臺灣高等法院高雄分院民事-KSHV,107,保險上易,1,20180502,1

臺灣高等法院高雄分院民事判決 107年度保險上易字第1號
上 訴 人 葉永坤
訴訟代理人 葉士豪
被上訴人 中國人壽保險股份有限公司
法定代理人 王銘陽
訴訟代理人 蘇維國
楊家易
上列當事人間請求給付保險金等事件，上訴人對於中華民國106年12月25日臺灣高雄地方法院106 年度保險字第2 號第一審判決提起上訴，本院於107 年4 月18日言詞辯論終結，判決如下：

主 文

上訴駁回。

第二審訴訟費用由上訴人負擔。

事實及理由

一、上訴人起訴主張：上訴人於民國（下同）100 年11月7 日以自己為要保人及被保險人，向被上訴人投保「新優活終身醫療健康保險」（計劃5 、保單號碼為00000000，下稱系爭保險主約），並附加「住院健康保險附約」乙型（下稱系爭保險附約，與系爭保險主約合稱系爭保險契約）。

嗣上訴人於101 年10月22日至同月24日，因神經性運動疾患及睡眠障礙至高雄醫學大學附設中和紀念醫院（下稱高醫）住院治療（下稱系爭事故一），復於103 年11月17日至同月20日，因疑似巴金森氏症在高醫住院治療（下稱系爭事故二）。

上訴人分別於101 年10月31日、103 年11月10日以書面向被上訴人提出系爭事故一之住院理賠，並於103 年11月10日同時申請依系爭保險主約第18條約定豁免保險費，另於103 年11月17日回覆被上訴人就系爭事故一之理賠狀況照會單時，一併提出系爭事故二之理賠申請。

詎被上訴人於104 年1 月21日函覆上訴人，以上訴人於投保後30日內即患有疑似巴金森氏症就醫治療，巴金森氏症並不在系爭保險契約保險範圍內為由，拒絕上訴人系爭事故一之理賠申請。

系爭事故二則遲至105 年1 月間以相同理由拒絕理賠。

惟上訴人於系爭保險契約生效後之30日內，並未罹患巴金森氏症，況縱已罹患巴金森氏症，上訴人亦無從知悉，上訴人迄至103 年3 月12日於臺南市立安南醫院（下稱安南醫院）就診時，經核磁共振及斷層檢查始確認其腦部黑質黑色素有病變，因而確診患有巴金森氏症。

依系爭保險契約之約定，就系爭事故一，上訴人可請求包含主約之住院醫療保險金新臺幣（下同）1,500 元、附約之住院醫療保險金6,000 元、附約之出院在家療養保險金3,000 元，總計10,500元。

另就系爭事故二，上訴人可請求包含主約之住院醫療保險金2,000 元、附約之住院醫療保險金8,000 元、附約之出院在家療養保險金4,000 元，總計14,000元。

另因上開疾病符合系爭保險主約之特定重大傷病，上訴人可再請求15萬元。

又依系爭保險主約第18條之約定，上訴人得請求豁免系爭保險主約自103 年期起算之保險費等語。

為此，爰依系爭保險契約之法律關係，提起本訴等語。

求為判決：㈠被上訴人應給付上訴人221,471 元，及其中10,500元自101 年11月16日起、另14,000元自103 年12月7日起、15萬元自105 年3 月25日起，均至清償日止，按週年利率10% 計算之利息；

其餘46,971元自起訴狀繕本送達翌日起至清償日止，按週年利率5%計算之利息。

㈡確認上訴人就系爭保險主約自103 年期起之保險費應予豁免。

㈢第一項聲明，願供擔保，准予宣告假執行。

二、被上訴人則以：上訴人就系爭事故一之保險金請求權時效，應自101 年10月25日起算2 年，而上訴人迄至103 年11月10日始向被上訴人申請理賠，距系爭事故一之出院日期已逾2年，顯已罹於時效，被上訴人自得拒絕給付。

又上訴人於100 年12月6 日即因「震顫、步態不穩及協調障礙」就診，經高雄市立大同醫院（下稱大同醫院）初診診斷為「疑巴金森氏症」，並投予多巴胺藥物治療。

且上訴人投保系爭保險契約時約48歲，其於安南醫院103 年2 月27日、103 年3 月12日門診病歷之病史均記載，四肢震顫、僵硬及行走困難發生於43歲等情。

另上訴人於高醫103 年11月20日出院病歷摘要記載，上訴人約自99年開始四肢震顫，足見上訴人於投保系爭契前即已存在四肢震顫、僵硬、行走困難等巴金森氏症之徵象，且為上訴人所知悉，則上訴人罹患之巴金森氏症非屬系爭保險契約生效日起30日後所發生，自非於系爭保險契約保障之範圍。

至上訴人雖於103 年11月17日由高醫診斷罹患巴金森氏症，然因上訴人罹患之巴金森氏症非屬於系爭保險契約保障之範圍，上訴人請求豁免系爭契約主約自103 年期起之保險費，亦屬無據等語置辯。

三、原審判決駁回上訴人之訴。上訴人不服，提起上訴，於本院上訴聲明：㈠原判決廢棄。

㈡被上訴人應給付上訴人221,471 元，及其中10,500元自101 年11月16日起、14,000元自103 年12月7 日起、15萬元自105 年3 月25日起，均自清償日止，按週年利率10% 計算之利息；

餘46,971元，自起訴狀繕本送達翌日起至清償日止，按年息週年利率5%計算之利息。

㈢確認上訴人就系爭保險主約自103 年期起之保險費應予豁免。

被上訴人則於本院答辯聲明：上訴駁回

四、兩造不爭執之事項：㈠上訴人於100 年11月7 日以自己為要保人及被保險人，向被上訴人投保「新優活終身醫療健康保險」（計劃5 、保單號碼為00000000，即系爭保險主約），並附加「住院健康保險附約」乙型（即系爭保險附約）。

㈡上訴人於101 年10月22日至同年月24日，因神經性運動疾患及睡眠障礙至高醫住院治療（即系爭事故一），後於103 年11月17日至同年月20日，因疑似巴金森氏症在高醫住院治療（即系爭事故二）。

㈢上訴人分別於101 年10月31日、103 年11月10日以書面向被上訴人提出系爭事故一之住院理賠，並於103 年11月10日同時申請依系爭保險主約第18條約定豁免保險費。

㈣若上訴人可請求系爭事故一之保險金，則包含主約之住院醫療保險金1,500 元、附約之住院醫療保險金6,000 元、附約之出院在家療養保險金3,000 元，總計10,500元。

㈤若上訴人可請求系爭事故二之保險金，則包含主約之住院醫療保險金2,000 元、附約之住院醫療保險金8,000 元、附約之出院在家療養保險金4,000 元，總計14,000元。

另若認上訴人可領取特定重大傷病保險金，則可再請求15萬元。

㈥上訴人於100 年11月7 日向被上訴人投保系爭保險契約後，於30日內之100 年12月6 日即至大同醫院初診，依大同醫院之病歷摘要表，於該時初診時，經主治之趙雅琴醫師於100年12月13日對上訴人腦部電腦斷層掃瞄之結果，因尚未能排除其他類巴金森病症候群之情形，故診斷之結果載為「疑巴金森氏症」。

㈦上訴人於同年12月13日、101 年8 月3 日至大同醫院就診2次，而其診斷結果則載明「類巴金森氏症」，醫師於門診時有告知上訴人其腦部電腦斷層掃瞄結果，因尚未能排除其他類巴金森病症候群之情形，故診斷之結果載為「疑巴金森氏症」。

㈧上訴人於103 年3 月12日在安南醫院就診，經進行核磁共振及斷層檢查後，確認上訴人腦部黑質黑色素有病變，「確診」上訴人患有巴金森氏症。

㈨上訴人於原審判決附表編號9 所示日期（即103 年11月17日至20日）時，確診為「原發性巴金森氏病」。

五、本件之爭點：㈠上訴人就系爭事故一申請保險理賠，是否已罹於時效？㈡系爭事故一與系爭事故二，是否於上訴人投保系爭主約及附約後30日內，即已發生，且為上訴人可得知悉？上訴人請求被上訴人給付保險費及確認自103 年起得豁免保費有無理由？

六、系爭事故一與系爭事故二，是否於上訴人投保系爭主約及附約後30日內，即已發生，且為上訴人可得知悉？上訴人請求被上訴人給付保險費及確認自103 年起得豁免保費有無理由？㈠經查：本契約所稱「疾病」係指被保險人自本契約生效日30日後（或復效日後）所發生之疾病。

被保險人於本契約有效期間內因第2條約定之疾病或傷害接受診療，或經醫師診斷第一次罹患重大疾病或特定傷病時，本公司依本契約約定給付保險金。

被保險人依本契約條款第5條之約定經醫師診斷第一次罹患重大疾病或特定傷病時，要保人得檢具被保險人的醫療診斷書、申請書、保險單或其謄本，向本公司申請免繳本契約爾後各期的保險費，本契約繼續有效。

系爭保險主約第2條第1項、第5條、第18條分別定有明文（見原審卷第27頁、第31頁、第33頁）。

又上開「契約生效日30日後」即所謂之等待期間，此係因疾病常有難以察覺之特性，又保險之特性原則上係為承保契約成立後所發生之風險，而非契約成立時業已發生或存在之風險，故為確保認定疾病之發生時點而避免爭議，保險實務上常有等待期間之約定。

惟為保護善意之被保險人，並兼衡保險契約本身仍屬於保障將來所發生風險之特性，則對於等待期「發生」之疾病，應限縮解釋為該疾病已有外表可見之徵象，在客觀上被保險人不能諉為不知之情況而言。

惟所謂被保險人不能諉為不知，因所謂外表可見之徵象，可能同時反映出多種病症，則其判定上，則應審酌相關病歷資料中，就醫師診療時所進行之檢查、診療等方式，以及醫師之告知事項，據以判斷被保險人是否已可能知悉其所顯現之外在徵象可能係何類疾病，其嗣後確實確診為該類疾病而綜合認定之。

㈡次查：⒈上訴人固主張：其於100 年11月7 日以自己為要保人及被保險人，向被上訴人投保系爭保險主約，並附加系爭保險附約。

嗣上訴人於101 年10月22日至同年月24日，因神經性運動疾患及睡眠障礙至高醫住院治療（即系爭事故一），後於103 年11月17日至同年月20日，因疑似巴金森氏症在高醫住院治療（即系爭事故二）。

上訴人乃分別於101年10月31日、103 年11月10日以書面向被上訴人提出系爭事故一之住院理賠，並於103 年11月10日同時申請依系爭保險主約第18條約定豁免保險費等情，為兩造所不爭執（見本院卷第73頁背面至第74頁），復有保險契約書、理賠申請書在卷可佐（見原審卷一第25頁至第44頁）。

又上訴人於103 年11月17日回覆被上訴人就系爭事故一之理賠狀況照會單時，一併提出系爭事故二之理賠申請乙情，此有照會單在卷可佐（見原審卷一第45頁），均堪信為真實。

⒉惟上訴人於100 年11月7 日向被上訴人投保系爭保險契約後，於30日內之100 年12月6 日至大同醫院初診，經醫師診斷為震顫麻痹（即巴金森氏症，Paralysis agitans ），並開立巴金森氏症用藥多巴胺( Levodapa) 。

上訴人復於100 年12月13日、101 年8 月3 日再至大同醫院就診，於100 年12月13日主訴：步態障礙已經持續1 年，左手有沉重感，集中力不足，曾求診於風濕免疫科，現轉診於神經科等語（原文為「gait disburbance noted about oneyear , left hand mild clumsy senstion . Poorconcentration .Once visit Rheuma，transferto neuro .」），經醫師診斷結果亦載明「巴金森氏症（Parkinionsim）」，醫師並於門診時告知上訴人其係疑似罹患類巴金森氏症，惟上訴人於斯時並未確診為巴金森氏症等情，此有大同醫院病歷摘要表、病歷、大同醫院106 年3 月2 日高醫同管字第1060500469號函暨所附案件回覆表在卷可證（見原審卷一第177 頁至第180 頁、第219 頁至第224 頁）。

觀諸前開案件回覆表，足認上訴人於100 年12月6 日雖經醫師診斷疑似巴金森氏病之症狀，惟斯時尚未確診，嗣上訴人陸續就相關症狀至大同醫院、高醫及安南醫院就診如原審附表編號3 至編號8 所示（其中即包含如附表編號6所示之系爭事故一），此有病歷及診斷書在卷可佐（見審卷一第177 頁至第180 頁、188 頁、250 頁、第131 頁、182 頁、第133 頁）。

又上訴人於101 年10月22日入院，於同年月24日出院（即系爭事故一）後，規律在高醫神經科門診治療，接受巴金森氏症藥物治療，至103 年11月17日再次入院，於同月20日出院（即系爭事故二）後，再規律在高醫神經科門診就診，接續接受抗巴金森藥物治療，至105 年2 月2 日，臨床追蹤已超過4 年以上等語，此有高醫106 年7 月26日高醫附行字0000000000號函在卷可佐（見原審卷二第54頁至第56頁）。

而上訴人於原審判決附表編號9 所示日期（即103 年11月17日至20日）時，確診為「原發性巴金森氏病」，為兩造所不爭執（見本院卷第74頁）。

惟上訴人罹患巴金森氏病，雖經103 年11月17日至20日始確診，然因巴金森氏病本身屬於中樞神經系統退化性疾病，為緩慢發病之漸進性病程，不代表上訴人係於斯時方有該疾病，亦據高醫前述106 年7 月26日函覆在卷。

再者，上訴人於100 年12月6 日就診時，主訴步態不穩之疑似巴金森氏病病症，而主治醫師已在門診時告知上訴人其可能患有巴金森氏病等語，此有前述大同醫院106 年3 月2 日案件回覆表在卷可佐（見原審卷一第177 頁），佐以上訴人係因步病不穩之巴金森氏症徵狀至大同醫院就診，則主治醫師對上訴人進行診療後，對上訴人開立治療巴金森氏症藥物，並告知上訴人可能罹患巴金森氏症，尚與常情相符，則被上訴人辯稱：系爭事故一、系爭事故二均與100 年12月6 日至大同醫院初診時巴金森氏症之顯現，屬同一疾病，上訴人罹患之巴金森氏症非於系爭保險契約生效日起30日後所發生，上訴人於100 年12月6 日經主治醫師之告知，及其顯現在外之病徵，已知悉其罹患屬巴金森氏症等語，堪以採信。

⒊上訴人固主張：其因左腳患有足底筋膜炎，故所稱步態障礙係足底筋膜炎之病徵，其100 年12月6 日之病歷記載疑巴金森氏病，斯時經主治醫師開立相關抗巴金森氏症藥物無效，上訴人另於100 年8 月間、同年11月間至大同醫院復建科看診，尚無從認定100 年12月6 日之病徵即屬巴金森氏症之病徵云云。

惟上訴人之主治醫師於100 年12月6日對其投以巴金森氏相關藥物多巴胺無效果後，乃改用另一治療巴金森氏症藥物阿丹片（try levodopa , in vain, shift to artane ）乙情，此有病歷在卷可佐（見原審卷一第179 頁至第180 頁）。

足認應係多巴胺藥物對上訴人之治療效果不佳，醫師乃改以其它巴金森氏症用藥治療上訴人，上訴人據此主張上訴人於斯時尚未罹患巴金森氏症云云，尚無可採。

⒋綜上，上訴人罹患之巴金森氏症非屬系爭保險契約生效日起30日後所發生，自非於系爭保險契約保障之範圍，上訴人請求給付系爭事故一及系爭事故二之保險金，及豁免系爭保險主約保費部分，因系爭事故一經認定為系爭事故二即巴金森氏病之病徵之一，而巴金森氏病之病徵顯現，可溯及上訴人投保系爭保險契約後30日內之100 年12月6 日，且醫師已於門診時告知上訴人，上訴人尚難諉為不知，業如前述。

是依前揭說明，被上訴人並不負給付保險金之責，上訴人依系爭契約第18條約定請求豁免保險費，亦屬無據。

又上訴人之請求既無理由，則關於系爭事故一申請保險理賠，是否已罹於時效之爭點，即無論述之必要，附此敘明。

七、綜上所述，被上訴人依系爭保險契約之法律關係，請求被上訴人給付上訴人221,471 元，及其中10,500元自101 年11月16日起、另14,000元自103 年12月7 日起、15萬元自105 年3 月25日起，均至清償日止，按週年利率10% 計算之利息；

其餘46,971元自起訴狀繕本送達翌日起至清償日止，按週年利率5%計算之利息，及確認上訴人就系爭保險主約自103 年期起算之保險費應予豁免，為無理由，不應准許。

從而原審為上訴人敗訴之判決，並無不合。

上訴論旨指摘原判決不當，求予廢棄改判，為無理由，應駁回上訴。

八、據上論結，本件上訴為無理由，依民事訴訟法第449條第1項、第78條，判決如主文。

中 華 民 國 107 年 5 月 2 日
民事第五庭
審判長法 官 謝靜雯
法 官 邱泰錄
法 官 洪能超
以上正本證明與原本無異。
本件不得上訴。
中 華 民 國 107 年 5 月 2 日
書記官 洪孟鈺