臺灣高等法院高雄分院民事-KSHV,111,醫上,1,20240131,1

臺灣高等法院高雄分院民事判決
111年度醫上字第1號
上 訴 人 管周明玉

兼訴訟代理 管玉蘭
人 樓
共 同
訴訟代理人 許祖榮律師
被上訴人 義大醫療財團法人義大醫院

法定代理人 杜元坤
被上訴人 張敏育
黃彥璋
張家豪
羅英哲
邱煒茹
王浚丞
共 同
訴訟代理人 林慶雲律師
陳鵬翔律師
上列當事人間請求損害賠償事件，上訴人對於中華民國110年10月28日臺灣橋頭地方法院110年度醫字第9號第一審判決提起上訴，本院於113年1月10日言詞辯論終結，判決如下：

主 文

上訴駁回。

第二審訴訟費用由上訴人負擔。

事實及理由

一、上訴人主張：上訴人管周明玉患有思覺失調症，長期在高雄市立凱旋醫院就診，另因有腸胃便秘症狀，多次前往健仁醫院就診，嗣於民國000年0月00日下午3、4時許因在住處嘔吐，印尼籍看護乃撥打電話向其子報備，其子表示請鄰居聯繫救護車至健仁醫院處理便秘問題，卻被送往被上訴人義大醫療財團法人義大醫院（下稱義大醫院）急診，而該院僱用之急診部醫師即被上訴人黃彥璋竟未先評估管周明玉病史，及其已為70歲老人之身體、心理狀況均無法負荷電腦斷層攝影及施用顯影劑等具過度危險輻射、高度後遺症疑慮檢查所帶來之風險，竟以問話未回、意識改變為由，即安排抽血、腦部電腦斷層、胸部及腹部X光等一連串檢查，此後該院僱用之醫師即被上訴人張家豪又未查覺管周明玉係因打點滴導致膀胱累積尿液未排，竟於當日晚上9時55分許，未實施完備之導尿前檢查，即對之進行導尿，並放置尿管及尿袋，使其無法有自主意願排尿之機會，致受有身體插尿管處周圍紅腫、發炎及心理傷害。

嗣該院僱用之醫師即被上訴人羅英哲因未即時處理管周明玉之便秘問題，於翌日中午12時50分許，又以其腹痛、腹瀉為由，在未向家屬解釋說明，且與前次電腦斷層檢查僅相隔18小時之情下，竟又為其安排接受腹部電腦斷層檢查，致因此發生腎臟問題，於當日下午2時40分許入住腎臟科病房，身心因此諸處置而受有嚴重痛苦，致意識改變、傷害腎臟、腦部功能嚴重退化，且造成脖子及頭部抬不直、抬不高等身體類殘疾狀態。

後上訴人管玉蘭於5月2日見此乃要求拔除其母管周明玉之導尿管，然於當晚9時52分許又因未解尿，該院僱用之醫師即被上訴人張敏育建議先放導尿管並進行膀胱訓練，待膀胱功能恢復後再予拔除，惟竟隱瞞管周明玉前兩次電腦斷層攝影檢查之事實，亦未囑咐其須多喝水。

而管周明玉因放置尿管造成諸多不便，且仍屢屢頻有尿液異狀，管玉蘭再於5月6日上午10時40分許要求移除尿管，惟於同日下午4時53分許經測量發現餘尿超過400毫升，遂再次放置導尿管，惟該院僱用之醫師即被上訴人王浚丞未對之施以其他利尿等自主意願排尿之替代處置，並隱瞞顯影劑已造成其腎臟問題，逕稱其僅能終身插尿管。

再者，管周明玉於住院期間嚴重便祕、腳腫大，該院僱用之護理師即被上訴人邱煒茹對此重要護理紀錄卻未如實記載，亦未完整清潔管周明玉插尿管部位，導致尿道紅腫感染，且於夜間10點後將之推至放置醫療廢棄物之治療室內過夜，影響管周明玉之權益。

管周明玉因義大醫院數日所為不必要且有害之檢查、處置及隱瞞，於出院後已遺身體機能敗壞成類殘疾狀態，且繼續插尿管、留尿袋直到8月5日始為拔除，其及管玉蘭均因此受有身心煎熬，自得請求賠償看護費新台幣（下同）10,980,000元、照護機構單人房費用9,662,400元、精神醫療及往返車資4,392,000元、精神慰撫金4,000,000元。

爰依民法第184條、第188條、第195條第3項規定及醫療契約之法律關係提起本件訴訟，聲明：被上訴人應連帶給付上訴人29,034,400元，及自起訴狀繕本送達翌日起至清償日止，按年息5%計算之利息。

二、被上訴人則以：黃彥璋醫師係因管周明玉來院時意識不清，始為之安排抽血、腦部電腦斷層及胸部X光檢查，以排除腦中風、肺炎及肺部相關疾病，其弟周泳祥到院後因表示管周明玉有嘔吐症狀，黃彥璋即再安排腹部X光檢查，結果發現其有低血鈉、低血鈣等電解質異常，遂給予藥物治療並安排住院。

至當晚9時55分許，經張家豪醫師診視發現管周明玉膀胱腫漲超過正常人膀胱尿意容量，乃為之進行導尿以避其膀胱功能惡化及併發症，且因判斷其恐無法正常排尿持續漲尿，經家屬同意而放置尿管，並由護理人員給予導尿管衛教。

又管周明玉之家屬於5月1日上午稱其有嘔吐、便秘、腹瀉等症狀，羅英哲醫師為排除糞石造成腸阻塞或腫瘤可能，乃為之安排腹部電腦斷層檢查，結果發現有嚴重尿滯留併發雙側腎積水，後因管玉蘭要求拔除導尿管，乃於5月2日下午5時55分許移除，同時衛教注意其解尿狀況，惟管周明玉於當晚9時52分許又因未解尿，經超音波檢測發現膀胱內餘尿量超過600毫升，值班醫師乃囑以放置尿管導尿，後張敏育醫師於5月3日建議先為之置放導尿管並進行膀胱訓練，待膀胱功能恢復後再予拔除，經其家屬表示理解且為同意。

而管玉蘭再於5月6日上午10時4分許要求移除尿管，後因管周明玉於此後長達6小時仍未解尿，經測量發現餘尿仍超過400毫升，王浚丞醫師於向管玉蘭解釋獲得同意後再次置放導尿管，並予藥物治療。

而管周明玉於5月1日晚上11時25分許，因在病房大吼大叫、胡言亂語，經隔壁床家屬多次反應，剛好當日治療室內無其他病患，故值班護理師乃暫將之安置該處，待隔日上午再推回病房，此應無不當，且護理師邱煒茹於管周明玉住院期間均已如實記載護理紀錄，並給予其家屬衛教尿管注意事項，然其家屬未依衛教內容照護，多次讓管周明玉尿袋積尿到2,000毫升才倒尿，邱煒茹並無上訴人指述情事。

被上訴人就本件醫療業務之執行均無故意或過失，所為處置亦均有向管周明玉家屬說明，且符合醫療常規，自無須為此負損害賠償責任等語，資為置辯。

三、原審為上訴人敗訴之判決，上訴人不服提起上訴，並為訴之減縮，聲明：㈠原判決廢棄；

㈡被上訴人應連帶給付管周明玉22,959,200元、管玉蘭200萬元，及均自起訴狀繕本送達翌日起至清償日止，按年息5%計算之利息；

㈢願供擔保請准宣告假執行。

被上訴人答辯聲明：㈠上訴駁回；

㈡如受不利判決，願供擔保請准免為假執行宣告。

四、兩造不爭執事項：㈠管周明玉於000年0月00日下午5時許，於住處因嘔吐、便秘，經印尼籍看護及鄰居聯繫後，由救護車送至義大醫院急診部就診，黃彥璋醫師乃為之安排抽血、頭頸部電腦斷層、胸部X光檢查及腹部X光檢查。

後急診部張家豪醫師於當日晚上9時55分許，對管周明玉進行導尿1,150毫升後放置尿管及尿袋。

㈡急診部羅英哲醫師於108年5月1日上午，安排管周明玉接受腹部電腦斷層檢查，並即於當日下午2時40分許入住腎臟科病房。

㈢管周明玉於000年0月0日下午5時55分許，因其女管玉蘭要求拔除導尿管，故為第一次移除，至同日晚上9時52分許因未解尿，經超音波檢測發現膀胱內餘尿量超過600毫升，遂再次放置導尿管。

㈣腎臟科主治醫師張敏育醫師於108年5月3日建議先為管周明玉置放導尿管並進行膀胱訓練，待其膀胱功能恢復後再拔除。

㈤管玉蘭於108年5月6日上午10時4分許，再要求移除管周明玉之尿管，至同日下午4時53分許因其未解尿，經測量發現餘尿超過400毫升，腎臟科王浚丞醫師向管玉蘭解釋並獲得同意後，再次置放導尿管。

㈥邱煒茹護理師為管周明玉住院期間護理執行及紀錄之護理師。

㈦管周明玉於108年5月9日自義大醫院出院，至8月5日在高美泌尿科診所拔除尿管後，可自行排尿，目前排尿正常。

五、茲就兩造之爭點及本院之判斷，分述如下：㈠按醫療業務之施行，應善盡醫療上必要之注意，醫療法第82條第1項定有明文。

是於醫療過失責任原則下，醫療機構及醫師之醫療行為須具有過失，且該過失行為與損害間具有因果關係，始成立損害賠償責任。

又所謂醫療過失行為，係指行為人違反依其所屬職業通常所應預見及預防侵害他人權利行為義務。

而所謂善盡醫療上必要之注意，則係指醫療行為須符合醫療常規、醫療水準而言。

是醫事人員如依循一般公認臨床醫療行為準則，正確地保持相當方式與程度之注意，即屬已為應有之注意。

又醫療行為係屬可容許之危險行為，且醫療之主要目的雖在於治療疾病或改善病人身體狀況，但同時必須體認受限於醫療行為之有限性、疾病多樣性，以及人體機能隨時可能出現不同病況變化等諸多變數交互影響，而在採取積極性醫療行為之同時，更往往易於伴隨其他潛在風險之發生，因此有關醫療過失判斷重點應在於實施醫療之過程，要非結果，亦即法律並非要求醫師絕對須以達成預定醫療效果為必要，而係著眼於醫師在實施醫療行為過程中恪遵醫療規則，且善盡注意義務。

如醫師實施醫療行為，已符合醫療常規、醫療水準等客觀情況之醫療上必要注意義務，且未逾越合理臨床專業裁量，而病人或其他請求權人未能舉證證明醫師實施醫療行為過程中有何疏失，即難認醫師有不法侵權行為。

又醫療行為在本質上通常伴隨高度之危險性、裁量性及複雜性，是判斷醫師於醫療行為過程中是否違反注意義務，必須斟酌醫療當時之醫療專業水準、醫師就具體個案之裁量性、病患之特異體質等因素而為綜合之判斷。

醫師基於其臨床專業裁量而決定採取最適宜病人利益之用藥或治療方式，但無法保證結果一定能改善病情，故不能僅因醫療結果不如其預期，即認定醫療作為或不作為違反注意義務。

㈡本院經確認上訴人就系爭醫療爭議事件主張被上訴人之過失為：⑴黃彥璋醫師所為檢查是否為不必要且有害之醫療行為？⑵張家豪醫師為管周明玉導尿後留置尿管、尿袋是否違誤？⑶羅英哲醫師於18小時內再為管周明玉安排腸胃攝影、腹部電腦斷層（使用顯影劑）等檢查，是否違醫學常規且有害其健康？⑷張敏育、王浚丞醫師是否對管玉蘭隱瞞急診室醫生曾對管周明玉使用顯影劑為檢查，致其誤判請求拔除尿管而加重管周明玉傷害？對管周明玉導尿、留置尿管等是否違誤？⑸邱煒茹為管周明玉貼尿管之位置是否錯誤而致其受有傷害？是否有病歷登載不實之情等點（本院卷二第174至175頁），被上訴人則否認有過失，並以前詞為辯。

而查：⑴本件病情處置概要：本件經本院送衛生福利部醫事審議委員會（下稱醫審會）鑑定後，其依本院檢送凱旋醫院病歷、消防局救護紀錄及義大醫院全部病歷整理概述系爭醫療事件之處置如下：①管周明玉有思覺失調症病史，於000年0月00日下午由照顧者（外傭）發現意識不清，由消防局救護車護送於當日17:10抵達義大醫院急診室，當時生命徵象為體溫36.5°C、心跳84次/分、呼吸20次/分、血壓133/79mmHg、血氧飽和度97%。

❶經黃彥璋醫師診視，昏迷指數8分(GCS:E2V2M4，滿分15分），立即安排抽血、腦部電腦斷層掃描（CT，未使用顯影劑）及胸部X光檢查。

抽血檢查報告為鈣離子7.3mg/dL（參考值8.8~10.3mg/dL）、鈉離子112mEq/L（參考值135~148mEq/L)、C反應蛋白（CRP)7.4mg/L(參考值0~5mg/L)，其他無異常發現，腦部電腦斷層掃描檢查報告為無明顯腦出血，胸部X光檢查結果無特殊發現。

18:30病人家屬代訴病人嘔吐數次，無發燒、無腹瀉、無解黑便等情形，黃醫師開立生理食鹽水輸液治療、經輸液給予止吐藥物Primperan 10mg藥物治療、安排後續口服止吐藥物mosapride，安排腹部X光(KUB)及腹部超音波檢查，並安排病人入住腎臟科病房。

18：40病人意識狀況稍改善，昏迷指數11分，兩側瞳孔大小均為2.0對光均有反應，19:20腹部X光檢查報告顯示積便多，黃醫師開立便秘塞劑Dulcolax1顆及口服軟便藥物sennoside2顆。

❷21:55家屬代訴病人焦躁不安，經張家豪醫師診視發現病人膀胱脹，可能為尿滯留，並向家屬（病人弟弟）解釋治療方式評估餘尿量，經家屬同意後為病人施行導尿，導出約1150mL淡黃色尿液，張家豪醫師隨後安排病人置放導尿管。

❸5月1日01:00病人意識狀況稍微改善，昏迷指數12分，09:00病人意識狀況改善，昏迷指數14分，因病人直腸大便多，羅英哲醫師為檢查病灶原因，於11:40取消腹部超音波改安排腹部電腦斷層掃描（CT)(使用顯影劑)，掃描影像顯示積便過多，檢查報告為⑴於直腸及大腸積便過多，併有局部發炎情形；

⑵雙側腎積水，並未發現明顯的尿路阻塞病灶。

13:40羅醫師為病人進行肛門指診，挖出量多硬便。

病人於13:50轉至病房。

❹5月1日病人轉至病房住院後，由值班劉冠逸醫師開立住院醫囑，包括每日尿管照護、會陰沖洗、普通飲食及尿液檢查（檢查結果無發炎感染跡象），給予南光5號輸液治療。

❺5月2日由王浚丞醫師開立醫囑，續服病人自備藥物：思覺失調症藥物；

軟便劑等，當日病人接受腎臟超音波檢查，結果無水腎現象。

❻依護理紀錄記載「108年5月2日17:55移除病人尿管，並衛教家屬第1次解尿需秤重，待病人自解尿液後給予超音波檢查看膀胱尿量。

19:58膀胱超音波監測餘尿654cc，由值班醫師王瑋倫醫師囑以放置尿管，放置後尿管順暢。

22:10阮鉦淳護理師探視評估尿管順暢。

5月3日16:20主治醫師張敏育醫師向家屬解釋病人目前膀胱自解仍需訓練一段時間，建議先給予病人膀胱訓練，若病人自解狀況改善，再移除尿管，19:40護理人員亦告知家屬，尿管訓練是需要等病人自覺有尿意感告知家屬後才鬆開尿管管夾；

若關閉尿管管夾2~3小時並仍無尿意感，則直接鬆開尿管管夾並記錄尿袋尿量」，於5月4日追蹤病人之電解質鈣離子8.1mg/dL、納離子136mEq/L。

❼5月4日至5日病人持續接受膀胱自解訓練，5月6日家屬希望拔除尿管，於當日10:40張敏育醫師及王住院醫師探視病人後囑移除尿管，10:45邱焯茹護理師依醫囑移除尿管，並告知家屬注意是否解尿，16:53監測膀胱餘尿量629cc，18:31再次監測膀胱餘尿量443cc，經家屬同意後王醫師開立醫囑置放尿管，21:42張敏育醫師會診泌尿科余燦榮醫師，余醫師建議安排尿路動力學檢查，家屬婉拒；

余醫師建議使用泌尿道用藥tamsulosin、bethanechol等藥物，並建議會診後2日再嘗試移除尿管。

❽依護理紀錄，5月7日13:00經邱護理師評估尿管管路通暢，並記載「16:00因病人下床活動，家屬未注意導致病人扯到尿管，反抽水球只有9cc，邱護理師重新打水球10cc併予以重新衛教病人尿管注意事項，家屬多次讓尿袋積尿到2000ML才倒尿」，5月8日13:00邱護理師照護病人評估尿管順暢，5月9日09:00病人因病情改善，張主治醫師安排病人出院，當日11:50 病人離院，有鑑定書可稽（本院卷二第137至139頁）。

②上訴人雖以義大醫院病歷多為造假、故為登載不實而不足採為鑑定依據云云，惟觀該諸病歷均為逐日逐時連續記載，並無增刪塗改或留白空欄等情況，甚連家屬要求、醫護對之迭為解釋及未獲接受、家屬情緒反應等情均為詳載（外附病歷卷第27至28、32至33、88、90至91頁），以醫護人員日常工作長時繁忙，且非僅單照料管周明玉一人，復與病患及家屬初不相識而無利害衝突，各人實無於處理時或甫處置後記憶仍深之際，即在職掌規定紀錄為虛偽不實記載之必要，而上訴人係於歷經出院、提起刑事告訴而取得病歷之後，依其回想而質之當時各病程經過及處置內容，其事後憶想是否與先前發生之客觀事實相符已非無疑，其復未提出可信之證據以供辨明，上訴人之主張應屬主觀臆測而難為採，自得以各病歷之記載為審酌、鑑定之依據，合先敘明。

⑵黃彥璋醫師部分：上訴人主張黃彥璋醫師所為檢查均屬不必要且對管周明玉有害之醫療行為云云，而查：①針對黃彥璋醫師於管周明玉到院急診後對之所為之處置，醫審會已鑑定稱：「臨床上遇有意識不清病人至急診室就診時，首先需穩定病人的生命徵象，並依常見之診斷原因如酒精過量、電解質不平衡、低血糖、藥物過量或中毒、尿毒症、創傷、中風、感染、精神科因素等，向陪同來診之親屬進行病史詢問，並藉由各項檢查以排除可能的致病原因。

抽血、胸部X光檢查或頭部電腦斷層掃描(CT)等檢查為醫療常規安排之檢查項目。

本案病人4月30日下午由照顧者發現意識不清，至急診室就診，經醫師診視昏迷指數8分，執行下列處置：①為釐清是否顱内急性異常如腦出血，故安排接受腦部電腦斷層掃描(CT，未使用對比劑)檢查；

②當時因病人意識改變無法表達自身病情，故安排胸部X光檢查；

③腹部X光(KUB)檢查之目的亦為評估腹部狀態，上述檢查均為醫療必要檢查項目，檢查次數及時間間隔皆為適當，符合醫療常規。

又病人腹部X光(KUB)檢查報告顯示積便多，黃醫師開立便秘塞劑Dulcolax 1顆及口服軟便藥物sennoside 2顆，故病人至急診室就診時，即發現有糞便積蓄之情形，非係因義大醫院所使用之藥物或放射檢查所致，此就病人糞便積蓄所為之處置，符合醫療常規。

另依行政院原子能委員會『一般游離輻射劑量比較圖』、『醫療游離輻射劑量比較圖』資料顯示，病人接受檢查時的游離輻射劑量，不會引起傷害或導致行動障礙，且經檢視病人於義大醫院住院時所使用之藥物，未發現有導致病人排尿障礙或引發尿滯留之副作用，病歷紀錄亦無記載對使用藥物或顯影劑有發生藥物過敏之情形，故義大醫院之藥物使用符合醫療常規」等語（本院卷第140、142至143頁）。

且核之管周明玉於救護車送醫時即已昏迷（意識不清），全程之格拉斯哥昏迷指數均為1分，送至急診室時，因其無在義大醫院之病史，亦未隨身攜帶健保卡，故黃彥璋並無法即時查知其長期患有思覺失調症（Schizophrenia），且經以格拉斯哥昏迷指數（GCS）檢視其昏迷指數8分(GCS:E2V2M4），印尼籍看護亦表示病患下午開始意識程度改變（本院卷一第279至283頁消防局函附救護紀錄表、電話查詢紀錄；

病歷卷第49、87、109至112、116、135頁急診醫囑單、急診病歷、急診護理病歷、急診護理記錄單、護理病歷參照）等急診情形下，據其專業於初步診斷為意識障礙（Consciousness Disturbance)後，再因此為之安排各該檢查以排除可能的致病原因，自無違誤。

則其所為既均為醫療上之必要，並合於醫療常規，且管周明玉於進行腦部電腦斷層掃描時並未使用顯影劑，而其所受各檢查時之游離輻射劑量亦不會引起傷害或導致行動障礙、排尿障礙等副作用，上訴人主張尚屬無據。

②又黃彥璋為意識障礙之診斷後，為對管周明玉安排排除可能的致病原因之檢查，已告知到場家屬周泳祥有關電腦斷層攝影檢查相關之需實施原因、檢查步驟與範圍、檢查之風險、檢查併發症及可能處理方式、不實施檢查可能之後果及其他可替代之治療方法等事項，且得其同意，而護理人員亦再對其進行治療計畫及衛教說明，有周泳祥所簽立之同意書、病人及照顧者衛教評估記錄單可考（病歷卷第121、129頁），應認黃彥璋已於電腦斷層攝影檢查前為充分必要之說明，並無違告知義務。

③至上訴人雖以管周明玉到院時並無意識不清之情形，該病歷記載不實云云，並舉證人周泳祥證稱：「她的精神狀態就像平常這樣子吧，有點痛苦的表情，她聽得懂我在講話，她看到我，就看著我」（本院卷二第202至203頁）、周寶珠證陳：「我是4月30日晚上半夜12點多快1點到，當時她是清醒的，就是覺得不舒服，有辦法跟我對話，她就一直呻吟，我問她是不是不舒服，她說是，但是哪裡不舒服她也講不清楚」等語（本院卷二第206頁），及急診護理記錄單已記載「D級運送」（本院卷二第325頁）為據。

惟查：❶二證人均非隨同到院之家屬，且周寶珠更係隔日凌晨時始行到院，其自不可能對於前日17時10分送抵醫院時之管周明玉的精神狀態知悉。

而證人周泳祥於當時情形多證稱沒有印象、醫生做什麼處理病歷表裡面應該記載得很清楚等語（本院卷二第202至203頁），且上訴人亦自陳「周泳祥有跟我講說他來不來不重要，因為病歷上面全部都有記載」等語（本院卷二第177頁），則證人周泳祥就其所見既已陳稱依病歷記載為準，而如前述之當時病歷已載明「至急診室時無在該院之病史，亦未攜帶健保卡，印尼籍看護表示病患下午開始意識程度改變，經檢傷人員以格拉斯哥昏迷指數（GCS）檢視其睜眼（E）、說話（V）、運動（M）之反應分別僅2分、1分、3分」等語，此自為管周明玉到院當時之狀況。

況管周明玉於救護車送醫時即已昏迷（意識不清），全程（家中至院）之格拉斯哥昏迷指數均為1分，已如上述，且到院後接人之醫療人員朱延羽於當時（17：06）為檢傷分類乃列第1級（復甦急救，立即處理－病況危急生命或肢體，需立即處理。

如：心跳、呼吸停止、肢體及嘴唇發青、發紫，體溫高於41度或低於32度，無意識或意識混亂、持續抽搐且無意識），並載「ema」（昏迷），GCS:E2V1M3，有該救護紀錄表、電話查詢紀錄、急診病歷可稽，則黃彥璋於其昏迷狀況之14分鐘後接診時（17：20），以格拉斯哥昏迷指數檢視其精神狀態，並依指標E、V、M反應2、2、4分（昏迷指數8分，表示有腦之病變或損傷，但預後和復原狀況尚可，7分（含）以下為病人已陷入昏迷）暨其照護者陳述，診斷病患為意識障礙，依其時程（17：06到院前昏迷，17：20診斷）及狀態（前均僅為1分，進步至2、1、3分再至2、2、4分，由昏迷狀態轉至僅意識障礙），自應符於事實，上訴人稱管周明玉到院時並無意識不清情形云云，不足為採。

❷又急診護理記錄單雖記載醫囑以「D級運送」處置病患，惟此分級運送原係各醫院為維病人運送至院內各單位之安全所訂立的辦法，參長庚醫院分級（見病人交接與轉送作業要點長庚醫院https://www1.cgmh.org.tw › intr2 › document ）之D級為「情況穩定，目前無特殊症狀且需接受侵入性檢查處置者」之標準（註：經查各院標準差異不大），黃彥璋為診斷後雖認管周明玉當時為「情況穩定」而醫囑護理人員以「D級運送」處置，惟此「情況穩定」係對其當時生命徵象所為之判斷，以管周明玉斯時除昏迷指數8分為意識障礙外，餘之身體情形（體溫36.5°C、心跳84次/分、呼吸20次/分、血壓133/79mmHg、血氧飽和度97%）確尚穩定，參其檢查後至18：40時之意識狀況已稍改善至昏迷指數11分，黃彥璋醫囑「D級運送」以接受侵入性檢查應無違誤，亦不得以管周明玉生命徵象穩定即認其於到院急診時並無意識不清之情形，上訴人主張尚無足取。

⑶張家豪醫師部分：上訴人主張張家豪醫師為管周明玉導尿後仍留置尿管、尿袋應屬不當，並致其受損害云云，於此，醫審會已鑑定稱：「1.尿滯留常見之原因有：⑴膀胱收縮障礙，如神經性膀胱、膀胱間質纖維化（常見於濫用藥物患者）；

⑵攝護腺腫大、肥大、腫瘤；

⑶逼尿肌失能，逼尿肌是控制膀胱收縮或舒張的肌肉，舒張時將膀胱内的尿液排至尿道；

⑷尿道狹窄等。

罹患思覺失調合併失智症之病人，經常會併發排尿困難及膀胱收縮不佳，而於意識不清時，更可能合併膀胱收縮障礙，進而產生尿滯留。

2.依病歷紀錄，4月30日21:55病人呈現焦躁不安，經張家豪醫師診視發現病人膀胱脹，可能為尿滯留，並向家屬解釋治療方式為評估餘尿量，經家屬同意後為病人施行導尿，導出約1150mL淡黃色尿液，病人確有尿滯留之情形。

3.由病人被導出尿量達1150mL，合理推估病人之尿滯留應於到院前已發生，急診室時才被診斷出有尿滯留，可能原因如上開⑴之說明。

4.發生急性尿滯留時，一般治療方式為導尿或者置放導尿管，可立即舒緩病人症狀、避免尿滯留加劇，而引起尿液持續淤積致病人不適、尿路發炎感染或進而使腎臟積水而導致腎衰竭，義大醫院為病人置放導尿管，符合醫療常規之治療方式。

5.發生急性尿滯留之治療，導尿或置放導尿管為積極、有效之治療方式。

尚無醫學上之證據顯示有更積極、有效之醫療行為可立即治療急性尿滯留。

6.置放導尿管不會導致排尿處腫脹，僅有些微的機率可能引發感染」（本院卷二第140至141頁）。

準此，張家豪係因管周明玉膀胱收縮障礙所致尿滯留而為之導尿後留置尿管、尿袋，本符醫學常規，且觀上述義大醫院醫護嗣已數次應管玉蘭要求拔除尿管後，均因管周明玉無法自行解尿而須再反覆置放導尿管排尿之情，更可證留置尿管係有效、必要之治療方式而無任何疏誤，且此亦不會導致管周明玉受身體受損，上訴人主張並無理由。

⑷羅英哲醫師部分：①上訴人主張羅英哲醫師於黃彥璋為電腦斷層等檢查後18小時內再為管周明玉安排腸胃攝影、腹部電腦斷層（使用顯影劑）等檢查，已違醫學常規且有害其健康云云，於此，醫審會已鑑定稱：「病人於5月1日因直腸大便多，為檢查病灶原因故安排腹部電腦斷層掃描（Abdomen CT)(使用顯影劑），檢查影像顯示積便過多、雙側水腎，但無尿路阻塞病灶。

病人至急診室就診時，經即發現有糞便積蓄之情形，非係因義大醫院所使用之藥物或放射檢查所致，此就病人糞便積蓄所為之處置，符合醫療常規。

水腎較常為長期阻塞性尿路病變導致，短期並不易產生雙側腎臟實質病變。

又尿滯留若有進一步釐清需要時，可安排腹部超音波或電腦斷層掃描(CT)檢查」等語（本院卷二第143頁）。

核羅英哲醫師係因管周明玉之妹周寶珠於5月1日上午9時35分許向護理師反應病人有腹瀉3次症狀，且其直腸大便多狀況，為釐清其是否腹部病變問題，在告知家屬周寶珠有關電腦斷層攝影檢查有關之上開事項且得其同意後，始為之安排電腦斷層攝影檢查、X光（KUB Supine），有周寶珠所簽立之電腦斷層攝影檢查同意書、急診護理記錄單可佐（病歷卷第123至138頁），其既係為排除家屬反應腹部問題之可能病灶始為上開檢查，且管周明玉之尿滯留原因亦有藉此CT檢查必要，而此與前次「腦部」電腦斷層攝影檢查部位不同，自不得因均為電腦斷層攝影即謂屬重複檢查，羅英哲所為應屬醫療上之必要並合於常規，不得認此已違反合理臨床專業裁量或說明義務。

②又為電腦斷層攝影檢查之告知說明已載明輻射劑量及使用顯影劑（特定部位檢查時，如不使用將使診斷價值與準確性大幅降低）之風險，少數人因使用會發生溫熱感、噁心、嘔吐、頭暈，通常在短時間內消退；

程度不一的過敏反應；

有特殊高風險病史者可能發生對比劑反應（病歷卷第124頁），以使用顯影劑後約90%將都由腎臟代謝，如無因子，並不致引起腎損傷之風險，而管周明玉之尿滯留狀況應係於到院前已發生之膀胱收縮障礙所致，且於義大醫院使用之藥物並未發現有導致其排尿障礙或引發尿滯留之副作用，依病歷紀錄亦無其對使用藥物或顯影劑有發生藥物過敏之情形，而接受電腦斷層攝影檢查的游離輻射劑量並不會引起傷害或導致行動障礙，均如前述，則上訴人主張管周明玉已因此之檢查致身體健康嚴重受損云云尚無足採。

③另管周明玉之所以於5月1日下午2時40分許入住腎臟科病房，係因腹部電腦斷層影像檢查結果發現雙側腎積水（bilateral Hydronephrosis），有醫療影像報告可考（病歷卷第147頁），此項腎臟問題係因實施檢查而查出之結果，與輻射及顯影劑風險、管周明玉平日有便秘惟無不能自主排尿等問題均無關連，亦非此之檢查所造成，自不得以因其檢查結果而安排入住腎臟科病房，反謂係檢查造成管周明玉腎臟損害，或後續醫師因此隱瞞曾為電腦斷層攝影檢查情事，附此敘明。

⑸張敏育、王浚丞醫師部分：上訴人主張張敏育、王浚丞醫師對管玉蘭隱瞞急診室醫生曾對管周明玉使用顯影劑為檢查，致其誤判而請求拔除尿管使其傷害加重，復為管周明玉導尿、留置尿管而有違誤云云。

①醫審會已鑑定稱：「1.依病歷紀錄，病人於住院期間，照顧團隊之張敏育醫師、王醫師於住院期間，醫囑尿管照護、會陰沖洗。

照顧之護理師亦於定期探視、照護及尿管置入後確認尿管暢通；

且尿液檢查結果無發炎感染跡象。

2.病人住院期間，因家屬要求將其導尿管移除後出現尿液滯留情形，5月6日經會診泌尿科余醫師，依會診紀錄顯示建議進一步檢查（尿路動力學檢查），以釐清尿液滯留的原因，但家屬拒絕。

病人至急診室就診時，即經診斷有尿滯留，非係病人於住院期間所使用之藥物所致，使用之藥物亦非導致病人有尿液滯留之情形。

3.水腎、雙側腎臟實質病變較常為長期阻塞性尿路病變導致，短期並不易產生雙側腎臟實質病變」（本院卷二第141至144頁）。

以管周明玉於到院急診前即已因本身之膀胱收縮障礙而發生尿滯留，此與其先前曾否因使用顯影劑檢查本無關連，且其在義大醫院期間使用之藥物既未發現有導致病人排尿障礙或引發尿滯留之副作用，或可致其水腎、雙側腎臟實質病變，是張敏育、王浚丞縱未告知管玉蘭以管周明玉曾使用顯影劑為電腦斷層攝影檢查，與管周明玉之尿滯留發生原因本無關連，亦不會因此影響其就該情況所需採取之治療方法，或使之受有如指述損害。

況說明義務之內容應以醫療機構（醫師）依醫療常規可得預見者為限，尚不得漫無邊際或毫無限制的要求醫療機構（醫師）負概括說明義務，非在急診部門服務之腎臟科病房醫師張敏育、王浚丞於收受病患後，是否有對管玉蘭再告知前情之義務與必要，已非無疑，且查管玉蘭原係因誤會置放導尿管會使管周明玉於將來無法拔除，故屢屢要求醫護移除（病歷卷第27頁病程紀錄記載：家屬覺得放著尿管病人跟植物人一樣什麼都不能做很可憐，擔心輻射線會不會有問題，擔心尿管會不會之後得一直打，經不斷重複解釋依然不斷質疑，要求會診腸胃科和泌尿科，告知家屬若再不放尿管需簽拒絕治療同意書；

第32頁會診單記載：病人女兒非常緊張焦慮，不斷重複之前住院只要挖出大便就完全正常可以回家，經不斷反覆多次病情解釋依然無法接受），與其是否得知上情尚無關連，上訴人主張並無可採。

②又張家豪醫師於4月30日晚間為管周明玉導尿放置尿管及尿袋後，於5月2日下午5時55分許即應管玉蘭要求而第一次拔除導尿管，至同日晚上9時52分許因管周明玉未解尿，經超音波檢測發現膀胱內餘尿量超過600毫升，遂再次放置導尿管，張敏育醫師於5月3日建議先為之置放導尿管並進行膀胱訓練，待其膀胱功能恢復後再拔除，惟管玉蘭於5月6日上午10時4分許仍要求移除尿管，至同日下午4時53分許因管周明玉未解尿，經測量發現餘尿超過400毫升，王浚丞醫師於向管玉蘭解釋並獲得同意後，再次置放導尿管，此為兩造所不爭執。

以管周明玉確實有屢經測量餘尿未排超過一般正常容積，而導致膀胱腫脹之事實，張敏育、王浚丞依專業判斷，認其膀胱功能於當時並無法自主排尿，在無可替代措施之情下，應放置導尿管排除，並不斷重複對家屬解釋病情與說明待其功能恢復再予拔除，其等所為處置自無違於合理臨床專業裁量或說明義務，或致管周明玉受傷害，上訴人主張應屬無據。

⑹邱煒茹護理師部分：上訴人主張邱煒茹有為管周明玉貼尿管位置錯誤致造成傷害、病歷登載不實之過失云云，而查：①義大醫院病歷之內容並無登載不實之情已為前述，且管周明玉之照顧團隊於其住院期間，醫囑尿管照護、會陰沖洗，照顧之護理師亦於定期探視、照護及尿管置入後確認尿管暢通，尿液檢查結果無發炎感染跡象，亦為醫審會鑑定如上。

而觀住院病患護理評估單、病人及照顧者衛教評估紀錄單、住院護理紀錄所載（病歷卷第57至76、87至92頁），邱煒茹就病人尿管置入後均有確認放置部位情形、管路暢通與否、引流顏色等情，並有觸診病人四肢（無水腫），對家屬反映亦均有按規處理及重對家屬衛教（如家屬未注意病人而扯到尿管），其既均已按時確認管周明玉貼尿管處、管路及其身體四肢等情形，且對家屬反映均已處置，難認仍會有上訴人所指貼尿管位置錯誤之情。

且參家屬就病患任何狀況均會為反映（原審審醫卷第311至313、325、333、337頁對話截圖稱：護理人員過來幫媽媽重新貼固定的膠帶、我看到媽媽的尿管折到了趕快通知護理人員、媽媽還是一直不舒服我告知護理人員..、擔心害怕媽媽因插著尿管會有尿道以及引發其他狀況的問題出現也隨時會告知護理人員請她們幫忙但護理人員態度很不積極、媽媽插著尿管非常不舒服護士再重新幫媽媽調整尿管？），復迭對醫師表示其意見或要求，管周明玉於當時如確有貼尿管位置錯誤、已造成傷害，或有腳腫大等情，衡情家屬應會告知醫護要求處置，自不得以護理紀錄未載其所指之情，或認無此情形、非關治療而未登載，即謂邱煒茹有病歷登載不實者，其主張尚屬無據。

②至管周明玉於住院期間雖曾有移往治療室之情，惟此係其於在病室內大吼大叫、胡言亂語，始由護理人員及外傭陪伴推入治療室觀察，有住院護理紀錄可稽（病歷卷第87頁），或因其情緒不好而推至治療室觀察（原審審醫卷第319頁對話截圖），此既係因病患半夜或晚間偶發，值班護理師基於管理、維持病房安寧，自不得不為緊急之權宜處理。

而該治療室內之壁邊依上訴人所提上開對話照片所示雖置有一垃圾筒，惟此係有加蓋且非甚大，且觀該治療室空間亦屬寬敞，衡之當時情況及各科病房環境空間限制，此之處置尚難謂不當或已致其損害上訴人。

㈢綜上，張敏育、黃彥璋、張家豪、羅英哲、邱煒茹、王浚丞所為各該處置並未違反醫療常規，或致管周明玉有如上訴人所指之傷害，上訴人主張其等為有過失應負損害賠償責任云云，尚屬無據。

㈣至上訴人雖請求傳喚醫審會鑑定人員到庭作證以釐清鑑定內容實否，惟醫療糾紛鑑定作業要點第16點已定「醫事鑑定小組委員及初審醫師，對於鑑定案件，應就委託鑑定機關提供之相關卷證資料，基於醫學知識與醫療常規，並衡酌當地醫療資源與醫療水準，提供公正、客觀之意見，不得為虛偽之陳述或鑑定」，鑑定單位既已就囑託事項依全部相關病歷、法院卷證資料（含上訴人所提）為詳實說明，且鑑定內容亦係依小組成員專業為之，況本件為機關而非個人鑑定，若有缺、疑，本可就必要者再為補充鑑定，自無傳喚鑑定人到庭說明之必要。

㈤又上訴人固以原審未經調解程序，且未進行準備程序即言詞辯論終結，又本件屬醫療專業特殊事件，應有合議審理之必要，原審由獨任法官審理判決已嚴重影響其權益，迭為請求發回重新審理云云。

惟地方法院審判案件，以法官一人獨任或三人合議行之，獨任審判，即以該法官行審判長之職權，為法院組織法第3條第1項、第4條第2項所明定，故除別有規定外，地方法院以法官獨任審判案件本屬適法。

又本件因屬醫療糾紛涉訟且得上訴第三審法院之事件，依「臺灣各地方法院行合議審判暨加強庭長監督責任實施要點」第3條規定，應依同要點第1條規定「於分案前，應先經分案之庭長或審判長審核，如認有行合議審判之必要者，報請院長核定後，分案依合議方式審理。

認為不必要者，則依輪分方式，交由法官獨任審判，如該法官認有行合議審判之必要者，得報經庭長或審判長轉報院長後行之」辦理。

而查，本件於起訴後經原法院調解中心審核後，認有民事訴訟法第406條第1項第1款「依法律關係之性質，當事人之狀況或其他情事可認調解顯無成立之望」情形而不先行調解，並依該院「民事庭分案實施要點」第二點、㈣、⑹規定送審查庭辦理，經審查程序為兩造準備、答辯書狀之充分交換，而為攻擊防禦方法之聚集後，該院分案之庭長因認本件無行合議審判之必要，乃按上開要點規定依輪分方式交由醫療專股法官獨任辦理，並即由原審法官獨任審判，已經本院核閱原審卷宗無訛，此程序於法尚無違誤。

則本件於地方法院既未行合議審判，原審獨任法官逕行審判長之職權，依民事訴訟法第271條之1規定為言詞辯論程序闡明訴訟關係後，並在上訴人不聲請鑑定之情下（原審醫字卷第62頁），以其職權裁量認卷證資料已然充足而為辯論終結，自無違誤，上訴人請求發回原審重新審理尚屬無據，附此敘明。

六、上訴人請求被上訴人應負侵權行為或債務不履行之損害賠償責任，有無理由？查張敏育、黃彥璋、張家豪、羅英哲、邱煒茹、王浚丞所採醫療行為符於醫療常規並無疏失，亦未致管周明玉有如上訴人指述之傷害，已經本院認定如前，則義大醫院於其受僱人、醫療契約之履行輔助人即張敏育等人所為，自無庸依民法第188條規定連帶負責，亦不須就醫療契約負不完全給付之賠償責任，上訴人請求被上訴人應負侵權行為或債務不履行之損害賠償責任，自無理由。

七、綜上所述，上訴人依侵權行為、債務不履行之法律關係，請求被上訴人應連帶給付管周明玉22,959,200元、管玉蘭200萬元本息，為無理由，應予駁回。

原審為上訴人敗訴之判決，並駁回其假執行之聲請，經核並無不合。

上訴論旨指摘原判決不當，求予廢棄改判，為無理由，應駁回上訴。

又本件事證已臻明確，兩造其餘攻擊或防禦方法及所用證據，經本院斟酌後，認為均不足以影響本判決結果，爰不逐一論列，附此敘明。

八、據上論結，本件上訴為無理由，判決如主文。

中 華 民 國 113 年 1 月 31 日
醫事法庭
審判長法 官 黃國川
法 官 陳宛榆
法 官 黃宏欽
以上正本證明與原本無異。
如對本判決上訴，須於判決送達後20日內向本院提出上訴狀，其未表明上訴理由者，應於上訴後20日內向本院提出上訴理由書（均須按他造當事人之人數附繕本）。
上訴時應提出委任律師或具有律師資格之人之委任狀，並依附註條文規定辦理。
如委任律師提起上訴者，應一併繳納上訴審裁判費。
中 華 民 國 113 年 1 月 31 日
書記官 梁美姿
附註：
民事訴訟法第466條之1：
對於第二審判決上訴，上訴人應委任律師為訴訟代理人，但上訴人或其法定代理人具有律師資格者，不在此限。
上訴人之配偶、三親等內之血親、二親等內之姻親，或上訴人為法人、中央或地方機關時，其所屬專任人員具有律師資格並經法院認適當者，亦得為第三審訴訟代理人。
第1項但書及第2項情形，應於提起上訴或委任時釋明之。