臺灣高等法院高雄分院民事-KSHV,113,保險上,2,20240619,1

113年度保險上字第2號

上訴人郭純芳

林珊琪

林玟伶

共同

訴訟代理人張介鈞律師

複代理人張鈞棟律師

被上訴人台灣人壽保險股份有限公司

法定代理人鄭泰克

訴訟代理人蔡耀瑩

彭國瑋

李永堃

上列當事人間請求給付保險金事件，上訴人對於中華民國113年1月10日臺灣屏東地方法院112年度保險字第2號第一審判決提起上訴，本院於113年5月22日言詞辯論終結，判決如下：

上訴駁回。

第二審訴訟費用由上訴人負擔。

一、上訴人主張：訴外人林思充以自己為要保人及被保險人，於民國107年5月1日向被上訴人投保「台灣人壽好心200殘廢照護終身健康保險」（下稱系爭保險），保險期間107年5月1日至152年5月1日，保險金新臺幣（下同）200萬元。林思充於000年0月間在童綜合醫療社團法人童綜合醫院（下稱童綜合醫院）就醫檢查診斷為肺惡性腫瘤，再因肺癌前往義大醫療財團法人義大癌治療醫院（下稱義大癌治療醫院）治療，於110年9月1日經義大癌治療醫院診斷屬肺臟器機能遺存高度障害，終身不能從事任何工作，且日常生活需人扶助，符合系爭保險「殘廢(失能)程度與保險金給付表」（下稱系爭給付表）6-1-2項次之第2級失能等級。林思充嗣於110年11月7日死亡，上訴人為林思充之法定繼承人，然上訴人依系爭保險保單第11條第1項、第12條第1、2項、第13條第1項約定向被上訴人請求給付殘廢保險金180萬元、殘廢生活扶助金6,034,781元，及殘廢復健補償金20萬元（下合稱系爭保險金），被上訴人僅於111年2月23日賠付上訴人郭純芳277,608元、上訴人林玟伶277,525元、上訴人林珊琪277,525元，共計832,658元（80萬元為保險金，32,658元為遲延利息），尚餘7,234,781元未給付（計算式：180萬元－80萬元+6,034,781元+20萬元=7,234,781元），為此，依系爭保險保單第11條第1項、第12條第1、2項、第13條第1項約定提起本件訴訟等語。並聲明：㈠被上訴人應給付上訴人7,234,781元，及自起訴狀繕本送達翌日起至清償日止，按年息10％（原判決誤載為5％）計算之利息。㈡願供擔保，請准宣告假執行。

二、被上訴人則以：義大癌治療醫院110年9月1日、同年10月23日診斷證明書固記載：「其症狀固定，終身不能從事任何工作，且日常生活需人扶助」，惟林思充於110年9月1日之疾病病程已發展至肺癌第4期，且有骨頭、肝臟及淋巴結移轉情形，不久即於110年11月7日身故，顯然林思充之體況持續惡化，尚未趨於穩定，自不能擷取林思充身故前某時間之片段體況而認定屬系爭給付表項次6-1-2所列之第2級失能程度。且依系爭給付表註6-3比照該表註1-1之約定，上訴人須檢附失能評估表等相關檢驗報告供被上訴人審定，然上訴人並未依約提出失能評估表等相關檢驗報告，而上開診斷證明書並無任何關於林思充有胸腹部臟器遺存障害之記載，難認林思充之體況已符合系爭給付表項次6-1-2所列之失能程度。再者，林思充於110年8月23日經義大癌治療醫院檢測其肺功能時，其第1秒分時肺活量（FEV1）既尚有44％，其胸腹部臟器顯並無遺存高度障害，無從認定其有第2級失能程度之情形等語為辯。

三、原審為上訴人敗訴之判決，上訴人不服，提起上訴。上訴聲明：㈠原判決廢棄。㈡被上訴人應給付上訴人7,234,781 元，及自起訴狀繕本送達翌日即起至清償日止，按年息10％計算之利息。㈢願供擔保，請准宣告假執行。被上訴人答辯聲明：上訴駁回。

四、兩造不爭執事項：

㈠林思充於107年5月1日以自己為被保險人向被上訴人投保系爭保險，保險金額約定為200萬元，受益人為林思充之法定繼承人即上訴人三人。

㈡林思充於110年2月9日經童綜合醫院送請台北病理中心檢查發現肺部有腫瘤細胞。

㈢林思充因患有肺惡性腫瘤，分別於110年2月18日、110年3月23日、110年4月14日、110年6月17日、110年7月26日、110年8月16日、110年10月16日於義大癌治療醫院入院接受治療，於110年11月7日宣布死亡。

㈣上訴人以系爭給付表「殘廢程度與保險金給付表」項目6「胸腹部臟器機能障害」項次6-1-2「胸腹部臟器機能遺存高度障害，終身不能從事任何工作，且日常生活需人扶助」殘廢等級2向被上訴人申請保險理賠，惟被上訴人以殘廢等級7賠付郭純芳277,608元、林玟伶、林珊琪各277,525元。

㈤如上訴人請求有理由，被上訴人應再給付殘廢保險金100萬元、殘廢生活扶助保險金6,034,781元、殘廢復健補償保險金20萬元。

五、本件論斷：

㈠按判決書內應記載之理由，如第二審關於攻擊或防禦方法之意見及法律上之意見與第一審判決相同者，得引用之；如有不同者，應另行記載。關於當事人提出新攻擊或防禦方法之意見，應併記載之。民事訴訟法第454條第2項定有明文。本件林思充之失能體況實係因其肺癌疾病進展至身故前之暫時性生理狀態，為肺癌末期病程持續進展之必然結果，係肺癌造成身體器官嚴重損傷進展至死亡前之生理狀態變化，非屬「失能症狀固定」之狀態，並不符合系爭給付表註15-1「症狀固定」之要件，難認已符合系爭給付表項次6-1-2所列之失能程度乙節，有關兩造攻擊防禦方法之判斷及法律上意見，本院與原審判決相同，依前開規定，茲引用之，不再贅述。

　㈡上訴人固主張系爭給付表註15-1「症狀固定」應以「再行治療仍不能期待治療效果的結果為基準判定」，而依林思充之病程進展，其縱經治療，仍無法期待有治癒或恢復可能，應已符合上開要件，縱認上開條文文義不明，亦應依保險法第54條第2項規定採有利於被保險人之解釋；依系爭保險第12條約定，殘廢生活扶助保險金應併有保障被保險人家人之目的，上訴人請求保險給付，並未違反契約目的；且縱認林思充病況尚未達上述「症狀固定」之要求，其亦已符合系爭給付表註15-1但書規定云云。查：

　⒈系爭保險第12條第1、3、8項約定：「被保險人於本契約有效期間內，因第二條約定之疾病或意外傷害事故致成附表所列第一級至第六級殘廢程度之一，且至殘廢診斷確定日仍生存者，本公司自殘廢診斷確定日後之保單週月日起，按殘廢診斷確定日當時保險金額的百分之二乘以附表所列給付比例計算所得之金額給付殘廢生活扶助保險金。並於給付日起二百個月內之每一週月日（不論被保險人生存與否），亦均按月給付殘廢生活扶助保險金。但被保險人保險年齡屆滿九十九歲或身故時，如仍有未支領之殘廢生活扶助保險金者，本公司得以年利率百分之二點二五貼現計算，一次給付予被保險人本人或應得之人」、「第一項情形，於給付滿二百個月後，被保險人於本契約終止前各給付週年日仍生存者，本公司於該週年日起一年內之每一週月日（不論被保險人生存與否），亦按月給付殘廢生活扶助保險金，至被保險人保險年齡滿九十九歲止。被保險人身故後，如該給付年度內仍有未支領之殘廢生活扶助保險金時，本公司得以年利率百分之二點二五貼現計算，一次給付予應得之人」、「被保險人於本契約有效期間，因疾病或意外傷害事故申領殘廢生活扶助保險金時，其每月給付金額最高以保險金額的百分之二為限，且累積給付金額最高以保險金額的10倍為限」（原審卷第34、35頁），其主要係考量被保險人於失能期間，因將處於長期收入減損或支出增加之經濟上不利益，避免偶發事故造程之經濟上不安定，而為系爭保險契約內容之設計。被保險人身故後，保險人將被保險人可得申領年度內尚未支領之殘廢生活扶助保險金給付給應得之人，僅係清償年度已發生而尚未給付之保險金，並非在保障被保險人家人，上訴人上開主張，並無可採。

　⒉系爭給付表「殘廢程度與保險金給付表」項次6-1-2之殘廢程度為「胸腹部臟器機能遺存高度障害，終身不能從事任何工作，且日常生活需人扶助」：而所謂遺存障害之判定基準，依該表註15-1記載「機能永久喪失及遺存各級障害之判定，以被保險人於發生之日起，並經6個月治療後症狀固定，再行治療仍不能期待治療效果的結果為基準判定。但立即可判定者不在此限」(原審卷第42頁)。從而，被保險人是否遺存各級障害，自應以被保險人於疾病發生之日起，經6個月治療後症狀固定，再行治療仍不能期待治療效果為判定基準。倘被保險人於疾病發生後，雖經治療6個月，惟其症狀並未固定，體況持續惡化，終至死亡，自非附表註15-1所稱之「遺存各級障害」。上開契約條文文義明確，並無疑義，並無適用保險法第54條第2項契約解釋之必要，且林思充是否「症狀固定」為事實認定問題，與契約解釋無涉，上訴人上開主張，亦無可採。

　⒊「胸腹部臟器障害等級之審定：胸腹部臟器機能疑存障害，需將症狀綜合衡量，永久影響期日常生活活動之狀況及需他人扶助之情形，比照神經障害等級審定基本原則、綜合審定其等級」、「於審定『神經障害等級』時，需有精神科、神經科、神經外科或復健科專科醫師診斷證明及相關檢驗報告（如簡式智能評估表（MMSE）、失能評估表（MRS）、臨床失智評估量表（CDR）、神經電生理檢查報告、神經系統影像檢查報告及相符之診斷檢查報告等）資料為依據，必要時保險人得另行指定專科醫師會同認定」，系爭給付表註6-3、1-1定有明文（原審卷第40-41頁），是於審定失能等級時，除醫師診斷證明書外，尚須檢附相關檢驗報告，自無從僅憑上訴人提出之義大癌治療醫院診斷證明書即認林思充已符合系爭給付表項次6-1-2所列之第2級失能程度。義大癌治療醫院112年9月20日函文雖指「本院診字第Z000000000號診斷書所載『症狀固定』可判定為『胸腹部臟器機能遺存高度障害』所致之症狀固定」（原審卷第269頁），僅係說明其診斷證明書之記載意義，仍無從憑此認定林思充體況已符合2級失能狀態。況被上訴人指陳林思充在110年8月23日經醫院檢測其肺功能時，其第一秒分時肺活量（FEV1）尚有44％，僅屬第7級失能等級等語，並提出檢驗報告為證（原審第153頁，被上訴人已按7級失能標準賠付保險金），而上訴人並未能提出其他理學檢查報告以推翻前開檢查報告，其主張林思充符合系爭給付表項次6-1-2所列之第2級失能程度云云，尚難採信。

　⒋又義大癌治療醫院112年9月20日函文表示：林思充所罹之右下肺鱗狀細胞癌第4期併骨骼、肝臟轉移，合併肝硬化及慢性阻塞性肺病，為疾病及化學治療後期，身體狀況屬不可逆變化，且病況持續惡化等語（原審卷第269頁），足見林思充死亡前之身體狀況變化，乃末期肺癌病程進展之動態變化，為肺癌造成身體器官嚴重損傷惡化進展至死亡之過渡期間之生理狀態改變，並無症狀固定可言。是縱林思充於病程進展中曾出現「胸腹部臟器機能遺存高度障害」之情形，亦僅係嚴重疾病進展至身故前之暫時性生理狀態，屬末期肺癌病程進展之動態變化，其病況仍處於持續惡化趨向死亡之浮動狀態，難認符合系爭給付表註15-1「症狀固定」之要件，即不符合系爭保險所定之2級殘廢失能結果。

　⒌上訴人於本院提出系爭給付表註15-1但書之攻防方法，乃就其所主張林思充體況符合2級失能等級之攻擊方法所為之補充，符合民事訴訟法第447條第1項第3款規定，應予准許提出，並不因上訴人曾於原審表示不需依系爭給付表註15-1但書請求等語（原審卷第312頁），而不得再行提出。然系爭給付表註15-1但書「但立即可判定者不在此限」，僅係在避免保險公司對於明顯無法復原之機能永久喪失個案，過於拘泥於6個月治療期間而影響保戶權益，但該個案體況仍須符合契約所定之「失能症狀」之要件，而僅義大癌治療醫院診斷證明書並無法立即判定林思充即符合系爭給付表項次6-1-2所列之第2級失能程度，林思充並不符合系爭保險所定之2級殘廢失能結果，已如前述，是上訴人上開主張，亦無可採。至上訴人聲請向高雄榮民總醫院函詢如病患因疾病導致胸腹部臟器機能遺存高度障害，剩餘壽命為何？存活超過6個月概率為何？有無可能經治療達完全症狀固定不再惡化？概率為何？（本院卷第107-108頁），均屬猜測、臆測事項，與本件待證事實並無必然關連性，並無調查必要。另上訴人所舉本院108年度保險上字第7號判決之事實與本件不同，難以比附援引，且基於個案審理原則，本院亦不受拘束，附此敘明。

六、綜上所述，上訴人依系爭保險保單第11條第1項、第12條第1、2項、第13條第1項約定請求被上訴人給付7,234,781元本息，為無理由，應予駁回。原審為上訴人敗訴之判決，並無不合。上訴論旨指摘原判決不當，求予廢棄改判，為無理由，應駁回上訴。

七、本件事證已臻明確，兩造其餘之攻擊或防禦方法及所用之證據，經本院斟酌後，認為均不足以影響本判決之結果，爰不逐一論列，附此敘明。

八、據上論結，本件上訴為無理由，判決如主文。　　

中　　華　　民　　國　　113 　年　　6 　　月　　19　　日

民事第五庭

審判長法官蘇姿月

法官劉定安

法官郭宜芳

以上正本證明與原本無異。

如對本判決上訴，須於判決送達後20日內向本院提出上訴狀，其

未表明上訴理由者，應於上訴後20日內向本院提出上訴理由書（

均須按他造當事人之人數附繕本）。

上訴時應提出委任律師或具有律師資格之人之委任狀，並依附註

條文規定辦理。如委任律師提起上訴者，應一併繳納上訴審裁判

費。

中　　華　　民　　國　　113 　年　　6 　　月　　19　　日

書記官陳憲修

附註：

民事訴訟法第466條之1 ：

對於第二審判決上訴，上訴人應委任律師為訴訟代理人，但上訴

人或其法定代理人具有律師資格者，不在此限。

上訴人之配偶、三親等內之血親、二親等內之姻親，或上訴人為

法人、中央或地方機關時，其所屬專任人員具有律師資格並經法

院認適當者，亦得為第三審訴訟代理人。

第1項但書及第2項情形，應於提起上訴或委任時釋明之。