臺灣高等法院高雄分院民事-KSHV,97,保險上,7,20090902,2

臺灣高等法院高雄分院民事判決 97年度保險上字第7號
上 訴 人 國泰人壽保險股份有限公司
法定代理人 丁○○
訴訟代理人 李明益律師
被上訴人 乙○○
訴訟代理人 甲○○○
施旭錦律師
上列當事人間請求給付保險金事件，上訴人對於民國97年5 月8日台灣高雄地方法院96年度保險字第11號第一審判決提起上訴，本院於98年8月19日言詞辯論終結，判決如下：

主 文

原判決廢棄。

被上訴人在第一審之訴駁回。

第一、二審訴訟費用由被上訴人負擔。

事實及理由

一、被上訴人起訴主張：訴外人即被上訴人母親邱吳美香以被上訴人為被保險人先後於原判決附表（下稱附表）所示之時間，向上訴人投保如附表所示之保險（下稱系爭保險），並約定被上訴人於保險期間遭受意外傷害事故，致其身體蒙受傷害，自事故發生之日起180 日以內致成「殘廢程度與保險金給付表」第4 級第17項之殘廢程度即「一上肢三大關節中之一關節機能永久完全喪失」者，被上訴人即得請求保險金額35% 之殘廢保險給付。

嗣被上訴人於民國93年8 月2 日發生意外事故，導致被上訴人受有右側橈骨骨折併橈尺骨脫臼、左側股骨骨折、右大腿及右足跟撕脫傷及腰椎第8 節及第11節壓迫性骨折等傷害，經高雄長庚醫院出具被上訴人右腕關節主動角度腕部僵硬及脊椎殘廢之診斷證明書，而符合一上肢三大關節中之一關節機能永久完全喪失之殘廢標準，被上訴人乃依系爭保險契約請求上訴人理賠，上訴人僅給付脊椎殘廢部分之保險金，拒不給付右腕關節殘廢保險金新台幣（下同）231 萬元等情，爰依兩造保險契約之法律關係，求為命上訴人給付231 萬元及自95年12月8 日起至清償日止，按年息10% 計算之利息之判決（原審為被上訴人全部勝訴之判決；

上訴人不服聲明上訴）。

被上訴人答辯聲明：㈠上訴駁回。

㈡第二審訴訟費用由上訴人負擔。

二、上訴人則以：被上訴人右腕關節並未達「殘廢程度與保險金給付表」第4 級第17項之殘廢程度，被上訴人正值壯年，並持續復健，不可能有關節永久完全僵硬或關節不能隨意識活動之情事。

而依系爭保險契約，右腕關節殘廢應係指右腕關節機能永久完全喪失，並非以意外傷害事故之日起180 日即6 個月為判斷時點等語，資為抗辯。

並上訴聲明：㈠原判決廢棄。

㈡被上訴人在第一審之訴駁回。

㈢第一、二審訴訟費用由被上訴人負擔。

三、兩造不爭執事項：㈠邱吳美香曾先後於附表所示之時間，以被上訴人為被保險人向上訴人投保如附表所示之保險。

㈡被上訴人於93年8 月2 日，在高雄市○○路與同慶路口，因發生意外道路交通事故，以致受有右側橈骨骨折併橈尺骨脫臼、左側股骨骨折、右大腿及右足跟撕脫傷及腰椎第8 節及第11節壓迫性骨折等傷害。

㈢「殘廢程度與保險金給付表」第4 級第17項之殘廢標準，係指「一上肢三大關節中之一關節機能永久完全喪失」，而人之右腕關節乃「殘廢程度與保險金幾附表」第4 級第17項所稱「一上肢三大關節中之一關節」。

㈣依保險契約之約定，若被上訴人符合「殘廢程度與保險金給付表」第4 級第17項之殘廢標準，被上訴人得請求之保險金額為231 萬元。

㈤依系爭保險契約之約定，保險人即上訴人給付保險金之期限，應於收齊要保人或受益人申請保險金及相關文件後15日內給付之，逾期未給付，上訴人應按年息10% 給付遲延利息，因上訴人係於95年11月23日受領原告申請保險理賠之通知，若上訴人負有給付保險金之義務，上訴人應自95年12月8 日起負給付遲延責任。

㈥正常人之腕關節前曲、後曲各50度以上，內旋轉、外旋轉各40度以上。

四、本件應審究者為：被上訴人主張其符合系爭保險契約「殘廢程度與保險金給付表」第4 級第17項之殘廢標準，請求上訴人為本件給付，是否有理由？茲分述如下：㈠查上訴人國泰保本101 終身壽險契約條款第13條第1項約定：「被保險人於本契約有效且於繳費期間內遭受意外傷害事故（指非由疾病引起之外來突發事故），致其身體蒙受傷害，自事故發生之日起180 日以內，致成附表所列殘廢程度之一者，本公司按保險單上所記載的保險金額為準，依附表所列比例給付意外傷殘保險金」（原審卷㈠第41、42頁）；

另國泰平安保險附約條款第16條約定：「被保險人於本附約有效的保險期間內遭受第二條之意外傷害事故，並於意外傷害事故發生之日起180 日以內致成附表所列第二級以下殘廢程度之一者，本公司按本附約保險單所記載該被保險人的保險金額為準，依附表所列比例給付殘廢保險金」（原審卷㈠第52頁）。

又國泰附加傷害保險給付特約條款第8條第1項約定：「被保險人於本特約有效期間內，蒙受第三條約定的傷害，並以此傷害為直接原因，自傷害之日起180 日以內致成附表所列14項殘廢程度之一者，本公司按該表所列給付金額，給付殘廢保險金」（原審卷㈠第58頁）。

又「殘廢程度與保險金給付表」之第4 級第17項之殘廢程度係指「一上肢三大關節中的一關節或二關節的機能永久完全喪失者」，附註第5 點記載：「關節機能喪失係指關節永久完全僵硬或關節不能隨意識活動而言」（原審63、64頁）。

㈡被上訴人主張：其符合系爭保險契約「殘廢程度與保險金給付表」第4 級第17項之殘廢標準，雖據提出高雄長庚醫院95年9 月13日開立診斷證明書記載「患者（指被上訴人）因上述疾病（指右側橈骨骨折併橈尺骨脫臼），主動角度腕部僵硬」等語為證。

惟查，被上訴人當時仍在治療中，且其右腕以鋼釘固定，迨96年4 月30日進行骨釘拔除手術，此有高雄長庚醫院96年9 月6 日（96）長庚院高字第682601號函可憑（原審卷㈡122 頁）。

又依高雄榮民總醫院病歷記載被上訴人於96年4 月29日再次入院，拆除鋼板記載右腕活動範圍良好，無所謂「關節永久完全僵硬」或「關節不能隨意識活動」情事發生，此有高雄榮民總醫院97年1 月25日高總管字第0970000839號鑑定函可稽（原審卷㈡215 、216 頁）。

而證人丙○○○○亦證稱：「（97年8 月14日療程明細項目是否真正？）是真正，也是由我本人檢查的結果」、「（淡紅色註記是何意思？）是理學檢查的結果，右手腕彎曲角度，伸展50度，屈曲45度」等語（本院卷第213 、92頁）。

參以上訴人提出被上訴人事故發生後之照片33幀觀之（本院卷第113 至123 頁），顯示被上訴人「左手拿飲料瓶，右手轉動瓶蓋，之後，再以右手持飲料瓶飲用」、「雙手在貨車上搬運重物」、「用右手扣安全帽帶子」、「右手單手騎機車」等情，被上訴人對上訴人所提出之照片影本並不爭執（本院卷第200 頁），且陳稱：「現在可以活動沒有錯」、「……經過我努力復健結果已經好轉」、「（問: 被上訴人的右腕關節機能是否能夠隨意識活動?) 目 前是可以」等語（本院卷第200 、201 頁），足見被上訴人右腕關節並未達「殘廢程度與保險金給付表」第4 級第17項之殘廢程度。

至於高雄醫學大學附設中和紀念醫院97年10月3 日高醫附行字第0970003313號函說明二、（七）記載「右腕關節是完全喪失其機能」云云，係證人丙○○○○依據國泰人壽「殘廢程度與保險金給付表」附註第5 點（關節機能喪失係指關節永久完全僵硬或關節不能隨意識活動而言）、第12點（所謂機能永久完全喪失係指經過6 個月以後其機能仍完全喪失者）所作回覆，已據證人丙○○○○證稱在卷（本院卷第213 頁），顯見該函文記載「右腕關節是完全喪失其機能」云云，並非鑑定之結果，經核與事實不符，自不足採。

被上訴人另主張僅部分關節不能隨意識活動，亦符合「殘廢程度與保險金給付表」第4 級第17項之殘廢程度所指「一上肢三大關節中的一關節或二關節的機能永久完全喪失者」云云，依前說明，尚屬無據，並不可採。

㈢被上訴人又主張：被上訴人身體是否符合「殘廢程度與保險金給付表」之殘廢程度，應以意外傷害事故之日起180 日即6 個月為判斷時點云云。

經查，系爭保險契約條款所約定之180 日僅為觀察期間，被上訴人右腕關節是否殘廢應以其右腕關節機能是否已達永久完全喪失程度，此由「殘廢程度與保險金給付表」之第4 級第17項之殘廢程度係指「一上肢三大關節中的一關節或二關節的機能永久完全喪失者」，附註第5 點記載：「關節機能喪失係指關節永久完全僵硬或關節不能隨意識活動而言」，附註第12點記載：「所謂機能永久完全喪失係指經過6 個月以後，其機能仍完全喪失者」觀之即可明瞭。

又所謂經六個月以後其機能仍完全喪失者，觀其文意應僅係為機能永久完全喪失之定義（最高法院98年度台上字第102 號裁定參照），可見依系爭保險契約，右腕關節殘廢應係指右腕關節機能永久完全喪失，並非以意外傷害事故之日起180 日即6 個月為判斷時點甚明。

被上訴人主張應以意外傷害事故之日起180 日即6 個月為判斷時點云云，亦無可採。

五、綜上所述，被上訴人依保險契約之法律關係，請求上訴人給付231 萬元及自95年12月8 日起至清償日止，按年息10% 計算之利息，為無理由，不應准許。

原審判命上訴人給付，自有未合。

上訴意旨，指摘原判決不當，求予廢棄改判，為有理由，爰由本院予以廢棄改判，如主文第二項所示。

六、據上論結，本件上訴為有理由，依民事訴訟法第450條、第78條，判決如主文。

中 華 民 國 98 年 9 月 2 日
民事第五庭
審判長法官 蔡明宛
法 官 魏式璧
法 官 曾錦昌
以上正本證明與原本無異。
如對本判決上訴，須於判決送達後20日內向本院提出上訴狀，其未表明上訴理由者，應於上訴後20日內向本院提出上訴理由書（均須按他造當事人之人數附繕本）。
上訴時應提出委任律師或具有律師資格之人之委任狀，並依附註條文規定辦理。
中 華 民 國 98 年 9 月 2 日
書 記 官 梁美姿
附註：
民事訴訟法第466條之1 ：
對於第二審判決上訴，上訴人應委任律師為訴訟代理人，但上訴人或其法定代理人具有律師資格者，不在此限。
上訴人之配偶、三親等內之血親、二親等內之姻親，或上訴人為法人、中央或地方機關時，其所屬專任人員具有律師資格並經法院認適當者，亦得為第三審訴訟代理人。
第1項但書及第2項情形，應於提起上訴或委任時釋明之。