即已達於穩定可出院之程度，伊僅需給付至該日止之保險金；

再者，被上訴人於住院期間曾多次請假及未假離院，其既未住在醫院接受治療，即不符上開約款約定之要件，而被上訴人請假超逾4 小時部分計有29日，未假離院日數計有24日，請假超逾4 小時者應扣除半日、未假離院者應扣除1 日，以上合計應扣除38.5日（即29×1/2+24=38.5 ），每日以5,000 元計，應扣除192,500 元（38.5日×5,000 元=192,500元）等語，資為抗辯。

四、原審經審理後，判決上訴人敗訴。上訴人不服，提起上訴，並於本院聲明：㈠原判決廢棄；

㈡被上訴人在第一審之訴駁回；

㈢第一、二審訴訟費用由被上訴人負擔。

被上訴人則於本院聲明：㈠上訴駁回；

㈡第二審訴訟費用由上訴人負擔。

五、兩造不爭執事項：㈠訴外人劉月枝以被上訴人為被保險人，於89年8 月20日向上訴人投保系爭保險契約。

㈡被上訴人因罹患肝硬化合併肝癌，於98年3 月6 日至大陸地區廣州中山大學附屬第三醫院進行換肝手術，於同年4 月3日自行出院。

㈢被上訴人自98年4 月7 日起至同年7 月29日止，至高雄長庚醫院住院治療，總計住院114 日；

此後未再住院。

上開期間被上訴人請假離院共計36日，其中29日超逾4 小時，其餘7日未逾4 小時；

另未假離院共24日，其中10日逾2 小時，其餘14日未逾2 小時。

㈣依系爭保險契約第12條、第15條約定，上訴人應給付被上訴人之「癌症住院醫療保險金」、「癌症出院療養保險金」，分別為每日3,000元、每日2,000元。

六、兩造爭點：㈠被上訴人在上開住院期間所為治療，是否符合系爭保險契約第12條、第15條所定「癌症治療」或「癌症住院治療」之範疇？㈡被上訴人得請求上訴人給付之保險金金額為何？

七、被上訴人在上開住院期間所為治療，是否符合系爭保險契約第12條、第15條所定「癌症治療」或「癌症住院治療」之範疇？被上訴人主張其至高雄長庚醫院接受之換肝後排斥治療係屬癌症治療之範疇，為上訴人所否認，並辯稱：系爭保險契約前揭約款須以被保險人因癌症為直接原因而支出之醫療費用，始予理賠，而被上訴人所接受之換肝後排斥治療，係屬癌症治療（即換肝手術）引起之併發症，非因癌症直接引起之治療，並不符系爭保險契約前揭約款之約定等語。

經查：㈠系爭保險契約第3條約定：「被保險人（被上訴人）自本附約生效日、復效日或加保生效日起持續有效第31日後初次接受醫院或醫師有關癌症篩檢或病理檢查並經診斷確定為罹患癌症者，本公司（上訴人）於本附約有效期間內，依約定給付各項保險金」。

又系爭保險契約第12條約定：「被保險人（被上訴人）符合本附約第3條所約定之情形，經醫院或醫師診斷必須接受住院治療時，本公司（上訴人）按其接受癌症住院治療之實際住院日數乘以其投保計劃所列金額給付『癌症住院醫療保險金』」；

系爭保險契約第15條約定：「被保險人（被上訴人）符合本附約第3條所約定之情形，於醫院接受癌症住院治療後，出院在家休養時，本公司（上訴人）以其最近一次住院日數為限，按其投保計劃所列金額每日給付『癌症出院療養保險金』」（見原審卷一第11、13頁）。

職是，依系爭保險契約前揭約款，被上訴人如經醫師診斷確定為罹患癌症，且經醫師診斷必須接受住院治療者，上訴人即應依被保險人實際住院日數，給付被保險人「癌症住院醫療保險金」、「癌症出院療養保險金」。

㈡被上訴人經醫師診斷確定罹患肝癌，並因而前往大陸地區進行換肝手術以資治療，為兩造所不爭。

又被上訴人返台後，因抗排斥藥物濃度過高導致不適，而至高雄長庚醫院住院治療；

嗣於住院期間出現早期的急性排斥，此有該院99年10月27日函附卷可稽，並經被上訴人之主治醫師王世和證述明確（原審卷二第16頁；

原審卷一第73頁）。

再者，就醫學而言，肝臟移植術後急性排斥之發生並無必然性，其發生機率約為38% ，固經高雄長庚醫院函覆敘明在卷（同上頁）。

惟器官移植必須使用抗排斥藥物，若不使用抗排斥藥物，一定發生排斥，但使用抗排斥藥物後，仍有可能因藥物濃度不夠而發生排斥；

因肝癌換肝，在排斥藥尚未調到穩定劑量的情況，不會給病人出院；

調整期間無一定時限，要看病人肝功能和排斥藥的濃度來做臨床評估；

若在長庚換肝，就算手術很成功，且沒有任何併發症，通常都會住院2 、3 個月才出院；

器官移植不難，難的是抗排斥藥的用量，此據證人王世和證述明晰（見原審卷一第72、73頁；

卷二第37、38頁）。

由是足見肝臟移植術後之排斥控制，係肝臟移植後必須之醫療處置，如排斥藥物劑量未經調整至適當濃度，以使移植之肝臟與受移植個體相容並銜接其功能，肝臟移植之治療目的即無從達成。

而被上訴人既係因肝癌而進行換肝手術，自應認其換肝後至高雄長庚醫院接受之排斥治療，亦屬因肝癌而必須接受之住院治療。

㈢至被上訴人於入住高雄長庚醫院之初，雖係因排斥藥物濃度過高導致不適。

惟排斥藥物濃度過高導致不適之治療，並未脫逸排斥控制、治療之範疇。

且大陸地區與台灣地區之換肝方式不同，大陸地區換肝後會用高劑量的抗排斥藥先把病情穩定，病患會趕快回台灣再住院；

台灣係將排斥藥物的劑量慢慢加上去等情，亦據證人王世和證述在卷（見原審卷一第72 頁 、原審卷二第37頁）。

基此，可見被上訴人入院之始未呈現急性排斥之併發症，係因高劑量排斥藥物作用之緣故，惟該高劑量排斥藥物終究導致不適，因而須住院再予調整，無從認當時被上訴人之排斥藥物劑量已屬穩定劑量。

況且，被上訴人從大陸地區醫院出院之時間為98年4 月3 日，其於同年4 月7 日即入住高雄長庚醫院，期間相隔不過3 、4天，較諸證人王世和所證述換肝病患通常之住院期間為2 至3 個月，自難因被上訴人於換肝手術後之短暫期間內未出現急性排斥現象，遽認其移植之肝臟已達可以穩定運作之狀態。

據上，被上訴人入院治療初始，係因排斥藥物濃度過高之事實，並無從遽論其入院當時已無監測或治療其肝臟移植後排斥情況必要，或其入院所接受之治療與癌症治療無關連性。

㈣上訴人又辯稱：系爭保險契約前揭約款須以被保險人因癌症為「直接原因」而支出之醫療費用，始予理賠，被上訴人接受之排斥治療係屬換肝手術後併發症之治療，並不屬之云云。

惟依系爭保險契約第12條、15條之文義，係苟被上訴人確定罹患癌症，且經醫師診斷必須接受住院治療，上訴人即應按其實際住院日數支付保險金，已如前述，並無上訴人所謂需以癌症為「直接原因」之限制。

遑論，系爭保險契約係依上訴人所擬定用於同類契約之條款而定立之契約，上訴人於以換肝治療肝癌之情形，如有僅就換肝手術本身給付保險金，而不及於後續之排斥控制療程之意，應由其負擔明定此理賠限制之責。

上訴人既未於系爭保險契約內明確訂定，自無從於保險事故發生後，始將其怠於釐清責任限制之結果歸由被上訴人負擔。

是上訴人本節所辯，殊無足取。

㈤據上，堪認被上訴人在上開住院期間所為排斥治療，確係符合系爭保險契約第12條、第15條所定「癌症治療」或「癌症住院治療」之範疇。

八、被上訴人得請求上訴人給付之保險金金額為何？經查：㈠上訴人主張依高雄長庚醫院之病歷資料所示，被上訴人於98年5 月2 日即已達於穩定可出院之程度，伊僅需給付至該日止之保險金云云。

惟高雄長庚醫院就此函覆原審稱：依病患（98年）5 月2 日之病情研判，其臨床狀況穩定且無排斥現象，評估應可出院，惟病患隔日血液生化檢查結果顯示肝功能異常，而建議病患繼續住院監測肝功能變化等情（見原審卷二第16頁）。

又證人王世和證稱：（98年）5 月2 日時，我們向病人解釋他的狀況不錯，抽血檢查正常，肝功能也比較正常，大概可以準備出院，但因病情不是很穩定，所以我們要再觀察，6 月1 日肝功能已經竄到200 ，是正常值的5倍以上，病人本身是C 型肝炎，我們考慮是否是C 型肝炎復發，或是抗排斥藥的因素，6 月2 日做肝切片，確定是早期的急性排斥，並不是肝炎復發；

器官排斥的病人早期只是肝功能異常，早期的肝功能異常不會有任何症狀，所以排斥在早期只能從密集抽血監測肝功能等語（見原審卷一第73頁、原審卷二第38頁) 。

職是，可見被上訴人於98年5 月2 日固曾一度出現臨床狀況趨穩之情形，惟翌日隨即發現肝功能異常，嗣後經觀察幾近1 個月並進行肝切片後，確認此肝功能異常係早期急性排斥所導致，而持續治療此急性排斥至98年7 月29日穩定始出院。

從而足認被上訴人自98年5 月2 日後至其出院時止，係持續接受排斥治療及控制，並無上訴人所稱98年5 月2 日即達穩定可出院程度之情事。

上訴人本節所辯，顯無可採。

㈡其次，被上訴人自98年4 月7 日起至同年7 月29日住院期間，曾未假離院共24日；

另曾請假離院共36日，其中29日超逾4 小時各情，為兩造所不爭。

上訴人主張被上訴人未假離院及請假離院超逾4 小時之日數，均屬未住在醫院接受治療，不符系爭保險契約第12條、第15條約定之「住院」要件，其就此日數不應給付保險金。

查，依系爭保險契約前揭約款，就上訴人應給付之「癌症住院醫療保險金」、「癌症出院療養保險金」，係以被上訴人經醫師診斷必須住院治療及被上訴人實際住院日數為核計給付金額之基準，此觀該等約款甚明。

而被上訴人經醫師診斷必須住院接受排斥治療，業敘如前。

惟被上訴人未依醫囑而擅自離院，即已不在醫師之醫療監控之下，而難認符合系爭保險契約「住院」治療之要件。

參以，全民健康保險醫療辦法第17條第2項明定「未經請假即離院者，視同自動出院」，該辦法係依全民健康保險法第31條第2項所授權制定，足見於病患未請假而擅自離院之情形，就國民健康主管機關及醫療專業之觀點，亦視之為「非住院」。

而系爭保險契約既以「醫師診斷」即醫療專業認定，為給付與否之判別標準，上開規定益足佐為被上訴人是否符合系爭保險契約「住院」要件之依循。

據上，堪認上訴人主張被上訴人未假離院之天數應不給付上開2 項保險金，係屬可採。

至被上訴人請假後經醫師准予離院者，其離院仍在醫療監測容允之情況下，尚無從認上訴人主張被上訴人請假離院超逾4 小時之天數亦應扣除，係屬有據。

基上，扣除被上訴人未假離院之24天，上訴人應給付被上訴人90天之癌症住院醫療保險金（每日3,000 元）及癌症出院療養保險金（每日2,000 元）合計450,000 元【即90天×（3,000 元+2,000元）=450,000元】。

九、從而，被上訴人本於系爭保險契約之法律關係，請求上訴人給付570,000 元及自98年8 月29日（即被上訴人申請給付15日後）起至清償日止，按年息10% 計算之利息，於450,000元及自98年8 月29日起按年息10% 計算之利息部分，為有理由，應予准許。

逾此所為請求，為無理由，應予駁回。

原審就超過上開應准許部分，為上訴人敗訴之判決，係有未洽。

上訴意旨就此部分指摘原判決不當，求予廢棄改判，為有理由。

至於上開應准許部分，原審判命上訴人給付，核無違誤，上訴意旨就此部分仍執陳詞，指摘原判決不當，求予廢棄，為無理由，應駁回其上訴。

十、據上論結，本件上訴為一部有理由，一部無理由，依民事訴訟法第463條、第385條第1項前段、第450條、第449條第1項、第79條，判決如主文。

中 華 民 國 100 年 7 月 13 日
民事第三庭
審判長法官 張國彬
法 官 吳登輝
法 官 甯 馨
以上正本證明與原本無異。
本件不得上訴。
中 華 民 國 100 年 7 月 13 日
書 記 官 施耀程