臺灣高等法院高雄分院民事-KSHV,102,保險上,10,20150819,2

臺灣高等法院高雄分院民事判決 102年度保險上字第10號
上訴人即附 富邦人壽保險股份有限公司
帶被上訴人
法定代理人 陳俊伴
訴訟代理人 李昌明律師
被上訴人即
附帶上訴人 莊子瑩
訴訟代理人 蔡錫欽律師
王芊智律師
上列當事人間請求給付保險金事件，兩造對於民國102 年9 月27日臺灣高雄地方法院101 年度保險字第4 號第一審判決，分別提起上訴及附帶上訴，附帶上訴人並為訴之追加，本院於104 年8月12日言詞辯論終結，判決如下：

主 文

原判決關於命上訴人給付超過新臺幣陸拾壹萬零伍佰元本息部分，暨該部分假執行之宣告併訴訟費用（除確定部分）之裁判，均廢棄。

上開廢棄部分，被上訴人在第一審之訴及其假執行之聲請均駁回。

就原判決判命上訴人給付新臺幣陸拾壹萬零伍佰元部分，上訴人應再給付被上訴人自民國一○○年十二月十日起至清償日止，按週年利率百分之五計算之利息。

上訴人其餘上訴及被上訴人之附帶上訴暨其餘追加之訴均駁回。

第一（除確定部分外）、二審（包括附帶上訴及追加之訴）訴訟費用由上訴人負擔二分之一，餘由被上訴人負擔。

事實及理由

一、被上訴人起訴主張：被上訴人於民國89年8 月1 日向上訴人前身美國安泰人壽保險股份有限公司投保安泰保本終身壽險，保單號碼Z000000000-00 號，保險金額為新臺幣（下同）100 萬元，並包括「日額型住院醫療終身保險附約」（下稱「系爭Ａ附約」）、「住院醫療定期保險附約（87）」（下稱「系爭Ｂ附約」）。

被上訴人於96年11月起因罹患重鬱症及憂鬱性精神官能症，經醫院判定須長期住院診治，被上訴人依系爭Ａ附約可請求保險金1,166,000 元，依系爭Ｂ附約可請求住院醫療日額保險金1,607,000 元。

詎上訴人竟以被上訴人所罹患之重鬱症，係屬系爭Ａ附約第14條第8款所稱之精神病或精神分裂症，為除外不保事項；

系爭Ｂ附約第9條第5項限制精神疾病被保險人請領保險金之範圍而拒絕理賠。

然被上訴人罹患之病症非屬系爭Ａ附約第14條第8款所稱之精神病或精神分裂症，非除外不保事項；

系爭Ｂ附約第9條第5項限制精神疾病被保險人請領保險金之範圍，違反消費者保護法第12條第1項規定而為無效，上訴人自應給付保險金。

為此，求為判命上訴人給付2,773,000 元，及自起訴狀繕本送達翌日起至清償日止，按週年利率5 ％計算之利息，上訴人並應依豁免被上訴人之保費。

二、上訴人則以：被上訴人所罹患之重鬱症，係屬系爭Ａ附約第14條第8款所稱之精神病或精神分裂症，為除外不保事項，系爭Ｂ附約第9條第5項規定，亦未違反消費者保護法第12條第1項規定，被上訴人請求自無理由等語為辯。

三、原審經審理後，認被上訴人就系爭Ａ附約得請求637,000 元，就系爭Ｂ附約得請求1,236,000 元，因而判命上訴人給付1,873,000 元及自100 年12月10日起至清償日止，按週年利率5 ％計算之利息，並駁回被上訴人其餘請求。

上訴人就敗訴部分不服提起上訴，上訴聲明請求：㈠原判決不利於上訴人部分廢棄。

㈡上開廢棄部分，被上訴人在第一審之訴駁回。

就附帶上訴及追加之訴部分，則答辯聲明：附帶上訴及追加之訴均駁回；

被上訴人提起附帶上訴並為訴之追加，附帶上訴及追加聲明：㈠原判決關於駁回附帶上訴人後開第㈡項部分，併該部分假執行之聲請暨訴訟費用之負擔，均廢棄。

㈡上訴人應再給付26,000元及自100 年12月10日起至清償日止，按週年利率5 ％計算之利息。

㈢就原審判命上訴人給付1,236,000 元本金部分暨上開第㈡項26,000元本金部分，上訴人應再給付自100 年12月10日起至清償日止，按週年利率5 ％計算之利息。

（被上訴人就其餘敗訴部分未聲明不服，已告確定）

四、兩造不爭執之事項：㈠被上訴人於89年8 月1 日向上訴人前身美國安泰人壽保險股份有限公司投保安泰保本終身壽險，保單號碼為Z000000000 -00號，保險金額為100 萬元，並包括系爭Ａ附約及系爭Ｂ附約。

㈡被上訴人自96年11月間起罹患重鬱症。

五、本件爭點為：㈠被上訴人所罹患之病症是否屬系爭Ａ附約第14條第8款之精神病或精神分裂症而屬除外不保事項？如非屬除外不保事項，被上訴人得向上訴人請求之保險金，除兩造所不爭執之582,500 元外，是否包括原審判決附表一編號16之加護病房保險金28,000元與編號19之住院醫療保險金26,500元？㈡系爭Ｂ附約第9條第5項，是否違反消費者保護法第12條第1項之規定，而為無效？被上訴人得否另外向上訴人請求原審判決附表二編號19之住院醫療保險金26,000元？

六、經查：㈠被上訴人所罹患之病症是否屬系爭Ａ附約第14條第8款之精神病或精神分裂症而屬除外不保事項？如非屬除外不保事項，被上訴人得向上訴人請求之保險金，除兩造所不爭執之582,500 元外，是否包括原審判決附表一編號16之加護病房保險金28,000元與編號19之住院醫療保險金26,500元？①查系爭Ａ附約第14條第8項雖載明：「本公司（即上訴人）對被保險人因下列各款事由所引致之醫療費用不負給付責任：八、精神病或精神分裂症、酒精中毒、吸食或施打毒品或迷幻劑」，惟就何謂精神病或精神分裂症，系爭Ａ附約則未加以定義。

而依精神衛生法第3條第1款規定：「一、精神疾病：指思考、情緒、知覺、認知、行為等精神狀態表現異常，致其適應生活之功能發生障礙，需給予醫療及照顧之疾病；

其範圍包括精神病、精神官能症、酒癮、藥癮及其他經中央主管機關認定之精神疾病，但不包括反社會人格違常者。」

，可知精神疾病係包括精神病及精神官能症2 種。

又依卷附中華民國醫院協會印行之「ICD-9-CM中英對照增訂版」（即國際疾病分類及其代碼，下稱「國際疾病代碼」，原審卷四第87頁以下），及台灣精神醫學會103 年1 月3 日台精醫字第00000000號函（本院卷一第162 頁），精神疾病中之精神病，分別器質性精神病（國際疾病代碼290-294 ）與其他精神病（國際疾病代碼295-299 ）兩大類型，精神分裂異常（國際疾病代碼295 ）與情感性精神病（國際疾病代碼296 ）均屬於其他精神病，重鬱症則屬情感性精神病的一種，故重鬱症屬精神病的一種，自堪認定。

②本件被上訴人自96年11月間起罹患重鬱症乙節，固為兩造所不爭執，並有長庚紀念醫院96年12月8 日、高雄市立凱旋醫院97年4 月18日、97年10月7 日、98年5 月14日、98年12月1 日、99年3 月2 日、財團法人迦樂醫院97年12月31日、98年6 月29日、99年4 月19日、高雄榮民總醫院98年2 月24日、98年5 月8 日、靜和醫院98年12月2 日、國軍高雄總醫院99年1 月8 日、99年2 月7 日、國軍左營總醫院99年7 月23日、99年10月26日、100 年1 月7 日、100 年2 月21日、100 年5 月27日及右昌聯合醫院99年1 月21日診斷證明書在卷可稽（原審卷一第32至45頁），惟長庚紀念醫院97年2 月21日、97年7 月31日、98年2 月25日，則診斷被上訴人係罹患憂鬱症（原審卷第一第32頁背面、33頁背面、35頁背面）。

嗣經原審函詢長庚紀念醫院，該院表示被上訴人第一次住院之診斷為「重度憂鬱症」、「親子關係障礙」、「經濟問題」及疑似「邊緣性人格違常」；

第二次住院之診斷為「重度憂鬱症」、「伴侶關係障礙」及疑似「邊緣性人格違常」；

第三次住院之診斷為「重度憂鬱症」及「精神官能症」；

第四次住院之診斷為「重度憂鬱症」、「憂鬱症精神官能症」、「家庭、經濟及婚姻問俱題」，依第四次住院病歷顯示，被上訴人表示有產生幻聽近一個月，惟被上訴人之「幻聽」情形因不持續，內容亦不清楚，亦無影響其情緒與行為，故就其臨床症狀評估，醫學上不能確認其有「幻聽」之症狀，而其餘住院期間之病歷並未記載被上訴人出現確定之幻聽、幻視、妄想、迷糊及記憶障礙等症狀。

被上訴人在住院期間之行徑，就其病情評估應屬於其「邊緣性人格違常」在憂鬱狀態中發生對他人之暴力行為，非屬「精神病」而有妄想、幻聽、迷糊症狀所致生等語，有高雄長庚紀念醫院102 年5月23日函在卷可佐（原審卷四第46頁）。

被上訴人的主治醫師邱念睦亦於原審到庭證稱：當時精神科區分精神病與精神官能症，精神官能症就是現實感扭曲、誇大，一般人都還能理解他在說什麼，只是覺得誇大，但精神病應該是比較嚴重，離現實感很遠，所表現出來的話和行為、邏輯，一般人無法理解，被上訴人符合重度憂鬱症和憂鬱性精神官能症，兩種病同時存在，這兩種病是不同的，被上訴人長期及整體來看是沒有缺少現實感，雖被上訴人陳述偶爾有幻想、幻聽，但應該不符合精神病的定義，要到達思考呆滯，對周圍的人、事、物憎恨，有強烈的自殺意念或行為，這時候才會被歸列到精神病等語（原審卷四第67至70頁），則被上訴人應同時罹患重鬱症及精神官能症，而非僅單純罹患重鬱症，應堪認定。

③按保險法第54條第2項規定：「保險契約之解釋，應探求契約當事人之真意，不得拘泥於所用之文字；

如有疑義時，以作有利於被保險人之解釋為原則」，係採取有疑義，應作不利於條款制定人之解釋原則，因保險條款係由保險公司所擬定，其可選擇符合其目的的措辭，有義務將契約內容清楚地表達出來，使他方了解，因此若有疑義則應作不利於條款擬定人之解釋，以免保險人變相限縮其保險範圍，逃避應負之契約責任，致喪失保險應有之功能。

查系爭Ａ附約第14條第8項雖載明：「本公司（即上訴人）對被保險人因下列各款事由所引致之醫療費用不負給付責任：八、精神病或精神分裂症、酒精中毒、吸食或施打毒品或迷幻劑」，惟並未就被保險人即被上訴人同時罹患重鬱症（即精神病）及精神官能症時，應否理賠及如何理賠為規範，而依上開長庚紀念醫院回函及證人邱念睦之證詞，被上訴人同時罹患之重鬱症及精神官能症，二者復無法區分，則依上開規定說明，自應為有利被上訴人之解釋，認其同時罹患重鬱症及精神官能症時，不屬系爭Ａ附約第14條第8款之除外不保事項。

而上訴人對於被上訴人所罹患之病症倘非屬系爭Ａ附約第14條第8款除外不保事項時，被上訴人得向上訴人請求保險金582,500元不爭執（本院卷二第53頁），從而，被上訴人向上訴人請求兩造所不爭執之保險金582,500元，自屬有據。

④被上訴人主張其自98年11月25日起至同年12月1 日止，在高雄市立凱旋醫院加護病房進行治療，上訴人應另外給付原審判決附表一編號16之加護病房保險金28,000元等語，為上訴人所否認，抗辯被上訴人係因對其他病人施暴，而被轉至加護病房期間，所為限制其行動自由之處置，不符合「人壽保險」係以保障被保險人身體、生命、健康之目的，亦不符合系爭Ａ附約就「給付加護病房保險金」之規範要件。

查被上訴人該次之所以入住加護病房，係因98年11月25日其情緒激動、暴力行為，致暴力風險性升高，高雄市立凱旋醫院方將被上訴人轉至精神科加護病房做進一步處置等情，有高雄市立凱旋醫院103 年2 月27日高市凱醫成字第00000000000 號函在卷為憑（本院卷二第30頁），而被上訴人情緒激動並發生暴力行為，應係因其罹患重鬱症及精神官能症所致，有上開長庚醫院回函及證人邱念睦之證詞可佐，系爭Ａ附約復未就入住加護病房另外設有條件限制，自仍應認被上訴人係因罹患重鬱症及精神官能症而入住加護病房，其請求上訴人給付原審判決附表一編號16之加護病房保險金28,000元，自有所據。

⑤又被上訴人主張其自99年1 月21日起至同年2 月2 日止，於高雄右昌聯合醫院住院13天，該次住院係因被上訴人尚有其他心臟及甲狀腺功能的問題而住院，不應受系爭Ａ附約同一疾病同一次住院期間給付日數之限制，上訴人自應給付原審判決附表一編號19之住院醫療保險金26,500元等語，為上訴人所否認。

對此，被上訴人提出右昌聯合醫院99年2 月3 日所出具之診斷證明書，其上固有記載：「被上訴人該次係因⒈胸痛，疑似心臟疾病，⒉重度憂鬱症及復發，⒊換氣過度，⒋甲狀腺功能低下（術後造成）」（原審卷一第41頁），另被上訴人入院病歷摘要，亦記載被上訴人主訴心悸和胸悶已達數日，被上訴人另有接受血液、尿液、糞便常規檢查（本院卷一第309 至310 頁），然右昌聯合醫院既於被上訴人99年1 月21日至99年2 月2 日之出院病歷摘要記載被上訴人胸痛、心悸以及換氣過度，與重鬱症併急性加遽有關等語（本院卷二第49頁），顯認被上訴人係因其罹患重鬱症方引發上開症狀，自仍受系爭Ａ附約同一疾病同一次住院期間給付日數之限制。

被上訴人主張該次住院係因其他疾病而住院，不應受系爭Ａ附約同一疾病同一次住院期間給付日數之限制，並因而執此請求上訴人給付原審判決附表一編號19之住院醫療保險金26,500元，自無理由。

⑥綜上所述，被上訴人就系爭Ａ附約，應得向上訴人請求610,500 元（計算式：582,500+28,000=610,500）。

末按，保險人應於要保人或被保險人交齊證明文件後，於約定期限內給付賠償金額。

無約定期限者，應於接到通知後15日內給付之。

保險人因可歸責於自己之事由致未在前項規定期限內為給付者，應給付遲延利息年利一分，保險法34條定有明文。

本件被上訴人就系爭Ａ附約，既得向上訴人請求610,500 元，則其於本院請求上訴人給付610,500 元，及自起訴狀繕本送達翌日即100 年12月10日起至清償日止，按週年利率10％計算之利息，即有所據。

㈡系爭Ｂ附約第9條第5項，是否違反消費者保護法第12條第1項之規定，而為無效？被上訴人得否另外向上訴人請求原審判決附表二編號19之住院醫療保險金26,000元？①按保險法第54條之1 規定：「保險契約中有左列情事之一，依訂約時情形顯失公平者，該部分之約定無效：一、免除或減輕保險人依本法應負之義務者。

二、使要保人、受益人或被保險人拋棄或限制其依本法所享之權利者。

三、加重要保人或被保險人之義務者。

四、其他於要保人、受益人或被保險人有重大不利益者。」

；

消費者保護法第12條亦規定：「定型化契約中之條款違反誠信原則，對消費者顯失公平者，無效。

定型化契約中之條款有下列情形之一者，推定其顯失公平：一、違反平等互惠原則者。

二、條款與其所排除不予適用之任意規定之立法意旨顯相矛盾者。

三、契約之主要權利或義務，因受條款之限制，致契約之目的難以達成者」。

②本件被上訴人雖主張系爭Ｂ附約第9條第5項約定：「被保險人係住進慢性病房或慢性病醫院診療者，或係因精神疾病住院診療者，不論是否為同一疾病或同一次住院期間，每一保單年度的「住院醫療日額保險金」最高給付日數以32日為限」，違反消費者保護法第12條第1項規定而為無效，惟系爭Ｂ附約係經主管機關核准並於87年8 月15日經主管機關再以台財保字第000000000 號函准修正（原審卷一第22頁），並非上訴人單方不受控制得任意制定，且系爭Ｂ附約僅就最高給付日數為限制，而最高給付日數有無限制與被上訴人繳納之保險費多寡有關，被上訴人亦未能舉證證明依其繳納之保險費，上訴人不應就最高給付日數為限制，則被上訴人自無從以系爭Ｂ附約第9條第5項設有最高給付日數之限制，即遽認上開限制減輕上訴人依法應負之義務，對其有重大不利益顯失公平，而為無效。

而被上訴人對於系爭Ｂ附約第9條第5項如有效時，上訴人無庸給付保除金乙節，不為爭執（本院卷二第188 、192 頁），從而，被上訴人依系爭Ｂ附約請求上訴人給付保險金1,236,000 元，即無所據，亦無庸就被上訴人得否另外向上訴人請求原審判決附表二編號19之住院醫療保險金26,000元乙節為判斷，併此敘明。

七、綜上所述，本件被上訴人請求上訴人給付610,500 元，及自100 年12月10日起至清償日止，按週年利率10％計算之利息，為有理由，應予准許，逾此部分則無理由，應予駁回。

原判決命上訴人給付超過610,500 元，及自100 年12月10日起至清償日止，按週年利率5 ％計算之利息部分，尚有未洽，上訴意旨指摘原判決此部分不當，求予廢棄改判，為有理由，應由本院予以廢棄改判，並駁回被上訴人此部分請求，上訴人其餘上訴，則為無理由，應予駁回。

又被上訴人提起附帶上訴，請求上訴人應再給付26,000元及自100 年12月10日起至清償日止，按週年利率5 ％計算之利息，並無所據，原判決駁回被上訴人此部分請求，並無不當，被上訴人指摘原判決此部分不當，求予廢棄改判，為無理由，應予駁回。

另被上訴人追加請求上訴人就上開判准之610,500 元本金部分，增加給付自100 年12月10日起至清償日止，按週年利率5％計算之利息（即合計以10％計息），為有理由，應予准許，其餘追加之訴，則為無理由，應予駁回。

八、兩造其餘攻擊防禦之方法，與本判決之基礎不生影響，自不一一論列，附此敘明。

據上論結，本件上訴人上訴一部為有理由、一部無理由，被上訴人附帶上訴為無理由，追加之訴一部為有理由、一部無理由，依民事訴訟法第450條、第449條第1項、第79條，判決如主文。

中 華 民 國 104 年 8 月 19 日
民事第三庭
審判長法官 鄭月霞
法 官 魏式璧
法 官 劉傑民
以上正本證明與原本無異。
本判決不得上訴。
中 華 民 國 104 年 8 月 19 日
書 記 官 黎 珍