臺灣高等法院高雄分院民事-KSHV,111,保險上,10,20230315,1

臺灣高等法院高雄分院民事判決
111年度保險上字第10號
上 訴 人 楊峻皓
訴訟代理人 楊宗翰
曾國華律師
被上訴人 國泰人壽保險股份有限公司

法定代理人 黃調貴
訴訟代理人 林憲一
被上訴人 南山人壽保險股份有限公司

法定代理人 尹崇堯
訴訟代理人 田佳禾
被上訴人 新光人壽保險股份有限公司

法定代理人 潘柏錚
訴訟代理人 李凱如律師

上列當事人間因給付保險金事件，對於中華民國111年10月17日
臺灣橋頭地方法院110年度保險字第6號第一審判決提起上訴，本院於112年2月22日言詞辯論終結，判決如下：

主 文
上訴駁回。
第二審訴訟費用由上訴人負擔。

事實及理由
壹、程序部分：
一、被上訴人新光人壽保險股份有限公司（下稱新光人壽）經合法通知，未於言詞辯論期日到場，核無民事訴訟法第386條所列各款情形，爰依上訴人之聲請，由其一造辯論而為判決。
貳、實體部分：
一、上訴人主張：訴外人楊永謀、陳玉雪為伊之父母。
楊永謀、陳玉雪分別以伊為被保險人及受益人，向被上訴人國泰人壽保險股份有限公司（下稱國泰人壽）、南山人壽保險股份有限公司（下稱南山人壽）、新光人壽分別投保如附表所示之保險（下稱系爭保險契約）。
緣伊於民國104年10月1日發生嚴重車禍（下稱系爭事故），經送義大醫院診斷為頭部外傷併顱內出血、腹部內出血、左股骨及膝蓋粉碎性開放性骨折等傷害，即進行手術，住院期間自104年10月1日起至同年月26日止。
其後因左膝活動障礙，於104年12月13日住院，同年月14日接受手術，並於105年1月7日出院。
又因左膝開放性骨折術後感染，於105年4月20日住院，經抗生素治療，於同年5月7日出院。
復因左側股骨骨折術後膝部關節僵硬，於108年7月17日至義大醫院接受廣泛沾連斑痕組織放鬆手術。
再因左側股骨骨折術後膝部僵硬並疑似感染，於108年7月26日至義大醫院住院，並於108年7月29日接受移除內固定術及清創手術。
被上訴人就上開住院治療期間已依保險契約之約定給付住院相關費用。
惟上訴人於接受上開治療後，又因左側股骨骨折術後膝部關節僵硬並疑似感染，自108年9月7日起至同年10月9日止，計33日，於大新醫院住院治療；
自108年10月10日起至同年月28日止，計19日，於新高鳳醫院住院治療；
自108 年12月5日起至109年7月15日止，計224日，於大新醫院住院治療（此三段住院治療期間，合稱系爭住院期間），被上訴人自應依系爭保險契約約定給付。
伊已於109年11月2日向被上訴人申請理賠，然均遭拒絕。
為此，爰依系爭保險契約，求為判決：㈠國泰人壽應給付上訴人103萬3,500元，及自起訴狀繕本送達翌日起至清償日止，按週年利率5％計算之利息。
㈡南山人壽應給付上訴人103萬4,000元，及自起訴狀繕本送達翌日起至清償日止，按週年利率5％計算之利息。
㈢新光人壽應給付上訴人27萬6,000元，及自起訴狀繕本送達翌日起至清償日止，按週年利率5％計算之利息。
㈣願供擔保請准宣告假執行。
二、被上訴人則以：依系爭保險契約之約定，上訴人得向伊等請求理賠保險金，須以上訴人確有住院治療之必要為要件，且所謂「住院」係指「具有相同專業醫師，於相同情形通常會診斷具有住院之必要性」而言，而非以個別治療醫師個人認為有無住院治療之診斷意見為斷。
又依上訴人之大新醫院診斷證明書、住院病歷摘要表、住院期間護理紀錄、南山人壽函詢新高鳳醫院收治上訴人住院醫師後之醫院回函等可知，上訴人係自行要求自費住院進行治療，其於住院期間之左膝關節病況，除有疼痛之情形外，尚無其他不適之記載，且可自行使用拐杖或輪椅移動，實無因急症或重大感染而有截肢或失能之虞，況上訴人住院期間除口服外用藥物及肌肉注射止痛藥物外，亦未見有何積極性之實質治療行為，甚有多次請假及不在病室接受診療之紀錄，顯見其病情非屬急迫，應以門診進行復健即可，並無住院治療之必要。
另依南山人壽委託第三方公正機構晉陽保險公證有限公司（下稱晉陽公證公司）暨專業醫事單位出具之意見所載，及經送國立成功大學醫學院附設醫院鑑定後之結果，均認為上訴人並無住院治療之必要等語置辯。
三、原審為上訴人全部敗訴之判決，上訴人不服，提起上訴，聲明求為廢棄原判決，餘如原審訴之聲明。
被上訴人答辯聲明：㈠上訴駁回。
㈡如受不利之判決，願供擔保請准宣告免為假執行。
四、兩造不爭執事項：
㈠楊永謀、陳玉雪分別以上訴人為被保險人及受益人，向國泰人壽、南山人壽、新光人壽投保如附表所示之系爭保險契約。
㈡上訴人自108年9月7日起至同年10月9日止，計33日，於大新醫院住院治療；
自108年10月10日起至同年月28日止，計19日，於新高鳳醫院住院治療；
自108 年12月5日起至109年7月15日止，計224日，於大新醫院住院治療。
㈢若上訴人之請求為有理由，上訴人得請求給付保險金為國泰人壽103萬3,500元、南山人壽103萬4,000元、新光人壽27萬6,000元。
五、上訴人於系爭住院期間有無住院治療之必要？
上訴人固主張其於系爭住院期間係為避免失能甚至截肢，故有住院治療之必要云云，並引大新醫院主治醫師徐哲文醫師於109年12月1日出具之診斷意見：「因患者反覆性之患處感染發炎，致膝關節紅腫、疼痛、僵硬、纖維化，甚至可能引起壞死截肢，考量患者年輕，仍有極長生命餘年，故需積極介入治療復健，避免年輕患者失能，將來造成家庭社會龐大負擔。
患者狀況仍屬不穩定情況，隨時有可能因使用姿勢不當或過度行走造成發炎疼痛或感染，故無法保證此次出院後，門診追蹤即可，應視患者病況變化，予以適當妥善治療。
如所附之初次患者於義大醫院就醫及診斷資料可知，患者遭遇的乃極為嚴重之傷害，所幸義大醫療團隊盡力搶救，才免於失去生命之遺憾。
後續之左股骨膝蓋之反覆發炎及纖維化僵硬乃無可避免，且須謹慎治療及復健，住院治療及復健為一長期可靠且避免失能甚至截肢之醫療方式」及身心障礙證明為佐（原審卷一第93頁），惟為被上訴人所否認。
經查：
㈠關於上訴人自108年9月7日至同年10月9日止於大新醫院住院部分：
依大新醫院護理紀錄所示（原審卷二第25至34頁），上訴人住院期間之情形多載明：精神可；
呼吸平順；
左膝疼痛指數2-3分，可忍受；
ADL（按指日常生活活動）可自理；
可使用拐杖及輪椅活動；
病人訴諸左膝疼痛，要求打止痛針，打完止痛針症狀緩解等語。
可見上訴人於上開住院期間，生命徵象穩定，並可自理日常生活活動及使用輔具行走，若其主訴疼痛時，經注射針劑後，症狀即緩解。
㈡關於上訴人自108年10月10日起至同年月28日止於新高鳳醫院住院部分：
⒈上訴人於108年10月9日自大新醫院出院後，旋於翌日即至新高鳳醫院住院。
而依大新醫院於108年10月9日即上訴人出院時所出具之診斷證明書（原審卷一第405頁），其中醫師囑言欄記載：「患者（即上訴人）於108年9月7日住院，108年10月9日出院，不宜久站及用力搬重物與劇烈運動，需復健治療及門診繼續追蹤治療」；
出院病歷摘要表亦載：「改門診治療」等語（原審卷一第409頁）。
⒉依新高鳳醫院之護理紀錄所示（原審卷二第35至37頁），上訴人數度請假外出4小時，返室後均無不適症狀。
又南山人壽函詢新高鳳醫院收治上訴人住院之醫師，經函覆以：「⒈復健治療項目係為膝關節關節活動、牽拉運動、肌力訓練、紅外線熱敷及干擾波電療。
⒉本次住院主要是病人因左膝關節關節僵硬，關節活動受限、肌力不足及行動和交通不便，由病患自行要求自費住院，並無特別必須住院的原因」等語（原審卷二第147、148頁）。
㈢關於上訴人自108年12月5日起至109年7月15日止於大新醫院住院部分：
依大新醫院之護理紀錄所示（原審卷一第410至450頁），上訴人之住院情形多載明：精神可；
呼吸平順；
無人陪伴可自行使用輪椅、拐杖活動；
ADL可自理等語。
又上訴人除口服外用藥物及肌肉注射止痛藥物外，未有急性病症發生，亦未見有何積極性之實質治療行為。
另上訴人有多次請假及不在病室接受診療之紀錄，即108年12月25日請假自行離院、109年1月2日至4日請假至台北辦事、109年1月11日請假投票、109年1月15日請假至義大醫院看診、109年1月23日因妹妹生產請假至義大醫院、109年1月24日至25日請假回家過年、109年2月6日離房至停車場抽菸唱歌、109年3月26日請假逾時未歸、109年5月23日至25日請假至臺中看中醫、109年5月26日請假至義大醫院看診、109年6月2日請假至義大醫院看診後回家過夜等。
據上，足認上訴人於此住院期間，左膝關節病況，除有疼痛之情形外，尚無其他不適之記載，可自理生活並自行使用拐杖或輪椅活動，甚至多次請假外出從事與治療無關之活動而無礙，且除服用或注射藥物外，並無治療或復健作為。
㈣依南山人壽委託第三方公正機構晉陽公證公司，經該公司照會神經外科醫師之諮詢意見（原審卷二第139至142頁），略載：「本事故發生是車禍意外並無爭議，事故後約四年之後在高雄義大醫院接受患部鋼釘移除、膝關節韌帶修補手術等，出院之後在地區醫院要求自費住院治療。
入院診斷以左側股骨下端關節位移（displaced of left supracondylar patellar upper tibial end fracture.）併發骨質疏鬆程度三級（臨界程度），在院X光檢查，患部膝關節亦診斷為退化性關節炎（Degenerative Joint Disease）前述關節變化，並沒有接受修補或積極治療。
…被保險人事故後在高雄市燕巢區義大醫院接受緊急治療與修補手術，以其地緣、醫療照護及左腳膝關節損傷等案件，無需自費跋涉到鳳山、屏東縣高樹鄉住院。
依照系爭爭議性自費住院的療程，被保險人主要患部在左側膝關節，四肢肌腱並無低於4分的表現。
又從長期的護理紀錄觀察，被保險人自述患部疼痛都可以忍受，所以實際的患部疼痛或關節活動受限，並不存在。
在108年9月7日發現發炎指數偏高予以抗生素治療（原因不明，至少患部無傷口）之外，從歷次出院病歷摘要的住院療程僅有部分藥物、針劑投藥，復健療程並無持續或有特別紀錄，明顯針對患部積極治療。
比照神經外科諮詢意見，個案在事故後近期療程，難以認為有積極治療的理由。
本公司的判讀意見，個案入院原因為退化性關節病變，依照常理並無積極治療的條件，況且高雄大新醫院並無設置復健科，同時被保險人並無行動受限、處理個人生活的障礙。
因此本案審查的積極主張仍以不符合經醫師診斷必須要住醫院接受治療的理由」等語。
㈤原審送請國立成功大學醫學院附設醫院鑑定上訴人於系爭住院期間，是否有住院治療之必要，或以門診復健方式治療即可，如有住院治療之必要，所需住院日數為若干等，鑑定報告書認：「病患（即上訴人）為陳舊性骨折，主訴膝關節疼痛，多次要求住院。
根據此三次住院病歷記載，病患均使用拐杖可自行活動、自行照顧生活起居，不需專人照顧，亦無一定需要住院治療之項目。
住院身分多為自費住院，表示病患不符健保住院之適應症且要求自費住院…病患雖有接受復健療程，惟若病患可以行動，骨折後的復健一般於門診安排即可，無須住院。
根據上述病歷記載，顯見無住院之需求，此三次住院為非必要。」
等語（原審卷三第127至129頁）。
㈥綜上事證可知，上訴人於系爭住院期間，生命徵象穩定，其左膝之疼痛指數，屬可忍受之範圍，不需專人照顧，生活可自理，亦可自行使用輔具行走或活動，且其除口服外用藥物及肌肉注射止痛藥物外，未有急性病症發生，亦未見上開醫院對其有何積極性之實質治療行為。
上訴人左膝關節之後續療程，以在門診進行復健即可達治療之目的，而無住院始得復健之情事。
況上訴人於系爭住院期間曾多次請假離院，益證其於該期間，實無住院治療之必要。
㈦上訴人雖稱：伊為避免失能甚至截肢，故有住院治療之必要云云，然承前所述，系爭住院期間距先前系爭事故發生時，相隔已近4年，上訴人於系爭住院期間之左膝關節病況，除有疼痛之情形外，尚無其他不適之記載，且可自行使用拐杖或輪椅活動，自難認上訴人有何急症或重大感染而有截肢或失能之虞。
上訴人雖引前開大新醫院徐哲文醫師之診斷意見為佐，惟依前開㈡⒈所述，大新醫院先前所出具之診斷證明書及住院病歷摘要表，已載明上訴人僅需門診復健治療即可，可見該診斷意見顯與同院之診斷證明書及住院病歷摘要表內容相違，自不足採為有利於上訴人之事實認定。
是上訴人請求函詢徐哲文醫師，核無必要。
上訴人又主張：晉陽公證公司之意見書上「關節攣縮、骨質疏鬆或是長短腳」，與「左側股骨下端關節位移併發骨質疏鬆程度三級（臨界程度）」之記載不符云云。
惟觀以該意見書，前者為晉陽公證公司之判讀意見，表達應有類如「關節攣縮、骨質疏鬆或是長短腳」之原因，始需持續出入院，惟上訴人並無此等後遺症；
後者為神經外科醫師之諮詢意見，所引述者為大新醫院108年9月7日之入、出院診斷（原審卷一第406頁），兩者所指涉者本非同一情事。
而有關本件爭點，本院係參酌該意見書上之專業醫師諮詢意見而為判斷，並非以該公司之判讀意見為據，該判讀意見與專業醫師所諮詢意見一致與否，全然不影響本院就上訴人有無住院必要之認定。
上訴人另主張：成大醫院之鑑定意見過於簡陋，無專業醫師署名於上，判斷依據多出自於護理紀錄，為不可採云云。
惟成大醫院係南區醫學中心，上訴人未曾因上開病症於該院住院治療，該院與兩造均無利害關係，且所製作之上開鑑定報告書，係參酌原審檢送之上開護理紀錄、病歷資料及晉陽公證公司意見書等（原審卷三第114-3、114-4頁），由該醫學中心之骨科部，本諸其專業知識而作成（原審卷三第127頁），自難認有欠缺專業水準或偏頗不公之情事，應值憑採。
上訴人聲請另送義大醫院鑑定，核無必要。
上訴人再主張：伊前於109年12月24日經鑑定為輕度身心障礙，足證須住院診療復健，始可降低身障之風險云云，惟上訴人經判定為身心障礙者，與判斷其於系爭住院期間有無住院之必要，係屬二事，自不得以上訴人持有身心障礙證明，遽認其亦必有住院治療之必要，始符事理。故上訴人上開主張，俱無足採。
六、綜上所述，上訴人於系爭住院期間，並無住院治療之必要，上訴人既無住院治療之必要，即與系爭保險契約所約定上訴人須有住院治療之必要，始得請求給付保險金之要件不符。
從而，上訴人依系爭保險契約，請求國泰人壽給付103萬3,500元、南山人壽給付103萬4,000元、新光人壽給付27萬6,000元，及均自起訴狀繕本送達翌日起至清償日止，按週年利率5％計算之利息，為無理由，應予駁回。
原審駁回上訴人之請求，核無不合。
上訴意旨指摘原判決不當，求予廢棄改判，為無理由，應予駁回。
七、本件事證已臻明確，兩造其餘攻擊防禦方法及舉證，經審酌後均於判決結果不生影響，爰不逐一論述，附此敘明。
八、據上論結：本件上訴為無理由，判決如主文。
中 華 民 國 112 年 3 月 15 日
民事第一庭
審判長法 官 甯 馨
法 官 林雅莉
法 官 何悅芳
以上正本證明與原本無異。
如對本判決上訴，須於判決送達後20日內向本院提出上訴狀，其未表明上訴理由者，應於上訴後20日內向本院提出上訴理由書（均須按他造當事人之人數附繕本）。
上訴時應提出委任律師或具有律師資格之人之委任狀，並依附註條文規定辦理。
如委任律師提起上訴者，應一併繳納上訴審裁判費。
中 華 民 國 112 年 3 月 15 日
書記官 周青玉
附註：
民事訴訟法第466條之1：
對於第二審判決上訴，上訴人應委任律師為訴訟代理人，但上訴人或其法定代理人具有律師資格者，不在此限。
上訴人之配偶、三親等內之血親、二親等內之姻親，或上訴人為法人、中央或地方機關時，其所屬專任人員具有律師資格並經法院認適當者，亦得為第三審訴訟代理人。
第1項但書及第2項情形，應於提起上訴或委任時釋明之。

附表
編號 要保人 被保險人 及受益人 保險人 保險契約名稱 保單號碼 保險期間 1 陳玉雪 楊峻皓 國泰人壽 得意還本終身壽險保險單（含附加險即國泰新溫馨住院日額醫療保險附約） 0000000000 自88年3 月2 日午夜24時起至終身（99歲）止 2 陳玉雪 楊峻皓 國泰人壽 國泰住院醫療終身健康保險保險單 0000000000 自89年1 月15日起至終身止 3 楊永謀 楊峻皓 南山人壽 南山終身醫療保險保險單 Z000000000 自90年1 月2 日起至終身止 4 楊永謀 楊峻皓 新光人壽 新光長樂終身壽險保險單（含附加險即新光住院醫療日額保險附約條款） ARE14120 自92年10月9 日起至終身止