臺灣高等法院高雄分院民事-KSHV,112,保險上,1,20230928,1

臺灣高等法院高雄分院民事判決
112年度保險上字第1號
上 訴 人 安聯人壽保險股份有限公司

法定代理人 鄭瑞
訴訟代理人 林奕君
被上訴人 曾鑫達（原名曾正昌）

訴訟代理人 鄭曉東律師
魏緒孟律師
上列當事人間請求給付保險金事件，上訴人對於中華民國111年12月16日臺灣高雄地方法院110年度保險字第22號第一審判決提起上訴，本院於112年9月19日言詞辯論終結，判決如下：

主 文

上訴駁回。

第二審訴訟費用由上訴人負擔。

事實及理由

一、被上訴人主張：伊與上訴人先後簽立如附表所示之本約及附約（下合稱系爭保約）。

嗣伊於保險期間內之民國109年2月上旬某日，因意外於鳳山住家自摔，致頸部甩鞭式損傷併外傷性脊髓病變、腰椎第5節椎弓骨折、腰薦椎滑脫狹窄併神經根病變（下稱系爭傷勢），已達到系爭保約所定殘廢等級3（下稱系爭殘廢等級），即「中樞神經系統機能遺存顯著障害，終身不能從事任何工作，且日常生活尚能自理」之程度，上訴人應就如附表所示「A.意外傷害保險附約【保險金額新臺幣（下同）700萬元，下稱A附約】」、「B.殘廢給付保險附約（保險金額100萬元，下稱B附約）」各給付保險金額之80％，合計640萬元（700萬×80％＋100萬×80％＝640萬）；

就如附表所示「C.享安心失能照護健康保險附約（下稱C附約）」，按月給付3萬元，共給付180次。

詎上訴人否認係意外所致，拒絕依A附約理賠；

又認被上訴人傷勢未達系爭殘廢等級，僅按給付比例40％，就B附約部分給付40萬元，C附約則未達給付門檻而拒絕理賠，爰依系爭保約法律關係，起訴請求之。

並聲明：㈠上訴人應給付被上訴人640萬元，及自起訴狀繕本送達翌日起至清償日止，按年息10%計算之利息。

㈡上訴人應自110年3月30日起至125年2月28日止，按月給付被上訴人3萬元。

（被上訴人就同一保險事故另向原審上訴人和泰、兆豐及華南等3家產物保險公司請求保險給付部分，經原審判決駁回，未據被上訴人上訴，非本院審理範圍，不予贅述）。

二、上訴人則以：系爭傷勢非因意外所造成，且未達系爭殘廢等級，此為財團法人金融消費評議中心（下稱金評中心）110年評字第279號評議書（下稱系爭評議書）所同認，上訴人理賠認定並無違誤，且縱應理賠，亦應扣除已付之40萬元等語，資為抗辯，並聲明：被上訴人之訴駁回。

三、原審就被上訴人訴之聲明㈠部分，判令上訴人應給付40萬元本息（駁回A附約全部請求、B附約請求則部分准許；

被上訴人就其駁回部分均未上訴而確定）；

就訴之聲明㈡部分，判令上訴人自110年3月30日起至125年2月28日止，按月給付被上訴人3萬元（准許C附約全部請求）。

上訴人不服，就其敗訴部分提起上訴。

其上訴聲明：㈠原判決不利於上訴人部分廢棄。

㈡上開廢棄部分，被上訴人在第一審之訴駁回。

被上訴人則答辯聲明：上訴駁回。

四、兩造不爭執之事項：㈠被上訴人與上訴人於99年11月24日簽立如附表所示之本約及B附約，再於108年1月17日加保C附約（A附約不在上訴範圍，故不贅列）。

㈡系爭傷勢如符合系爭殘廢等級，即「中樞神經系統機能遺存顯著障害，終身不能從事任何工作，且日常生活尚能自理」之情形，屬殘廢程度與保險金給付表（下稱保險給付表）「1.神經障礙中1-1-3」，給付比例80%。

㈢上訴人於109年1月7日、109年3月2日就B附約部分，已依保險給付表「1.神經障礙1-1-4」項次（給付比例40%）給付40萬元予被上訴人；

本件被上訴人就B附約之請求如有理由，應扣除該40萬元，上訴人應再給付差額40萬元。

㈣被上訴人投保之C附約，如符合系爭殘廢等級，上訴人依該附約第2條第8項約定，應自110年3月30日起至125年2月28日止，每月給付被上訴人3萬元（給付180次）。

㈤被上訴人投保之B、C附約，對於「疾病」造成之殘廢亦屬理賠範圍。

五、本件爭點：被上訴人之系爭傷勢，是否符合系爭殘廢等級，即「中樞神經系統機能遺存顯著障害，終身不能從事任何工作，且日常生活尚能自理」之情形？

六、得心證之理由：㈠被上訴人系爭傷勢係在系爭保約保險期間所發生乙節，為兩造所不爭執，首堪認定。

次查，被上訴人係於109年2月18日及同年3月20日至長庚醫療財團法人高雄長庚醫院（下稱高雄長庚）門診治療，嗣於109年4月6日住院，109年4月8日接受「腰椎椎板切除減壓手術、椎間盤切除手術、人工椎間盤植入内固定融合手術」；

再於109年5月20日入院，翌日接受「頸椎椎間盤切除手術（頸框第4-5節放入活動式人工椎間盤，及頸椎第5-6節第6-7節放入固定式人工椎間盤）」，109年5月24日出院並門診追蹤治療。

經術後6個月持續藥物復健治療後，再於110年3月3日入院，並接受脊椎核磁共振檢查、神經傳導與肌電圖檢查後，醫師診斷被上訴人患有系爭傷勢，其中「頸椎中樞神經損傷遺存障礙，症狀固定」等情，有高雄長庚110年3月30日診斷證明書附卷可稽（原審審查卷第21頁）。

被上訴人續受高雄長庚醫師安排，先後於110年4月14日至同月20日住院期間接受「頸椎後位椎板切除減壓併後融合内固定手術」、111年1月29日接受「神經阻斷手術」、111年2月26日接受「高頻熱凝手術」、111年4月21日接受「頸椎暫時性脊髓刺激器植入測試手術」等治療後，經高雄長庚醫師診斷被上訴人「頸椎中樞神經損傷遺存神經學障礙，終身無工作能力」，亦有該院111年7月8日診斷證明書可考（本院卷第123頁）。

此外，被上訴人亦曾於111年5月24日經高雄榮民總醫院（下稱高雄榮總）醫師親自診斷後，認定被上訴人肢體痙攣有阻力，肢體平衡失調，需扶杖行走，終身無工作能力，符合第3級中度失能，即需要一些幫助，但能獨立行走不須協助，經評估後符合症狀固定，永久失能等情，有該院勞工保險失能診斷書（原審保險字卷第327至331頁）可佐。

由上可知，被上訴人自109年起歷經多次手術及持續復健治療後，迄111年年中，始經診治醫師認定所患系爭傷勢，已達「頸椎中樞神經損傷遺存神經學障礙，終身無工作能力」之失能程度。

準此，堪認被上訴人主張其已符合系爭殘廢等級乙節，確屬有據，應可採信。

㈡上訴人雖以高雄長庚於109年間之病歷記載，及同院醫師109年12月1日及110年10月19日出具之勞工保險失能診斷書內容曾謂被上訴人「尚可從事輕便工作」，而與高雄長庚前揭診斷證明書關於「終身無工作能力」之醫囑內容顯有矛盾，則該院診斷意見能否採信，自可存疑云云。

惟上訴人所指情節，業據高雄長庚以112年7月21日函文回覆說明：「據病歷所載，曾正昌（即被上訴人）自109年起頸椎歷經1次手術治療、腰椎1次手術治療，術後長期回腦神經外科門診追蹤，並於109年12月1日依照勞工保險失能給付鑑定條件，評估病人病況屬「終身僅能從事輕便工作」，之後，病人雖經治療，惟仍有頸痛、背痛、四肢痠麻等症狀，且其四肢肌肉日漸萎縮、肌力變差，原本病人可持拐杖或家人扶持下步入診間，後來多以輪椅代步，評估無法從事需要久站、負重等勞務性質工作，故於111年7月8日開立診斷證明書記載病人『終身無工作能力』」等語明確（本院卷第215頁），可知高雄長庚醫師係根據長期、直接對被上訴人親身診療觀察，本於其醫療專業謹慎評估後，依被上訴人當時實際病況作成各該診斷意見，不能以該醫師隨治療期程推移，所認各該階段之失能程度有別，據而對其終局的專業判斷結果認有謬誤。

是上訴人所辯此節，自非可採。

㈢上訴人復執金評中心就本件保險給付爭議所作系爭評議書之記載：「經諮詢本中心醫療專業顧問，其意見略以：……申請人（即被上訴人，下同）在（109年）兩次手術後，主要症狀是疼痛，並無任何客觀檢查顯示有中樞神經症狀，不符合1-1-3項殘廢項目……本中心為求慎重起見……另詢其他專業醫療顧問後，其意見略以……依高雄長庚醫院之病歷資料記載……但因醫師建議再度手術治療，申請人病況當未達……『中樞神經系統機能遺存顯著障礙，終身無工作能力，為維持生命必要之日常生活活動尚能自理者』之程度」等內容（原審審字卷第80、81頁），主張被上訴人未達系爭殘廢等級云云。

惟查，系爭評議書為110年5月14日所作成，可知所稱「醫療專業顧問」之意見，當係參考110年5月14日以前之被上訴人病歷資料所為。

然被上訴人就其系爭傷勢尚於110年4月至111年4月期間，先後至高雄長庚住院接受四次手術及治療，已如前述，則此等醫療作為及被上訴人後續病況發展，自為該中心顧問受諮詢時所未能斟酌，遑論其顧問亦未親自對被上訴人作過診察治療，且究具何等專業背景及臨床經驗，經本院函詢後，仍未據金評中心具體提供（見本院卷第115、116頁金評中心回函），難認評議書所引諮詢意見，具有較高之憑信基礎。

上訴人引此為據，主張被上訴人未達系爭殘廢等級，自非可取。

㈣末查，被保險人如符合系爭殘廢等級，上訴人依B附約應按保險金額80％給付保險金；

依C附約應按月給付3萬元，給付次數180次等情，為上訴人所不爭執（原審保險字卷第190頁），並有B、C附約條款及保險給付表在卷可憑（原審審字第95至110頁）。

而被上訴人傷勢已達系爭殘廢等級，既經本院認定如前，則被上訴人依B附約約定請求上訴人再給付40萬元及自起訴狀繕本送達翌日起至清償日止，按法定週年利率百分之十計算之利息；

依C附約請求上訴人自110年3月30日起至125年2月28日止，按月給付3萬元，自屬有據，應予准許。

七、綜上所述，被上訴人依系爭保約關於B、C附約之約定，請求上訴人給付40萬元及自起訴狀繕本送達翌日起至清償日止，按法定週年利率百分之十計算之利息；

暨自110年3月30日起至125年2月28日止，按月給付3萬元，應予准許。

原審就此部分為上訴人敗訴之判決，經核並無違誤。

上訴人仍執前詞，指摘原判決此部分不當，求予廢棄改判，為無理由，應駁回其上訴。

八、兩造其餘之攻擊或防禦方法經本院斟酌後，認為均不足以影響本判決之結果，自無一一詳予論駁之必要。

九、據上論結，本件上訴為無理由，判決如主文。

中 華 民 國 112 年 9 月 28 日
民事第三庭
審判長法 官 許明進
法 官 周佳佩
法 官 蔣志宗
以上正本證明與原本無異。
如對本判決上訴，須於判決送達後20日內向本院提出上訴狀，其未表明上訴理由者，應於上訴後20日內向本院提出上訴理由書（均須按他造當事人之人數附繕本）。
上訴時應提出委任律師或具有律師資格之人之委任狀，並依附註條文規定辦理。
如委任律師提起上訴者，應一併繳納上訴審裁判費。
中 華 民 國 112 年 9 月 28 日
書記官 駱青樺
附註：
民事訴訟法第466條之1：
對於第二審判決上訴，上訴人應委任律師為訴訟代理人，但上訴人或其法定代理人具有律師資格者，不在此限。
上訴人之配偶、三親等內之血親、二親等內之姻親，或上訴人為法人、中央或地方機關時，其所屬專任人員具有律師資格並經法院認適當者，亦得為第三審訴訟代理人。
第1項但書及第2項情形，應於提起上訴或委任時釋明之。

附表
如意寶變額萬能壽險（D型，保單號碼：PL0000000-0） 附約名稱 殘廢失能保額 被上訴人起訴請求金額 原審判決 A.意外傷害保險附約 700萬（原500萬元） 700萬×80％＝560萬 全部駁回 B.殘廢給付保險附約 100萬元 100萬元×80％＝80萬 40萬元（應付80萬－已付40萬） C.享安心失能照護健康保險附約 每月3萬元 自110年3月30日起至125年2月28日止，按月給付3萬元 全部准許 ㈠A附約限「意外」所致，B、C附約則不限。
㈡如達系爭殘廢等級，保險人就B附約保險金額給付比例為80％；
C附約則應給付180次。